Brå nedgang i nyrefunksjonen Utløsende initiering av kronisk nyreerstatningsterapi

Csaba P. Kovesdy^1,2, Adnan Naseer^1,2et al

Introduksjon:Brå nedgang innnyrefunksjon forekommer ofte hos pasienter med avansertkronisknyresykdomog kan forverre behovet for å starte dialysebehandling. Det er uklart hvor ofte slike hendelser forekommer hos pasienter som går over til kronisk dialysebehandling, og hvilke utfall de er forbundet med.

Metoder:Vi undersøkte en nasjonal kohort på 23 349 amerikanske veteraner med tilfeldig nyresykdom i sluttstadiet (ESRD) og med tilgjengelig pre-ESRD estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) for å identifisere brå nedgang inyrefunction, defined as an unexpected >50 prosent reduksjon i eGFR på tidspunktet for kronisk dialyseovergang. Assosiasjoner med dødelighet av alle årsaker og med nyregjenoppretting ble undersøkt i Cox proporsjonal fare og konkurrerende risikoregresjonsmodeller.

Resultater:Totalt 4804 (21 prosent) pasienter opplevde en brå nedgang inyrefunksjon ved dialyseovergang. Nyregjenoppretting skjedde hos henholdsvis 586 (12,2 prosent) og 297 (1,6 prosent) pasienter med og uten brå reduksjon (justert sub hazard ratio: 4,42; 95 prosent konfidensintervall [KI]: 3,72–5,27; P < {{13}="" }.001).="" i="" løpet="" av="" de="" første="" 6="" månedene="" etter="" dialyseovergang="" døde="" 1178="" pasienter="" (24,5="" prosent)="" med="" brå="" nedgang="" (årlig="" dødelighet="" 574/1000="" pasientår),="" sammenlignet="" med="" 2354="" dødsfall="" (12,7="" prosent)="" hos="" pasienter="" uten="" brå="" nedgang="" (274="" dødsfall/1000="" pasienter)="" -år).="" en="" brå="" nedgang="" var="" assosiert="" med="" 45="" prosent="" høyere="" dødelighet="" etter="" multivariable="" justeringer="" (hazard="" ratio:="" 1,45;="" 95="" prosent="" ki:="">

Konklusjon:Brå nedgang innnyrefunksjon er vanlig hos pasienter som går over til kronisk dialyse, og er assosiert med høyere dødelighet. Pasienter med brå nedgang opplever også en høyere grad av nyregjenoppretting; derfor nøye oppmerksomhet til gjenværendenyrefunksjon er berettiget hos disse pasientene.

SØKEORD:akuttnyreskade;kronisknyresykdom; dialyse; nyresykdom i sluttstadiet;nyrefunksjongjenoppretting; dødelighet

Ta kontakt med:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Kronisk nyresykdom(CKD) affects >10% of the general population and >100,000 patients transition to maintenance hemodialysis annually in the United States.1 The transition to maintenance dialysis therapy is a watershed event for patients with CKD, which ideally should be preceded by education about preferred renal replacement modalities and other aspects of end-stage renal disease (ESRD), and preparations, such as the creation of permanent dialysis access.2 Despite widespread agreement about the ideal transition to dialysis, >80 prosent av pasientene som starter nyreerstatningsterapi i USA, gjør det ved å bruke et tunnelert dialysekateter, og dialysepasientenes dødelighet etter overgang er ekstremt høy.^1,3–5

Noe av årsaken til dette kan skyldes usikkerheten om når en pasient med forverresnyrefunksjon kan kreve initiering av nyreerstatningsterapi.6–8 Den interindividuelle variasjonen i CKD-progresjon og i toleransen av de ulike konsekvensene av avansert CKD (f.eks. volumoverbelastning, elektrolyttavvik, protein-energisvinn eller andre uremiske komplikasjoner) gjør det vanskelig å nøyaktig forutsi et individs ideelle tid til overgang.9 Som et resultat utvikler en betydelig andel av pasienter med avansert CKD akutte medisinske komplikasjoner relatert til forverringnyrefunksjon kombinert med underliggende komorbide tilstander, og overgang til dialyse i en akutt innlagt setting.^10–12

