Behçets sykdom med bilateralt nyreinfarkt på grunn av mucormycosis

Abstrakt:Vi rapporterer her et tilfelle av Behçets sykdom mednyreinfarktpå grunn av mukormykose. En 76-år gammel mann med entero-Behçets sykdom hadde blitt behandlet medglukokortikoid og tumornekrosefaktor(TNF)-hemmere. Hans entero-Behçets sykdom var motstandsdyktig mot disse behandlingene, og ileocecal reseksjon ble utført. Etter operasjonen,nyreinfarktsom ikke responderte på utviklet antikoagulasjonsterapi. Han døde til slutt avnyresviktpå grunn avnyreinfarkt. Ved obduksjonen, histopatologi av rikelig hyfer inyrekarvegg avslørte mukormykose. Renal mukormykose er en viktig årsak tilnyresviktmed nyreinfarkt iimmunkompromitterte pasienter.

Nøkkelord: immunkompromitterte verter,nyreinfarkt, mukormykose

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Introduksjon

Infeksjoner er vanlige komplikasjoner hos immunkompromitterte pasienter og anses som en betydelig trussel mot pasientens overlevelse. Mucormycosis er en alvorlig, men sjelden soppinfeksjon assosiert med immunsuppressiv terapi. Vi rapporterer her et tilfelle av refraktær Behçets sykdom med nyreinfarkt på grunn av mukormykose.

Saksrapport

En 63-år gammel mann med tilbakevendende smertefull oral afta, erythema nodosum folliculitis, leddgikt i høyre ankel og kne, ileocecal sår med forhøyede nivåer av C-reaktivt protein (CRP; 9,24 mg/dL) og HLA- A26 ble diagnostisert med Behçets sykdom. En koloskopisk undersøkelse avdekket sår av typen ileokolonisk vulkan. Det var et utstanset sår og ingen annen segmentell fordeling av lesjoner, inkludert langsgående sår og brosteinsutseende. En histologisk undersøkelse av de biopsierte prøvene viste ikke-caseerende epithelioid granulom og kryptabscesser som var negative for cytomegalovirus (CMV) og syrefaste basiller. Det var ingen karakteristiske trekk ved myelodysplastisk syndrom (MDS) med kromosomavvik, slik som trisomi 8, ved benmargsundersøkelser.

Basert på disse funnene ble han diagnostisert med enteroBehçets sykdom og behandlet med glukokortikoid, tumornekrosefaktor (TNF)-blokkere (infliximab og adalimumab), kolkisin, mesalazin, mizoribin og leukocyttaferese. Da han var 76-år gammel, viste hele Behçets sykdom en dårlig terapeutisk respons på disse behandlingene, og begrenset ileocecal reseksjon ble utført (fig. 1). En histologisk undersøkelse av prøvene viste erosjon med infusjon av nøytrofiler, og ikke-caseerende epithelioid granulom samt kryptabscesser, som var negative for CMV og syrefaste basiller.

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Ti dager etter operasjonen utviklet han smerter i venstre flanke, feber (38.0 grader), pyuri og mikrohematuri (røde blodlegemer: 13- 1,000/high-power field, isomorf). En fysisk undersøkelse var umerkelig, bortsett fra alvorlig avmagring (kroppsmasseindeks 12,8 kg/m2) og mild ømhet i venstre flankeområde. Laboratoriedata viste forhøyede nivåer av CRP (6,55 mg/dL), en normal nyreprofil og normale nivåer av serumelektrolytter og glukose. HIV-serologi var ikke-reaktiv, og serumimmunoglobulinnivået var innenfor normale grenser. -D glukan og procalcitonin var negative. Urin- og blodkulturene var negative for bakterier, tuberkulose og soppvekst. Abdominal computertomografi (CT) viste en hypotett lesjon i venstre nyre, som ble diagnostisert som nyreinfarkt (fig. 2). Perkutan drenering og nålebiopsi av nyren ble utført under veiledning av CT-skanning, men det kom bare en minimal mengde brunaktig væske ut, og kulturen var negativ. Heparinnatriuminjeksjon (14,000 U/dag), meropenem og caspofungin ble startet; feberen hans fortsatte imidlertid til tross for disse behandlingene. CT viste forstørrelse av bilateraltnyreinfarkt.

