Utfordringer i behandling av renal echinococcosis med grov hydatiduri og uopprettelig nyre: en saksrapport

edmund.chen@wecistanche.com

Introduksjon

Human echinococcosis, vanligvis kjent som hydatid sykdom, er underrapportert, men en betydelig sykelig, zoonotisk infeksjon som har blitt klassifisert av Verdens helseorganisasjon (WHO) som en av de største forsømte tropiske sykdommene som ble publisert i deres første rapport om disse enhetene [1 ]. Selv om det kan være asymptomatisk i årevis, kan den kroniske karakteren av echinokokkose og dens potensial for å spre seg vidt til mange organer føre til svekkende konsekvenser og plagsomme behandlingsregimer [1]. Mens echinococcosis er endemisk for visse regioner, som Midtøsten, Afrika sør for Sahara og Sentral- og Sør-Amerika, har tilfeller blitt rapportert over hele verden, [2] og data indikerer at echinococcosis gjenoppstår som et stort folkehelseproblem, noe som krever økt oppmerksomhetsnivå [3]. Echinokokkose har en forkjærlighet for å påvirke oftest leveren etterfulgt av lungene, mennyreinvolvering kan forekomme, selv om det er svært sjelden, og forårsaker et spekter av symptomatologi [4, 5].Nyre echinokokkose behandles primært kirurgisk [5], men dagens praksis mangler en solid konsensus om andre behandlingsformer for pasienter som velger bort kirurgi, og data om deres effektivitet er stort sett diskutable og knappe. I denne rapporten presenterer vi et særegent tilfelle avnyreechinokokkose med grov hydatiduri og omfattende parenkymødeleggelse behandlet med eksklusiv dobbel antiparasittisk terapi etter å ha nektet kirurgi. Vi presenterer denne saken for dens sjeldenhet og utfordringene knyttet til dens atypiske behandlingstilnærming. Vi ønsker gjennom denne rapporten å fylle betydelige hull i den terapeutiske behandlingen avnyreechinokokkose og veilede etableringen av pålitelige anbefalinger angående dens farmakologiske behandling, spesielt når kirurgiske alternativer er umulige.

Nøkkelord:Albendazol, kasusrapport, hydatidcyste, hydatiduri, renal echinococcosis, nyre, nyre

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYRESMERTER

Sakspresentasjon

En 49-år gammel syrisk mannlig pasient presenterte poliklinikken for infeksjonssykdommer på sykehuset vårt med en hovedklage på akutte smerter i høyre flanke assosiert med mørk urin, samt passasje av flere steiner og kremfarget drueskall -lignende strukturer i urin (fig. 1). Ingen hematuri eller andre symptomer i nedre urinveier var tilstede. Det er viktig at pasienten rapporterte en ekstern historie med hepatisk hydatidcyste for flere år siden som ble behandlet med perkutan aspirasjon-injeksjon-respirasjon (PAIR) drenering og albendazol som han forsøkte å avbryte etter flere måneders bruk. Han erkjente å unnlate å søke medisinsk oppfølging på grunn av økonomiske begrensninger etter symptomoppløsning og ingen ytterligere gjentakelse. Pasienten er gjeter av yrke, og tilbringer mesteparten av sitt voksne liv i Syria før han flyktet fra borgerkrigen i 2015 og immigrerte til Kuwait. Han har en lang historie med tobakksavhengighet, men resten av historien er ellers umerkelig.

På tidspunktet for det første besøket så pasienten ikke ut til å være i akutt nød eller smerte. Han var afebril og hemodynamisk stabil med et blodtrykk på 134/78 mmHg og en hjertefrekvens på 76 slag per minutt. Abdominal undersøkelse var bemerkelsesverdig for ømhet i høyre flanke til perkusjon uten tegn på hepatosplenomegali. Ingen abdominale masser eller tegn på peritoneal irritasjon ble notert. Resten av undersøkelsen var normal. Pasienten ble innlagt for oppfølging og videre behandling.