Uønskede kliniske hendelser som forekommer hos pasienter med avansert CKD kan indusere eller forverre en akutt reduksjon avnyrefunksjon, som, når det legges over avansert CKD,13 kan resultere i tilstrekkelig forverring av nyrefunksjonen og/eller i utvikling av komplikasjoner som rettferdiggjør initiering av nyreerstatningsterapi. Hos pasienter med tilstrekkelig avansert underliggende CKD eller en mer alvorlig akutt hendelse, kan forverringen av nyrefunksjonen oppleves som irreversibel, og igangsetting av dialyse kan betraktes som overgang til kronisk nyreerstatningsterapi, med rapportering til dialyseregistre som ESRD. Videre kan mange av disse pasientene få sin ESRD rapportert som forårsaket av den underliggende CKD, og ​​derfor kan identifisering av forverrede brå forverringer i nyrefunksjonen fra tradisjonelle datakilder være vanskelig.

Til tross for ønsket om kun å fange opp pasienter med irreversibel nyresvikt, er det kjent at noen pasienter i ESRD-registre gjenoppretter nyrefunksjonen og avbryter dialyse.14 Selv om noen av disse tilfellene kan skyldes akutte hendelser, som akutt nyreskade (AKI) som utløser oppstart av dialyse, er det foreløpig uklart hvor ofte slike hendelser er tilstede blant pasienter som går over til dialyse, hva egenskapene til pasienter med brå forverring av nyrefunksjonen før ESRD er, og hvilke utfall som er forbundet med slike hendelser under overgangen. er. For å undersøke dette, undersøkte vi en stor gruppe amerikanske veteraner for å bestemme forekomsten av brå forverring av nyrefunksjonen som oppstod på tidspunktet for dialyseovergang, dens kliniske karakteristika og utfallene etter overgangen (nyrefunksjonell utvinning og dødelighet) hos pasienter som er berørt. ved slike hendelser.

METODER

Kohortdefinisjon

Vi analyserte data fra studien Transition of Care in Chronic Kidney Disease (TC-CKD), en retrospektiv kohortstudie av amerikanske veteraner med ESRD, som gikk over til nyreerstatningsterapi fra 1. oktober 2007 til 31. mars 2014.15–17 A totalt 85 505 amerikanske veteraner med ESRD ble identifisert fra US Renal Data System (USRDS)1 som vår første kohort. Vi ekskluderte deretter pasienter som hadde utilstrekkelig informasjon om serumkreatininmålinger før overgang til dialyse (n ¼ 62 037) og pasienter hvis oppfølging ble avsluttet på dagen for dialyseovergang (n ¼ 119), noe som resulterte i en endelig analytisk prøve på 23 349 pasienter. Sammenlignet med inkluderte pasienter var de som ble ekskludert eldre (71,1 vs. 67,5 år), mer sannsynlig å være kvinner (8 prosent vs. 2 prosent) og hvite (75 prosent vs. 66 prosent), og mindre sannsynlighet for å ha diabetes mellitus (56 prosent mot 72 prosent). Andre komorbiditeter og Charlson-komorbiditetsindeksen var like mellom ekskluderte og inkluderte pasienter (data ikke vist).

