En primer på kvalitetssikring og ytelsesforbedring for tverrprofesjonell behandling av kronisk nyresykdom: en vei til sertifisering med felles kommisjon

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com

Abstrakt

Tverrprofesjonell omsorg for kronisk nyresykdom letter leveringen av høykvalitets, omfattende omsorg til en kompleks, utsatt befolkning. Tverrprofesjonell omsorg er ressurskrevende og krever et verdiforslag. Joint Commission-sertifisering er en frivillig prosess som forbedrer pasientresultater, gir ekstern validitet til sykehusadministrasjonen og øker synligheten for pasienter og henvisende leverandører. Dette er en enkeltsenter, retrospektiv studie som beskriver kvalitetssikring og ytelsesforbedring ved kronisk nyresykdom, Joint Commission-sertifisering og kvalitetsresultater. Totalt 440 pasienter ble inkludert i analysen. Tretten kvalitetsindikatorer bestående av kliniske indikatorer og behandlingsindikatorer ble utviklet og målt i en periode på to år fra 2009-til 2017. Betydelige forbedringer eller i det minste vedvarende høy ytelse ble kjent for viktige kvalitetsindikatorer som blodtrykkskontroll (85 prosent), estimering av kardiovaskulær risiko (100 prosent), måling av hemoglobin Alc (98 prosent), vaksinasjon (93 prosent), henvisninger for vaskulær tilgang og transplantasjon (100 prosent), plassering av permanent dialysetilgang (61 prosent), diskusjon av avanserte direktiver (94 prosent), nettbasert pasientopplæring (71 prosent) og fullføring av kontorbesøksdokumentasjon (100 prosent). Høye poeng for pasienttilfredshet (94-96 prosent ) stemmer overens med den utmerkede kvaliteten på behandlingen.

Nøkkelord: kronisk nyresykdom; tverrprofesjonell omsorg; kvalitetssikring

Cistanche behandler kroniske nyresykdommer effektivt

1. Introduksjon

Tverrprofesjonell (P) omsorg for kronisk nyresykdom forenkler levering av omfattende omsorg til en kompleks, utsatt befolkning. Evidensbaserte strategier for å bremse utviklingen av kronisk nyresykdom er godt beskrevet, men ikke konsekvent brukt på den enkelte pasient. Tverrprofesjonelle team fokuserer på å implementere evidensbasert omsorg for å bremse utviklingen av kronisk nyresykdom, utdanne pasienter om sykdommen deres og effektivisere overgangen til nyresykdom i sluttstadiet (ESRD). Denne omfattende behandlingen har vist seg å redusere sykehusinnleggelser [1-6]lavere dødelighet [13A.7-9]sinke utviklingen av kronisk nyresykdom [1-3,10,1l] og forberede pasienter på overganger i omsorg [4.7 8]. Til tross for disse fordelene, er IP-programmer for kronisk nyresykdom vanskelig å implementere på grunn av ressurser. Talsmenn for IP-omsorg bør fremlegge bevis på verdi for å rettferdiggjøre tilleggskostnaden siden kronisk nyresykdom bruker en uforholdsmessig stor andel av helsevesenets finansiering globalt[12,13]. Joint Commission (TJC)-sertifiseringen er en frivillig prosess som forbedrer pasientresultater, gir ekstern validitet til sykehusadministrasjonen og øker synligheten for pasienter og henvisende leverandører. I denne artikkelen beskriver vi utviklingen av et IP-program for kronisk nyresykdom og veien til TJC sykdomsspesifikk sertifisering i behandling av kronisk nyresykdom.

Cistanche forbedrer nyrefunksjonen

2. Materialer og metoder

Dette er en retrospektiv, enkeltsenterstudie av alle voksne pasienter som mottar behandling i IP Chronic kidney disease-programmet fra juli 2011-til 2016. Vi inkluderte alle voksne pasienter med kronisk nyresykdom som mottok IP-behandling. Pasienter med mindre enn 3 måneders oppfølging i programmet ble ekskludert fra analysen. Kliniske data inkludert pasientdemografi, komorbiditeter, laboratorieresultater, vitale tegn målt under klinikkbesøk, medisiner, prosessen med omsorgstiltak samt utfall av dialysestart , transplantasjon eller død ble hentet fra den elektroniske helsejournalen (EPJ). For å analysere pasientdemografi og ytelsesmål for hver resertifiseringssyklus, brukte vi beskrivende statistikk inkludert gjennomsnitt og standardavvik (SD) eller median og rekkevidde for kontinuerlige data når det var hensiktsmessig, frekvens antall, og prosentandel for kategoriske data. Beskrivende statistikk ble beregnet ved hjelp av R-versjonen (3.4.2). Den institusjonelle vurderingskomiteen (IRB) for mennesker godkjente denne studien med et frafall av samtykke.