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Seksti dager etter operasjonen utviklet han seg massivgastrointestinalblødning med hemorragisk sjokk. Abdominal CT og nedre gastrointestinal endoskopi viste aftoidealesjoner på grunn av entero-Behçets sykdom og blødning på den orale siden av den kirurgiske anastomosen. Endoskopisk klipping av den blødende lesjonen ble utført. CMV-antigenemi var negativ. Deksametasonpalmitat 2,5 mg/dag (3 dager), prednisolon 10 mg/dag, adalimumab 40 mg/2 uker ble startet, og gastrointestinal blødning ble forbedret

Nefrektomi ble anbefalt for nyreskaden, men tilstanden hans gjorde ham uegnet for operasjonen, inkludert alvorlig avmagring, underernæring, en dårlig allmenntilstand med refraktær entero-Behçets sykdom og en immundefekt tilstand på grunn av den immunsuppressive behandlingen.

Syttitre dager etter operasjonen, grov hematuri og pyuri, forhøyede nivåer av serumkreatin (0.43→ 1.00 mg/dL) og CRP (1.81→8.06 mg/dL) ), forstørrelse av venstre nyreinfarkt (fig. 3a, b), og en annen hypotett lesjon i høyre nyre (fig. 3c, d) dukket opp. Han døde til slutt av nyresvikt 75 dager etter operasjonen.

Ved obduksjonen ble de bilaterale nyrene forstørret (høyre 340 g, venstre 370 g) og viste et variert utseende med store infarkter, iskemisk kortikal nekrose (veldefinert nekrotisk gul masse), blødninger og ekssudat på overflaten (fig. 4a). Nyrearterien viste okklusjon av lu mina av tromber (fig. 4b). Urinblæren viste petechial blødning over slimhinnen (fig. 4c). Myokard viste linerinfarkter og iskemisk kortikal nekrose (fig. 4d) i interventrikulær septum. Tarmene viste ingen iskemiske forandringer eller sår.

En mikroskopisk undersøkelse av nyrearterien viste abscesser med et nekrotisk senter inneholdende septate hyfer av mucor med rettvinklet forgreningsmønster og invasjon av blodårene i den tilstøtende karveggen (fig. 5a, b). Myceliet var positivt for anti-Rhizomucor (fig. 6a) antistoff og anti-Rhizopusantistoff (fig. 6b), men negativt for anti-Aspergillus antistoff (figur ikke vist). Mucor-hyfer var tilstede i blodårene, glomeruli og tubuli, urinblæren (fig. 5c) og kardiomuskelvev (fig. 6d). Det var ingen mukormykotiske lesjoner i lungene, paranasale bihuler eller mage-tarmkanalen. Vår sak ble dermed konkludert med død avnyresviktpå grunn av bilateralt nyreinfarkt indusert avspredt mukormykose

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Diskusjon

Bevissthet om invasiv soppinfeksjon har økt i klinisk praksis blant pasienter med enimmunkompromittert tilstand(1, 2). Mucormycosis er en alvorlig, men sjelden soppinfeksjon forårsaket av en gruppe muggsopp som kalles mucormycetes. Mukormykose er en opportunistisk soppinfeksjon som hovedsakelig forekommer hos kompromitterte verter (1, 2). Risikofaktorene inkluderer diabetes, acidose, kortikosteroider,immunsuppressiv terapi, hematopoietiske lidelser, organtransplantasjon, humant immunsviktvirus (HIV)/ervervet immunsviktsyndrom, deferoksaminbehandling og underernæring (3, 4). Kontonyiannis et al. rapporterte følgenderisikofaktorer for mukormykose: nøytropeni (<500/μL), lymphocytopenia (<1,000/μL), hyperglycemia (blood glucose level >200 mg/dL i 7 dager før infeksjonsstart),eksisterende nyresvikt (serum creatinine level >2.5 mg/dL for 14 days before onset of infection), and significant glucocorticoid use (>600 mg kumulativ dose prednison i de 4 ukene før infeksjonsstart) (5). Vårt tilfelle hadde lymfocytopeni (100-600/μL), men ingen leukocytopeni eller hyperglykemi. Han hadde fått en kumulativ dose prednison som oversteg 600 mg i løpet av de 4 ukene før infeksjonen startet.