Datainnsamling

Data fra USRDS-pasient- og medisinsk bevisskjema 2728 ble brukt til å bestemme demografiske baseline-karakteristikker på tidspunktet for dialyseovergang, den primære årsaken til ESRD (AKI vs. andre), nyreerstatningsmodalitet og vaskulær tilgangstype. Informasjon om sykehusinnleggelser og komorbiditeter ble hentet fra Department of Veterans Affairs (VA) Inpatient and Ambulant Medical SAS-datasett, ved bruk av International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification diagnostiske og prosedyrekoder, og gjeldende prosedyreterminologikoder, samt fra sentre for Medicare og Medicaid Services-datafiler, som tidligere beskrevet.15–17 Vi beregnet Charlson-komorbiditetsindeksskåren ved å bruke Deyo-modifikasjonen for administrative datasett, uten å inkludere nyresykdom.18 Informasjon om serumkreatinin ble hentet både fra USRDS-skjema 2728 (for siste serumkreatininverdi før overgang) og fra VA LabChem-filene19 (for alle serumkreatininnivåer målt opp til 1 år før [også referert til som "prelude") og 1 år etter dialyseovergang). Den estimerte glomerulære filtrasjonshastigheten (eGFR) ble beregnet ved å bruke CKD-EPI-ligningen.20 Medisindispensasjon i løpet av året før dialyseovergang ble registrert fra både VA-apotekets dispensasjonsjournaler og fra Medicare-filer, og informasjon om dødelighet av alle årsaker ble hentet fra VA Vital Status-filer.21 Informasjon om nyregjenoppretting ble hentet fra USRDS Form 2728 (som brukes i USA for å rapportere [blant annet] seponering av nyreerstatningsterapi på grunn av gjenoppretting av nyrefunksjonen), kun ved bruk av gjenopprettingshendelser som ble registrert innen 180 dager etter dialyseovergang, og varte i minst 90 dager.

Definisjon av brå forverring av nyrefunksjonen

Tilstedeværelsen av en brå forverring i nyrefunksjonen ved overgangen til dialyse ble definert ved å sammenligne den registrerte eGFR på overgangstidspunktet med eGFR-verdien som var forventet ved overgangen basert på eGFR-banen til hvert individ i løpet av det siste året før. overgang. Vi brukte eGFR på overgangstidspunktet som ble registrert på USRDS Form 2728, eller eGFR hentet fra VA LabChem-filene,22 og beholdt kun verdier som ble registrert ikke mer enn 7 dager før overgangsdatoen, og beholdt verdien som var nærmest overgangsdatoen. I tilfeller der en eGFR fra USRDS Form 2728 og fra VA LabChem-filene ble registrert på samme dato, beholdt vi verdien fra VA LabChem-filene. eGFR-banen før overgang ble definert som helningen til alle eGFR-verdier registrert i løpet av dag 30 til 365 (dvs. mellom 1 og 12 måneder før overgang), som ble beregnet fra modeller med blandet effekt hos pasienter med minst 2 eGFR-registreringer i løpet av dette tidsintervallet (median av 7 eGFR-mål, 25. og 75. persentil: 2 og 13). Den forutsagte eGFR på overgangstidspunktet ble beregnet ved å utvide hver pasients eGFR-helling fra den siste registrerte pretransition eGFR til overgangsdatoen. Vi beregnet prosentforskjellen mellom predikert og registrert eGFR ved overgang ([predikert eGFR registrert eGFR]/predikert eGFR 100), og definerte en brå forverring av nyrefunksjonen som en forskjell på $50 prosent i våre primære analyser.