2.1. Programbeskrivelse

Farmasøyten skrev forslaget til IP Chronic kidney disease Program og fikk midler fra helsesystemet. Dette programmet ble satt opp som eget kostnadssted og farmasøytfinansieringen er støttet av helsesystemet for direkte pasientbehandling og administrasjon av programmet for kronisk nyresykdom. Nefrologen og farmasøyten opprettet infrastrukturen for programmet, inkludert en oppdragserklæring, klinikkplaner, stillingsbeskrivelser, malnotater og standardbestillinger. Vårt institusjonelle IP-program for kronisk nyresykdom åpnet i 2007 og gir omfattende pleie til pasienter med kronisk nyresykdom stadier 2 til 5. Pasienter henvises til IP-behandling av nefrolog eller ved direkte henvisning fra andre fagområder. Programmet har ikke spesifikke henvisningskriterier; snarere er enhver pasient som den henvisende legen mener vil ha nytte av behandling med IP Kronisk nyresykdom kvalifisert. Programmet består av to halvdagsklinikker, som opererer i samme fysiske rom som andre nefrologiske klinikker. Pasienter ses hver 1. til 6. måned avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad. Besøk er ca. 90 og 45 minutter for henholdsvis nye og tilbakevendende pasienter. Kjerne-IP-teamet består av en nefrolog/medisinsk leder, farmasøyt/programadministrator, sykepleier, ernæringsfysiolog, sosionom og koordinator for pasientopplæring. Tverrprofesjonell behandling gis basert på institusjonelle retningslinjer for kronisk nyresykdom og dokumentert i EPJ. Retningslinjer for kronisk nyresykdom ble utviklet ved å bruke retningslinjer for nyresykdomsforbedrende globale utfall (KDIGO), nyresykdomsresultater Quality Initiative (KDOQI), Joint National Commission retningslinjer for hypertensjon, American Diabetes Association retningslinjer for diabetesbehandling, retningslinjer fra American Heart Association samt primære og tertiære referanser [ 14-69]. Disse ble godkjent av vår institusjonelle farmasi- og terapikomité og oppdatert årlig.

Pasienter mottar mange tjenester i tillegg til den tradisjonelle nefrologiske omsorgen som kardiovaskulær risikovurdering, kostholdsveiledning om diett for kronisk nyresykdom, vekttap, vaksinasjoner, røykeslutt, medisinavstemming og behandling, personlig tilpassede medisineringsplaner, assistanse med forsikrings- og transportspørsmål også som bistand ved overgang av omsorg til transplantasjon, dialyse eller hospice (vedlegg A). Pasientundervisning gis under hvert besøk på individuell basis, gjennom nettbaserte pedagogiske videoer og i klasserom. Pedagogiske emner inkluderer en introduksjon til kronisk nyresykdom, medisiner og kronisk nyresykdom, kosthold, sosiale støttenettverk, nyreerstatningsmodaliteter og transplantasjon.

Hvert teammedlem har definerte roller og ansvar for å optimalisere pasientbehandlingen. Alle medlemmer av IP-teamet får en orientering om programmet og institusjonelle retningslinjer for kronisk nyresykdom. Teammedlemmer blir evaluert for kompetanse innledningsvis og må demonstrere kontinuerlig kompetanse og utdanning årlig. Kompetanse vurderes muntlig og gjennom demonstrasjon av ferdigheter der det er hensiktsmessig. Teammedlemmer svarer på spørsmål om mini-case-scenarier for å teste kunnskapen deres om stadieinndeling av kronisk nyresykdom, overordnede mål for omsorg basert på kronisk nyresykdomsstadium, laboratorieparametere og matvarer med mye fosfor og kalium. Ferdigheter som blodtrykksmåling eller administrering av medisiner blir evaluert ved demonstrasjon. Samtidsemner innen behandling av kronisk nyresykdom gjennomgås i løpet av en obligatorisk månedlig journalovergang. Den medisinske direktøren og programadministratoren gjennomfører årlige ytelsesgjennomganger for alle teammedlemmer og inkluderer 360-graders tilbakemelding fra teammedlemmer.

2.2. Design av program for kvalitetsvurdering og ytelsesforbedring (QAPI) og registeret for kroniske nyresykdommer

IP-teamet bestemte passende kvalitetsindikatorer bestående av kliniske, prosessmessige og økonomiske mål som blodtrykkskontroll (BP), prevalensen av permanent vaskulær tilgang ved dialysestart, vaksinasjonsrater, pasientopplæring blant annet (tabell 1). Disse tiltakene ble valgt på grunnlag av deres betydning for å forsinke progresjon av kronisk nyresykdom, effektivisere overganger i omsorgen, forbedre pasientopplevelsen og anvendelighet for flertallet av programpopulasjonen. Hver kvalitetsindikator ble definert, baseline og mål etablert, og strategier ble utviklet for å oppnå målmål. For eksempel definerte vi BP-kontroll som prosentandelen av pasienter som oppnådde mål-BP i henhold til retningslinjene for Joint National Committee. Vi etablerte vår grunnleggende kontrollrate og satte et mål for forbedring. Strategier for å nå målet inkluderte medisinsk assistentutdanning om å utføre en BP-måling, levere hjemme-BP-monitorer og logger til pasienter for hjemmeovervåking, pasientopplæring og sykepleiertelefonoppfølging for pasienter med ukontrollert hypertensjon.

Vi utviklet et register for kroniske nyresykdommer, EHR som muliggjør automatisert rapportering av utfall av kroniske nyresykdommer. Data trekkes ut elektronisk og presenteres i et QAPI-dashbord, som gjennomgås på månedlig basis av IP-teamet og sendes til TJC. Alle uteliggere blir gjennomgått i detalj under det månedlige teammøtet og nye strategier for å nå mål utvikles etter behov.

Cistanche behandler nyresykdommer

3. Resultater

Totalt mottar 440 pasienter i dag behandling i IP Chronic kidney disease-programmet. Demografien er oppsummert i tabell 2.

Gjennomsnittsalderen for befolkningen er 64,2±14,5 år, 55 prosent er menn og flertallet er hvite med 24 prosent latinamerikanske pasienter som den nest største etnisiteten. Flertallet av pasientene er i kronisk nyresykdom stadium 3 (51 prosent) etterfulgt av stadium 4 (24 prosent) og stadium 5 (17 prosent). Omtrent halvparten av pasientene har diabetes og 92 prosent har hypertensjon.

