Akutt nyreskade i COVID-19: Betraktninger ved graviditet Ⅱ

Klinisk progresjon av akutt nyreskade

AKI ble definert i henhold til Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) kriteriene i henhold tilserum kreatinin trender[21]. • Trinn 1 – økning iserum kreatininmed 0,3 mg/dl innen 48 timer eller en 1,5–1,9 ganger økning iserum kreatininfra baseline innen 7 dager • Stadium 2 – 2,9 ganger økning i serumkreatinin innen 7 dager • Stadium 3 – 3 ganger eller mer økning i serumkreatinin innen 7 dager eller oppstart av RRT.

ØKOLOGISKE URTER SOM ER KJENT FOR Å FORBEDRE NYREHELSE

Det er økt blodtilførsel til nyrene under normal graviditet sekundært til endringer i hormonell profil, en økning iplasmavolumfører til redusert nettoglomerulært onkotisk trykk,og en litenfysiologisk økninginyrestørrelse. The resulting changes in autoregulation cause an increase in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) significantly, a peak of 40%–50% compared to nonpregnant levels, as well as lower serum creatinine, urea, and uric acid levels. According to the GFR, the cutoff for eGFR to diagnose AKI is lower in pregnant individuals (>0.8 mg/dL or >70,72 μmol/L) enn den ikke-gravide [22]. Data om COVID-19 som finnes i litteraturen tyder sterkt på at alvorlig AKI er hyppigere sett hos affiserte pasienter som også utvikler respirasjonssvikt. AKI ble rapportert hos 89,7 % av pasientene som trengte ventilasjonsstøtte, sammenlignet med 21,7 % som ikke gjorde det. 65,5 % av pasientene som trengte ventilasjonsstøtte utviklet alvorlig (trinn 2 og 3) AKI sammenlignet med 6,7 % av de som ikke gjorde det. I henhold til alvorlighetsgrad utviklet stadium 1, 2 og 3 AKI i henholdsvis 46,5 %, 22,4 % og 31,1 %. 83,6 % stadium 3 AKI ble rapportert hos pasienter på mekanisk ventilasjon. Det var også en viktig observasjon at nesten alle pasientene på ventilasjonsstøtte (96,8 %) trengte RRT, med et medianintervall på 2 timer fra sykehusinnleggelse og ca. 20 minutter fra mekanisk ventilasjon til oppstart av dialyse. De fleste av pasientene gjennomgikk intermitterende hemodialyse (54 %). Kontinuerlig RRT og bruk av begge modaliteter (RRT og intermitterende hemodialyse) ble sett hos henholdsvis 24,6 % og 21,4 % av pasientene. Dødelighet ble sett hos 35 % av de som utviklet AKI. Prognosen ble funnet å være dårligere hos de som trengte RRT [23].

Klinisk ledelse

Retningslinjer for støttende omsorg fra "KDIGO" tar til orde for unngåelse av nefrotoksiske midler, seriel estimering av serumkreatinin og overvåking av urinproduksjon [21]. Tidlig initiering av invasiv hemodynamisk overvåking, spesielt hos kritisk syke pasienter, kan forhindre forekomsten samt redusere alvorlighetsgraden av AKI hos disse pasientene. Profylaktiske tiltak inkluderer støttende ventilasjon og unngåelse av lungeskade på grunn av høyt trykk og hypervolemi, for å unngå overbelastning av høyre ventrikkelvolum og påfølgende lungeødem, nyrestopp og derfor AKI [24].

Den kliniske forverringen som utvikler seg hos pasienter med AKI i svangerskapet gir en begrunnelse for rutinemessige blodtrykkskontroller hos alle gravide kvinner som er rammet av COVID-19, uavhengig av tidligere forhøyet blodtrykk og andre disponerende faktorer for svangerskapsforgiftning.