Statistisk analyse

Data presenteres som tall (prosent) for kategoriske variabler og gjennomsnitt - SD eller median (interkvartilområde [IQR]), etter behov. Sammenligning mellom karakteristika hos pasienter med og uten brå forverring ble gjort ved bruk av t-tester for kontinuerlige variabler og c2-tester for kategoriske variabler. Sammenhengen av utvalgte egenskaper med brå forverring av nyrefunksjonen ble undersøkt ved bruk av multivariabel logistisk regresjon, ved å bruke det samme settet med utvalgte karakteristikker som ble brukt for multivariable modeller for alle utfall av interesse. Eksponeringsvariabelen vår var brå forverring av nyrefunksjonen, og de co-primære utfallene var post-ESRD-dødelighet og nyregjenoppretting. Vi undersøkte sammenhengen mellom brå forverring og dødelighet av alle årsaker i de første 6 månedene etter dialyseovergang ved å bruke Kaplan-Meier-metoden og log-rank test, og vi beregnet fareforhold i ujusterte og multivariabeljusterte Cox-modeller. Sammenhengen mellom brå forverring ved overgang med gjenoppretting av nyrefunksjon etter overgang ble undersøkt i multivariabeljusterte konkurrerende risikoregresjonsmodeller ved bruk av Fine and Grey-metoden23 med dødelighet som konkurrerende begivenhet. Hierarkiske multivariable modeller ble konstruert ved å gjøre sekvensielle justeringer (basert på a priori betraktninger) for alder, kjønn, rase og etnisitet (modell 2); komorbide tilstander (historie med diabetes mellitus, hjerteinfarkt, kongestiv hjertesvikt, perifer vaskulær sykdom, cerebrovaskulær sykdom, demens, kronisk lungesykdom, leversykdom og maligniteter, og Charlson komorbiditetsindeks som et omnibusmål for sykdom; modell 3); sivilstatus; vaskulær tilgangstype; dialysemodalitet; sykehusinnleggelsesstatus ved dialyseovergang; eGFR-nivå ved overgang; eGFR-helling i førovergangsperioden; antall serumkreatininmålinger brukt til å beregne helninger av eGFR; bruk av ulike medisinklasser knyttet til AKI-risiko i løpet av året før dialyseovergang; og for gjenoppretting av nyrefunksjonen innen 6 måneder etter dialyseovergang (kun for mortalitetsanalyser) (modell 4). Av variablene inkludert i hovedmodellen med multivariable manglet datapunkter for rasen (3,7 prosent), sivilstatus (0,1 prosent), dialysemodalitet (0,1 prosent) og vaskulær tilstand. tilgangstype (5,1 prosent ). Totalt 21 317 pasienter (91 prosent) hadde fullstendige data for multivariabel analyse; på grunn av den relativt lave andelen mangler, ble manglende data ikke imputert.

I sensitivitetsanalyser undersøkte vi de samme assosiasjonene hos pasienter som hadde brå forverring av nyrefunksjonen definert som $25 prosent lavere detektert EGF sammenlignet med predikert eGFR ved overgang, og i undergrupper av pasienter kategorisert basert på tilstedeværelse eller fravær av nefrologisk behandling før overgang og antall. av serumkreatininmålinger brukt til å beregne helninger av eGFR. Analyser ble utført ved bruk av STATAMP versjon 14 (STATA Corporation, College Station, TX). Studien ble godkjent av de institusjonelle vurderingsstyrene ved medisinske sentre i Memphis og Long Beach VA, med unntak fra informert samtykke.

RESULTATER

Totalt sett var pasientene 67,5 11.0 år gamle, 98 prosent var menn, 33 prosent var afroamerikanere og 72 prosent hadde diabetes. Totalt 4804 (21 prosent) pasienter opplevde en brå forverring av nyrefunksjonen ved dialyseovergangen med en stabil årlig andel fra 2007 til 2014 (Supplerende figur S1). Pasientenes baseline-karakteristikker på tidspunktet for dialyseovergang generelt og ved brå forverring status er presentert i tabell 1. Sammenlignet med pasienter uten brå forverring, var pasienter med brå forverring mer sannsynlig å være hvite og mindre sannsynlighet for å ha diabetes mellitus og var mer sannsynlige å bruke et tunnelert dialysekateter som vaskulær tilgang og å gå over til dialyse i sykehusinnleggelse. AKI ble oppført som den primære årsaken til ESRD hos 12,4 prosent av pasientene med en brå forverring og 1,8 prosent av pasientene uten en brå forverring. I en multivariabel logistisk regresjonsmodell, yngre alder, hvit rase, ikke-spansktalende etnisitet, bruk av et arteriovenøst ​​transplantat eller et tunnelert kateter, ikke-diabetisk status, kronisk lungesykdom, leversykdom, maligniteter, lavere eGFR ved overgang og bruk av renin-angiotensin-aldosteronsystemhemmere, tiazid og K-sparende diuretika og iv kontrasten var signifikant assosiert med tilstedeværelsen av en brå forverring av nyrefunksjonen (tilleggstabell S1).