Før den første sertifiseringen i 2010, valgte vi følgende kvalitetsindikatorer:(1)blodtrykkskontroll (median systolisk og diastolisk blodtrykk, prosent av pasienter med SBP mindre enn eller lik 130 mmHg, prosent av pasienter med SBP mindre enn eller lik 140 mmHg), (2) median hemoglobin, (3) screening for passende pasienthenvisninger til karkirurgi og transplantasjon og (4) prosent av pasienter med utdanning om kronisk nyresykdom innen 3 måneder etter klinikkregistrering (tabell 3).

Vi samlet inn 6 måneders data om disse tiltakene for den første sertifiseringen. Området for median systolisk blodtrykk var 127-137 mmHg, 36-44 prosent av pasientene hadde SBP mindre enn eller lik 130 mmHg, og 56-76 prosent av pasientene hadde SBP mindre enn eller lik 140 mmHg. Åttiåtte til 100 prosent av pasientene hadde en passende henvisning til karkirurgi eller transplantasjon. Prosentandelen av pasienter som mottok undervisning om kronisk nyresykdom i klasserommet i løpet av de første 3 månedene etter at de begynte på klinikken steg jevnt fra 33 prosent til 50 prosent. Vi mottok sykdomsspesifikk sertifisering for kronisk nyresykdom uten funn for forbedring, og ble kjent som det første programmet i USA med denne betegnelsen. Etter å ha mottatt sertifiseringen vår, inviterte landmåleren oss til å presentere resultatene fra programmet til Quality Net Conference for Centers for Medicare og Medicaid.

I den første resertifiseringssyklusen 2011-2013 valgte vi følgende indikatorer:(1) SBP Mindre enn eller lik 130 mmHg (2) pneumokokkvaksinasjonsfrekvens (3) diskusjon av avanserte direktiver(4)kanselleringsfrekvens for kontorbesøk (tabell) 4).

Tett kontroll av SBP Mindre enn eller lik 130 mmHg ble oppnådd hos 47-58 prosent av pasientene, og SBP Mindre enn eller lik 140 mmHg ble oppnådd hos 74-85 prosent av pasientene. Pneumokokkvaksinasjon inkluderte Prevnar 13 og Pneumovax 23, og frekvensen steg raskt fra 49 prosent i første kvartal til 93 prosent i siste kvartal av syklusen, det samme gjorde prosentandelen av pasienter som diskuterte avanserte direktiver med sosialarbeideren vår, fra 29 prosent til 94 prosent over en toårsperiode. Vi var ikke i stand til å opprettholde en nedgang i frekvensen av kanselleringer av kontorbesøk etter et første fall fra 28 prosent til 19 prosent.

I den andre resertifiseringssyklusen 2013-2015 valgte vi følgende kvalitetsindikatorer:(1)SBP Mindre enn eller lik 130 og 140 mmHg (2) prosentandel av pasienter som starter hemodialyse (HD) med AVF eller arteriovenøs graft (AVG) , (3) median dager fra henvisning til første avtale i klinikken for kronisk nyresykdom og (4) prosent av kontornotater stengt i EPJ innen 48 timer (tabell 5).

I desember 2013 ga Joint National Commission ut nye retningslinjer som anbefaler et blodtrykksmål på s140 mmHg, og vi bestemte oss for å slutte å spore SBP-målet på s130 mmHg. Vi oppnådde SBP-kontroll til mindre enn eller lik 140 mmHg hos 79-85 prosent av pasientene. Andelen pasienter som startet dialyse med AVF eller AVG varierte fra 25 til 100 prosent i ulike kvartaler med et samlet gjennomsnitt på 77 prosent. Median ventetid fra henvisning til første time hos klinikken for kronisk nyresykdom varierte fra 7 til 37 dager. Prosentandelen av seddellukking innen 48 timer økte fra 45 prosent til 100 prosent

I den tredje resertifiseringssyklusen 2015-2017 ble følgende kvalitetsindikatorer valgt: (1) pasientens visning av nettbaserte undervisningsvideoer, (2) fortsettelse av permanent dialysetilgangsindikator, (3) bestilling av hemoglobin Alcevery 6 måneder for pasienter med diabetes , og (4) estimering og dokumentasjon av risiko for aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (ASCVD) (tabell 6).

Femten pasientopplæringsvideoer ble laget for å forbedre behandlingsoverholdelse, egenomsorg og kliniske resultater for pasienter med kronisk nyresykdom. Gruppemedlemmer for kronisk nyresykdom, inkludert nefrologen, farmasøyten, kostholdseksperten og sosialarbeideren, laget hver flere 5-15 min videoer om spesifikke emner relatert til pasientbehandling med kronisk nyresykdom som ble fagfellevurdert av alle teammedlemmene. Videoene ble filmet på engelsk i et produksjonsstudio som ligger på hoveduniversitetsområdet. Hele prosessen med videoplanlegging og filming tok tre måneder. Etter at produksjonen av videoer var fullført. En lenke til videoene ble delt via e-post, EPJ-pasientmeldinger og lagt ut på nettstedet til programmet for kronisk nyresykdom. En brosjyre som annonserte videoene ble laget og distribuert til pasienter i klinikken og via posten. For pasienter uten datamaskiner, internettilgang eller mobiltelefoner ble det delt ut en DVD på en klinikk eller videoen ble spilt av for pasienten på klinikkens datamaskiner. Hver pasient ble spurt om videovisninger under kontorbesøket, og dette ble dokumentert i EPJ ved bruk av smarte felt for elektronisk datautvinning. Det var en bratt og konsekvent økning i prosentandelen av pasienter som så våre nettbaserte undervisningsvideoer fra 0 til 71 prosent . De 15 videoene fikk totalt 284 808 visninger og det totale antallet visninger per video varierte fra 276 til 132 710 langt overgår pasientpopulasjonen vår. Videoer med flest visninger inkluderte innhold på; (1) symptomer på nyresykdom (132710 visninger), (2) stadier av nyresykdom (91 265 visninger) og (3) laboratorieverdier av nyresykdom (18 615 visninger).

