Akutt nyreskadeforekomst, stadium og restitusjon hos pasienter med covid-19

Formål: Å bestemme forekomst, dødelighet, stadium og utvinning av akutt nyreskade (AKI) hos COVID{{0}}-pasienter og videre analysere effekten av pasientdemografi og komorbiditeter på AKI-forekomst. Studiedesign: Vår studie så på 1545 diagrammer over pasienter over 18 år som presenterte seg for BronxCare Hospital i NY med en positiv SARS-CoV-2 PCR-test. Ved å bruke KDIGO-kriteriene ble enhver pasient med kreatinin på 1,5 ganger baseline eller som hadde en økning i kreatinin på 0,3 mg/dL på 48 timer diagnostisert med AKI. Gravide pasienter, pasienter med nyresykdom i sluttstadiet (ESRD) og pasienter med tidligere nyretransplantasjon ble ekskludert. Resultater: Forekomsten av AKI hos COVID{11}}-pasienter var 39 prosent (608), og dødeligheten var 58,2 prosent (354). Av de 254 overlevende ble 74,8 prosent friske. Dessuten ble 42,6 prosent (259) av pasientene med AKI innlagt på intensivavdelingen. Tjueseks av våre pasienter fikk hemodialyse under innleggelsen. Det var en statistisk signifikant sammenheng mellom AKI og alder, rase, hypertensjon (HTN), diabetes mellitus (DM), hepatitt C (HCV), kongestiv hjertesvikt (CHF), CKD, pasientutfall og dager tilbrakt på sykehus. Av de 608 pasientene med AKI hadde 294 (48,4 prosent), 185 (30,4 prosent) og 129 (21,2 prosent) henholdsvis AKI stadium 1, 2 og 3. Konklusjon: Tidlig ressursplanlegging er nødvendig ved innleggelse av covid-19-pasienter. Nefrologi bør konsulteres tidlig, og tiltak bør på plass for å optimalisere poliklinisk oppfølging i nefrologisk klinikk. Til slutt bør bruk av nefrotoksiske midler vurderes nøye og om mulig unngås fra innleggelsestidspunktet hos pasienter med COVID-19. Nøkkelord: akutt nyreskade, AKI, COVID-19, hemodialyse, kronisk nyresykdom, CKD

Klikk for fordelene med cistanche for akutt nyreskade

Introduksjon

I følge CDC har covid-19-tilfeller vært over 70 millioner i USA per januar 2022.1 Mange studier har beskrevet pulmonale og ekstrapulmonale presentasjoner av covid-19 inkludert, men ikke begrenset til vaskulitt i flere organsystemer . Selv om en renal fenotype ennå ikke er klart definert, har hematuri, proteinuri og forhøyede kreatininnivåer blitt rapportert i flere studier.2,3 Flere artikler er publisert over hele verden og forekomsten av AKI varierer mye. En metaanalyse av 20 artikler publisert i juni 2020 viser at forekomsten av AKI var omtrent 9 prosent hos covid-19-pasienter.4 Imidlertid, i en artikkel publisert i januar 2021, som analyserte over 3000 pasienter over hele New York City, AKI ble funnet å være tilstede hos 46 prosent av pasientene.5 I vår studie ser vi på AKI gjennom det første året av pandemien i vår lokale og undertjente pasientpopulasjon i Bronx, New York.

AKI er definert av en endring i enten serumkreatinin, med {{0}}.3mg/dL eller mer innen 48 timer, en økning i serumkreatinin 1,5 ganger mer enn baseline i løpet av de siste 7 dagene, eller urin produksjon mindre enn 0,5 ml/kg/time i 6 timer.6 Klinisk ser vi ofte på urinproduksjon for diagnose, da dette ikke krever noen tidligere pasientdata. AKI kan isoleres eller legges over kronisk nyresykdom. Risikofaktorer for AKI inkluderer alder over 65 og tilstedeværelsen av spesifikke komorbiditeter som hypertensjon, hjertesykdom, leversykdom, kronisk nyresykdom (CKD), perifer arteriesykdom og diabetes.7 Årsakene til AKI kan fordeles i pre-renal , nyre- og postrenale årsaker. Forskjellige forhold mellom serumblodurea-nitrogen og serumkreatinin kan bidra til å lokalisere pasientens AKI-etiologi.