Santo et al. rapporterte et tilfelle av Behçets sykdom komplisert med lungeslimhinner som ble behandlet med høydose kortikosteroider. Så vidt vi vet, er vårt tilfelle det første av nyreslimkose med Behçets sykdom (6). Anti-TNF-hemmere er potente immundempende medisiner som er lisensiert for behandling av en rekke autoimmune sykdommer, inkludert Behçets sykdom, revmatoid artritt og Crohns sykdom (7). Pasienter behandlet med TNF-hemmere har økt risiko for opportunistiske infeksjoner, da TNF er viktig for dannelse og vedlikehold av granulomer (8, 9). Selv om hvorvidt TNF-hemmere øker risikoen for infeksjon av Mucorales eller ikke er uklart, har det vært sporadiske rapporter om mukormykose hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom, revmatoid artritt og psoriasis ved bruk av TNF-hemmere (7-12).

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Spekteret av mukormykose inkluderer 1) paranasal, 2) pulmonal, 3) kutan, 4) gastrointestinal, 5) disseminert og 6) uvanlig presentasjon (3). Den spredte formen utgjør omtrent 9 % av tilfellene av mukormykose. Involvering av enkeltorganer, som bein, hjerte og nyre (2, 13-23), er sjelden. Mekanismen som ligger til grunn for progresjonen av nyreslimhinnen er uklar; Imidlertid er matogen spredning til nyrene (14-22%) (14) og retrograd spredning fra nedre urinveisinfeksjon foreslått (15, 16).

Mukormykose er preget av den jevne tilstedeværelsen av omfattende angioinvasjon med resulterende kartrombose og vevsnekrose. Dette er assosiert med penetrasjon gjennom endotelslimhinnen i blodkar og hematogen spredning av sopp fra det opprinnelige infeksjonsstedet til andre organer (4, 6, 14, 19, 24), kardiovaskulære lesjoner, hjerneinfarkt, lungeinfarkt og nyreinfarkt . Nyresvikt er forårsaket av okklusjon av nyrearteriene og/eller deres forgreninger, som dokumentert hos vår pasient. Både små og store arterier viser hyfe invasjon og påfølgende trombose, noe som fører til massivt kortikalt og medullært infarkt (14-16, 18, 19, 21, 22).

Selv om en tidlig diagnose er viktig, er tidlig gjenkjennelse vanskelig, siden det ikke er noen spesifikke funn og ingen biomarkører for å identifisere denne sykdommen. De viktigste kliniske trekk ved nyreskader ved presentasjon var feber (80 %) og flankesmerter og oliguri (70 %), som ligner symptomer på akutt pyelonefritt (2, 14, 21). Laboratoriefunksjoner inkluderte leucocytose (73 %) og hematuri og pyuri (65 %) med tegn på grov hematuri og pyuri i halvparten av tilfellene. Chugh et al. tidligere rapportert karakteristiske CT-funn av nyreslimhinner, som inkluderer forstørrede ikke-forsterkende nyrer med fraværende kontrastutskillelse og områder med lav attenuering som tyder på intrarenale abscesser og perinefrie samlinger (24). Vevskultur er nyttig (22, 23), men blod-, urinkulturer (1, 14) og -D glukanevalueringer er ofte negative (1). Mukormykose krever nesten alltid histopatologiske bevis på soppinvasjon av vevet (1, 22) ved nefrektomi (14, 16, 22), ultralyd og/eller en CT-veiledet nålebiopsi/aspirasjon (1) og perirenal væskecytologi (17, 21). Biopsier viser karakteristiske brede (3-25 μm i diameter), båndlignende, tynnveggede, primært aseptate (pauciseptate) hyfer som har uregelmessige diametre, som viser ikke-dikotom uregelmessig forgrening som følger med vevsnekrose og soppangioinvasjon. En rekke flekker, inkludert hematoksylin og eosin (H&E), Grocott-Gomori metenamin-sølvnitrat og periodic acid-Schiff (PAS), er nyttige (1). De fleste rapporterte tilfellene har imidlertid vært dødelige, og diagnosen ble stilt ved obduksjon (14).