For de andre kvalitetsindikatorene var prosentandelen av permanent dialysetilgang ved dialysestart 0-100 prosent (median 61 prosent ), og antallet pasienter som startet dialyse var lavt fra 0-3 per måned. Hemoglobin Alc-testing var høy ved baseline ved 90 prosent og forble konsekvent høy med et område på 89-98 prosent .ASCVD-risiko ble ikke rutinemessig dokumentert på kontorets besøksnotater ved baseline. Etter implementering av en automatisert ASCVD-risikoestimatkalkulator i EPJ, demonstrerte vi en umiddelbar økning i dokumentasjonen til 82 prosent i første kvartal av implementeringen og en påfølgende økning til 100 prosent dokumentasjon. Vi mottok resertifisering uten funn for forbedring og positive tilbakemeldinger på vellykket utvikling av nettbasert utdanning for pasienter med kronisk nyresykdom.

Pasienttilfredsheten ble målt ved hjelp av undersøkelsene Consumer Assessment of Health Providers and Systems administrert av Press Ganey og samlet inn for hver sertifiserings- og resertifiseringssyklus. Fra 2012 til i dag var prosentandelen av undersøkelser der pasienter rapporterte «ja, definitivt» på en 3-poengskala for deres sannsynlighet for å anbefale programmet og legekommunikasjonsdomenet, henholdsvis omtrent 94 prosent og 96 prosent.

Cistanche behandler nyresykdommer

4. Diskusjon

I denne studien demonstrerte vi at IP-omsorg for kronisk nyresykdom kan implementeres og opprettholdes over en lang tidsperiode ved en akademisk institusjon. Prosessen med å oppnå TJC-sertifisering er lærerik og givende. Det gir en mulighet til å undersøke programmets ytelse og identifisere hull i omsorgen. TJC-sertifisering sikrer en pågående prosess med utvikling av kvalitetstiltak, implementering av intervensjoner for å nå programmål og måling av resultater. I motsetning til andre reguleringsbyråer, gir TJC-sertifisering fleksibilitet for programmer til å bestemme sine egne meningsfulle mål for ytelse. I løpet av de siste åtte årene har vi definert og målt 13 kvalitetsindikatorer for behandling av kronisk nyresykdom. Totalt sett var vi i stand til å forbedre ytelsen på de fleste kvalitetsindikatorene eller i det minste opprettholde den høye ytelsen. De fleste indikatorene ble trukket tilbake på slutten av resertifiseringssyklusen. Noen ble ansett som kritiske for behandling av kronisk nyresykdom og ble videreført i flere sykluser.

4.1.Blodtrykkskontroll

Blodtrykkskontroll forble et ytelsesmål for 3 sykluser med resertifisering siden det er avgjørende for å forhindre kronisk nyresykdomsprogresjon, og vi fant en mulighet for ytelsesforbedring. I gjennomsnitt ble blodtrykkskontroll oppnådd hos 81 prosent av pasientene, da vi hadde et strengere mål(<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

Å oppnå et mål for klinikkens blodtrykk viste seg å være utfordrende. For å forbedre blodtrykkskontrollen var hele IP-teamet engasjert i en rekke aspekter. Våre medisinske assistenter har årlige kompetanseevalueringer på nøyaktige blodtrykksmålinger og sikrer at forhøyede blodtrykksmålinger gjentas og registreres. Kostholdseksperten gir råd om natriumrestriksjoner i kosten og lærer pasienter om hvordan de skal lese matetiketter. Farmasøyten vurderer medisinoverholdelse, bivirkninger av antihypertensiva og optimerer behandlingen. Sykepleiere utfører rutinemessig telefonoppfølging av hjemmeblodtrykksmålinger for pasienter hvis klinikkmålinger ikke er i mål. Sosionomen vurderer økonomiske ressurser og adresserer hindringer for medisintilgang og gir gratis blodtrykksmåler til pasienter i nød. Legen gjennomgår teamanbefalingene, oppsummerer en plan som optimaliserer det antihypertensive regimet og inkluderer prinsipper for en sunn livsstil (regelmessig trening, lavt natriumdiett, begrenset alkoholinntak osv.). Over 90 prosent av våre pasienter overvåker og logger blodtrykket. , som letter medisinjustering basert på hjemmeavlesninger. Et betydelig antall pasienter har hypertensjon i hvit pels, så bruk av klinikkavlesninger undervurderer ekte blodtrykkskontroll [28,70]. Med implementering av og økt pasientengasjement i EPJ kan det bli mulig å rapportere ytelse basert på hjemmeavlesninger. Fremtidige initiativer for blodtrykkskontroll inkluderer å la pasienter legge inn hjemmeavlesningene sine i MvChart-portalen til EPIC EHR ved hjelp av sin mobile enhet eller bærbare datamaskin, slik at verdiene registreres og kan handles. Vi har ennå ikke implementert dette blodtrykksinitiativet på grunn av mangel på undervisningsmateriell og ressurser for å utdanne pasienter om denne elektroniske rapporteringen.

4.2.Utdanning

Utdanning om kronisk nyresykdom er avgjørende for å gi pasienter mulighet til å være aktive deltakere i deres omsorg og har vært assosiert med en reduksjon i sykehusinnleggelser og dødelighet [1,3-5,7,8,11]. I en prospektiv, randomisert, kontrollert studie av en pedagogisk intervensjon med IP Kronisk nyresykdom, viste IP-omsorgsgruppen en signifikant forsinkelse i oppstart av dialysebehandling sammenlignet med den vanlige omsorgsgruppen (p.<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. Vaskulær tilgang

Rettidig opprettelse av permanent tilgang for kronisk dialyse er komplisert av en rekke kliniske og psykososiale faktorer som gjør dette til en viktig, men utfordrende kvalitetsmåling. Bruk av AVF for HD er assosiert med forbedret mortalitet og sykelighet og lavere kostnad sammenlignet med bruk av et sentralt venekateter [10,72,85]. I løpet av det siste tiåret har frekvensen av AVF-bruk hos utbredte dialysepasienter forbedret seg betydelig fra omtrent 35 prosent til 65 prosent I80]. Ved oppstart av dialyse fortsetter imidlertid bruken av AVF å være svært lav med over 80 prosent av pasientene som starter dialyse ved hjelp av et tunnelkateter [80. Den nye oppstarten av dialyse fortsetter å være for vanlig og bidrar sannsynligvis til høy dødelighet og sykelighet i de første 6 månedene etter oppstart av dialyse, spesielt hos pasienter over 65 år [80].

Tidlig i vår programutvikling opplevde vi betydelige forsinkelser fra pasienthenvisning til karkirurgi til selve besøket og/eller plassering av permanent vaskulær tilgang. For å løse dette problemet opprettet vi en felles klinikk for kronisk nyresykdom-karkirurgi, planlagt en gang i måneden, hvor pasienter som hadde avansert kronisk nyresykdom kunne se nefrologen og kirurgen under samme besøk. Denne koordineringen av omsorgen resulterte i rettidig evaluering av vaskulær tilgang og kirurgi. I gjennomsnitt startet 77 prosent av pasientene HD med en funksjonell AVF i den første 2-årssyklusen og 61 prosent i den andre syklusen. En utfordring vi møtte med denne kvalitetsindikatoren er det lille antallet pasienter som går over fra kronisk nyresykdom stadium 5 til HD, noe som gjør det vanskelig å sammenligne og trende måned-til-måned data eller å vise betydelig forbedring. Resultatene våre ligner på andre studier som viser høyere AVF-rater på 45.2-68,4 prosent hos pasienter som mottar IP-kronisk nyresykdom, sammenlignet med 4.8-58,8 prosent i de vanlige omsorgsgruppene [1, A4,86,87]. Til tross for omfattende utdanning og IP-behandling, er det pasienter som vil starte HD med et tunnelert kateter av flere årsaker, inkludert (1)sen henvisning av pasienter med avansert kronisk nyresykdom og lav sosioøkonomisk status, (2)emergent dialyse for akutt nyreskade i pasienter som tidligere hadde moderat (ikke avansert) kronisk nyresykdom ved baseline og (3) pasienter som i utgangspunktet velger peritonealdialyse, men likevel starter med HS på grunn av uforutsett akutt helseforverring. Vi utvikler og implementerer en protokoll for akuttstart PD (innen { {20}} timer etter plassering av PD-kateter) for å løse det siste problemet.

Cistanche

4.4. Transplantasjon

Overlevelsesrater for pasienter med ESRD er mye bedre for de som gjennomgår nyretransplantasjon sammenlignet med de som får kronisk dialyse [80]. Vårt program sikrer rettidig henvisning av passende kandidater til transplantasjonsprogrammet når GFR nærmer seg 20 mlmiry1,73 m2. Vår erfaring er at pasienter fra vårt IP-program for kronisk nyresykdom har bedre helserelaterte utfall (dvs. helsevedlikehold, egenkontroll av helseutfall og medisinoverholdelse) og opplever høyere sannsynlighet for plassering på venteliste for transplantasjon ( ikke rapportert). Vi har imidlertid ikke målt og sammenlignet vår henvisning til listeforhold med vanlig nefrologisk behandling. Noen pasienter får forebyggende nyretransplantasjon, mens andre begynner å påløpe ventetid før oppstart av dialyse (Le, når GFR er under 20 ml/min/1,73 m²). For å lette transplantasjonshenvisning har vi jobbet med transplantasjonsprogrammet og informatikkteamet for å muliggjøre den klare og synlige visningen av transplantasjonslistestatus i hver pasients EPJ.

4.5. Vaksinasjoner

Vaksinasjoner er en av de mest fordelaktige helseforebyggende strategiene for å redusere sykelighet og dødelighet forbundet med smittsomme infeksjoner. Pasienter med kronisk nyresykdom bør få en årlig influensavaksine, pneumokokk- og hepatitt B-vaksinasjoner [71]. Vi fokuserte på pneumokokkvaksinasjon i stedet for hepatitt B-vaksinasjon siden vår baselinerate for hepatitt B-vaksinasjon var høy, mens det var en mulighet for forbedring i pneumokokkvaksinasjonsraten. For å forbedre dette tiltaket sørget vi for nøyaktig dokumentasjon av vaksinasjonshistorikk fra farmasøyten for hver pasient, og vi strømlinjeformet vaksinasjonsbestillingsprosessen. Vi opplevde en kraftig økning i administrering av pneumokokkvaksine fra en baseline på mindre enn 50 prosent til over 90 prosent av pasientene ved slutten av rapporteringssyklusen.