Initial laboratory workup showed no evidence of leukocytosis or eosinophilia. His serum creatinine was 1.03 g/dL (normal value: 0.9–1.3 g/dL) and hemoglobin was 13.6 g/dL (normal value: 14–16 g/dL). Electrolytes were normal and so were liver function tests. Urinalysis showed an excess of leukocytes and microscopic hematuria (6–7 red blood cells/high-power field), with no bacterial growth on culture. Calculated glomerular filtration rate (GFR) was 81 mL/minute/1.73 cm 2 (normal value >90). Utskilte steiner ble samlet og sendt til analyse, som senere viste en blandet sammensetning av kalsiumoksalat og urat. Hydatidserologi ved bruk av Echinococcus indirekte hemagglutinasjonsanalyse (IHA) (ELI.HA, settnummer 66604) ble kjørt én gang og kom tilbake positivt ved en titer på 1:2048. Bildebehandling ble oppnådd neste gang.Nyre, ureter og blære (KUB) røntgen var normal mens ennyreultralyd viste multiple unilocular hypoechoic cystisk

strukturer til høyrenyremed blandede homogene og heterogene komponenter. Kontrastforbedret computertomografi (CT) KUB avslørte tre betydelige tykkveggede eksofytiske cystiske lesjoner som okkuperte midtre og nedre soner til høyrenyremed heterogene, ikke-forsterkende og hyperdense komponenter (Bosniak kategori III), med den største som måler 9 × 8 × 7,5 cm og komprimerer bukspyttkjertelhodet, høyre kolon og andre del av tolvfingertarmen (fig. 2). Det ble også sett sporadisk grenseforkalkning og kommunikasjon mellom cyste og bekkensystem (gul pil). Bekymringsfullt var de cystiske lesjonene på høyresidennyrehilum, noe som resulterer inyrebekkenkompresjon og grad III hydronefrose. Kalkene ble fylt med rusk og en liten ikke-hindrende stein som målte 11 × 4 mm. Derimot venstresidennyrevar helt og patologisk uinvolvert. I samsvar med hans tidligere leverinvolvering, et defekt segment av

høyre leverlapp med kantforkalkning ble også sett og tyder på tidligere intervensjon for å behandle levercysten. I lys av CT-skanningsfunnene ble henvisning til urologitjenesten igangsatt, og pasienten gjennomgikk deretter dynamisknyrescintigrafi for å vurdere funksjonen til høyrenyre. Scintigrafi avslørte et markant redusert sporopptak og dårlig utskillelse som indikerer ubetydelig funksjon (5 prosent) av høyrenyrepå grunn av omfattende parenkymal ødeleggelse og erstatning av cystene i motsetning til den velfungerende venstresidennyre.CT- og scintigrafifunnene tyder sterkt på at høyre ikke kan reddesnyremen uten bevis for åpenlystnyresviktsom støttet av normal serumkreatinin og bare svakt redusert GFR på grunn av manglende involvering av venstrenyre.

Basert på pasientens antydende yrkesanamnese, tidligere historie med hydatidsykdom, positiv serologi, patognomonisk presentasjon av hydatiduri og CT KUB-funn, en foreløpig diagnose avnyreechinokokkose med betydelig ensidignyrenedskrivning ble foretatt. En diagnose av nekrotisknyrecellekarsinom ble kort vurdert gitt lesjonens heterogene natur, tilstedeværelse av forkalkning og pasientens røykehistorie, men konstellasjonen av de ovennevnte funnene gjør en malignitetsdiagnose mindre sannsynlig. Merk at grenseforkalkning kan påvises i hydatidcyste og, når den er fullført, indikerer parasittens hvile eller død [6]. Arvelige cystiske lidelser inyre,som polycystisknyresykdom, tuberøs sklerose og Von Hippel-Lindau syndrom, var usannsynlig på grunn av ensidig involvering, sparing av andre organer og mangel på positiv familiehistorie. Muligheten for flerenyreabscesser ble økt, men pasientens usuggestive symptomer, marginalt unormal urinanalyse og normal urinkultur flyttet den lavere på listen.

Etter å ha samlet inn data fra pasientens historie og undersøkelser og konsultert med urologisk tjeneste, ble pasienten grundig informert om sin diagnose, prognose og tilgjengelige kirurgiske behandlingsmuligheter. På grunn avnyreikke-bergbar, unilateral nefrektomi ble anbefalt for å tillate fullstendig utryddelse av infeksjonen og forebygging av tilbakefall; han ble grundig informert om risikoene, fordelene og alternativene til kirurgisk inngrep, inkludert PAIR og eksklusiv medisinsk behandling. Pasienten valgte å velge bort operasjon og nøye seg med eksklusiv farmakoterapi. Årsaker til operasjonsvegring er rapportert i pasientperspektivdelen nedenfor. Pasienten ble startet på dobbel antiparasittisk behandling med albendazol (400 mg × 2 dager) og praziquantel (40 mg/kg en gang ukentlig). Han ble også rådet til å øke væskeinntaket og ta acetaminophen etter behov for smerte.

Pasienten bestemte seg for å fortsette å søke oppfølgingsmedisin i hjemlandet og vurdere sannsynligvis å gjennomgå PAIR i Syria. Fra vårt ståsted er planen å fortsette behandlingen med albendazol og praziquantel i 3–6 måneders varighet inntil videre og gjenta serologititre og bildediagnostikk for å evaluere sykdomsprogresjon og respons på behandling. Etter å ha startet behandlingen fortsatte pasienten å følge opp på klinikken vår i 4 måneder og rapporterte fullstendig oppløsning av symptomene, inkludert hydatiduri. Oppfølgingsundersøkelser, inkludert serumkreatinin, forble normale, mens gjentatt Echinococcus-serologi viste en dramatisk nedgang i titere med 50 prosent til 1:1024, som samlet indikerer klinisk og serologisk forbedring og tilfredsstillende respons på terapi til dette tidspunktet. Pasienten bekreftet at han fulgte medikamenter og rapporterte ingen bivirkninger og ble derfor bedt om å fortsette sin farmakoterapi. Pasienten nektet å gjennomgå ytterligere bildediagnostikk for å vurdere for radiologisk bedring i mellomtiden, men har uttrykt sin vilje til å holde teamet informert om hans oppfølgingsoppdateringer i hjemlandet.

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFEILT

diskusjon og konklusjoner

Human echinococcosis er en parasittisk infeksjon forårsaket av larvene til Echinococcus cestode. Mens denne slekten inneholder forskjellige arter, er de viktigste blant dem E. granulosus og E. multilocularis, som forårsaker henholdsvis cystisk og alveolær echinokokkose. E. granulosus har en ganske kompleks livssyklus som involverer en definitiv vert, typisk en hund, og en mellomvert, som ved et uhell kan være et menneske. Individer i visse endemiske regioner er i faresonen, spesielt gjetere som kommer i nærkontakt med gjeterhunder. Ved fekal-oral overføring av egg, kommer larver som klekkes i tynntarmen inn i sirkulasjonen og migrerer vanligvis til leveren og lungene hvor de forblir i dvale i encysted former (primær echinokokkose). Hvis en hydatidcyste sprekker, kan frigjorte proteser spre seg til ulike organer hvor de etablerer en sekundær sykdom eller manifestere seg akutt med ruptursymptomer som spenner fra feber og urticaria til et fullverdig anafylaktisk sjokk [4].

Nyre iInvolvering av E. granulosus-infeksjon er ganske sjelden med en forekomst så lav som 2–3 prosent av pasientene med cystisk echinokokkose [5]. Hvis det er dokumentert, forekommer det ofte i sammenheng med spredt sykdom gjennom hematogen eller retroperitoneal lymfatisk spredning sammen med mer ofte involverte organer, men isolertnyrecystisk echinokokkose, selv om det er enda sjeldnere (1,9 prosent), er rapportert i litteraturen [7]. En nyrehydatidcyste er vanligvis solitær i øvre eller nedre poler avnyreog kortikal på plassering. Selv om ofte asymptomatisk, pasienter med spesielt storenyrecysts (>10 cm) kan manifestere et spekter av tegn og symptomer som spenner fra flanke ubehag, palpabel masse og hematuri til akuttnyrekolikk, hypertensjon og til og mednyresvikt[8–10]. Hydatiduri, eller passasje av dattercyster i urinen, er et uvanlig (10–20 prosent av tilfellene) men patognomonisk trekk som følger cysteruptur inn i bekkensystemet (fig. 3) og har vært den aktuelle plagen hos vår pasient [5] . Selv om den ofte var mikroskopisk, hadde vår pasient grov hydatiduri, noe som økte den diagnostiske mistanken omnyreinvolvering og støtte til bildediagnostiske funn [9]. Renal hydatidcyste kan enten være lukket eller eksponert basert på lagstruktur, og ikke-kommuniserende eller åpen basert på lagintegritet som vist i fig. 3 [11].

Laboratorietester som avslører eosinofili (i bare 50 prosent av tilfellene) og en positiv serologi er nyttige for å begrense listen over forskjeller, spesielt med en relevant eksponeringshistorie, men bildediagnostikk er grunnleggende for å etablere en semi-definitiv diagnose avnyresykdom, spesielt når serologi er negativ [5]. ENnyreultralyd kan avsløre tilstedeværelsen av kortikale cyster, dattercyster, flytende membraner og hydatid-sand (Gharbi-klassifisering), men en CT-skanning, med en følsomhet så høy som 98 prosent, er langt mer ettergivende og hjelper med å vurdere for anatomisk integritet og ekstrarenal sykdom [12]. Interessant nok hadde pasienten vår samtidig urinpassasje av steiner, som lignet en tidligere kasusrapport med lignende funn [9] og to andre rapporter om en tilfeldignyrehydatid sykdom hos pasienter behandlet for nefrolithiasis [13, 14]. Selv om dette kan skyldes tilfeldigheter alene, ville det være spennende å finne ut omnyrehydatid sykdom fremmer steindannelse i urinveiene og forsøker å belyse det mekanistiske grunnlaget for denne assosiasjonen, hvis noen, som kan eller ikke kan ligne på andre steinfremmende infeksjoner. En annen mulighet er at de inntrengende cystene kan forårsake obstruktiv uropati og urinstase som favoriserer nidusdannelse og steinutfelling.

Selv om kirurgi er hjørnesteinen inyreechinococcosis behandling, mange faktorer spiller inn når du velger mellom kirurgiske alternativer eller, snarere, nok med medisinsk behandling, inkludert cyste plassering og størrelse, grad av parenkymal ødeleggelse, og, selvfølgelig, pasientens preferanse [5]. Kirurgiske alternativer inkluderer enkel nefrektomi og partiell nefrektomi, som kan utføres laparoskopisk med imponerende postoperative utfall [15, 16]. Likevel,nyre-sparende kirurgi, som cystektomi eller pericystektomi, bør søkes når det er mulig fremfor radikal kirurgi for å bevarenyrefunksjon[17]. Hvis cysten strekker seg inn i

bekkensystemet kan det også utføres endocystektomi med defektlukking [5]. Perioperativ albendazol bør også startes som et terapeutisk tillegg for å redusere tilbakefall og forhindre anafylaksi, risikoen for dette kan også minimeres ved å administrere intraoperative skolicide midler [17]. En måned med preoperativ albendazol reduserer larveaktiviteten og fortsettes i tre måneder til postoperativt for å redusere tilbakefall [18]. Hvis kirurgi utføres laparoskopisk, kan en retroperitoneal tilnærming redusere peritoneal seeding hvis cysten brister ved et uhell, men siden malignitet ikke kan utelukkes med sikkerhet preoperativt, kan en transperitoneal tilnærming være et foretrukket alternativ [17]. PAR av ennyrehydatidcyste er en mindre vanlig brukt modalitet som har blitt rapportert i litteraturen med en diskutabel suksessrate og høy risiko for peritoneal seeding og anafylaksi som kan begrense bruken til kirurgisk uegnede pasienter [19].

Selv om omfattende parenkymødeleggelse og cysteforlengelse, som det fremgår av hydatiduri, nødvendiggjør kirurgisk inngrep, valgte ikke vår pasient kirurgi og søkte å motta antiparasittisk terapi alene. Eksklusiv medisinsk terapi fornyrehydatid sykdom anses som en ganske uvanlig praksis. Faktisk solide retningslinjer som avgrenser nøyaktige indikasjoner og regimer for farmakoterapi fornyreechinokokkose eksisterer ikke for øyeblikket. Saksrapporter som beskriver eksklusiv medisinsk terapi fornyreHydatidsykdom er ellers sparsom sammenlignet med lever- eller pulmonale motstykker, uten nåværende konsensus om omstendighetene under hvilke bruk av farmakoterapi alene ville være tilstrekkelig. Videre, hvis den brukes utelukkende, bør dosen og varigheten av albendazol-behandlingen tilpasses den medisinsk behandlede pasienten mednyreechinokokkose for å sikre høyere utryddelseshastigheter som ellers ville blitt oppnådd mer praktisk med kirurgi.

I en tidligere retrospektiv studie gjort for å undersøke forekomsten av uvanlige steder av hydatidsykdom, ble det rapportert at en kvinnelig pasient med en symptomatisk litennyrehydatid cyste har fått farmakologisk behandling alene og forbedret [20]. Selv om det er lovende, har den kliniske begrunnelsen bak å ty til eksklusiv medisinsk terapi ikke blitt belyst, og heller ikke parametrene for å vurdere bedring hos denne pasienten. En kasusrapport beskrev en 14-år gammel pasient mednyrehydatidsykdom som utelukkende ble behandlet med fire 4-ukers sykluser med albendazol, noe som resulterte i seronegativitet og markert reduksjon i cystestørrelse (fra 9 × 9 × 6,8 cm til 3,6 × 3,4 × 2,3 cm) [21]. På den annen side er en annen rapport om en 79-år gammel pasient med ennyrehydatidcyste som nektet operasjon og ble startet på daglig praziquantel og albendazol i 26 måneder før de ble seronegative og ble derfor bedt om å slutte med medisinene. Bortsett fra et enkelt tilbakefall, viste pasienten signifikant forbedring i cystestørrelse og symptomer ved bruk av eksklusiv dobbel farmakoterapi [12]. Mens albendazol stopper cysteveksten, dreper praziquantel gastrointestinale ormer og larveprotoskoliker, og forhindrer dannelsen av sekundære cyster [22, 23]. En metaanalyse som evaluerte forskjellige behandlingsmetoder for cystisk echinokokkose viste faktisk høyere skolicidal og anticystisk aktivitet, og derfor forbedrings- og helbredelsesrater, når begge medisinene brukes i kombinasjon sammenlignet med albendazol alene. I tillegg kan dobbel terapi redusere risikoen for tilbakefall og intraperitoneal frø dersom ruptur eller søl oppstår [23]. I en annen ikke-randomisert kvasi-eksperimentell studie ble pasienter med flere hydatidcyster behandlet med tre 4-ukers sykluser med albendazol og praziquantel og ble fulgt opp i gjennomsnittlig 18 måneder etter behandling. Klinisk forsvant symptomene hos 77,8 prosent av pasientene og delvis hos 22,2 prosent. Radiologisk sett ble signifikant bedring notert hos 55,6 prosent mens delvis bedring ble sett hos 44,4 prosent [24]. Studieutvalget var imidlertid ikke tilstrekkelig representativt for pasienter mednyresykdom.

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESYKDOM

Til tross for de generelle lovende resultatene, kan uforutsigbare reaksjoner og uønskede effekter av medisinsk terapi gjøre bruken av den tilnyrehydatid sykdom mindre å foretrekke enn kirurgi, men kan fortsatt vurderes hos yngre pasienter for å sparenyrer, ved spredt sykdom, og hos de som enten velger bort eller ikke er skikket for kirurgisk inngrep [21]. Ettersom risikoen for tilbakefall er høyere med eksklusiv farmakoterapi sammenlignet med kirurgi, kan behandlingen fortsette i lengre varigheter som er skreddersydd basert på sykdomsprogresjon og respons på behandling [25]. Ytterligere randomiserte kontrollerte studier er derfor sterkt berettiget for å undersøke effekten og indikasjonene til eksklusiv kombinasjonsbehandling fornyreechinokokkose, passende doseringsregimer og tilstrekkelig behandlingsvarighet (for eksempel 3–6 måneder versus 12–24 måneder versus livslang.) Dette vil ikke bare avgrense kostnadseffektive og minst skadelige regimer, men også bidra til å etablere pålitelige retningslinjer og behandlingsanbefalinger som vil grunngi fremtidige kliniske avgjørelser som vi nå kan finne dilemma. Selv om en begrensning av denne rapporten kan være den relativt korte oppfølgingsperioden, har eksklusiv medisinsk behandling likevel vist seg effektiv når vår pasient ble vurdert klinisk og serologisk.

Det kan også iverksettes flere forebyggende tiltak for å forhindre overføring og oppkjøp av echinokokinfeksjon, spesielt i høyrisikogrupper. Sentrene for sykdomskontroll og forebygging har gitt få anbefalinger i denne forbindelse som inkluderer å hindre hunder i å beite på kadaver av infiserte sauer, kontrollere gatehundpopulasjoner og begrense hjemmeslakting av sau og andre husdyr [26]. I tillegg kan det å unngå inntak av mat eller vann som kan ha blitt forurenset av hundeavføring, vaske hender etter håndtering av hunder og lære barn viktigheten av håndhygiene ha betydelige fordeler for å forhindre infeksjoner i det lange løp [26]. En ytterligere forebyggende tilnærming er å behandle hunder med anthelmintika, nemlig praziquantel, som hjelper til med å bryte parasittens livssyklus og redusere menneskelig eksponering [27]. Selv om vaksinasjon av hunder, de definitive verter, har blitt evaluert som et forebyggende tiltak av flere studier, er det lite bevis på effekten av denne tilnærmingen, med de fleste rapporter som gir inkonsistente resultater [27]. Det ser imidlertid ut til at vaksinering av mellomverter som sau kan være en pålitelig og effektiv strategi. Faktisk antydes det at en kombinasjon av vaksinasjon med EG95, et onkosfære-antigen, med 6-månedlig behandling av hunder med praziquantel kan oppnå rettidig og robust kontroll av overføring av cystisk echinokokkose [27].

Denne saken er et godt eksempel på utfordringene leger møter i praksis når en avveining mellom standard behandlingstilnærminger og pasientens autonomi må oppnås. I vårt tilfelle takket pasienten nei til nefrektomi, som han opplevde som mer belastende enn fordelaktig og ble derfor tilbudt medisinsk behandling. Selv om pasientenes autonome avgjørelser kanskje ikke alltid er i deres beste interesse, bør de likevel få grundig veiledning og tilbys andre rimelige alternativer etter å ha veiet de vitenskapelige bevisene. Mens data om eksklusiv medisinsk terapi fornyreechinokokkose mangler i stor grad, vår rapport indikerer lovende tidlige resultater av dobbel antiparasittisk farmakoterapi med albendazol og praziquantel, som potensielt kan lede fremtidige studier som tar sikte på å skissere pålitelige anbefalinger for pasienter behandlet med denne tilnærmingen.

Pasientperspektiv

"Jeg er ikke overrasket over å ha denne diagnosen. Jeg har levd med den i flere tiår og akseptert å leve med disse cystene. Gud vil ta vare på meg; jeg stoler på Gud med dette og er avhengig av dere, legene mine. Faktisk, jeg føler at jeg blir bedre. Cystene jeg har fått i urinen har avtatt og jeg slipper ikke steiner. Jeg har ikke vondt lenger heller. Alt går bra. Men jeg aksepterer eller tror ikke på resultatene av renogrammet Det er på ingen måte min rettnyrefungerer på 5 prosent. Så snart det er trygt å reise, har jeg tenkt å reise hjem igjen, til Syria. Jeg skal besøke min gamle urolog for å få ham til å utføre PAIR av minenyrecyste. Jeg tror PAIR kurerte levercysten min for mange år siden, og den vil kurere meg igjen. I mellomtiden har jeg tenkt å fortsette med albendazol og praziquantel som du foreskrevet meg. Jeg tror de fungerer perfekt for å lindre symptomene mine. Hele denne opplevelsen har vært stressende, men jeg har tro på Gud og at alt var ment å skje og av en grunn. Gud vil beskytte meg.

De økonomiske aspektene var imidlertid den vanskeligste delen. Medisinene er veldig dyre, og jeg hadde knapt råd til dem. Takk for at du hjelper meg; Jeg vet ikke hva jeg kunne ha gjort uten deg. Når det gjelder operasjonen, er det ingen måte jeg kommer til å gå med på å gjennomgå en nefrektomi. Jeg tror tilstanden min vil bli behandlet med albendazol og praziquantel, og kanskje PAIR hvis jeg søker det senere. Nefrektomi vil være drastisk for meg, og jeg vil aldri akseptere det. Fetteren min gjennomgikk en nefrektomi og han er nå dialyseavhengig. Ingen måte jeg ender opp som ham!" Da pasienten ble bedt om å signere samtykkeskjemaet, la han til: "Jeg er så glad for at andre vil lære av tilstanden min. Dette vil skape håp og legge til rette for enklere behandlinger for andre pasienter med lignende diagnose. Jeg har imidlertid en forespørsel; Ikke del bilder av renogrammet mitt i artikkelen din, vær så snill. Jeg vil ikke at andre som lider av samme sykdom skal flippe ut; Jeg vil at tilstanden min skal gi dem håp, og jeg vil ikke at de skal tro at nefrektomi er det eneste alternativet." Følger pasientens forespørsel, bilder av hansnyrescintigrafi var ikke inkludert i denne rapporten.