Blodtrykkskontroll hos pasienter med diabetisk nyresykdom Ⅱ

Blodtrykkssenkende ved albuminuri

Det optimale målet for BP-kontroll hos pasienter med CKD inkluderer forebygging av CV-hendelser og dødsfall av alle årsaker, samt forebygging av CKD-hendelse og svekkelse av CKD-progresjon. Selv om intensiv BP-kontroll ikke klarer å bevareGFR, har det vist seg å redusere risikoen for albuminuri. ACCORD-studien fant at intensiv BP-kontroll reduserte risikoen for makroalbuminuri betraktelig, selv om en høyere risiko for CKD ble notert. I ADVANCE-prøven, enreduksjon i risikoen for mikroalbuminuri og makroalbuminuri ble oppnådd gjennom aktiv BP-kontroll). Videre, når albuminuri ble redusert, uavhengig av BP-status eller antihypertensivt regime som ble brukt, ble den økte risikoen for CV- og nyreutfall svekket hos pasienter medCKDsom ikke haddediabetes16,52).

Imidlertid bør resultatene av disse studiene, spesielt korttidsdata, tolkes med forsiktighet fordi reduksjon av albuminuri også kan skyldes GFR-reduksjon). Disse studiene viste at senking av BP-nivåene kan resultere i samtidig reduksjon av albuminuri og eGFR. Likevel med tanke på at ulike markører avnyreskadeøkte ikke nevneverdig til tross for økningen iserum kreatininnivåer, kan redusert eGFR bare reflektere endringer i hemodynamikk oppnådd avintensiv blodtrykkskontroll). Derfor kan en rimelig reduksjon i eGFR etterfulgt av en gradvis gjenoppretting være akseptabel, siden deres effekter på CV-utfallene av albuminuri-reduksjon relatert til blodtrykkssenking er gunstige.

KLIKK HER FOR Å FÅ CISTANCHE FOR CKD-BEHANDLINGER

Strategier for å kontrollere blodtrykket hos pasienter med diabetisk nyresykdom

Resultater fra pasienter med og uten diabetes har vist at RAAS-blokkering gir en renobeskyttende effekt, sammen med en reduksjon i proteinuri og svekkelse av eGFR-nedgang. I den afroamerikanske studien avNyresykdomogHypertensjonsforsøk, viste gruppen behandlet med angiotensin-konverterende enzymhemmere (ACEi) en langsommere eGFR-nedgang enn de som fikk annen behandling). I RENAAL- og IDNT-studiene som involverte pasienter med type 2-diabetes og CKD, svekket bruken av angiotensin II-reseptorblokkere (ARB) progresjonen av CKD57,58). Kombinasjonsbehandling med ACE-er og ARB-er anbefales imidlertid ikke, da det forårsaker en større reduksjon i nyrefunksjon og hyperkalemi). Hyperkalemi relatert til RAAS-blokkering forekommer ofte hos pasienter med diabetes, og en ny kaliumbinder-patiromer kan brukes hos de med CKD-stadier 3 til 4, og på RAAS-blokkering (ACEi/ARB, spironolakton)62). For pasienter med albuminuri eller CV-sykdommer er ACEis og ARB de første linjens antihypertensive medisiner.

Effekten av ACEi og ARB som førstelinjebehandling i fravær av albuminuri er imidlertid fortsatt uklar. I Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial forhindret ACEi utbruddet av mikroalbuminuri hos pasienter med type 2 diabetes, men med normal utskillelse av albumin i urinen, som representerer de med tidlig stadium CKD uten mikroalbu minuria). Den randomiserte Olmesartan ogDiabetesMikroalbuminuri-forebyggingsstudie viste også forsinket utbrudd av mikroalbuminuri under lignende forhold); Imidlertid oppsto betydelige dødelige CV-hendelser i behandlingsgruppen. Bangalo et al. rapporterte også at ingen bevis ble funnet angående overlegenheten til RAAS-blokade over andre BP-medisiner). I fravær av albuminuri opprettholdes et BP-nivå på<130 mmHg but above 120 mmHg may be prudent). Lower BP targets may be appropriate when the potential for nyreskademed intensiv BP-kontroll er minimal og reversibel, og fordelene mot uønskede CV-hendelser oppveier fordelene ved nyrehendelser.

Med akkumulerende bevis på ulike pleiotrope effekter gitt med hensyn til kardio- og renobeskyttelse, har SGLT2i og GLP1RA dukket opp som game changers i ledelsesstrategien for DKD. Studieresultater fra ulike kliniske studier ble akseptert av anerkjente samfunn inkludert ADA, European Association for theStudie av diabetesog KDIGO, som anbefaler SGLT2i og GLP1RA som førstelinjebehandlinger for pasienter med DKD67,68). Dapagliflozin og forebygging av uønskede utfall iKronisk nyre sykdom(DAPA-CKD) studie viste at risikoen for nyresvikt eller død fra CV eller nyreårsaker ble redusert med dapagliflozin og var til og med effektiv hos pasienter med CKD uten diabetes69). Bortsett fra deres betydelige innvirkning på å redusere uønskede CV-hendelser og død70-72), kan blodtrykket reduseres med 5 mmHg av disse legemidlene73,74).

En svært selektiv endotelin A reseptor (ETAR) antagonist, atrasentan kan redusere albuminuri selv med kortvarig bruk hos pasienter med DKD75). Langtidsbruken av atrasentan ble evaluert hos 2648 pasienter med type 2 diabetes og åpenbar albuminuri i studien av diabetisk nefropati med atrasentan). Det sammensatte uønskede nyreutfallet av dobling av serumkreatinin ellernyresviktmed erstatningsterapi ble sterkt redusert fra atrasentanbehandling. Potensialet i proteinuri-reduksjon bør også anerkjennes med bevis fra resultater fra de med primær fokal segmentell glomerulosklerose når det brukes i kombinasjon med en dobbel ETAR-antagonist (spartansk) og ARB i en nylig fase 2-studie77. Det er også rapportert at BP reduseres betydelig av ETAR-antagonister77,78).

Til slutt gir mineralokortikoidreseptorantagonister (MRA).kardiobeskyttelseogrenobeskyttelse79,80). En førstegenerasjons ikke-selektiv MRA, spironolakton, ble først kjent for å gi renobeskyttelse hos ikke-diabetiske pasienter med CKD ved proteinuri-reduksjon og eGFR-bevaring). Finer enone, en neste generasjons selektiv MRA, viste seg å være et potensielt mål for DKD-behandling som viste sin effektive risikoreduksjon i form av CKD-progresjon og utvikling av CV-hendelser hos pasienter med CKD og diabetes i Finerenone in Reducing Nyresvikt og -sykdom Progresjon i studien om diabetisk nyresykdom82). Personer med resistent hypertensjon kan også senke blodtrykket med MRA83,84).

En nylig retrospektiv studie anerkjente viktigheten av konsekvent BP-kontroll). Bare 28 % av pasientene oppnådde målet BP, mens de gjenværende viste økt risiko for DKD (oddsforhold 1,38) og albuminuri (oddsforhold 1,47) i løpet av en periode på 4 år. Derfor er overholdelse av medisineringsregimet viktig. For tiden understreker flere retningslinjer den ikke- eller suboptimale overholdelse av antihypertensive medisiner som en hindring for å oppnå konsistente BP-mål.

KONKLUSJONER

Det optimale BP-kontrollmålet hos pasienter med DKD bør inkludere demping av nyrefunksjonsforverring og forbedring av CV-utfall. Til tross for betydelige forsøk på å adressere disse faktorene, er det optimale BP-nivået hos pasienter med DKD fortsatt ukjent. De nylig oppdaterte KDIGO 2021-retningslinjene anbefaler implementering av intensiv BP-kontroll, med et mål SBP-nivå på<120 mmHg, based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by the kidney injury risk associated with a lower BP target. However, different BP targets may be necessary, based on age, type of diabetes, and CKD stages. Lesser aggressive treatment strategies may be used in older and frail patients with non-albuminuric renal impairment, based on the paradoxical J-curve relationship between BP reduction and renal and CV morbidity). However, future trials are needed to clarify other uncertainties. Well-designed RCTs may be able to evaluate the effects of intensive BP control through the use of various interventions in diverse patient populations, including patients with CKDmed og utendiabetes, de med høy CV-risiko eller proteinuri, og de med tidlig og sent stadium CKD. Disse forsøkene kan til slutt bedre bestemme grenseverdiene for BP hos disse pasientene.

Bekreftelse

Forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikt. Dette arbeidet ble støttet av National Research Foundation of Korea (NRF)-stipend finansiert av den koreanske regjeringen (MSIT) (2022R1A2C1005430)

REFERANSER

1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al.: Kronisk nyresykdom: Global dimensjon og perspektiver. Lancet 2013;382: 260-272.

2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, et al.: Trender i epidemiologiske kjennetegn ved nyresykdom i sluttstadiet fra 2019 koreansk nyredatasystem (kords). Kidney Res Clin Practice 2021;40: 52-61.

3. Reidy K, Kang HM, Hostetter T, Susztak K: Molekulære mekanismer for diabetisk nyresykdom. J Clin Invest 2014;124: 2333-2340.

4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al.: Nephropathy in diabetes. Diabetes Care 27 2004; Suppl 1:S79-83.

5. Van Buren PN, Toto R: Hypertensjon ved diabetisk nefropati: Epidemiologi, mekanismer og behandling. Adv Chronic Kidney Dis 2011;18:28-41.

6. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al.: Effekter av intensiv blodtrykkskontroll ved type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.

7. Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, et al.: En randomisert studie av intensiv kontra standard blodtrykkskontroll. N Engl J Med 2015;373:2103-2116.

8. Kdigo 2021 retningslinje for klinisk praksis for behandling av blodtrykk ved kronisk nyresykdom. Nyre Int 2021; 99:S1-S87.

9. Nørgaard K, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Saelan H, Deckert T: Prevalens av hypertensjon ved type 1 (insulinavhengig) diabetes mellitus. Diabetologia 1990;33:407- 410.

10. Koszegi S, Molnar A, Lenart L, et al.: Raas-hemmere reduserer direkte diabetes-indusert nyrefibrose via hemming av vekstfaktor. J Physiol 2019;597:193-209.

Støttetjeneste:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Butikk:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop