Cardiorenal Nexus: En gjennomgang med fokus på kombinert kronisk hjerte- og nyresvikt, og innsikt fra nylige kliniske studier

PATOFYSIOLOGI

Kardiorenale syndromer utvikler seg langs en sammenkoblet patofysiologisk bane (Figur).1–3I type 2 syndrom, tilstedeværelsen av langsiktighjertedysfunksjonogtilhørende kroniske tilpasningertilredusert hjertevolumogstrømningshastighetog oppdrattvenetrykkføre til kronisk nyrehyperfusjon. Som svar er det en kronisk kompensatorisk aktivering av både renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) og det sympatiske nervesystemet. Angiotensin fremmer vasokonstriksjon og en økning i blodvolum som følge av aldosteron-utløst natrium- og vannretensjon. For mye aldosteron kan stimulere maladaptiv interstitiell fibrose og bidra til utvikling og progresjon av CVD og CKD.35Forskjeller i rebound etter akutt dekompensasjon hos pasienter med kronisk HF skyldes sannsynligvis statusen til nyreparenkymet og den generelle funksjonen til gjenværende intakte eller hyperfiltrerende nefroner – det er et avvik mellom gjeldende GFR-måling eller estimering og effektiv GFR som kan oppnås ( også kalt nyrefunksjonsreserve), som ikke rutinemessig måles hos pasienter.36Kroniske kardiorenale syndromer hos personer med HF med bevart ejeksjonsfraksjon involverer følgene av systemisk betennelse, forhøyet sentralvenetrykk og endotelial, diastolisk og høyre ventrikkel dysfunksjon.37

KLIKK HER FOR Å FÅ NATURLIG CISTANCHE EKSTRAKT FOR CKDUTEN BIVIRKNINGER

Reduksjon i renal blodstrøm, hvis tilstrekkelig alvorlig, vil resultere i en synkende GFR. Nedsatt nyrefunksjon fører til nedsatt hjertefunksjon drevet av progressiv hjerteoverbelastning av natrium og vann, kalsium- og kaliumavvik og CKD-relatert anemi. Utvikling av kronisitet kan oppstå i innstillingen derakutt nyreskade, indusert av akutt HF, akselererer kardiovaskulær patofysiologi via aktivering av inflammatorisk vei. I en nyre-ultralydstudie hos pasienter med kronisk HF (n=68), hadde personer med en nyre-doppler-pulserende indeks over medianen en forverring av CKD-stadiet etter 6 måneder sammenlignet med de med en lavere pulsatil indeks.38 Pulsatil indeks – en indikator på nedstrøms nyrearteriemotstand og stivhet – var en uavhengig prediktor for endring i eGFR.38 Resultatene tyder på at nyrepulstrykket øker ved kronisk HF på grunn av økt arteriell stivhet, noe som resulterer i en økning i renal vaskulær motstand og en reduksjon i renal blodstrøm og GFR.38

Ved type 4-syndrom fører CKD-relatert anemi, elektrolyttubalanser, økning i uremiske toksiner, kronisk betennelse og oksidativt stress til hjerte- og vaskulær dysfunksjon.1–3 Med progressivtnedsatt nyrefunksjon, fosfatretensjon øker, og fosfathomeostasen forstyrres til tross for forhøyede nivåer av FGF23 (fibroblastvekstfaktor 23) og parathyreoideahormon.39 Økningen i FGF23-nivåer og hyperfosfatemi utløser veier somfremme hypertensjon, venstre ventrikkelhypertrofi og vaskulær forkalkning, som bidrar til CVD-progresjon.39 Progresjon av CKD skyldes ofte underliggende diabetes og/eller hypertensjon. Kronisk nyredysfunksjon er knyttet til forstyrrelse av erytropoietin-signalering og omsetning av røde blodlegemer, noe som fører til anemi, som er en viktig komorbiditet av CKD og HF.40 Kakeksi er vanlig hos personer med kroniske kardiorenale syndromer og kan forsterke den patofysiologiske interaksjonen mellomhjerte og nyrervia immun-, nevroendokrine og proinflammatoriske veier.41