Det har også vært et forslag om å undersøke alle gravide kvinner med alvorlig svangerskapsforgiftning sammen med unormale laboratorieresultater med en COVID-19-test og en vanlig røntgen av brystet [19]. Andre obstetriske komplikasjoner som påvirker nyrene slik som svangerskapsforgiftning, trombotiske mikroangiopatier, akutt kortikal nekrose på grunn av placentaavbrudd, puerperal sepsis, akutt pyelonefritt sekundært til medisinske lidelser, lupus bluss i svangerskapet med systemisk lupus erythematosus-sykdom, eller akutt-nyre-kronisk sykdom. underholdt som differensialdiagnoser hos pasienter som har SARS-CoV-2 sepsis og tilhørende nyredysfunksjon [25]. Den resulterende patologien på grunn av aktiveringen av renin-angiotensin-aldosteron-banen resulterer i en rekke systemiske manifestasjoner i form av hepatorenal svikt, blodplate-dysfunksjon, koagulasjonsforstyrrelser og hypertensjon blant andre [2,26]. Seriell overvåking av arterielle blodgasser og laktatnivåer er markører for hypoksi-indusert nyre-, lever- og myokardskade [27]. Hos pasienter med allerede eksisterende mild nyredysfunksjon er profylaktiske tiltak for å forhindre ytterligere skade som indikert av stigende serumkreatininverdier av betydning for å forsinke eller unngå progresjon til AKI hos disse pasientene.

Avanserte tiltak

I fravær av standard behandlingsprotokoller, i individuelle tilfeller der klinisk forbedring ikke er tydelig med støttende terapier eller som viser tegn på immunforstyrrelser og høye nivåer av inflammatoriske cytokiner, kan noen avanserte tiltak [tabell 2] brukes. Det kan være fordelaktig å bruke høye eller middels cutoff-membraner i kontinuerlig venovenøs hemodialyse for å fremskynde fjerningen av skadelige cytokiner [28] På samme måte kan hemoperfusjon ved bruk av sorbentpatroner i begynnelsen av cytokinstormen forhindre cytokinindusert nyreskade.

Det er en rolle for fjerning av ekstrakorporal karbondioksid (ECCO2R) i tilfeller av hyperkapni, respiratorisk acidose, AKI, og i tilfeller der eskalering av ionotrop støtte er nødvendig [29]. Sekvensielle ekstrakorporeale terapier for fjerning av endotoksiner og cytokiner i et "sepsislignende syndrom" på grunn av supertilsatt bakteriell infeksjon kan være fordelaktig [28].

Hypovolemi ved bruk av vanndrivende midler bør unngås, spesielt under graviditet. Man må være forsiktig for å unngå risikoen for intradialytisk hypotensjon under RRT som kan hemme fosterets sirkulasjon.

Nyretransplanterte får foreskrevet immunsuppressive medisiner for å forhindre transplantatavstøtning og har assosierte komorbiditeter som disponerer dem for en høyere risiko for alvorlig COVID-19-infeksjon [30]. Utfallet av COVID-19 hos disse pasientene er vanligvis gunstig [31]. Det er imidlertid ingen slike tilfeller rapportert under graviditet etter en nyretransplantasjon. Modifikasjoner i immunsuppressive midler må individualiseres i henhold til sykdommens alvorlighetsgrad og nivå av immunsuppresjon som kreves, sammen med kontinuerlig overvåking av fosterparametre. Det blir avgjørende å overvåke medikamentnivåer og nyreparametere hos disse pasientene, spesielt de med gastroenteritt som resulterer i diaré og igjen væskemangel, som ofte sees ved covid-19 sepsis [30,31].