Mål for nyrefunksjon og nyregjenoppretting

Table 2 shows the various measures of kidney function before, at the time, and after dialysis transition in the overall cohort and in patients with and without abrupt deterioration. Compared with patients without abrupt deterioration, patients with abrupt deterioration displayed a significantly steeper slope of eGFR during the prelude period, their predicted eGFR at transition was significantly higher, and their detected eGFR was significantly lower. Furthermore, the mean eGFR during the year following dialysis transition and the proportion of patients with mean eGFR levels >15 and >30 ml/min per 1,73 m2 i løpet av året etter overgang var alle signifikant høyere hos pasienter med brå forverring. Til slutt var nyregjenoppretting i løpet av de første 6 månedene til stede hos 12,2 prosent av pasientene med brå forverring og 1,6 prosent av pasientene uten brå forverring (P < 0.001).="" i="" konkurrerende="" risikoregresjonsmodeller="" var="" brå="" forverring="" av="" nyrefunksjonen="" ved="" overgang="" (vs.="" ingen="" brå="" forverring)="" assosiert="" med="" signifikant="" høyere="" sub-hazard-forhold="" for="" nyregjenoppretting="" i="" de="" første="" 6="" månedene="" etter="" dialyseovergang="" (multivariabel-justert="" sub-hazard="" ratio:="" 5,28;="" 95="" prosent="" konfidensintervall="" [ki]:="" 4,48–6,23;="" p="">< 0,001)="" (figur="">

Dødelighet

Totalt døde 3532 pasienter (årlig dødelighet 332/1000 pasientår, 95 prosent KI: 321–342) i løpet av de første 6 månedene etter dialyseovergang; pasienter med brå forverring opplevde 1178 dødsfall (574/1000 pasientår, 95 prosent KI 542–608) og pasienter uten brå forverring opplevde 2354 dødsfall (274/1000 pasientår, 95 prosent KI: 263–285). Figur 2 viser ujusterte og multivariable-justerte fareforhold på 6- måneders dødelighet hos pasienter med brå forverring, sammenlignet med pasienter uten brå forverring. Pasienter med brå forverring opplevde signifikant høyere dødelighet selv etter multivariable justeringer (hazard ratio: 1,61; 95 prosent KI: 1,48–1,74).

Resultatene var like i sensitivitetsanalyser når brå forverring av nyrefunksjonen ble definert som en 25 prosent forskjell mellom påvist og predikert eGFR ved dialyseovergang (tilleggstabeller S2–S4; tilleggsfigurer S2 og S3), og i undergrupper delt på tilstedeværelse/fravær av Nefrologisk behandling før overgang og antall serumkreatininmålinger som brukes til å beregne helninger av eGFR (tilleggstabell S5)

DISKUSJON

I denne store nasjonale kohorten av amerikanske veteraner som gikk over til hemodialyse i løpet av 2007–2014, opplevde 20 prosent en brå nedgang i eGFR på $50 prosent ved overgangen til kronisk dialyse, og 40 prosent opplevde en brå nedgang i eGFR på $25 prosent. Den hyppige forekomsten av brå forverring blant pasienter som går over til kronisk dialyse antyder at slike hendelser kan spille en rolle i beslutningen om å starte kronisk nyreerstatningsterapi, og kanskje en av grunnene til at mange pasienter starter dialyse under mindre enn optimale omstendigheter (f.eks. et tunnelert dialysekateter som vaskulær tilgang). Til tross for den vanlige karakteren av brå forverring av nyrefunksjonen som førte til ESRD, ble AKI oppført som en primær årsak til ESRD på USRDS Form 2728 hos bare 12,4 prosent av pasientene med brå forverring, noe som tyder på at deteksjon av slike hendelser fra databaser som ikke samler inn detaljert informasjon om nyrefunksjonsbaner er vanskelig.

Resultatene våre stemmer overens med andre tidligere publikasjoner som undersøkte predialysebaner for nyrefunksjon. Raske eller svært raske (noen ganger kalt "katastrofale"24) reduksjoner i nyrefunksjonen hos pasienter med CKD har blitt rapportert hos 3 prosent til 12 prosent av pasientene, 24–29, og var assosiert med høyere dødelighet. Så vidt vi vet, undersøkte ingen av de nevnte studiene sammenhengen mellom en forverring av nyrefunksjonen før dialyse og gjenoppretting av nyrefunksjonen etter oppstart av kronisk dialyse.