4.6.Avanserte direktiver

Under re-sertifiseringsprosessen er det anledning til å diskutere avvikling av tiltak og vedtak av nye kvalitetstiltak. Vår felles kommisjons-inspektør mente at leverandørene i IP-klinikken for kronisk nyresykdom er i en unik posisjon til å diskutere overganger i omsorg og pasientpreferanser, og foreslo at vi skulle begynne å spore diskusjoner om avanserte direktiver med våre pasienter. Diskusjon av avanserte direktiver kan være ubehagelig, spesielt i ambulerende omsorgsmiljøer og med yngre pasienter. Sosionomen vår følte seg best forberedt og posisjonert til å lede diskusjonene med pasientene. Til tross for våre oppfattede bekymringer rundt dette tiltaket, var vi i stand til å starte samtaler om avanserte direktiver hos 90 prosent av pasientene, noe som var en betydelig forbedring fra en grunnverdi på mindre enn 30 prosent. I 2015 oversteg Medicare-utgiftene S64 milliarder for mottakere med kronisk nyresykdom og S34 milliarder for ESRD-kostnader på til sammen over $98 milliarder [80]. Kostnaden er uforholdsmessig høy for dialysepasienter det siste året av livet. Å diskutere avanserte direktiver med predialyse- og dialysepasienter er avgjørende for å velge medisinske intervensjoner som er i samsvar med pasientens preferanser, samtidig som de unødvendige kostnadene for samfunnet reduseres.

4.7. Risiko for hjerte- og karsykdommer

Kardiovaskulær sykdom (CVD) er fortsatt den ledende dødsårsaken i USA og de fleste andre utviklede land [88]. Blant pasienter med kronisk nyresykdom er død fra CVD langt mer vanlig enn progresjon til ESRD. Kronisk nyresykdom har blitt identifisert som en uavhengig risikofaktor for CVD, selv etter justering for vanlige komorbide tilstander [74]. Risikoen for CVD øker når GFR avtar [80,89]. Å vurdere risikoen er kritisk gitt høy prevalens og dårligere prognose etter en CV-hendelse hos pasienter med kronisk nyresykdom sammenlignet med den generelle befolkningen (dvs. justert toårsoverlevelse for pasienter med akutt hjerteinfarkt er 81 prosent i den generelle befolkningen, sammenlignet med 56 prosent for kronisk nyresykdomsstadium4-5[80]. Estimering av risiko for CVD hos pasienter med kronisk nyresykdom er komplisert på grunn av tilstedeværelsen av tradisjonelle og ikke-tradisjonelle hjerterisikofaktorer. Online- og smarttelefonrisikokalkulatorer er utviklet av American College of Cardiology, tilgjengelig: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (Sist åpnet: 625/18) Vi samarbeidet med informatikkteamet for å implementere en elektronisk AsCVD risikokalkulator i EPJ, noe som resulterer i en rask og kraftig økning i dokumentasjonen av denne viktige risikoen fra null til 100 prosent ved slutten av rapporteringssyklusen Pasienter med høy ASCVD-risiko får ekstra oppmerksomhet n når det gjelder utdanning om viktigheten av livsstilsendringer, passende medisinsk behandling og henvisninger til kardiologi.

4.8. Andre indikatorer

For andre indikatorer lyktes vi med å forbedre fullføringsgraden for kontorbesøksdokumentasjon i EPJ innen 48 timer etter kontorbesøket fra under 50 prosent til omtrent 100 prosent. Vi sørget for at over 90 prosent av diabetespasientene hadde HgA1Csjekket minst hver 6. måneder. Vi har ikke gjort mye forbedring i enkelte prosesstiltak som klinikkkanselleringsfrekvens eller tilgang til behandling på grunn av en rekke faktorer utenfor vår kontroll.

4.9.Utfordring

Forhåndskostnadene for et IP-team er den største utfordringen for å implementere og vedlikeholde IP Kronisk nyresykdom. Standard avgifts-for-tjeneste-modellen i USA refunderer ikke mange andre teammedlemmer enn leger eller avanserte fagpersoner (legeforlengere). Kostholdseksperter refunderes av Medicare for evaluering av pasienter med kronisk nyresykdom stadium 4, selv om vi møtte logistiske utfordringer med å planlegge pasienter for to separate besøk (med legen og ernæringsfysiologen) under det samme besøket for kronisk nyresykdom, og oppnå forsikringsgodkjenning for hvert besøk hos kostholdsekspert, og gi en legehenvisning til kostholdseksperten for hvert påfølgende besøk. Medicare gir refusjon for 6 undervisningsøkter om dialysemodaliteter, men disse øktene må være av minst 30 minutters varighet og gis av en lege eller legeforlenger. Medisineringsbehandlingstjenester levert av farmasøyten kan ikke refunderes under den nåværende Medicare-strukturen siden besøket for kronisk nyresykdom gjøres i samarbeid med legen. Sosialarbeidertjenester er ikke refusjonsberettigede med mindre det gis rådgivning for en psykisk helsetilstand. Imidlertid har IP-programmer for kronisk nyresykdom et potensial for å skape nedstrøms eller indirekte inntekter ved å øke polikliniske pasienters oppstart av dialyse, flere pasienter som starter dialyse med permanent tilgang, mer PD-utnyttelse, forbedrede henvisninger for levende nyredonortransplantasjon, og i sin tur høyere frekvenser av transplantasjon. Alle disse bidrar til å kompensere for kostnadene ved IP-pleie eller til og med gjøre IP-programmer for kronisk nyresykdom kostnadseffektive.