Konklusjon

Graviditet er en tilstand med endret immunologisk respons for å forhindre avvisning av konseptet og tillate fosterutvikling. Dette gjør gravide kvinner mottakelige for ulike infeksjoner, samt disponerer dem for ulike komplikasjoner. I den nåværende æraen av COVID-19-pandemien, blir det viktig å aggressivt overvåke disse pasientene med passende kliniske undersøkelser og laboratorieundersøkelser. En lav terskel for påvisning av ulike komplikasjoner som AKI assosiert med COVID-19 må vurderes og undersøkes umiddelbart. Et litteratursøk angående AKI i COVID-19 under graviditet ble utført på PubMed, Scopus, Google Scholar og ScienceDirect, og relevante artikler ble valgt ut. Multiorgansvikt sekundært til SARS-CoV-2-indusert cytokinstorm presenterer seg på samme måte som forskjellige viktige obstetriske komplikasjoner. Preeklampsi, morkakeavbrudd, AFLP og AKI sekundært til andre etiologier under svangerskapet, inkludert sepsis, blødning og lupusoppbluss for å nevne noen, må forutses og holdes som viktige forskjeller. COVID-sepsis i denne undergruppen av gravide kvinner trenger akutt støttende behandling, evaluering for inflammatoriske markører og bildediagnostikk. Det er viktig å skille covid-19-infeksjon fra andre obstetriske tilstander som krever svangerskapsavbrudd for et godt resultat hos mor og nyfødte.

Referanser

1. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Klinisk forløp og risikofaktorer for dødelighet av voksne innlagte pasienter med COVID-19 i Wuhan, Kina: En retrospektiv kohortstudie. Lancet 2020;395:1054-62. 2. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L, et al. Nyresykdom er assosiert med dødsfall på sykehus hos pasienter med COVID-19. Kidney Int 2020;97:829-38. 3. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Presenterer egenskaper, komorbiditeter og utfall blant 5700 pasienter innlagt på sykehus med covid-19 i New York City-området. JAMA 2020;323:2052-9. 4. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiologiske og kliniske kjennetegn ved 99 tilfeller av 2019 ny coronavirus-lungebetennelse i Wuhan, Kina: En beskrivende studie. Lancet 2020;395:507-13. 5. Arentz M, Yim E, Klaff L, Lokhandwala S, Riedo FX, Chong M, et al. Kjennetegn og utfall av 21 kritisk syke pasienter med COVID-19 i delstaten Washington. JAMA 2020;323:1612-4. 6. Zaigham M, Andersson O. Maternal and perinatal outcomes with COVID-19: A systematic review of 108 pregnancys. Acta Obstet Gynecol Scand 2020;99:823-9. 7. Di Mascio D, Khalil A, Saccone G, Rizzo G, Buca D, Liberati M, et al. Utfall av koronavirusspektruminfeksjoner (SARS, MERS, COVID-19) under graviditet: En systematisk gjennomgang og metaanalyse. Am J Obstet Gynecol MFM 2020;2:100107. 8. Littauer EQ, Esser ES, Antao OQ, Vassilieva EV, Compans RW, Skountzou I. H1N1 influensavirusinfeksjon resulterer i ugunstige graviditetsutfall ved å forstyrre vevsspesifikk hormonregulering. PLoS Pathog 2017;13:e1006757. 9. Zhang JP, Wang YH, Chen LN, Zhang R, Xie YF. Klinisk analyse av graviditet i andre og tredje trimester komplisert alvorlig akutt respiratorisk syndrom. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2003;38:516-20. 10. Dhaundiyal A, Kumari P, Jawalekar SS, Chauhan G, Kalra S, Navik U. har i høy grad uttrykt ACE 2 hos gravide kvinner som «en forbannelse» i tider med COVID-19-pandemi? Life Sci 2021;264:118676. 11. Su H, Yang M, Wan C, Yi LX, Tang F, Zhu HY, et al. Nyrehistopatologisk analyse av 26 postmortemfunn av pasienter med COVID-19 i Kina. Kidney Int 2020;98:219-27.

12. Larsen CP, Bourne TD, Wilson JD, Saqqa O, Sharshir MA. Kollapsende glomerulopati hos en pasient med COVID-19. Kidney Int Rep 2020;5:935-9.

13. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, Haberecker M, Andermatt R, Zinkernagel AS, et al. Endotelcelleinfeksjon og endotelitt ved COVID-19. Lancet 2020;395:1417-8.

14. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Klinisk forløp og utfall av kritisk syke pasienter med SARS-CoV-2 lungebetennelse i Wuhan, Kina: En enkeltsentrert, retrospektiv, observasjonsstudie. Lancet Respir Med 2020;8:475-81.