For å vurdere alvorlighetsgraden av AKI, må man bestemme forholdet mellom kreatinin og baseline kreatinin eller stadiet av AKI. Hvis kreatininet på tidspunktet for AKI er 1,5 til 1,9 ganger baseline, er det AKI stadium 1. Hvis kreatininet er 2–2,9 ganger baseline, er det AKI stadium 2, og hvis kreatininet er over 2,9 ganger baseline, det er AKI-stadium 3. Stadiet av AKI er avgjørende siden det påvirker behandlingsplanen og prognosen til en pasient. Høyrisikopasienter og stadium 1-pasienter behandles forebyggende ved å sikre riktig volumstatus, unngå hyperglykemi og nefrotoksiske midler og overvåke kreatinin- og urinproduksjon. Fase 2 og 3 pasienter krever imidlertid mer aggressive tiltak. Innleggelse på intensivavdeling og nyreerstatningsterapi kan være nødvendig.8 Selv om den underliggende patogenesen av AKI hos pasienter med COVID-19 fortsatt er gjenstand for debatt, er assosierte komorbiditeter, medisiner og virusfornærmelser mot nyreceller alle mulige årsaker.

Metode

I vår studie analyserte vi retrospektivt 1546 pasientdiagrammer over 18 som ble innlagt på BronxCare sykehus og testet positivt for COVID-19 gjennom en SARS-CoV-2 PCR-test fra mars 2020 til desember 2020. Gravide pasienter, pasienter med nyresykdom i sluttstadiet i dialyse, og pasienter med tidligere nyretransplantasjon ble ekskludert. Vi brukte deretter KDIGO AKI-kriteriene beskrevet i introduksjonen til de gjenværende pasientene for å finne ut hvilke pasienter som hadde AKI og hvilket stadium av AKI de hadde. Baseline kreatinin som ble brukt var det siste kreatininnivået registrert mellom 7 og 365 dager før innleggelse. Hvis det ikke var noe slikt tall i pasientens medisinske journaler, beregnet vi en standardisert baseline ved å bruke en GFR på 75 ml/min/1,37 m^2 gjennom MDRD-ligningen (se nedenfor).

Vi stratifiserte dataene våre videre for å analysere forekomsten, stadiet og utfallet av disse AKI-pasientene basert på deres demografi, komorbiditeter og hvorvidt de ble innlagt på intensivavdelingen eller ikke. Vi beregnet frekvens og prosenter for alle kvalitative variabler. Vi brukte Mann–Whitney U-test for kontinuerlige variabler og kjikvadrattest for nominelle variabler. En p-verdi mindre enn 0.05 ble ansett som signifikant. Univariate logistiske regresjonsmodeller justert for kovariater (alder; kjønn; rase; komorbiditeter inkludert humant immunsviktvirus (HIV), hypertensjon, diabetes, obstruktiv luftveissykdom, hepatitt B, hepatitt C, kongestiv hjertesvikt, koronararteriesykdom og CKD) var brukes til å estimere justert odds ratio (AOR) for dødsfall hos pasienter med AKI versus uten AKI. Dataene som ble oppnådd ble analysert på IBMs statistiske pakke for samfunnsvitenskap (SPSS) versjon 21.

Resultater

Vår studie analyserte 1545 pasientdiagrammer over pasienter innlagt på BronxCare sykehus fra mars 2020 til desember 2020 med en positiv SARS-CoV-2 PCR-test. Fem av disse pasientene ble reinnlagt etter den første utskrivningen med en positiv SARS-CoV-2 PCR-test. Disse diagrammene ble telt individuelt i statistikken vår. Totalt hadde 401 diagrammer en baseline kreatinin fra 7 til 365 dager før innleggelse. For alle andre pasienter brukte vi MDRD-ligningen for å beregne baseline kreatinin.

