Akutt nyreskade forårsaket av covid-19

COVID-19, forårsaket av SARS-CoV-2, har blitt en global trussel i løpet av få måneder. Spesielt Italia har vært et av de mest berørte områdene over hele verden. Data vedrørende det kliniske bildet og klinisk forløp avCOVID-19er fortsatt mangelfull, spesielt i ikke-asiatiske befolkninger.COVID-19forårsaker vanligvis et influensalignende syndrom, inkludert hoste, feber, sår hals, muskelsmerter og i noen tilfeller et mer alvorlig klinisk bilde, inkludert interstitiell lungebetennelse med akutt respiratorisk distress-syndrom, som kan være dødelig.Akutt nyrefeil har blitt rapportert hos en betydelig andel av pasienter med covid-19, men lite er kjent om mekanismene som fører tilnyreskade. Foruten væskemangel, som forventes å være vanlig, kan direkte skade forårsaket av viruset være potensielt ansvarlig for nyreskade. Faktisk, som det nylig har blitt antatt, kan SARS-CoV-2 nå nyrene, så vel som andre organer, via viral sepsis. I sin tur kan denne prosessen favoriseres av en defekt immunrespons mot viruset, som i tilfellet med pasienter behandlet med immunmodulerende legemidler, inkludert biologiske terapier. Påvirkningen avCOVID-19på pasienter som lider av inflammatorisk tarmsykdom, spesielt de som behandles med biologiske midler, er dårlig karakterisert, og data dukker fortsatt opp.

Klikk til Cistanche Tubulosa Supplement

SPØR OM MER:david.deng@wecistanche.com

Vi beskriver her det unike kliniske forløpet til enCOVID-19pasient med Crohns sykdom (CD) i biologisk terapi som ble innlagt på vår indremedisinske enhet forakutt nyreskade.

En 25-år gammel mann har lidd av CD siden han var 18 år gammel, da han gjennomgikk en koloskopi som viste flere sår ved terminal ileum, caecum og transversal colon, med en substenotisk ileocecal ventil (Montreal-klassifisering A2L3B1). Etter en kort kur med budesonid ble adalimumab påbegynt i 2014 og fortsatte som vedlikeholdsbehandling med en dose på 40 mg annenhver uke, og oppnådde og opprettholdt remisjon siden den gang. Den siste oppfølgende ileokolonoskopien (oktober 2019) viste ingen tegn til endoskopisk og histologisk aktivitet (Simple Endoscopic Score-CD 1). Bortsett fra CD, var hans medisinske historie umerkelig. Pasienten oppsøkte vår gastroenterologiske poliklinikk i mars 2020 for en rutinemessig avtale. Pasienten bodde i en nærliggende by hvor den førsteCOVID-19.

Det italienske utbruddet startet tidligere i februar. Han hadde ingen feber, hoste og dyspné og klaget ikke over noen gastrointestinale symptomer. Fysisk undersøkelse av mage, bryst og hjerte var umerkelig, og det var ingen tegn til perifert ødem. Hans arterielle blodtrykk var 180/90 mm Hg, og oksygenmetningen var 99 prosent mens han pustet luft fra omgivelsene. Rutinemessige blodprøver avdekket mild normocytisk anemi og en markant økning av serumkreatinin (384,5 µmol/L, estimert glomerulær filtrasjonshastighet 0,3 mL/s/m2, ifølgeKronisk nyre sykdomEpidemiologi Samarbeidsligning). Før innleggelse på avdelingen, ifølge den nylige omorganiseringen av sykehuset vårt pgaCOVID-19utbruddet, gjennomgikk han en nasofaryngeal vattpinne for å påvise SARS-CoV-2, som viste seg å være positiv ved revers transkriptase PCR-analyse. Spesielt ble totale nukleinsyrer ekstrahert fra prøvene (200 µL) ved bruk av QIAsymphony-instrumentet med QIAsymphony DSP Virus/Pathogen Midi Kit etter produsentens instruksjoner (QIAGEN, Hilden, Tyskland). Spesifikke sanntids-PCR-målrettet mot RNA-avhengig RNA-polymerase og E-gener ble brukt for å påvise tilstedeværelsen av SARS-CoV-2.6. Ved innleggelse utviklet pasienten tørrhoste og lett feber (maksimal topp 37,9 grader) , uten respirasjonssvikt, og røntgen av thorax viste mild lungeinterstitiell fortykkelse. Adalimumab ble deretter seponert (siste dose ble gitt 5 dager før sykehusinnleggelse), og på grunnlag av laboratorietester som viste hypoalbuminemi, albuminuri og hyperkolesterolemi (tabell 1), ble det diagnostisert nefrotisk syndrom. Det ble utført en nyrebiopsi som avslørte akutt tubulær nekrose, med tap av børstekant og vakuolar degenerasjon (figur 1A), ledsaget av moderat, flekkvis interstitiell fibrose og diffus, global glomerulosklerose (som involverer seks av ni glomeruli), uten tegn på vaskulitt ( figur 1B). Andre glomerulære lesjoner i de ikke-sklerotiske glomeruli var rynker på tuften og segmentell sklerose med dannelse av synechia. Det ble også lagt merke til viruspartikler med karakteristiske pigger i endotel- og tubulære epitelcellecytoplasma, i samsvar med SARS-CoV-2-indusert nyreskade (figur 2A, B). Pasienten ble skrevet ut hjem etter 15 dager, og nyrefunksjonen ble bedre (tabell 1). Blodtrykket ble godt kontrollert av amlodipin og ramipril.