Vellykket behandling avhenger i stor grad av en rettidig diagnose. Det er viktig å utføre bred kirurgisk debridering så raskt som mulig, og rask oppstart av effektiv systemisk antifungal behandling er nødvendig, da behandlingsforsinkelser er forbundet med økt dødelighet (1). Kirurgi er imidlertid vanskelig hos pasienter med behandlingsresistent grunnsykdom og dårlig allmenntilstand (23). Midlet som velges er konvensjonell amfotericin B, triazol og posakonazol (ikke tilgjengelig i Japan). Valget av hvilket soppdrepende middel som skal startes, bør gjøres parallelt med forsøk på å etablere en sikker diagnose. Fordi subklinisk spredning er vanlig, bør den diagnostiske strategien inkludere en grundig klinisk evaluering og passende CT-avbildning av hjernen, bihulene og magen for å «iscenesette» alvorlighetsgraden av infeksjon og spredning (1).

Dødeligheten av nyreslimhinnen er angivelig så høy som 65 % (15, 16). Nyresvikt forekommer hos 95,6 % av pasientene med bilateral nyrepåvirkning, og dødeligheten av bilateralt nyreinfarkt med akutt nyresvikt er nesten 100 % (14). Pasienten vår hadde flere risikofaktorer som gjorde ham mottakelig for mukormykose. En nefrektomi ble anbefalt, men tilstanden hans tillot ikke operasjonen.

Konklusjon

Avslutningsvis er nyreslimhinnen en viktig årsaknyresvikt hos immunkompromitterte pasienter. Klinisktrekk ved mucormycosis inkluderer flankesmerter, feber, sterilurin, oliguri og bildediagnostiske funn som tyder på en abscessog/eller infarkt. Renal mukormykose er en viktig årsakav nyresvikt med nyreinfarkt hos immunkompromittertepasienter.

Referanser

1. Kontoyiannis DP, Lewis RE. Hvordan jeg behandler mukormykose. Blod118: 1216-1224, 2011.

2. Bhadauria D, Etta P, Chelappan A, et al. Isolert bilateral nyremukormykose hos tilsynelatende immunkompetente pasienter - et tilfelleserie fra India og gjennomgang av litteraturen. Clin Nyre J11: 769-776, 2018.

3. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, et al. Epidemiologi ogutfall av zygomycosis: en gjennomgang av 929 rapporterte tilfeller. Clin InfectDis41: 634-653, 2005.

4. Skiada A, Pagano L, Groll A, et al. Zygomycosis i Europa:analyse av 230 saker påløpt av registeret til det europeiskeConfederation of Medical Mycology (ECMM) Arbeidsgruppe omZygomycosis mellom 2005 og 2007. Clin Microbiol Infect17: 1859-1867, 2011.

5. Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP, et al. Zygomycosis i1990-tallet i et kreftsenter for tertiæromsorg. Clin Infect Dis30: 851- 856, 2000

. 6. Santo M, Levy A, Weinberger A, et al. Pneumonektomi i pulmonary mucormycosis kompliserer Behçets sykdom. Postgrad Med62: 485-486, 1986.

7. Wright AJ, Steiner T, Bilawich AM, English JC, Ryan CF. Pulmonary mucormycosis hos en pasient med Crohns sykdom på immunsuppressivmedisiner inkludert infliksimab. Kan J Infisere DisMed Microbiol24: 67-68, 2013.

8. Wall GC, Leman BI. Mukormykose hos en pasient med Crohns sykdombehandlet med infliximab. Fordøyelse80: 182-184, 2009.

9. Devlin SM, Hu B, Ippoliti A. Mucormycosis presenteres som tilbakevendendegastrisk perforering hos en pasient med Crohns sykdom på glucokortikoid-, 6-merkaptopurin- og infliksimab-behandling. Dig Dis Sci52: 2078-2081, 2007.

10. Odessey E, Cohn A, Beaman K, Schechter L. Invasiv slimhinnecosis av maxillary sinus: omfattende ødeleggelse med en indolentpresentasjon. Surg Infect (Larchmt)9: 91-98, 2008.