Resultatene fra vår studieanalyse viser at 608 pasienter (39,3 prosent) utviklet AKI enten ved innleggelse eller under innleggelse. Av disse pasientene hadde 137 den underliggende kroniske nyresykdommen (CKD). Totalt 354 pasienter (58 prosent av pasientene med AKI) utløp under innleggelsen, og 190 pasienter (31 prosent av pasientene med AKI) ble helt friske fra AKI ved utskrivningstidspunktet. De resterende pasientene ble utskrevet med AKI, primært stadium 1, som bestemt av KDIGO-kriteriene. Av våre 608 AKI-pasienter tilbrakte 259 tid på intensivavdelingen.

Pasientdemografi og komorbiditeter

Flertallet av pasientene i vår studie var enten latinamerikanske (62,7 prosent) eller svarte (26,3 prosent). Omtrent 47,6 prosent av de svarte pasientene utviklet AKI, mens bare 36,4 prosent av de latinamerikanske pasientene utviklet AKI. Av de 608 pasientene med AKI hadde 75,2 prosent av pasientene hypertensjon og 56,3 prosent av pasientene hadde diabetes mellitus. Pasientdemografi, komorbiditeter, kliniske utfall og antall dager tilbrakt på sykehus er presentert i tabell 1. Resultatene våre viser at det var en statistisk signifikant sammenheng mellom AKI og alder, rase, hypertensjon (HTN), diabetes mellitus (DM) , koronararteriesykdom (CAD) kongestiv hjertesvikt (CHF), CKD, pasientutfall og dager tilbrakt på sykehus.

ICU og AKI-stadier

Vi delte inn dataene våre ytterligere ved å se på hvor mange av våre COVID-19-pasienter med AKI som ble innlagt på intensivavdelingen (ICU). Dessuten ble 42,6 prosent (259) av pasientene med AKI innlagt på intensivavdelingen. Gjennomsnittlig varighet på intensivavdelingen for pasienter innlagt med AKI var 6,17 ± 5,46. Det var ingen signifikant klinisk forskjell mellom stadiet av AKI og lengden på ICU-oppholdet. Av de 608 pasientene med AKI hadde 294 (48,4 prosent), 185 (30,4 prosent) og 129 (21,2 prosent) henholdsvis stadium 1, 2 og 3. Dette er presentert i figur 1.

AKI vs AKI på CKD

I denne grenen av studien vår noterte vi pasienter med en historie med CKD og så på faktorer som alder, kjønn, BMI, dager på sykehus, hemodialyse og pasientresultat.

Vi fant at av de 608 pasientene med AKI, hadde 471 ingen tidligere historie med CKD. Tjueseks pasienter trengte hemodialyse (HD) under sykehusinnleggelsen, og fire av dem gikk ut på dato. Dødeligheten var 58,2 prosent (354). Av de med akutt kronisk nyreskade utløp 47,4 prosent, mens 61,36 prosent av AKI-pasienter uten tidligere CKD utløp. Resultater som sammenligner AKI og AKI på CKD kan sees i tabell 2.

AKI og dødelighet

Omtrent 58,2 prosent av AKI-pasienter utløp. Vi justerte spesifikke demografi og komorbiditeter assosiert med dødelighet i tabell 3. Mannlig kjønn, historie med HIV, historie med OAD og innleggelser på intensivavdelingen var signifikant assosiert med dødelighet. Den justerte oddsratioen for død var 13.0 (95 prosent KI, 7,2 til 18) for alle pasienter med AKI versus ingen AKI. Av de 254 pasientene som overlevde, hadde 74,8 prosent av pasientene en fullstendig bedring. Syttito av de utskrevne pasientene hadde CKD ved baseline, og de fleste (63,8 prosent) ble fullstendig friske. Vi stratifiserte de gjenværende pasientene etter AKI-stadium ved utskrivning basert på forholdet mellom baseline kreatinin og utflod kreatinin. Ni av våre pasienter hadde ikke utflodskreatininverdi innen 48 timer etter utskrivning. Resultatene er i figur 2.