ALT, alaninaminotransferase; AST, aspartataminotransferase;eGFR, estimert glomerulær filtrasjonshastighet; FiO2, en brøkdel av inspirert oksygen; GGT, gamma-glutamyl transpeptidase; HCO3‾, bikarbonat; INR, internasjonalt normalisert forhold; LDH, laktatdehydrogenase; LDL, lipoprotein med lav tetthet; NA, ikke vurdert; pCO2, partialtrykk av karbondioksid; pO2, partialtrykk av oksygen.

Vi har her rapportert en uvanlig presentasjon avCOVID-19hos en pasient behandlet med adalimumab, et middel mot tumornekrosefaktor (anti-TNF). Hos denne pasienten oppsto den akutte tubulære skaden, og denne var sannsynligvis forårsaket av SARS-CoV-2-infeksjon. Denne funksjonen hadde bare blitt beskrevet som et postmortem-funn så langt. Selv om vi ikke var i stand til å finne kjennetegn på særegne glomerulonefritt, kan vi ikke utelukke en potensiell rolle av anti-TNF-terapien i patogenesen av glomerulosklerose, som ligger til grunn for kronisk nyreskade. Faktisk kan pasienter som gjennomgår behandling med anti-TNF-midler sjelden utvikle nyresykdom med en rekke histopatologiske funn, inkludert proliferativ lupuslignende, halvmåne- eller membranøs glomerulonefritt. CD per se har også vært assosiert med en rekke nyresykdommer.

Figur 1 Histologiske bilder av nyrebiopsien utført 4 dager etter at pasienten ble innlagt. (A) Ikke-atrofiske tubuli viste varierende grader av akutt nekrose, med tap av børstekant og vakuolær degenerasjon (H&E-farge, 20×). Immunfluorescens (ikke vist i figuren) resulterte i ikke-spesifikke funn. (B) Diffus og global glomerulosklerose, moderat tubulær atrofi og moderat interstitiell fibrose (som involverer ca. 50 prosent av interstitium), uten klare tegn på vaskulitt (Massons trikromflekk, 20×). Mønsteret av fibrose var ujevne og stripete. Det avanserte stadiet av nyresykdom tillot ikke gjenkjennelse av trekk som er typiske for spesifikk glomerulonefritt.

Spesielt er saksrapporten til en 30-år gammel mann med CD behandlet med adalimumab nylig blitt rapportert. Selv i dette tilfellet ble det bare rapportert om mild interstitiell lungebetennelse, som kom seg raskt. Forfatterne argumenterer for om bruken av adalimumab kan ha fremmet et gunstig resultat, spesielt med tanke på lungepåvirkning. En voksende mengde bevis tyder på detCOVID-19er faktisk en systemisk infeksjon med multiorganinvolvering, i det minste hos en undergruppe av pasienter. Teoretisk kan anti-TNF-midler føre til en mer gunstigCOVID-19selvfølgelig, da de kan motvirke cytokinstormen som vanligvis sees under denne infeksjonen. Men om den reduserte immunovervåkingen forårsaket av biologiske agenser kan favorisere spredning avSARS-CoV-2til andre organer må fortsatt fastslås. For å konkludere, fra et klinisk synspunkt, understreker denne kasusrapporten viktigheten av å vurdereakutt nyreskadesom eneste presentasjon avCOVID-19. SARS-CoV-2kan forårsake en direktenyreskade, muligens via viral sepsis. Selv om foreløpige data ser ut til å støtte bruken av biologiske midler hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom10, er sikkerheten til anti-TNF-midler og andre biologiske midler hos pasienter medCOVID-19bør undersøkes videre.

Figur 2 (A, B) Viruspartikler med karakteristiske pigger ble observert i cytoplasmaet til noen endotel- og tubulære epitelceller (svarte piler; elektronmikroskopiundersøkelse). Virusmorfologi er i samsvar med SARS-CoV-2.

REFERANSER

1 Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenterer egenskaper, komorbiditeter og utfall blant 5700 pasienter innlagt på sykehus med covid-19 i

New York City-området. JAMA 2020;323:2052–9.

2 Su H, Yang M, Wan C, et al. Nyrehistopatologisk analyse av 26 postmortemfunn av pasienter med COVID-19 i Kina. Nyre Int 2020;98:219–27.

3 Li H, Liu L, Zhang D, et al. SARS-CoV-2 og viral sepsis: observasjoner og hypoteser. Lancet 2020;395:1517–20.

4 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. En ny ligning for å estimere glomerulær filtrasjonshastighet. [Publisert rettelse vises i Ann Intern Med 2011;155:408]. Ann Intern Med 2009;150.

5 Lenti MV, Corazza GR, Di Sabatino A. Utskjærer et sted for indremedisin under COVID-19-epidemien i Italia. J Intern Med 2020;288:263–5.6 Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Påvisning av 2019 nytt koronavirus (2019-nCoV) ved sanntids RT-PCR. Euro Surveill 2020;25:2000045.

7 Stokes MB, Foster K, Markowitz GS, et al. Utvikling av glomerulonefritt under anti-TNF-alfa-terapi for revmatoid artritt. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1400–6.

8 Corica D, Romano C. Renal involvering i inflammatoriske tarmsykdommer. J Crohns kolitt 2016;10:226–35.

9 Tursi A, Papa A. Påvirkning av anti-TNF-antistoffer på risikoen for Covid-19 og alvorlighetsgraden hos pasienter med inflammatoriske tarmsykdommer. J Crohns kolitt 2020.

doi:10.1093/ecco-jcc/jjaa076. [Epub foran trykk: 18. april 2020].

10 Bezzio C, Saibeni S, Variola A, et al. Utfall av COVID-19 hos 79 pasienter med IBD i Italia: en IG-IBD-studie. Gut 2020;69:1213–7.

SPØR OM MER:david.deng@wecistanche.com