Biopsi-bevist nyreinvolvering i hypokomplementemisk urtikariell vaskulitt

Abstrakt

Metoder:Alle pasienter med HUV (internasjonale Schwartz-kriterier) med enbiopsi-påvist nyrepåvirkning, identifisert gjennom en undersøkelse av French Vasculitis Study Group (FVSG), ble inkludert. En systematisk litteraturgjennomgang om nyrepåvirkning av HUV ble utført.

NY URTEFORMULERING FORAKUTT NYRESKADE (AKI)

Nøkkelord: Hypokomplementemi urtikariell vaskulitt, McDufe syndrom, Glomerulonefritt, Renal vaskulitt, Nyrebiopsi, Anti-C1q antistoff, C1q avleiringer

Nøkkelmeldinger

– Systematisk screening for nyrepåvirkning under behandling med HUV kan fremskynde diagnostisering og behandling og redusere nyreskade.

Introduksjon

Hypokomplementemisk urticarial vaskulitt (HUV) er en sjelden systemisk vaskulitt, også kalt "McDufe syndrom" eller "anti-C1q vaskulitt". Det ble klassifisert blant immunkomplekse vaskulitter av små kar i den reviderte internasjonale Chapel Hill-konsensuskonferansen i 2012 [1]. Det ble først beskrevet av McDufe et al. i 1973 og deretter godt definert i 1982 av Schwartz et al. [2, 3]. De foreslo diagnostiske kriterier sammensatt av 2 hovedkriterier (tilbakevendende urtikarielle lesjoner i minst 6 måneder og hypokomplementemi) assosiert med 2 mindre kriterier blant de følgende: leukocytoklastisk vaskulitt (ved kutan biopsi), artralgi eller leddgikt, glomerulonefritt, okulær betennelse (uveitt eller epis). ), tilbakevendende magesmerter eller anti-C1q antistoff positiv by. Frekvensen av nyrepåvirkning assosiert med HUV varierer fra 14 til 50 % på tvers av forskjellige kohorter og er dårlig definert [4–6]. I den franske nasjonale kohorten utgitt i 2015 av Jachiet et al. [5], en nyreinvolvering av HUV ble observert hos 10 (18 %) pasienter, men detaljerte patologiske lesjoner var ikke tilgjengelig. I tillegg er lite kjent om den langsiktige prognosen for nyrepåvirkning ved HUV, og ingen spesifikk terapeutisk strategi er definert i litteraturen. Vi beskriver her den kliniske presentasjonen, de patologiske lesjonene og den terapeutiske behandlingen av en multisenterkohort på 12 pasienter med biopsi-bevist nyreinvolvering assosiert med HUV, identifisert gjennom nettverket French Vasculitis Study Group (FVSG).

Pasienter og metoder

Dette er en multisenter retrospektiv studie. Alle tilfeller av pasienter med HUV, som definert av Schwartz-kriterier, og biopsi-bevist nyreinvolvering, identifisert gjennom en undersøkelse sendt til leger fra den franske studiegruppen for vaskulitt (FSGV)-nettverket, ble gjennomgått og inkludert. Noen av disse pasientene ble inkludert i den nasjonale kohorten av Jachiet et al. Følgende data ble samlet inn for hver pasient: demografiske karakteristika, systemiske symptomer, hudlesjoner, adenopati, revmatisk, okulær, øyne, nese, hals (ENT), lunge, gastrointestinal, nevrologisk, hjerteinvolvering og detaljerte nyreparametere. AKI ble definert i henhold til RIFLE-kriteriene som R (risiko), I (skade) og F (svikt) [7]. Serumnivåer av C-reaktivt protein (CRP), komplementfraksjoner C3 og C4, anti-C1q antistoffer, antinukleære antistoffer (ANA), antifosfolipid antistoffer, revmatoid faktor, kryoglobulinemi, anti-nøytrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA) og proteinelektroforese ble samlet inn . Alle pasienter ble testet for immunisering mot hepatitt B, C, HIV og syfilis. Resultater av hudbiopsier ble samlet inn når de var tilgjengelige. Alle pasientene hadde minst én nyrebiopsi, analysert ved lysmikroskopi og immunfluorescens. En elektronisk mikroskopibeskrivelse ble rapportert når tilgjengelig. De terapeutiske strategiene, globale utfall og nyreresultater ble samlet. Kronisk nyresykdom (CKD) ble definert som en permanent endret nyrefunksjon med en estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR)<60mL/min/1.73m2 using the MDRD formula [8]. We then performed a systematic literature review on cases of HUV with renal involvement, using the following MESH terms: Hypocomplementemia urticarial vasculartis, Mac Dufe, kidney/renal involvement, acute kidney injury, chronic kidney disease, glomerulonephritis, and kidney/renal biopsy. For statistical analysis, continuous variables were compared using the Wilcoxon-Mann-Whitney test on mean or median values; categorical variables were compared using Fisher's exact test.

Resultater Pasientens egenskaper

Det ble identifisert 12 pasienter med en biopsipåvist nyreinvolvering av HUV, hvorav 6 tidligere var inkludert i kohorten til Jachiet et al. Deres kliniske og biologiske egenskaper er beskrevet i tabell 1. To pasienter hadde en pediatrisk begynnelse av HUV. Kroniske urtikarielle lesjoner var tilstede hos alle pasientene. Artralgi ble rapportert hos 8 pasienter, med klinisk artritt hos 3 og lymfadenopatier hos 5 pasienter. Fem pasienter viste okulær involvering av HUV: fremre uveitt hos 3 pasienter, konjunktivitt hos 2, og retinal involvering hos to. Pulmonale symptomer (residiverende bronkitt) ble beskrevet av 3 pasienter, hvorav 1 hadde kronisk respirasjonssvikt. En pasient viste perikarditt. Anti-C1q-antistoffer var positive hos 8 pasienter. ANA ble oppdaget på et tidspunkt under oppfølgingen hos 7 pasienter, hvorav en hadde anti-SSA og anti-dobbeltstrenget DNA-antistoffer (pasient #12), og en annen hadde anti-SSA-antistoffer og positiv kryoglobulinemi (pasient #7) . ANCA-antistoffer ble påvist hos 6 pasienter på et tidspunkt under oppfølgingen, hvorav 3 hadde anti-myeloperoksidase (MPO) antistoffer, 1 anti-proteinase 3 (PR3) antistoff, og 2 hadde ingen antigen spesifisitet. Det var ingen forskjell i egenskapene til pasienter med eller uten ANCA, eller med eller uten ANA, bortsett fra den høyere frekvensen av ANA-positivitet hos pasienter med ANCA, og ANCA-positivitet hos pasienter med ANA (tilleggstabell 1 og 2).

Nyrepåvirkning av HUV

Alle pasienter presenterte proteinuri, fra mild til nefrotisk. Åtte pasienter presenterte med akutt nyreskade (AKI), som krevde midlertidig hemodialyse hos 2 pasienter. En pasient hadde stadium R, 5 stadium I og 3 stadium arterioler (både akutte og kroniske, noen ganger med C1q og immunkompleksavleiringer), og tubulointerstitielle

betennelse (noen ganger med rørformet C1q og immunkompleksavleiringer). Spesielt på tidspunktet for nyrebiopsien var interstitiell fibrose ofte fraværende eller mild, noe som tyder på en rask og nylig forekomst av nyreskader. Denne nyrepåvirkningen kan være livstruende, med AKI som krever nøddialyse, og kan føre til ESKD. Likevel, selv med en alvorlig initial presentasjon, kan en fullstendig nyregjenoppretting oppnås med kortikosteroider, og muligens immunsuppressiv terapi, hos et flertall av pasientene.

HUV er en immunkompleksmediert systemisk vaskulitt som påvirker små kar [1]. Immunkompleksavleiringer i karvegger er vanligvis dokumentert på hudbiopsier av urtikarielle lesjoner, og vi viser her at disse avleiringene, som omfatter C1q, også kan påtreffes i nyrearterioler.

viste trekk ved AAV (artralgi, glomerulonefritt og anti-MPO-antistoffer).

HUV er en sjelden sykdom, men dens eksakte forekomst er ukjent [6]. Nyreinvolvering av HUV er enda sjeldnere: i den største retrospektive kohorten av HUV, som omfatter 57 tilfeller samlet i Frankrike over 20 år, viste 10 (18 %) pasienter nyreinvolvering av HUV [5]. I en amerikansk kohort bestående av 18 pasienter med HUV, viste 9 (50 %) pasienter nyrepåvirkning [4]. Nylig rapporterte en svensk kohort på 16 pasienter 5 pasienter med nyrepåvirkning, hvorav 2 nådde ESKD [6]. MPGN, membranøs GN, minimal endringssykdom, fokal glomerulopati og anti-glomerulær basalmembrannefritt er beskrevet i litteraturen [32]. Vi bekrefter i dette arbeidet heterogeniteten til klinisk presentasjon og nyrepatologiske lesjoner hos pasienter med HUV.

Fig. 1 Representative nyrepatologiske lesjoner observert hos pasienter med hypokomplementemisk urtikariell vaskulitt fra den nåværende kohorten. En vaskulitt med fibrinoid nekrose som involverer en pre-glomerulær arteriole. Massons trikrom, × 200. B Global endokapillær proliferasjon med et interstitium som inneholder et lett peri-venulært inflammatorisk infiltrat Massons trikrom, ×200. C Interstitiell nefritt med mononukleære celler, ødem og lidelsestubuli. Massons trikrom, ×200. D Rikelige avleiringer av C1q innenfor arteriolevegg, kapsel og tubulær basalmembran. IImmunofluorescens ×200

AntiC1q-antistoffer er IgG-antistoffer rettet mot den kollagenlignende regionen av C1q. De påtreffes i HUV og andre sykdommer assosiert med immunkompleksavsetning, slik som blandet bindevevsforstyrrelse, SLE og post-infeksiøs vaskulitt [5]. Tilstedeværelsen av anti-C1q-antistoffer har vært assosiert med nyreinvolvering ved SLE, og mer spesifikt med halvmåne ticlesjoner [33]. Tilstedeværelsen av anti-C1q-antistoffer var bare et mindre kriterium i Schwartz et al. [2], men ble ansett som mer diskriminerende i den reviderte internasjonale Chapel Hill-konsensuskonferansen i 2012 [1]. Imidlertid er spesifisiteten og sensitiviteten til anti-C1q-antistoffer ukjent. Deres tilstedeværelse er verken tilstrekkelig eller obligatorisk for å diagnostisere HUV: 67 % av pasientene fra den nåværende kohorten, og 38 % av pasientene fra litteraturen hadde positive anti-C1q-antistoffer. I den franske retrospektive kohorten av Jachiet et al., hadde 55 % av HUV-pasientene positive anti-C1q-antistoffer, 90 % hadde lav C1q, og 88 % fra den amerikanske kohorten av Wisnieski et al. hadde positive anti-C1q antistoffer. Den prognostiske verdien av antiC1q-antistoffer i HUV er kontroversiell: den ble assosiert med nyrepåvirkning i den franske kohorten av Jachiet et al. men viste ingen prognostisk verdi for det globale utfallet (ESKD eller død) i den nåværende kohorten og litteraturgjennomgangen av pasienter med nyrepåvirkning.

Konklusjon