Diskusjon

Hos omtrent 1500 pasienter innlagt på BronxCare Hospital med COVID-19 utviklet 39 prosent AKI, og 58,2 prosent av disse pasientene utløp under oppholdet på sykehuset. Av pasientene som overlevde, kom de fleste til full bedring, bestemt av kreatininnivået som gikk tilbake til baseline. Dessuten ble 42,6 prosent av AKI-pasientene innlagt på intensivavdelingen. Hyppigheten av AKI i vår pasientpopulasjon var betydelig høyere enn det som ble rapportert i studier over hele verden.4 Men når vi ser på resultatene fra andre studier utført lokalt, finner vi at tallene våre er sammenlignbare. Dette kan skyldes den høye forekomsten av AKI-risikofaktorer i vår pasientpopulasjon, som alder, rase, hypertensjon (HTN), diabetes mellitus (DM), koronararteriesykdom (CAD), kongestiv hjertesvikt (CHF) og CKD som alle viste en statistisk signifikant sammenheng i våre resultater.

Forekomsten av AKI i COVID-19 er høyere enn i den siste respirasjonspandemien: influensa A H1N1 i 2009. Ifølge en metaanalyse utført på 20 studier og ser på over 3000 pasienter med H1N1 som utviklet AKI, 33 prosent av pasientene innlagt med H1N1 utviklet AKI. Studien viste resultater som var sammenlignbare med våre, og viste en assosiasjon med spesifikke komorbiditeter som fedme og diabetes.10 Videre viste histologisk vurdering av nyrene til H1N{14}}infiserte pasienter også akutt tubulær nekrose (ATN), DIC og myoglobinpigmenter11 som viser at tubulær nekrose kan være den vanlige mekanismen for nyreskade hos pasienter infisert med disse luftveissykdommene.

Patogenesen til AKI i COVID-19 er multifaktoriell. Den vanligste årsaken til akutt nyreskade hos COVID- 19-pasienter var den akutte tubulære skaden som var et resultat av.12 Direkte virusinfeksjon og replikasjon i podocytter og tubuli av nyreceller ble vist å forårsake tubulær skade. Fremtredende akutt proksimal tubulær nekrose ble observert ved lysmikroskopi, med tap av børstekant, ikke-isometrisk vakuolar degenerasjon, og til og med ærlig nekrose.13 Senere har endotelskade, mikrovaskulær tromber, lokal betennelse og immuncelleinfiltrasjon blitt observert gjentatte ganger hos pasienter. med COVID-19 AKI.14 Den overbelastede immunresponsen og cytokinstormen forårsaker akutt tubulær nekrose og endotelskade som kan resultere i en trombe.13 Dette sammen med observerte erytrocyttaggregater som hindrer lumen i kapillærene indikerer at unormal koagulasjon også kan delta i patogenesen av AKI i COVID-19.13 Flere indirekte årsaker eller fornærmende hendelser spiller også en rolle i å bidra til AKI hos COVID{10}}-pasienter, for eksempel medisiner, hemodynamisk ustabilitet, hypoksi, akutt pustebesvær syndrom, rabdomyolyse, overdreven diurese og sekundære infeksjoner.15

Vår studie har noen få begrensninger, den første er at mer enn halvparten av diagrammene vi analyserte ikke hadde en baseline kreatininverdi. Vi brukte derfor MDRD-ligningen for å beregne en og bestemme om pasienten hadde AKI eller ikke. I tillegg ble visse utskrevne pasienter ekskludert fra de endelige tallene som sporer restitusjonsstatus på grunn av mangel på kreatininverdier for sammenligning. Til slutt, hvis en pasient ikke hadde AKI ved innleggelse, er det i så fall umulig å fastslå om nyreskaden var forårsaket av COVID-19, mengden av medisiner de mottok under innleggelsen eller/og eventuelle akutte hendelser de kan ha lidd av mens du var på sykehuset. Det kan imidlertid antas at mange pasienter over hele verden har mottatt lignende antivirale og antibiotikabehandlinger

Konklusjon

Resultatene av studien vår får oss til å tro at det kan være en sammenheng mellom COVID-19 og utviklingen av AKI. Forebyggende tiltak bør vurderes for pasienter innlagt med covid-19. Siden de langsiktige effektene på nyrene er ukjente, er ressursplanlegging og strategier for å forbedre den langsiktige forståelsen og nyrepleie nødvendig. Nefrologer bør konsulteres tidlig og nefrotoksiske midler bør unngås. Til slutt bør utskrivningsplanlegging med en oppfølgende nefrologisk avtale vurderes for å dempe utbruddet av AKI.