Pasienter som opplever brå forverring av nyrefunksjonen kan gjenopprette funksjonen når årsaken til den akutte hendelsen er eliminert. I vår studie var brå forverring ved overgang sterkt assosiert med nyregjenoppretting i de første 6 månedene etter dialyseovergang, men sett i absolutte tall var det relativt få pasienter som opplevde slike hendelser som klarte å avbryte dialyse (12,2 prosent). Tidligere studier som undersøkte store dialyseregistre rapporterte at totalt sett gjenoppretter omtrent 6,7 prosent av dialysepasienter nyrefunksjonen.14 Disse resultatene

tyder på at de fleste pasienter som opplever brå forverring av nyrefunksjonen på tidspunktet for dialyseovergang kan ha en irreversibel nyreskade, eller deres underliggende CKD kan være for avansert til å tillate meningsfull funksjonell restitusjon. Den rutinemessige behandlingen av pasienter som får kronisk dialyse er imidlertid ikke optimalisert for nyregjenoppretting etter brå forverring av nyrefunksjonen, ved at personlig tilsyn med kroniske dialysebehandlinger av nefrologer er sparsomt, overvåking av nyrefunksjonen kan være sjelden, og beskyttelse av nyrefunksjonen ( ved å unngå intradialytiske hypotensive episoder, ved å unngå eksponering for nefrotoksiske midler som kontrastmateriale) er ikke alltid en prioritet. Det kan tenkes at tett oppfølging av pasienter som opplevde brå forverring under overgangen kan forbedre sjansene deres for nyregjenoppretting etter dialyse. En nylig enkeltsenterstudie av 119 pasienter i USA som startet dialyse på grunn av AKI beskrev nyregjenoppretting og dialyseuavhengighet hos 42 prosent av dem.30 De undersøkte pasientene ble ikke henvist til vanlige kroniske dialyseenheter etter utskrivning fra sykehus, men ble i stedet dialysert. i en spesialisert enhet under tett oppfølging av nefrologer, hvor deres behandling ble optimalisert mot renobeskyttelse og nyre-restitusjon.30 Disse resultatene tyder på at oppmerksomhet på nyrefunksjon og fokus på strategier for å fremme nyre-restitusjon bør prioriteres selv etter overgang til en kronisk nyre. erstatningsmiljø hos pasienter som opplever en brå forverring av nyrefunksjonen ved dialyseovergang. Ytterligere studier er nødvendig for å bestemme egenskapene til pasienter som kan ha størst nytte av slike strategier (f.eks. skille pasienter med en brå forverring som er mer sannsynlig å dø fra de som er mer sannsynlig å gjenopprette nyrefunksjonen), de beste intervensjonene som kan brukes mot nyregjenoppretting, og varigheten av implementeringen etter overgang til en kronisk setting.

En brå forverring av nyrefunksjonen var også signifikant assosiert med høyere dødelighet av alle årsaker i de første 6 månedene av dialyse, noe som indikerer at tilbøyeligheten til brå forverring kan signalisere tilstedeværelsen av mer alvorlige underliggende sykdomstilstander og/eller en høyere sannsynlighet for akutte komplikasjoner selv etter overgang til kronisk nyreerstatningsterapi. En annen mulig bidragsyter til den observerte høyere dødeligheten er den mindre enn optimale dialyseovergangen hos pasienter med en brå forverring, slik som mangel på nefrologisk behandling før dialyse eller den høye andelen pasienter som bruker et tunnelkateter som vaskulær tilgang, som er kjent for å gir dårligere prognose hos dialysepasienter.31–35 Det er foreløpig uklart om forebygging av AKI-hendelser hos pasienter med avansert CKD kan gi bedre predialyseforberedelser (f.eks. ved å forlenge tiden tilgjengelig for nefrologisk henvisning og opprettelse av vaskulær tilgang), eller for forbedrede resultater i kraft av å forhindre akutte medisinske komplikasjoner utløst av AKI. Selv om det foreløpig ikke er noen spesifikke terapier rettet mot å forebygge eller behandle AKI, er dette et felt med intens undersøkelse,36 og utviklingen av fremtidige AKI-terapier kan tillate deres anvendelse hos pasienter med avansert CKD.