I 2015 var Medicare ESRD-utgifter/person/år S88750 for en HS-pasient, 575.140 for en PD-pasient og $34.084 for en transplantasjonspasient [80]. Pasienter som får dialyse med AVF har lavere totalkostnad/medlem/år sammenlignet med de med HD-kateter [80]. Nylig evaluerte Lin og kollegaer kostnadseffektiviteten til et teoretisk IP-program for kronisk nyresykdom sammenlignet med vanlig behandling for kronisk nyresykdom hos U, S Medicare-mottakere med stadium 3 og 4 kronisk nyresykdom mellom 45 og 84 år. Resultatmodellen viste at et Medicare-finansiert IP-program for kronisk nyresykdom kunne være kostnadseffektivt ved å redusere behovet for RRT og forlenge livet [13].

Plassen kan også være en utfordring når man skal utvikle et nytt program. Vi sikret i utgangspunktet plass ved å dele samme klinikkplass og tidsallokering som de generelle nefrologiske klinikkene. Dette var ikke like utfordrende sammenlignet med å sikre ny plass som en del av våre mål om å utvide programmet. Vi sliter med å skaffe ny plass for å legge til flere klinikker på andre geografiske steder for bedre å betjene vår mangfoldige pasientpopulasjon.

4.10. Begrensninger for vår studie

Det er flere begrensninger for vår studie. Dette er en observerende, beskrivende studie som evaluerer virkningen av Joint Commission-sertifisering og resertifisering på kliniske og prosessmessige behandlingsresultater for pasienter med kronisk nyresykdom. Siden det ikke var noen kontrollgruppe i denne studien, er det mulig at kliniske resultater oppnådd i dette programmet kan oppnås i en legebasert klinikk. Imidlertid ledet ulike teammedlemmer mange av kvalitetsforbedringsprosjektene (dvs. vaksinasjonsrater av farmasøyten, avanserte direktiver fra en sosialarbeider, permanent dialysetilgang av en nefrolog), og det er usannsynlig at ett teammedlem alene kan gjøre alt. Denne delte tilnærmingen var avgjørende for vår suksess, og denne graden av kvalitetsforbedring ville sannsynligvis ikke opprettholdes over lang tid i en legebasert klinikk. For det andre fikk noen av pasientene som ble henvist til programmet vårt behandling i den generelle nefrologiske klinikken før henvisning, og det er mulig at den tidligere behandlingen hadde påvirket resultatene deres, men denne skjevheten kan ha vært i begge retninger for resultatene av interesse. resultater kan ikke generaliseres til ikke-akademiske programmer gitt forskjeller i informatikkressurser, pasientpopulasjon og IP-teammedlemmer. Ytterligere forskning er nødvendig for å sammenligne resultatene og kostnadseffektiviteten til IP-pleie med vanlig behandling av kronisk nyresykdom og for å evaluere muligheten for å spre denne omsorgsmodellen til andre institusjoner.

Cistanche ekstrakt

5. Konklusjoner

Joint Commission-sertifisering krever utvikling og implementering av robuste planer for kvalitetssikring og ytelsesforbedring. Levering av kronisk nyresykdom involverer et sett med komplekse prosesser, og forbedringer i resultatmål oppnås best ved å bruke en teambasert tilnærming der omsorg av høy kvalitet er en prioritet for alle IP-teammedlemmer. Å oppnå sertifisering er ikke en enkel oppgave, det krever sterkt lederskap, engasjement, tidsforpliktelse og institusjonell støtte med belønningen av nasjonalt anerkjent, ekstern validering av fortreffelighet i omsorg til pasientene vi betjener.

Referanser

1 Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Effektiviteten av tverrfaglig omsorg for kronisk nyresykdom i Taiwan: En 3-årig prospektiv kohortstudie. Nephrol. Slå. Transplantasjon. 2013, 28, 671–682. [CrossRef] [PubMed]

2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, WC; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; et al. Tverrfaglig behandling forbedrer det kliniske resultatet og reduserer medisinske kostnader for nyresykdom før sluttstadiet i Taiwan. Nephrology 2014, 19, 699–707. [CrossRef] [PubMed]

3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. Effektiviteten av tverrfaglige omsorgsmodeller for pasienter med kronisk nyresykdom: En systematisk oversikt og metaanalyse. Int. Urol. Nephrol. 2018, 50, 301–312. [CrossRef] [PubMed]

4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Tverrfaglig predialysebehandling og sykelighet og dødelighet av pasienter i dialyse. Er. J. Kidney Dis. 2004, 44, 706–714. [CrossRef]

5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Hare, I.; Porter, EC; Mendelssohn, DC Tverrfaglige predialyseprogrammer: Kvantifisering og begrensninger av deres innvirkning på pasientutfall i to kanadiske omgivelser. Er. J. Kidney Dis. 1997, 29, 533–540. [CrossRef]

6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; Sun, CY; Hsu, HJ; Wu, MS Tverrfaglig predialyseutdanning reduserte de stasjonære og totale medisinske kostnadene for de første 6 månedene med dialyse hos hemodialysepasienter. PLoS ONE 2014, 9, e112820. [CrossRef] [PubMed]

7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Tverrfaglig omsorg hos pasienter med kronisk nyresykdom: En systematisk oversikt og metaanalyse. Eur. J. Intern Med. 2015, 26, 640–645. [CrossRef]

8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Forening mellom tverrfaglig omsorg og overlevelse for eldre pasienter med kronisk nyresykdom. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18, 993–999. [CrossRef]

9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Djurdjev, O.; Levin, A. Den kort- og langsiktige effekten av tverrfaglige klinikker i tillegg til standard nefrologisk behandling på pasientresultater. Nephrol. Slå. Transplantasjon. 2005, 20, 147–154. [CrossRef]

10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Chiang, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, WC; et al. Tverrfaglig omsorgsprogram for avansert kronisk nyresykdom: Reduserer nyreerstatning og medisinske kostnader. Er. J. Med. 2015, 128, 68–76. [CrossRef]

11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Tverrfaglig teambehandling kan bremse nedgangen i nyrefunksjonen. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011, 6, 704–710. [CrossRef] [PubMed]

12. Fluck, RJ; Taal, MW Hva er verdien av tverrfaglig omsorg for kronisk nyresykdom? PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [CrossRef] [PubMed]

13. Lin, E.; Chertow, GM; Yan, B.; Malcolm, E.; Goldhaber-Fiebert, JD Kostnadseffektivitet av tverrfaglig omsorg ved mild til moderat kronisk nyresykdom i USA: En modelleringsstudie. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [CrossRef] [PubMed]

14. Hebert, LA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Effekter av blodtrykkskontroll på progressiv nyresykdom hos svarte og hvite. Modifikasjon av kosthold i nyresykdom Study Grou. Hypertensjon 1997, 30, 428–435. [CrossRef] [PubMed]

15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Held, C.; Fisher, M.; Wolfenbuttel, BHR; Pagans, JB; Richardson, L.; et al. Effekter av ramipril på kardiovaskulære og mikrovaskulære utfall hos personer med diabetes mellitus: Resultater av HOPE-studien og MICRO-HOPE-substudien. Hjerteutfall forebygging Evaluering Undersøkere. Lancet 2000, 355, 253–259.

16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. Hypertriglyseridemi og hyperurikemi er risikofaktorer for progresjon av IgA-nefropati. Nephrol. Slå. Transplantasjon. 2000, 15, 34–42. [CrossRef]

17. IV. NKF-K/DOQI kliniske retningslinjer for anemi ved kronisk nyresykdom: Oppdatering 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S182–S238. Tilgjengelig på nett:

18. III. NKF-K/DOQI kliniske retningslinjer for vaskulær tilgang: Oppdatering 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S137–S181..

19. Kopple, JD National kidney foundation K/DOQI kliniske retningslinjer for ernæring ved kronisk nyresvikt. Er. J. Kidney Dis. 2001, 37, S66–S70. [CrossRef]

20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. Effekten av irbesartan på utviklingen av diabetisk nefropati hos pasienter med type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 870–878.

21. Svensson, P.; de Faire, U.; Sleight, P.; Yusuf, S.; Ostergren, J. Sammenlignende effekter av ramipril på ambulatorisk og kontorblodtrykk: A HOPE Substudy. Hypertensjon 2001, 38, E28–E32. [CrossRef] [PubMed]

22. National Kidney Foundation. K/DOQI retningslinjer for klinisk praksis for kronisk nyresykdom: Evaluering, klassifisering og stratifisering. Er. J. Kidney Dis. 2002, 39, S1–S266.

23. DeRozan, G.; Loewen, A.; Djurdjev, O.; Kjærlighet, J.; Kempston, C.; Burnett, S.; Kiaii, M.; Taylor, PA; Levin, A. Stadium av kronisk nyresykdom forutsier serokonversjon etter hepatitt B-immunisering: Tidligere er bedre. Er. J. Kidney Dis. 2003, 42, 1184–1192. [CrossRef] [PubMed]

24. Hermida, RC; Calvo, C.; Ayala, DE; Dominguez, MJ; Covelo, M.; Fernandez, JR; Mojon, A.; Lopez, JE Administrasjon tidsavhengige effekter av valsartan på ambulant blodtrykk hos hypertensive personer. Hypertensjon 2003, 42, 283–290. [CrossRef]

25. Kvalitetsinitiativ for nyresykdom (K/DOQI) Group. K/DOQI kliniske retningslinjer for behandling av dyslipidemier hos pasienter med nyresykdom. Er. J. Kidney Dis. 2003, 41, S1–S91.

26. National Kidney Foundation. K/DOQI kliniske retningslinjer for benmetabolisme og sykdom ved kronisk nyresykdom. Er. J. Kidney Dis. 2003, 42, S1–S201.

27. De Zeeuw, D.; Remuzzi, G.; Parving, HH; Keane, WF; Zhang, Z.; Shahinfar, S.; Snapinn, S.; Cooper, ME; Mitch, VI; Brenner, BM Proteinuri, et mål for renobeskyttelse hos pasienter med type 2 diabetisk nefropati: Leksjoner fra RENTAL. Nyre Int. 2004, 65, 2309–2320. [CrossRef]

28. Kvalitetsinitiativ for nyresykdom (K/DOQI) Group. K/DOQI kliniske retningslinjer for hypertensjon og antihypertensive midler ved kronisk nyresykdom. Er. J. Kidney Dis. 2004, 43, S1–S290.

29. Rayner, HC; Besarab, A.; Brown, WW; Disney, A.; Saito, A.; Pisoni, RL Vaskulær tilgang resultater fra Dialyse Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines. Er. J. Kidney Dis. 2004, 44, 22–26. [CrossRef]

30. Ruggenenti, P.; Fassi, A.; Ilieva, AP; Bruno, S.; Iliev, IP; Brusegan, V.; Rubis, N.; Gherardi, G.; Arnoldi, F.; Ganeva, M.; et al. Forebygging av mikroalbuminuri ved type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2004, 351, 1941–1951. [CrossRef]