Etikkerklæring

BronxCare Health System Institutional Review Board (IRB) gjennomgikk og godkjente studien vår. En frafallelse av HIPAA-autorisasjonen ble gitt av IRB da dette er en retrospektiv kartstudie med minimal risiko. Det var derfor ikke nødvendig med informert samtykke. Retningslinjene angitt i Helsinki-erklæringen ble fulgt.

Referanser

1 CDC COVID-datasporer. Sentre for sykdomskontroll og forebygging.

2. Vacchi C, Meschiari M, Milic J, et al. Covid-19-assosiert vaskulitt og trombotiske komplikasjoner: fra patologiske funn til den tverrfaglige diskusjonen. Revmatologi. 2020;59(12):e147–e150.

3. McGonagle D, Bridgewood C, Ramanan AV, Meaney JF, Watad A. Covid-19 vaskulitt og nye vaskulitt-etterligninger. Lancet Rheumatol. 2021;3(3).

4. Chen YT, Shao SC, Hsu CK, Wu IW, Hung MJ, Chen YC. Forekomst av akutt nyreskade i COVID-19-infeksjon: en systematisk oversikt og metaanalyse. Kritisk omsorg. 2020;24(1).

5. Chan L, Chaudhary K, Saha A, et al. AKI hos innlagte pasienter med Covid-19. J Am Soc Nephrol. 2020;32(1):151–160.

6. Hughes PJ, Desai T, Lerma EV. Klassifikasjonssystemer for akutt nyreskade: bakgrunn, rifleklassifisering, akutt nyreskadenettverk. Klassifiseringssystemer for akutt nyreskade; 2021.

7. American Kidney Fund. Akutt nyreskade og svikt (AKI) symptomer, årsaker og behandlinger; 2021.

8. Nyre internasjonale kosttilskudd. KDIGO klinisk praksis retningslinjer for akutt nyreskade. Av J Int Soc Nephrol. 2012;2(1):1.

9. Ali AY, Elkhashab SO. Cystatin: vurdering av nyrefunksjon hos kronisk nyresykdom og postrenal transplanterte pasienter. J Egypt Soc Nephrol Transplant. 2019;19(3):75.

10. Strohbehn IA, Zhao S, Seethapathy H, et al. Akutt nyreskadeforekomst, restitusjon og langsiktige nyreutfall blant sykehuspasienter med covid-19 og influensa. Kidney Int Rep. 2021;6(10):2565–2574.

11. Martin-Loeches I, Papiol E, Rodríguez A, et al. Akutt nyreskade hos kritisk syke pasienter rammet av influensa A (H1N1) virusinfeksjon. Crit Care. 2011;15(1).

12. Nugent J, Aklilu A, Yamamoto Y, et al. Vurdering av akutt nyreskade og longitudinell nyrefunksjon etter utskrivning fra sykehus blant pasienter med og uten COVID-19. Åpne JAMA-nettverk. 2021;4(3):e211095.

13. Qian JY, Wang B, Lv LL, Liu BC. Patogenese av akutt nyreskade ved koronavirussykdom 2019. Front Physiol. 2021;12.

14. Legrand M, Bell S, Forni L, et al. Patofysiologi av COVID-19-assosiert akutt nyreskade. Nat Rev Nephrol. 2021;17(11):751–764.

15. Santoriello D, Khairallah P, Bomback AS, et al. Postmortem nyrepatologiske funn hos pasienter med COVID-19. J Am Soc Nephrol. 2020;31 (9):2158–2167.

for mer informasjon:ali.ma@wecistanche.com