Vår studie er kjent for sin store utvalgsstørrelse, for å være representativ for veteraner i hele USA, og for evnen til å definere brå forverring av nyrefunksjonen ved dialyseovergang basert på endringer i pasientenes eGFR-nivå sammenlignet med et antatt nivå beregnet basert på på deres tidligere CKD-bane. Den laboratoriebaserte diagnosen av AKI er overlegen å bruke diagnostiske koder,37,38, og bruken av tidligere CKD-baner for å forutsi forventede eGFR-nivåer forhindrer feildiagnostisering av lav eGFR som følge av rask progresjon av CKD som en brå forverring. Vår studie har også begrensninger som må erkjennes. Selv om vi justerte for mange tilgjengelige konfoundere, gjenstår muligheten for gjenværende konfounder. Vår kohort besto for det meste av mannlige amerikanske veteraner og pasienter med tilgjengelige serumkreatininmålinger i predialyseperioden; derfor kan det hende at resultatene ikke kan generaliseres til den generelle befolkningen og til pasienter fra andre land. Vi brukte laboratoriejournaler før dialyse for å diagnostisere brå forverring av nyrefunksjonen, noe som gjorde det nødvendig å ekskludere mange pasienter som ikke hadde slike målinger tilgjengelig for vurdering. Selv om brå forverring av nyrefunksjonen generelt kalles AKI, krever den konvensjonelle AKI-definisjonen både en pre-hendelse steady-state baseline serumkreatinin og en akutt økning i serumkreatinin etter et fastsatt tidspunkt (som en sykehusinnleggelsesdato eller en prosedyredato). ). Dette konvensjonelle rammeverket for AKI-definisjon kunne ikke brukes i vår kohort, hvis pretransition baseline kreatinin er et bevegelig mål på grunn av den potensielt raske nedgangen i nyrefunksjonen forårsaket av den underliggende CKD-prosessen, og hvor det kanskje ikke er en veldefinert tid peke på å forankre påfølgende økninger i serumkreatinin før dialysestart. Vi overvant disse begrensningene ved å forutsi baseline nyrefunksjon ved å bruke skråninger av eGFR i predialyseperioden, og ved å bruke datoen for dialyseovergang som et enhetlig tidspunkt når predialyse nyrefunksjon rapporteres hos alle pasienter, men denne tilnærmingen hindret oss i å bruke AKI terminologi for å beskrive de oppdagede brå forverringshendelsene. Vi antok en lineær bane for pasienters underliggende CKD i løpet av året før ESRD-overgang, som ikke alltid er tilstede, som beskrevet i tidligere studier som vurderer nyrefunksjonsbanen til pasienter med avansert CKD.24,39 Til slutt, på grunn av observasjonskarakteren til vår studie, kan vi bare oppdage assosiasjoner, som kanskje eller ikke kan representere årsakssammenhenger.

Cistanche tubulosa forhindrer nyresykdom, klikk her for å få prøven

Konklusjonen er at brå forverring av nyrefunksjonen forekommer ofte på tidspunktet for kronisk dialysestart og kan sette en ideell overgang til nyreerstatningsterapi i fare. En brå forverring ved overgangstidspunktet er assosiert med både høyere tidlig post-dialysedødelighet, og også med en høyere sannsynlighet for nyrefunksjonell gjenoppretting. Forebygging av slike hendelser og økt fokus på nyregjenoppretting hos de som utviklet en brå forverring kan brukes til å forbedre resultatene hos hendelige ESRD-pasienter.

REFERANSER

1. Saran R, Li Y, Robinson B, et al. US Renal Data System 2015 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease i USA. Am J Kidney Dis. 2016;67:Svii, S1-Svii, 305.

2. KDIGO 2012 klinisk praksis retningslinje for evaluering og behandling av kronisk nyresykdom. Nyre Int Suppl. 2013;3:1–150.

3. Foley RN, Chen SC, Solid CA, et al. Tidlig dødelighet hos pasienter som starter dialyse ser ut til å bli uregistrert. Nyre Int. 2014;86:392–398.

4. Lukowsky LR, Khefets L, Arah OA, et al. Mønstre og prediktorer for tidlig dødelighet hos hendende hemodialysepasienter: ny innsikt. Am J Nephrol. 2012;35:548–558.

5. Robinson BM, Zhang J, Morgenstern H, et al. På verdensbasis er dødelighetsrisikoen høy like etter oppstart av hemodialyse. Nyre Int. 2014;85:158–165.

6. Pollock CA, Cooper BA, Harris DC. Når bør vi starte dialyse? Historien om et langvarig problem og dagens scene etter IDEAL-studiet. Nephrol-skivetransplantasjon. 2012;27:2162–2166.

7. Rosansky SJ, Cancarini G, Clark WF, et al. Igangsetting av dialyse: hva er hastverket? Seminskive. 2013;26:650–657.

8. Wilson B, Harwood L, Locking-Cusolito H, et al. Optimalt tidspunkt for oppstart av kronisk hemodialyse? Hemodial Int. 2007;11:263–269.

9. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. En randomisert, kontrollert studie av tidlig versus sen oppstart av dialyse. N Engl J Med. 2010;363:609–619.

10. Arif FM, Sumida K, Molnar MZ, et al. Tidlig dødelighet assosiert med stasjonær versus poliklinisk hemodialyseinitiering i en stor gruppe amerikanske veteraner med tilfeldig nyresykdom i sluttstadiet. Nephron. 2017;137:15–22.

11. Chen YM, Wang YC, Hwang SJ, et al. Mønstre for initiering av dialyse påvirker utfallet av hendende hemodialysepasienter. Nephron. 2016;132:33–42.

12. Wong SP, Vig EK, Taylor JS, et al. Tidspunkt for oppstart av vedlikeholdsdialyse: en kvalitativ analyse av de elektroniske journalene til en nasjonal kohort av pasienter fra Institutt for veteransaker. JAMA Intern Med. 2016;176: 228–235.

13. Chawla LS, Eggers PW, Star RA, et al. Akutt nyreskade og kronisk nyresykdom som sammenkoblede syndromer. N Engl J Med. 2014;371:58–66.

14. Mohan S, Huff E, Wish J, et al. Gjenoppretting av nyrefunksjon blant ESRD-pasienter i det amerikanske Medicare-programmet. PLoS One. 2013;8:e83447.

15. Molnar MZ, Gosmanova EO, Sumida K, et al. Predialyse hjerte- og karsykdom medikamentadheranse og dødelighet etter overgang til dialyse. Am J Kidney Dis. 2016;68:609–618.

16. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Sammenheng mellom dannelse av vaskulær tilgang og retardasjon av estimert nedgang i glomerulær filtrasjonshastighet hos pasienter med kronisk nyresykdom i sent stadium som går over til nyresykdom i sluttstadiet. Nephrol-skivetransplantasjon. 2017;32:1330–1337.

17. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Forening av skråninger av estimert glomerulær filtrasjonsrate med post-end-stage nyresykdomsdødelighet hos pasienter med avansert kronisk nyresykdom som går over til dialyse. Mayo Clin Proc. 2016;91:196–207.

18. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Tilpassing av en klinisk komorbiditetsindeks for bruk med ICD-9-CM administrative databaser. J Clin Epidemiol. 1992;45:613-619.

19. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO, et al. Alder og utfall assosiert med BP hos pasienter med CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:821–831.

20. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. En ny ligning for å estimere glomerulær filtrasjonshastighet. Ann Intern Med. 2009;150: 604–612.