Høyre HF og hemodynamisk dysfunksjon fra pulmonal hypertensjon kan også føre til utvikling av kroniske kardiorenale syndromer samt bidra til progresjon av CKD.42,43 Hos pasienter med sluttstadium CKD på hemodialyse, kan den arteriovenøse fistelen som kreves for tilgang forårsake overdreven pulmonal blodstrøm, noe som fører til en forbelastningsøkning på høyre hjerte og pulmonal hypertensjon.43,44

Type 2 diabetes er en vanlig underliggende årsaksfaktor ved HF ogCKD. I tillegg til koblingen til endotelial dysfunksjon og aterosklerotisk vaskulær sykdom, er type 2-diabetes også assosiert med glomerulær hyperfiltrasjon og volumutvidelse, og tubuloglomerulær tilbakekoblingsforstyrrelser.45 Den vaskulære teorien om type 2-diabetes beskriver dysregulering av vasoaktive faktorer og inaktivering av tubuloglomerulær feedback i type 2-diabetes, som fører til utvidelse av den renale afferente arteriolen og innsnevring av de efferente arteriolene, noe som resulterer i glomerulær hypertensjon og hyperfiltrasjon.46

PASIENTBEHANDLING

Den sammenkoblede patofysiologien mellom hjertet og nyrene i kardiorenale syndromer krever en helhetlig, omfattende tilnærming til behandling. Det er behov for både primær og sekundær forebygging av uønskede utfall hos pasienter med CVD, CKD, type 2 diabetes og HF. CKD og kronisk HF forverres gradvis og må håndteres proaktivt. I tillegg krever risikoen for utvikling av en akutt tilstand til kronisitet rask identifisering av risikopasienter og implementering av forebyggende tiltak. Det er avgjørende at ledende risikofaktorer som hypertensjon og diabetes, og viktige komorbiditeter som anemi, håndteres. Pasient-lege-kommunikasjon er en viktig del av omsorgen. Pleieplanlegging inkluderer ledelsesbeslutninger rundt den ofte høye symptombyrden, som inkluderer tretthet, kroniske smerter og depresjon.3

Figur 1. Flytdiagram som viser samspillet mellom kardiovaskulære og renale systemer ved kronisk nyresykdom og kardiovaskulær sykdom. RAAS indikerer renin-angiotensin-aldosteron

Optimal behandling krever først screening og tidlig sykdomsgjenkjenning. Pasienter med HF, så vel som de med tidligere former for CKD som har proteinuri, men bevart GFR, må identifiseres i rutinemessig klinisk behandling. Imidlertid er frekvensen av screening av risikopopulasjoner ved rutinetesting (f.eks. ved årlig UACR-vurdering) lav (35 %–57 %) i primærhelsetjenesten, 42,47, noe som fremhever behovet for økt bevissthet om kardiorenal nexus i primærhelsetjenesten. UACR er nå posisjonert som en viktig utløser for lavere systolisk blodtrykksmål på 120 mm Hg eller lavere i henhold til 2021 Kidney Disease Improving Global Outcomes-retningslinjen.48 Når den først er identifisert, krever kompleksiteten til kroniske kardiorenale syndromer en samarbeidende tilnærming til behandling, som involverer et tverrfaglig team som inkluderer en primærlege, kardiolog, nefrolog og endokrinolog. Veiledning fra en ernæringsfysiolog kan hjelpe pasienter med å følge et hjerte- og nyre-sunt kosthold. Kontinuitet i omsorgen mellom sykehus og oppfølging utenfor sykehus må sikres. Overganger av omsorg og etterlevelse av medisiner er viktige strategier for sykdomsforebygging og demping av utviklingen av sykdommen.

Historisk sett var terapi for å lindre HF-symptomer spesielt begrenset av frykt for skadelig innvirkning på sviktende nyrefunksjon. Frykt for uønskede hendelser som hyperkalemi kan være en barriere for behandling med aldosteronantagonister fordi mange pasienter med avansert CKD – spesielt de som får angiotensinkonverterende enzymhemmere eller angiotensinreseptorblokkerbehandling – allerede har økt risiko for hyperkalemi.49

Det finnes nå et kompendium av behandlingsalternativer, fra RAAS-hemmere til, mer nylig, natrium-glukose-kotransporter-2 (SGLT2)-hemmere – som begge har positive utfallsdata i dedikerte HF- og CKD-studier – og glukagonlignende peptid -1 reseptorantagonister, som har positive data for type 2 diabetes.6,50 Tidlige, hypotesegenererende resultater fra kardiovaskulære utfallsforsøk med glukagonlignende peptid-1 reseptorantagonister bemerket en viss grad av nyrebeskyttelse med disse midler, i tillegg til deres evne til å redusere CVD-utfall hos pasienter med type 2-diabetes.51 Evaluering av effekten av en glukagonlignende peptid-1-reseptorantagonist på nyreutfall hos pasienter med type 2-diabetes pågår (NCT03819153) . Nylige resultater med aldosteronantagonisme, fra FIDELIO DKD og FIGARO-DKD, viser reduserte CKD- og CVD-hendelser hos pasienter med CKD og type 2-diabetes.28,29 SGLT2-hemmerklassen tilbyr et nytt alternativ som kan ha betydningsfulle effekter på den kardiorenale nexus: SGLT2-hemming reduserte CKD-progresjon og CVD-hendelser hos pasienter med CKD i DAPA-CKD23 og reduserte uønskede CVD-relaterte utfall inkludert forverring av HF i DAPA-HF,24 EMPEROR-Reduced,25 og EMPEROR-Preserved,30 uavhengig av tilstedeværelse eller fravær av Type 2 diabetes.

SGLT2-hemmere har en multifaktoriell rolle i å lindre fornærmelser av kardiorenale syndromer. I tillegg til å forbedre glykemisk kontroll, kan SGLT2-hemmere øke røde blodlegemer og hematokrit via renal erytropoietinproduksjon og potensielt ha en rolle i å redusere oksidativt stress og betennelse ved å hemme proinflammatoriske veier, indusere autofagi og aktivere ikke-klassiske RAAS-veier.52,53 hemming med kanagliflozin reduserte risikoen for hyperkalemi hos pasienter behandlet med RAAS-hemmere (angiotensin-konverterende enzymhemmere eller angiotensinreseptorblokkere) i CREDENCE, noe som kan bidra til kardiorenale fordeler.54 En sekundær analyse av DAPA CKD viste imidlertid ingen statistisk signifikant forskjell i hyperkalemi mellom dapagliflozin- og placebo-armen (uavhengig av bruk av mineralokortikoidreseptorantagonister).55 Risikoen for hyperkalemi er lavere med ikke-steroide enn steroide mineralokortikoidreseptorantagonister.56 Det er forskjellige mekanismer som kan antas for hvordan SGLT2-hemmere kan påvirke RAAS,57 hemodynamisk modifikasjon av glomerulær blodstrøm og nivå av hyperfiltrering i intakte nefroner. Hyperfiltrering induserer aktivering av profibrotiske veier og dermed modulering av hyperfiltrering, og tubulær aktivitet kan ha innvirkning på langsiktig nefronfunksjon.

FREMTIDIGE RETNINGER

Med det fordelaktige potensialet til nye medisiner kommer et fornyet fokus på den kardiorenale sammenhengen. Den underliggende patofysiologien til kardiorenal nexus gjenstår å bli ytterligere belyst. Å fange opp den underliggende patofysiologien vil gjøre det mulig for leger å velge riktig behandling tidligere. Bredere anerkjennelse av kardiorenal nexus vil understreke behovet for å evaluere og håndtere CKD hos pasienter som primært behandles for CVD-problemer og omvendt. Å ta hensyn til underliggende kardiorenale syndromer vil gjøre det mulig for primærleger og endokrinologer å ta en omfattende tilnærming til omsorgen for sine pasienter med hypertensjon, type 2 diabetes og fedme. Utvikling av et kombinert varmekartsystem som visuelt presenterer kardiorenal syndromrisiko i den elektroniske journalen basert på CVD og CKD alvorlighetsgrad, og hvordan denne risikoen påvirkes av type 2 diabetes, vil hjelpe tidligere identifisering og behandling av høyrisikopasienter. Ytterligere forskning på virkningsmekanismene til potensielt sykdomsmodifiserende medisiner, og rollen som disse medisinene kan ha når de brukes i kombinasjon, vil forbedre behandlingsalgoritmene. Ytterligere forskning på helseøkonomi og resultater vil drive forbedringer i langsiktig kontinuitet i omsorgen.

REFERANSER

1. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenalsyndrom.J Am Coll Cardiol. 2008;52:1527–1539. gjør jeg:10.1016/j. jacc.2008.07.051

2. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, BagshawSM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN, et al. Kardio-renale syndromer:rapport fra konsensuskonferansen til kvalitetsinitiativet akutt dialyse. Eur Heart J. 2010;31:703–711. gjør jeg:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL,Lerma EV, Mezue K, Molitch M, Mullens W, et al. Kardiorenalt syndrom:klassifisering, patofysiologi, diagnose og behandlingsstrategier: avitenskapelig uttalelse fra American Heart Association.Sirkulasjon. 2019;139:e840–e878. gjør jeg:10.1161/CIR.0000000000000664 

4. Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. Kardiorenalt syndrom type 1:patofysiologisk krysstale som fører til kombinert hjerte og nyredysfunksjon ved akutt dekompensert hjertesvikt.J AmColl Cardiol. 2012;60:1031–1042. gjør jeg:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA – en skala forkvalitetsvurdering av narrative oversiktsartikler.Res Integr Peer Rev. 2019;4:

5. doi:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, Staruschenko A, Sharp JA, SinghRR, Lo KB, Tuttle K, Vaduganathan M, Ventura H, et al. Kardiorenal beskyttelsemed de nyere antidiabetiske midlene hos pasienter med diabetes ogkronisk nyresykdom: en vitenskapelig uttalelse fra American HeartAssosiasjon.Sirkulasjon. 2020;142:e265–e286. gjør jeg:10.1161/CIR.0000000000000920

7. , Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP,Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN, et al. Hjertesykdomog slagstatistikk—2020-oppdatering: en rapport fra American HeartAssosiasjon.Sirkulasjon. 2020;141:e139–e596. gjør jeg:10.1161/CIR.0000000000000757 

8. Conrad N, dommer A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP,Allison M, Hemingway H, Cleland JG, McMurray JJV, et al. Temporaltrender og mønstre i hjertesviktforekomst: en populasjonsbasert studieav 4 millioner individer.Lancet. 2018;391:572–580. gjør jeg:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Schrauben SJ, Chen HY, Lin E, Jepson C, Yang W, Scialla JJ, FischerMJ, Lash JP, Fink JC, Hamm LL, et al. Sykehusinnleggelser blant voksnemed kronisk nyresykdom i USA: en kohortstudie.PLoSMed. 2020;17:e1003470. gjør jeg:10.1371/journal.pmed.1003470

10. Sentre for sykdomskontroll og forebygging. Kronisk nyre sykdomovervåkingssystem – USA. Tilgjengelig i:https://nccd.cdc.gov/ckd. Åpnet 7. april 2021.

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportøren i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Butikk:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop