Endringer i nyrefunksjonen følger levende donor nefrektomi

Ta kontakt med:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche kan hjelpe med nyrefunksjonen

Ngan N. Lam1,2, Anita Lloyd3, Krista L. Lentine4, Robert R. Quinn1,2, Pietro Ravani1,2, OPEN Brenda R. Hemmelgarn1,2, Scott Klarenbach3 og Amit X. Garg5,6,7

1 Institutt for medisin, avdeling for nefrologi, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada; 2Department of Community Health Sciences, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada; 3 Institutt for medisin, avdeling for nefrologi, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada; 4Department of Medicine, Center for Abdominal Transplantation, Saint Louis University, St. Louis, Missouri, USA; 5 Institutt for medisin, avdeling for nefrologi, Western University, London, Ontario, Canada; 6 Institutt for epidemiologi og biostatistikk, Western University, London, Ontario, Canada; og 7Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES), Ontario, Canada

En bedre forståelse avnyrefunksjonetter levende donor nefrektomi og hvordan det skiller seg etter donoregenskaper kan informere pasientvalg, rådgivning og oppfølging. For å evaluere dette gjennomførte vi en retrospektiv matchet kohortstudie av levendenyregivere i Alberta, Canada mellom {{0}}, ved hjelp av tilknyttede administrative databaser for helsetjenester. Vi matchet 604 donorer til 2414 friske ikke-donorer fra den generelle befolkningen basert på alder, kjønn, år for kohortentrinn, urban bosted og estimert glomerulær filtrasjonsrate (eGFR) før kohortinngang (nefrektomidato for givere og tilfeldig tildelt dato for ikke-givere). Det primære utfallet var frekvensen av eGFR-endring over tid (median oppfølging syv år; maksimalt 15 år). Medianalderen for kohorten var 43 år, 64 prosent kvinner, og eGFR ved baseline (før donasjon) var 100 mL/min/1,73 m2. Totalt sett, fra seks uker og utover, økte eGFR med D0,35 ml/min/1,73 m2 per år (95 prosent konfidensintervall D0,21 til D0,48) hos donorer og falt betydelig med -0,85 ml/ min/1,73 m2 per år (-0.94 til -0.75) hos de samsvarende friske ikke-donorene. Endringen i eGFR mellom seks uker til to år, to til fem år og over fem år blant givere var henholdsvis D1,06, D0,64 og -0,06 ml/min/1,73 m2 per år. I motsetning til den jevne aldersrelaterte nedgangen inyrefunksjonhos ikke-givere, postdonasjonnyrefunksjoni gjennomsnitt økte opprinnelig med 1 ml/min/1,73 m2 per år på grunn av glomerulær hyperfiltrering, som begynte å platå fem år etter donasjon. Dermed er den gjennomsnittlige endringen i eGFR over tid signifikant forskjellig mellom givere og ikke-givere.

Etter donornefrektomi er det en 25–40 prosent tidlig reduksjon i glomerulær filtrasjonshastighet (GFR), i stedet for en reduksjon på 50 prosent, på grunn av den kompenserende hyperfiltreringen av de resterendenyre.1–3 En systematisk gjennomgang av 8 studier rapporterte at 12 prosent av giverne utviklet en GFR mellom 30 og 59 ml/min per 1,73 m2, og 0,2 prosent hadde en GFR<30 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" over="" a="" mean="" follow-up="" that="" ranged="" between="" 3="" and="" 20="" years.1="" however,="" many="" studies="" that="" assessed="" post-donation="" renal="" function="" are="" limited="" by="" small="" sample="" sizes,="" lack="" of="" appropriate="" nondonor="" control="" groups,="" and="" significant="" loss="" to="" follow-up.1,4,5="" studies="" with="" more="" donors="" lost="" to="" follow-up="" demonstrate="" a="" larger="" decrement="" in="" gfr="" after="">

En prospektiv studie med utmerket oppfølging rapporterte nyrefunksjon ved 6 måneder og 1, 2 og 3 år etter donasjon for 182 levendenyregivere og 173 ikke-donorkontroller.2 Ved 3 års oppfølging målte gjennomsnittlig GFR

ved plasma iohexol clearance for donorer var 78 versus 104 ml/min for ikke-donorkontroller. Fra måned 6 til 36 økte den målte GFR for alle givere med en årlig hastighet på þ1,5 ml/min, mens den sank med en årlig hastighet på -0,4 ml/min for ikke-donorkontroller. I denne studien påvirket ikke alder endringshastigheten i målt GFR; denne studien var imidlertid begrenset av den relativt korte observasjonsperioden.

En bedre forståelse av trendene i post-donasjons-GFR, og hvordan dette varierer etter donorkarakteristikker, kan gi grunnlag for evaluering, utvelgelse og rådgivning av levendenyregiverkandidater. Å anerkjenne risikofaktorene forbundet med et større pågående tap av post-donasjon GFR kan også gjøre det mulig for leger å identifisere givere som kan dra nytte av tettere overvåking og overvåking. Vi utførte en retrospektiv kohortstudie ved å bruke helsetjenester administrative databaser i Alberta, Canada for å beskrive trendene i post-donasjon GFR i levende livnyregivere.

RESULTATER

Baseline egenskaper

Vi matchet 604 levendenyregivere til 2414 friske ikke-donorer fra befolkningen generelt. Baseline-karakteristikkene for kohorten er presentert i tabell 1. Medianalderen var 43 år (interkvartilområde [IQR], 33–51) og 64 prosent var

ACR. albumin-kreatinin-forhold: eGFR, estimert glomerulær filtrasjonshastighet: NA ikke aktuelt; PCR-protein-kreatinin-forhold.

Standardized difference provides a measure of the difference between groups divided by pooled SD. A value of >10 prosent tolkes som en meningsfull forskjell mellom grupper. Inntekten ble kategorisert etter femtedeler av gjennomsnittlig nabolagsinntekt.

"Urban indicates a population >10,000 or a population >1000 with population density >400/km*. "For avstand fra transplantasjonssenteret ble > 500 km beregnet som 500 km.

inkluderer alle besøk/målinger, selv om flere besøk/målinger skjedde på samme dag.

Laboratorieverdiene var basert på den siste målingen (stasjonær, poliklinisk eller akuttmottak) i 1 år før indeksdatoen. eGFR ble beregnet ved hjelp av ChronicNyreSykdom-epidemiologi Samarbeidsligning. Albuminuri ble definert av ACR-, PCR- eller urinpeilepinneresultat og kategorisert basert på nyresykdommen: Improving Global Outcomes-definisjonen som ingen/mild （A1∶peilepinnenegativ eller spor, PCR<15 mg/mmol,="" or=""><30 mg/q）,="" moderate="" （a2∶="" dipstick="" 1十,="" pcr="" 15-50="" mg/mmol,="" or="" acr="" 30-300="" mg/g),="" and="" severe="" (a3:="" dipstick="" ≥2+,="" pcr="" ≥51="" mg/mmol,="" or="" acr="" ≥301="">

komorbide tilstander var basert på algoritmer for diagnostiske eller prosedyrekoder i 3 år før donasjon, som valideringene er presentert for i tilleggstabell S1, der tilgjengelig.

Data presenteres som median [interkvartilt område] eller antall (prosent). Tidspunkt for kohortinngang (indeksdato) var nefrektomidatoen for givere og ble tilfeldig tildelt ikke-donorer.

kvinner. Som forventet, levendenyregivere hadde flere legebesøk i året før indeksdatoen sammenlignet med ikke-donorer, sannsynligvis relatert til deres evalueringsprosess (11 vs. 2). Median estimert GFR (eGFR) før donasjon var 100 ml/min per 1,73 m2 (IQR, 88–112), og 12 prosent av donorene hadde allerede eksisterende hypertensjon.

Median oppfølging var 6,6 år (IQR, 3,4– 10.4) for givere og 6,8 år (IQR, 3,8–10.7) for ikke-donorer, med maksimal oppfølging på 14,7 år. Ved slutten av studieoppfølgingen (31. mars 2017) ble den observerte oppfølgingstiden sensurert av følgende årsaker: 6 (1,0 prosent ) givere og 31 (1,3) prosent ) ikke-donorer på dødstidspunktet, 0 (0 prosent ) donorer og 3 (0,1 prosent ) ikke-donorer på tidspunktet for utvikling av sluttstadiet av nyresykdommen, og 21 (3,5 prosent ) donorer og 20 (0,8 prosent) ikke-donorer på det tidspunktet de emigrerte fra provinsen. Basert på den siste tilgjengelige serumkreatininmålingen, hadde flertallet av donorene (60 prosent) en eGFR mellom 60 og 89 ml/min per 1,73 m2, mens 29 prosent, 1,7 prosent og 0,2 prosent hadde en eGFR på 45–59, 30 henholdsvis –44 og 15–29 ml/min per 1,73 m2 (tabell 2).

Endringshastighet i nyrefunksjon

De 604 levende nyredonorene hadde totalt 7106 serumkreatininmålinger etter indeksdatoen, sammenlignet med 15,970 serumkreatininmålinger for de 2414 ikke-donorene. For begge gruppene ble de fleste serumkreatininmålingene gjort i poliklinisk setting (62 prosent for donorer og 76 prosent for ikke-donorer). Fra 6 uker og utover hadde donorer en median på 7 (IQR, 3–11) serumkreatininmålinger sammenlignet med 4 (IQR, 3–7) for ikke-donorer under oppfølging. Mediantiden mellom målingene var 214 dager (IQR, 133–359) for donorer versus 359 dager (IQR, 183–500). Median antall målinger per år var 1,1 (IQR, 0,7–1,6) for donorer og 0,8 (IQR, 0,5–1,2) for ikke-donorer.

De gjennomsnittlige eGFR-ene på forskjellige tidspunkter, for givere og ikke-donorer, er presentert i figur 1, mens median eGFR-verdier er presentert i tilleggstabell S2. Totalt sett økte eGFR i gjennomsnitt med þ0.35 ml/min per 1.73 m2 per år (95 prosent konfidensintervall [CI], þ0.21 til þ{{1{{12} }}}.48) hos givere og redusert med –0,85 ml/min/1,73 m2 per år (95 prosent KI, –{{20}},94 til –0,75) i ikke-donorer (P < 0,001;="" tabell="" 3).="" basert="" på="" den="" lineære="" splinemodellen,="" gjennomsnittlig="" endring="" i="" egfr="" mellom="" 6="" uker=""><2 years,="" 2="" to=""><5 years,="" and="" $5="" years="" onward="" in="" donors="" was="" þ1.06="" (95%="" ci,="" þ0.41="" to="" þ1.72),="" þ0.64="" (95%="" ci,="" þ0.30="" to="" þ0.98),="" and="" –0.06="" (95%="" ci,="" –0.31="" to="" þ0.19)="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" per="" year,="" respectively.="" among="" nondonors,="" the="" rate="" of="" change="" in="" egfr="" during="" these="" periods="" did="" not="" differ="" substantially="" and="" remained="" consistently="" negative="" over="" time="" (table="">

Tabell 2| eGFR (ml/min per 1,73 m2) kategori for donorer og matchede ikke-donorkontroller basert på siste tilgjengelige måling

Donorundergruppeanalyse

The mean eGFR at various time points for the donor sub-group analyses are presented in Figure 2. The average pre-donation eGFR was higher in younger donors compared to older donors(115 ml/min per 1.73 m~ for donors aged 18-30 years vs.89 ml/min per 1.73 m²for donors aged>50 years; Table 4). Younger donors(18-30 years old)experienced a 33% decline in eGFR in the first 6 weeks after donation, compared to a 35%-37% decline in older donors. From 6 weeks onward, there was no significant difference in the average change in eGFR over time based on age category(P>0.05 for omnibustesten av interaksjonsbegreper; Tabell 5).

Selv om eGFR før donasjon var lik mellom mannlige og kvinnelige givere (tabell 4), var økningen i eGFR over tid i gjennomsnitt høyere hos mannlige givere sammenlignet med kvinnelige givere (pluss 0.56 vs. pluss {{4) }}.27 ml/min per 1,73 m² per år; P=0.{{20}}45; Tabell 5). Donorer med hypertensjon i anamnesen hadde lavere eGFR før donasjon enn donorer uten hypertensjon (95 vs. 101 ml/min per 1,73 m; P= 0.004; Tabell 4), men en tilsvarende gjennomsnittlig økning etter donasjon. i eGFR over tid （ pluss 0,48 vs. pluss 0,35 ml/min per 1,73 m² per år; P=0.53; Tabell 5). Det var heller ingen statistisk signifikante forskjeller i endringen i eGFR over tid basert på donasjonen

Tabell 3|Endring i eGFR (ml/min per 1,73 m² per år) i donorer og matchede ikke-donorkontroller fra 6 uker og utover

eGFR estimert glomerulær filtrasjonshastighet.

Totalt 38 levende nyredonorer hadde ikke serumkreatininmålinger utover 6 uker etter donasjon, så deres matchede kontroller ble også ekskludert fra denne analysen.

Endring i eGFR presenteres som gjennomsnitt (95 prosent konfidensintervall).

Resultatene er fra både den primære modellen (totalt, hvor endringen i eGFR over tid er representert som en enkelt helning) og den andre modellen (lineær splinemodell, hvor endringen i eGFR over tid tillates å endre seg).

Figur 2| Estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR i ml/min per 1,73 m2) hos levende nyredonorer etter undergruppe under oppfølging: (a) alder (år); (b) sex; (c) hypertensjon før donasjon; (d) eGFR-kategori før donasjon (ml/min per 1,73 m2); (e) eGFR-reduksjon (prosent) i løpet av de første 6 ukene; (f) eGFR-kategori (ml/min per 1.732) etter 1 år; (fortsettelse)

eGFR category (P > 0.05 for omnibus test of interaction terms). The change in eGFR over time was modified by the initial percent decline in baseline eGFR within the first 6 weeks (P < 0.05 for the omnibus test of interaction terms). Donors who experienced a >40 prosent nedgang i baseline eGFR etter donasjon hadde i gjennomsnitt mindre økning i eGFR over tid sammenlignet med givere som opplevde en #30 prosent nedgang fra sin baseline eGFR, selv om resultatene ikke nådde statistisk signifikans (þ0.47 vs. þ0.78 ml/min per 1.73 m2 per år; P ¼ 0.33; Tabell 5). Selv om eGFR over tid

Figur 2| (fortsatt) (g) sosioøkonomisk status; og (h) avstand til transplantasjonssenteret (km).

økt for givere i de lavere eGFR-kategoriene ved 1 år (60–79 eller<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2),="" egfr="" over="" time="" in="" donors="" in="" the="" upper="" egfr="" categories="" at="" 1="" year="" (80–89="" or="" $90="" ml/min="" per="" 1.73="" m="" )="" did="" not="" signi2="" ficantly="" change="" (þ0.09="" and="" –0.46="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" per="" year,="" respectively).="" the="" change="" in="" egfr="" over="" time="" was="" significantly="" different="" in="" donors="" with="" an="" egfr="" $90="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" at="" 1-year="" post-donation="" versus="" donors="" in="" each="" of="" the="" lower="" 2="" categories="" (p="" ¼="" 0.005="" for="" egfr="" 60–79="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" and="" p="" ¼="" 0.001="" for="" egfr=""><60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" respectively;="" table="" 5).="" the="" change="" in="" egfr="" over="" time="" was="" not="" modified="" by="" either="" income="" category="" or="" distance-to-transplant-center="" category="" (p="" >="" 0.05="" for="" an="" omnibus="" test="" of="" interaction="">

DISKUSJON

I denne retrospektive studien beskriver vi post-donasjonstrendene i eGFR for 604 levendenyregivere sammenlignet med 2414 friske, matchede ikke-donorer i Alberta, Canada. Vi fant at eGFR økte med þ0,35 ml/min per 1,73 m2 per år fra 6 uker etter donasjon og utover. Dette funnet var i kontrast til det for ikke-donorer, som viste en jevn nedgang på –0,85 ml/min per 1,73 m2 per år. Nyrekompensasjonen i å levenyregiverne var størst i de første 2 årene (þ1.06 ml/min per 1,73 m2 per år) og begynte å platåere innen år 5 (–0,06 ml/min per 1,73 m2 per år). Endringer i eGFR over tid etter donasjon varierte etter kjønn, prosentvis nedgang i eGFR i løpet av de første 6 ukene etter donasjon, og eGFR-kategori ved 1 år, men ikke etter alderskategori ved donasjon, hypertensjon før donasjon, eGFR-kategori før donasjon, sosioøkonomisk status, eller avstand til et transplantasjonssenter.

Selv om tidligere studier har vist at risikoen fornyresvikt er lavere i livetnyregivere enn i befolkningen generelt,12,13 2 studier fra Norge og USA tyder på at risikoen er høyere i forhold til friske ikke-donorer (absolutt risiko ble rapportert å være<1% over="" 15="" years="" for="" most="" donors).14–16="" given="" that="" kidney="" failure="" is="" rare="" in="" this="" unique="" patient="" population="" and="" long-term="" follow-up="" of="" healthy="" donors="" is="" difficult="" to="" achieve,17–19="" most="" studies="" rely="" on="" the="" nationwide="" administrative="" data="" to="" ascertain="" clinical="" outcomes="" related="" to="" renal="" replacement="" therapies,="" such="" as="" dialysis="" or="" transplant.20="" these="" databases="" often="" lack="" comprehensive="" laboratory="" data="" to="" describe="" the="" trends="" in="" post-donation="" egfr="" leading="" up="" to="" adverse="" events.="" one="" study="" from="" japan="" has="" reported="" the="" clinical="" course="" toward="" kidney="" failure="" for="" 8="" living="" kidneys="" donors="" at="" their="" transplant="" center.21="" generally,="" the="" donors="" in="" this="" study="" had="" stable="">nyrefunksjonetter donornefrektomi, men de utviklet en betydelig nedgang etter et «andre treff», som hypertensjon eller proteinuri. En nyere studie fra et enkelt senter i USA fant at 39 av 4030 levernyredonorer utviklet nyresvikt i oppfølgingen, og 22 av dem hadde tilstrekkelige eGFR-målinger til å vise helning over tid.22 I likhet med resultatene fra den forrige studien, har donorene som utvikletnyresvikt hadde en endring i helningen til eGFR etter utviklingen av en ny sykdom. I vår studie beskrev vi ikke effekten av komplikasjoner etter donasjon, som nyoppstått hypertensjon eller proteinuri, på den påfølgende endringen i eGFR over tid, da dette var utenfor rammen av studiemålene våre.

Resultatene våre stemmer overens med en prospektiv studie av Kasiske et al. viser at endringen i eGFR over tid er signifikant forskjellig mellom givere og friske ikke-donorer.2 Vi utvider disse funnene, med en større kohort av givere (604 mot 182), lengre oppfølgingsperiode (7 år vs. 3) år), og inkludering av alle eGFR-målinger i provinsen (median 7 målinger for givere i vår studie vs. maksimalt 4 målinger i den prospektive studien av Kasiske et al.).2 Gitt vår lengre oppfølgingsperiode, var vi i stand til å analyser endringen i eGFR over ulike perioder etter donasjon (6 uker til<2 years,="" 2="" to=""><5 years,="" and="" $5="" years)="" and="" show="" that="" the="" increase="">nyrefunksjonav den gjenværende nyren begynner å platå etter 5 år. Lignende resultater ble vist i en enkeltsenterstudie fra Tel Aviv som involverte 211 levendenyregivere og 211 matchet friske

eGFR estimert glomerulær filtrasjonshastighet: N/A, ikke tilgjengelig/anvendbar,

Data presenteres som gjennomsnitt ± SD. Gjennomsnittlig eGFR (basert på Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration-ligning) ble beregnet ved å bruke den siste målingen i 1 år før for predonasjon, og alle målinger (dvs. stasjonær, poliklinisk eller akuttmottak) ±3 uker i 6 uker, og ±6 mnd for 1, 2, 4, 6, 8 og 10 år.

ikke-donorkontroller med en gjennomsnittlig oppfølgingsvarighet på 5,5 år.23 I den studien var eGFR-hellingen positiv de første 3 årene etter donasjonen, og deretter negativ i de 3–10 årene etter donasjonen.23 Lengre oppfølging er nødvendig for å avgjøre hvorvidt endringen i eGFR fortsetter å avta hos givere til nivået av aldersrelatert nedgang i befolkningen generelt.2,24,25 Foreløpig er det ingen bevis som tyder på at givere i gjennomsnitt har et akselerert tap av GFR over tid etter den første kompensasjonen, sammenlignet med befolkningen generelt.26

An important aspect of our study was the ability to compare changes in eGFR over time in various subgroups of donors. Overall, the increase in eGFR overtime on average was lower in female donors, in donors who had a >40 prosent (mot #30 prosent ) nedgang i de første 6 ukene etter donasjon sammenlignet med verdien før donasjon, og hos donorer med en eGFR $90 ml/min per 1,73 m2 ved 1-år etter donasjon (vs. .

Kidney International (2020) 98, 176–186

60–79 og<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2).="" we="" acknowledge="" that="" change="" in="" egfr="" remains="" an="" outcome="" that="" does="" not="" directly="" impact="" how="" a="" person="" feels="" or="" functions,="" and="" in="" another="" study,="" every="" 10="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" reduction="" in="" egfr="" 6="" months="" after="" a="" donation="" was="" associated="" with="" a="" 28%="" higher="" risk="" of="" kidney="" failure="" after="" adjusting="" for="" other="" baseline="" factors.27="" despite="" a="" lower="" post-donation="" increase="" in="" egfr="" in="" females="" in="" our="" study,="" in="" predictive="" risk="" models,="" the="" projected="" incidence="" of="" kidney="" failure="" in="" female="" donors="" is="" lower="" than="" that="" in="" male="" donors.28="" there="" is="" conflicting="" evidence="" to="" support="" ex-="" planations="" for="" this="" paradoxical="" finding,="" including="" lifestyle="" and="" biological="" factors="" that="" may="" influence="" gfr="" decline,="" along="" with="" nonbiological="" factors,="" such="" as="" the="" use="" of="" preventative="" healthcare,="" that="" may="" influence="" renal="" replacement="" therapy="">

I vår studie var ikke banen til eGFR over tid forskjellig signifikant etter alderskategori ved donasjon, hypertensjon før donasjon, eGFR-kategori før donasjon, sosioøkonomisk

status, eller avstand til transplantasjonssenteret. Som i studien til Kasiske et al., var den gjennomsnittlige økningen i eGFR rate etter donasjon ikke signifikant høyere hos yngre versus eldre donorer.2 Tidligere studier har også vist at predasjonshypertensjon ikke påvirket de kortsiktige postdonasjonsendringene i GFR.30,31 Derimot antyder en prediktiv risikomodell at hypertensjon ved baseline, basert på systolisk blodtrykk eller bruk av antihypertensive medisiner, øker den anslåtte forekomsten av nyresvikt for levende nyredonorkandidater, selv i fravær av donasjon.32

Det er begrensninger som er verdt å merke seg. Dette var en retrospektiv, observasjonsstudie, og muligheten for seleksjonsbias og gjenværende konfundering må vurderes. For eksempel var studien vår begrenset til de som hadde et nødvendig minimum antall serumkreatininmålinger i oppfølgingen, noe som kan ekskludere de som følte seg så bra at de bestemte at oppfølgingsmålinger ikke var nødvendige, og de som døde. Antallet som ble ekskludert fra analyse på grunn av manglende oppfølgingsmålinger var imidlertid lite (kun 6 personer). Vi manglet data om visse baseline og transplantasjonsrelaterte egenskaper, som røykehistorie, familiehistorie med nyresykdom, blodtrykkskontroll, medisinbruk og kroppsmasseindeks (f.eks. høyde og vekt), som kan ha effekter på progresjonen av nyresvikt. Selv om vi hadde omfattende data om alle serumkreatininmålinger gjort i poliklinisk, stasjonær og akuttmottak, hadde vi ikke cystatin C-målinger eller målt GFR basert på 24-times kreatinin

klareringer eller nukleærmedisinske skanninger. En studie av 51 levende nyredonorer fra University of Alberta fant at cystatin C ikke ga noen fordel med hensyn til overvåking etter donasjon i løpet av det første året sammenlignet med andre mål på nyrefunksjonen.3 The Kidney Disease: Improving Global Outcomes guideline Evaluation and Care of Living Kidney Donors anbefaler at årlig eGFR etter donasjon bør være basert på serumkreatininnivå, da andre metoder for GFR-bestemmelse enten har begrenset tilgjengelighet (cystatin C) eller er upraktiske og kostbare for rutineovervåking.24,33 I tillegg ble vi ikke i stand til å fastslå indikasjonene for serumkreatininmålingene for å skille mellom nyrefunksjonsovervåking og medisinsk sykdom eller bekymring. Imidlertid ble flertallet av serumkreatininmålingene gjort i poliklinisk setting. Selv om Kidney Disease: Improving Global Outcomes-retningslinjen anbefaler årlig vurdering av nyrehelse, inkludert serumkreatininmålinger, tyder vår tidligere studie på at dette ikke blir gjort konsekvent for flertallet av levende nyredonorer i Alberta, Canada.34 Også rutinemessig overvåking av serumkreatinin og albuminuri i den generelle, ikke-donorpopulasjonen anbefales ikke, noe som fører til muligheten for overvåking eller informasjonsskjevhet i vår studie. Denne skjevheten forklarer sannsynligvis den høye andelen ikke-donorer som ikke har testet serumkreatinin eller albuminuri i året før de kom inn i kohorten. Helt sikkert, de generelle gjennomsnittlige trendene i eGFR-nedgang i ikke-donorpopulasjonen i denne studien var lik de i tidligere rapporter om aldersrelatert nedgang i den generelle befolkningen.2,24,25 Til slutt kan det hende at resultatene våre ikke kan generaliseres. til givere i andre land som ikke har et tilsvarende universelt helsevesen.

In our study, we demonstrate that the average change in eGFR over time is significantly different between donors and non-donors and that the initial increase in eGFR on average after donor nephrectomy (which we attribute to compensatory hypertrophy) begins to plateau by 5 years post-donation. Although certain donor subgroups had on average lower eGFR values in follow-up, it is reassuring that the mean eGFR was >60 ml/min per 1,73 m2 for nesten alle undergruppene, på hvert målt tidspunkt etter donasjon, i vår oppfølgingsperiode på 10 år. Flere studier med lengre oppfølging er nødvendig for å avgjøre om disse innledende endringene i eGFR i løpet av det første tiåret er assosiert med uønskede kliniske utfall etter donasjon.

METODER

Design og setting

Vi gjennomførte en populasjonsbasert, retrospektiv kohortstudie ved å bruke koblede helsedatabaser i AlbertaNyreDisease Network.9 Over 99 prosent av innbyggerne i Alberta er registrert hos Alberta Health og har universell tilgang til sykehusbehandling og legetjenester. Vi fulgte retningslinjer for rapportering av observasjonsstudier (tilleggstabell S3)35 og en protokoll godkjent av forskningsetiske styrene ved University of Alberta og University of Calgary, med fraskrivelse av pasientens samtykke.

Datakilder

Vi konstaterte grunnlinjekarakteristikker, kovariatinformasjon og utfallsdata fra AlbertaNyreDatabaseposter for sykdomsnettverk (tilleggstabell S1). Alberta Health-databasen inneholder informasjon om demografi, viktig statistikk og diagnostisk og prosedyreinformasjon for stasjonære og polikliniske legetjenester. Vi koblet disse datakildene til et provinsielt laboratorielager via unike, kodede pasientidentifikatorer. Serumkreatininmålingene innhentet i våre databaser har blitt standardisert på tvers av provinsielle laboratorier over tid, noe som reduserer inter-laboratorievariasjon i målinger.9 Disse databasene har tidligere blitt brukt til forskning på helseresultater og tjenester.34,36–38

Befolkning

Levendenyregivere. Vi identifiserte alle voksne levende nyredonorer ($18 år gamle) som gjennomgikk donornefrektomi mellom 1. mai 2002 og 31. desember 2016 i Alberta, Canada (tilleggsfigur S1). Levende nyredonorer ble identifisert ved hjelp av en algoritme som krevde tilstedeværelsen av 1 diagnostisk kode for nyredonasjon (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision [ICD-10]: Z52.4) og 1 prosedyrekode for nyreanskaffelse eller eksisjon (Canadian Classification of Health Interventions, CCI: 1.PC.58, 1.PC.89 eller 1.PC.91; Supplerende tabell S1). Lignende koder har blitt brukt i tidligere studier for å identifisere levende nyredonorer.34,39–41 Vi validerte denne algoritmen og fant at den hadde en sensitivitet på 97 prosent og en positiv prediktiv verdi på 90 prosent, sammenlignet med gulllevestandardennyredonoridentifikasjon av det provinsielle vev- og organorganet, og verifikasjon gjennom manuell perioperativ kartgjennomgang.42 Datoen for nefrektomi fungerte som startdato for oppfølging (indeksdato). Vi ekskluderte givere utenfor provinsen og en liten andel av givere (<3%) with="" missing="" data="" (e.g.,="" sex="" or="" date="" of="" birth).="" to="" avoid="" misclassification="" of="" kidney="" transplant="" recipients,="" we="" excluded="" anyone="" with="" evidence="" of="" prior="" dialysis,="" transplant,="" or="" an="" egfr=""><60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" in="" the="" year="" before="" the="" index="" date.="" we="" excluded="" donors="" who="" did="" not="" have="" an="" outpatient="" egfr="" measurement="" recorded="" in="" our="" data="" sources="" in="" the="" year="" before="" donation.="" lastly,="" we="" excluded="" donors="" who="" had="" fewer="" than="" 3="" serum="" creatinine="" measurements="" (inpatient,="" outpatient,="" or="" emergency="" room)="" during="" follow-up="" (only="" 6="" donors="" were="" excluded="" for="" this="" reason).="" to="" monitor="" kidney="" health,="" it="" is="" recommended="" that="" donors="" have="" their="" serum="" creatinine="" level="" measured="" each="" year="" after="">

Ikke-donor kontroller. Levendenyregivere gjennomgår en streng evaluerings- og utvelgelsesprosess og er derfor iboende sunnere enn befolkningen generelt. For å forbedre sammenlignbarheten brukte vi teknikker for restriksjon og matching for å velge det sunneste segmentet av den generelle befolkningen. Først tildelte vi tilfeldig en indeksdato (simulert nefrektomidato) til hele Alberta-befolkningen i henhold til fordelingen av indeksdatoene i giverne (2002 til 2016). Deretter identifiserte vi komorbiditeter fra 1. april 1994 (begynnelsen av tilgjengelige databaseposter) til indeksdatoen.

Vi begrenset utvalget av kvalifiserte ikke-donorer til de uten en kjent medisinsk tilstand eller laboratorietest før kohortinngang som kunne utelukke donasjon, inkludert diabetes mellitus, eGFR<60 ml/min="" per="" 1.73="" m,="" or="" signi2="" ficant="" albuminuria.="" furthermore,="" we="" excluded="" anyone="" who="" had="" evidence="" of="" frequent="" physician="" visits="" (="">4 besøk i løpet av de siste 2 årene) eller som ikke har sett en lege minst én gang i løpet av de siste 2 årene, for å sikre at de hadde tilgang til leger for rutinemessige helsebehov. Vi ekskluderte ikke-givere

som var over minimums- og maksimumsalderen til giverne på deres indeksdato. Vi ekskluderte også ikke-donorer som hadde færre enn 3 serumkreatininmålinger under oppfølging. Fra totalt 4 906 314 innbyggere i Alberta ekskluderte vi 99 prosent av voksne (n ¼ 4,863,599). Vi matchet deretter 4 kvalifiserte friske ikke-donorer til hver giver basert på alder (5 år), kjønn, indeksdato (1 år), urbant bosted og siste polikliniske eGFR før indeksdatoen (5 ml/min per 1,73 m2, innen det foregående året for givere og innen de foregående 3 årene for ikke-givere). For donorene som hadde mindre enn 4 samsvarende friske ikke-donorer, ble det utført iterativ avslapning av presisjonen av samsvarende vinduer for alder og indeksdato for å muliggjøre matching av 4 friske ikke-donorer. Etter matchingsprosessen hadde bare 2 givere mindre enn 4 matchede friske ikke-donorer (tilleggsfigur S1).

Baseline egenskaper

Baseline demografi ble bestemt fra Alberta Health administrative datafiler. Postnumre ble koblet til den kanadiske folketellingen ved å bruke postnummerkonverteringsfilen for å bestemme median husholdningsinntektskvintilen i nabolaget (nivå 5 er den høyeste) så vel som landlig versus urban beliggenhet og avstand fra transplantasjonssenteret, som tidligere beskrevet.43 –45 Tilstedeværelsen av 1 eller flere diagnostiske koder i de 3 årene før indeksdatoen ble brukt til å identifisere komorbiditeter ved bruk av validert ICD, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) og ICD-10-koding algoritmer brukt på legekrav og sykehusinnleggelsesdata.46–50 Demografiske data var fullstendige bortsett fra inntektskvintil (<2% missing)="" and="" distance="" to="" the="" transplant="" center=""><0.5% missing).="" although="" we="" excluded="" those="" with="" missing="" data="" from="" the="" modeling="" analyses,="" results="" were="" not="" significantly="" different="" when="" we="" imputed="" missing="" income="" quintile="" as="" middle="" income="" (level="" ¼="" 3)="" or="" missing="" distance="" from="" the="" transplant="" center="" as=""><50>

Utfall

Det primære resultatet var endringen i eGFR over tid (i ml/min per 1,73 m2 per år) for donorer og ikke-donorer ved bruk av alle tilgjengelige eGFR-målinger fra 6 uker etter indeksdatoen og utover.51–53

eGFR ble estimert ved å bruke ChronicNyreSykdom-epidemiologisk samarbeid (CKD-EPI) ligning.54 Selv om data om rase ikke var tilgjengelig, ble feilklassifisering av eGFR forventet å være minimal fordi w3 prosent av Alberta-befolkningen er svart.55 Vi utførte ytterligere analyser for å undersøke effekten av ulike egenskaper om utviklingen av eGFR over tid i livetnyregivere, inkludert alder på tidspunktet for kohortens inntreden, kjønn og predonasjon eGFR-kategori.

statistiske analyser

Givere og ikke-givere ble fulgt fra deres indeksdato til

first of either death, development of end-stage kidney disease (defined as the receipt of chronic dialysis or a kidney transplant), emigration from the province, or end of the study period (March 31, 2017). We compared baseline characteristics between donors and matched nondonors using standardized differences, where a standardized difference of >10 prosent tyder på en meningsfull ubalanse.56 Vi

modeled the change in eGFR over time using linear mixed-effects models. Estimated GFR measurements in the first 6 weeks of the index date were excluded. In the primary model, we included fixed effects for exposure (i.e., donors and nondonors), the timing of eGFR measurement, and their interaction. This model restricted the eGFR slope to remain the same over time. In a secondary model, we used a linear spline to allow the eGFR slope to change over time. We selected clinically meaningful knots at 2 and 5 years. For both the primary and secondary models, we included a random, individual- specific intercept and slope with an unstructured covariance between the random effects to account for correlation among measurements within the same individual. We also included a random effect for the matched group. Subgroup analyses were performed in donors only and included stratification by age categories at donation (18–30 years, 31–40 years, 41–50 years, >50 år;

fordi den årlige frekvensen av eGFR avtar raskere hos eldre voksne25), sex (fordi eGFR-nedgang kan være raskere hos menn29), hypertensjonsstatus før donasjon (fordi hypertensjon kan akselererenyresykdomsprogresjon57), eGFR-kategorier før donasjon (<80, 80–89,="" $90="" ml/min="" per="" 1.73="" m2;="" because="" lower="" egfr="" category="" may="" be="" associated="" with="" more-rapid="" renal="" decline58),="" egfr="" reduction="" in="" the="" first="" 6="" weeks="" (#30%,="" 31%–40%,="">40 prosent; fordi en større reduksjon i eGFR kan være assosiert med økt nyresvikt59), eGFR-kategori ved 1 år ($90, 80–89, 60–79,<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2),="" income="" quintiles,="" and="" distance="" to="" transplant="" center=""><50, 50.1–="" 150,="" 150.1–300,="">300 km). Vi plottet eGFR over tid ved å bruke målinger som var innen 3 uker for 6-uketidspunktet og innen 6 måneder for de gjenværende tidspunktene (år 1, 2 og deretter halvårlig til år 10 etter donasjon). En P-verdi på<0.05 was="" used="" to="" define="" statistical="" significance.="" statistical="" analyses="" were="" performed="" using="" stata="" mp="" 13.1="" (stata="" corporation,="" college="" station,="">

FORMIDLING

Alle forfatterne erklærte ingen konkurrerende interesser.

TAKK

Denne studien er delvis basert på data levert av Alberta Health og Alberta Health Services. Tolkningen og konklusjonene her er forskernes og representerer ikke nødvendigvis synspunktene til regjeringen i Alberta eller Alberta Health Services. Regjeringen i Alberta, Alberta Health og Alberta Health Services uttrykker ingen mening om denne studien. Vi er ikke i stand til å gjøre datasettet vårt tilgjengelig for andre forskere på grunn av våre kontraktsmessige ordninger med det provinsielle helsedepartementet (Alberta Health), som er dataansvarlig. Forskere kan komme med forespørsler om å få et lignende datasett på https://albertainnovates.ca/our-health- innovation-focus/the-Alberta-spor-support-unit/. Denne studien ble støttet av et Canadian Institutes of Health Research (CIHR)-prosjekt

Grant (391688). AXG ble støttet av en Clinician Investigator Award fra Canadian Institutes of Health Research og Dr. Adam Linton Chair iNyreHelseanalyse. BRH ble støttet av Roy og Vi Baay-stolen iNyreUndersøkelser.

FORFATTERBIDRAG

NNL, AL og AXG designet studien. AL utførte dataanalysen og laget tallene. NNL utarbeidet og reviderte papiret. Alle forfattere godkjente den endelige versjonen av manuskriptet.

TILLEGGSMATERIALE

Tilleggsfil (PDF)

Figur S1. Kohortoppretting.

Tabell S1. Databaser og kodedefinisjoner for inklusjons-/eksklusjonskriterier, grunnlinjekarakteristikker og resultatmålinger. Tabell S2. Median eGFR (ml/min per 1,73 m2) i bolignyregivere og friske ikke-donorer under oppfølging.

Tabell S3. STROBE sjekkliste.

REFERANSER

1. Garg AX, Muirhead N, Knoll G, et al. Proteinuri og redusert nyrefunksjon i livetnyregivere: en systematisk oversikt, meta-analyse og meta-regresjon. Nyre Int. 2006;70:1801–1810.

2. Kasiske BL, Anderson-Haag T, Israni AK, et al. En prospektiv kontrollert studie av levende nyredonorer: tre års oppfølging. Am J Kidney Dis. 2015;66:114–124.

3. Gourishankar S, Courtney M, Jhangri GS, et al. Serum cystatin C fungerer på samme måte som tradisjonelle markører fornyrefunksjoni evalueringen av givernyrefunksjonfør og etter unilateral nefrektomi. Nephrol-skivetransplantasjon. 2008;23:3004-3009.31.Tent H, Sanders JSF, Rook M, et al. Effekter av eksisterende hypertensjon på blodtrykk og gjenværende nyrefunksjon etter donornefrektomi. Transplantasjon. 2012;93:412-417.

4.LiSS. Huang YM. Wang M. et al. En metaanalyse av nyreutfall hos levende nyredonorer, Medicine (Baltimore) 2016:95:e3847.32. Grams ME, Sang Y, Levey AS, et al. Risikoprognose for nyresvikt for de levendenyre-giverkandidat N Engl J Med, 2016;374:411-421.

5. Waterman AD, Dew MA, Davis CL, et al. Levende donor oppfølgingsholdninger og praksis i amerikanske nyre- og leverdonorprogrammer. Transplant J. 2013;95:883-88.

6. Huang N, Foster MC, Lentine KL, et al. Estimert GFR for levendenyregiverevaluering. Am JTransplant, 2016:16:171-180.

7. Levey AS, Inker LA. GFR-evaluering hos levende nyredonorkandidater. J Am Soc Nephrol. 2017;28:1062-1071.

8. Lamb EJ, MacKenzie F, Stevens PE. Hvordan skal proteinuri oppdages og måles? Ann Clin Biochem. 2009:46:205-217.

9. Hemmelaarn BR Clement E, Manns BJ, et al, Oversikt over Alberta Kidney Disease Network, BMC Nephrol, 2009; 1030.

10. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Påvirkning av alder på sammenhengen mellom CKD og risikoen for fremtidige koronare hendelser. Am JNyreDis. 2014;64:1-8.

11. Andrassy KM. Kommentarer til KDIGO 2012 klinisk praksis-retningslinje for evaluering og behandling av kronisk nyresykdom.' Nyre Int. 201384:622-623.

12. Fehrman-Ekholm I, Nordén G, Lennerling A, et al. Forekomst av nyresykdom i sluttstadiet blant levende nyredonorer. Transplantasjon. 2006;82:1646-1648.

13. Cherikh WS, Young CJ, Kramer BF, et al. Etniske og kjønnsrelaterte forskjeller i risiko for sluttstadium nyresykdom etter levende nyredonasjon. Am J Transplant.2011;11:1650-1655.

14. Muzaale AD, Massie AB, Wang MC, et al. Risiko for nyresykdom i sluttstadiet etter levende nyredonasjon. JAMA.2014;311:579-586.

15. Mijoen G, Hallan S, Hartmann A, et al. Langsiktig risiko for nyredonorer.Kidney Int. 2014;86:162-167.

16. Lam NN, Lentine KL, Garg AX. Sluttstadium nyresykdom risiko hos levende nyredonorer: Hva har vi lært fra to nyere studier? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2014:23592-596.

17. Leichtman A. Abecassis M, Barr M, et al. Levendenyregiveroppfølging: state-of-the-art og fremtidige retninger, konferansesammendrag og anbefalinger. Am / Transplantasjon. 2011:11:2561-2568.

18.Henderson ML Thomas AG. Shaffer A. et al, The National landscape of living kidney donor follow-up in the United States.Am J Transplant. 2017;17:3131-3140.

19. Schold JD, Buccini LD, Rodrigue JR, et al. Kritiske faktorer forbundet med manglende oppfølgingsdata for levende nyredonorer i USA. Am J Transplant. 2015;15:2394-2403.

20. Lentine KL, Segev DL Bedre forståelse av levende giverrisiko gjennom store data. Clin J Am Soc Nephrol. 20138:1645-1647.

21. Kido R, Shibagaki Y, lwadoh K, et al. Hvordan utvikler levende nyredonorer sluttstadiet av nyresykdommen? Am JTransplant. 2009;9:2514-2519. 22. Matas AJ, Berglund DM, Vock DM, Ibrahim HN. Årsaker og tidspunkt for nyresykdom i sluttstadiet etter levende nyredonasjon. Am J Transplant. 2018;18:1140-1150.

23. Grupper A Angel Y, Baruch A, et al. Langsiktige metabolske og renale utfall hos nyredonorer sammenlignet med kontroller med utmerket nyrefunksjon. BMC Nephrol. 2019; 20:30.

24. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, et al. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD arbeidsgruppe. KDGO 2012 klinisk praksis retningslinje for evaluering og behandling av kronisk nyresykdom. Kidney Int Suppl, 20133;1- 150.

25. Lindeman RD. Tobin J. Shock NW, Longitudinelle studier på frekvensen av reduksjon i nyrefunksjon med alderen. JAm Geriatr Soc,198533278-285.

26. Fehrman-Ekholm I, Duner F, Brink B, et al. Ingen bevis for akselerert tap av nyrefunksjon hos levende nyredonorer: resultater fra en tverrsnittsoppfølging. Transplantasjon. 2001:72:444-449.

27. Massie AB, Holscher CM, Henderson ML, et al. Assosiasjon av tidlig post-donasjon nyrefunksjon med påfølgende risiko for sluttstadium nyresykdom hos levende nyredonorer. JAMA Surg. 2020;155:e195472.

28. Massie AB, Muzaale AD, Luo X, et al. Kvantifisere post-donasjonsrisikoen for ESRD hos levende nyredonorer. J Am Soc Nephrol.2017;28:2749-2755.

29. Carrero JJ, Hecking M, Chesnaye NC, Jager KJ. Sex og kjønnsforskjeller i epidemiologi og utfall av kronisk nyresykdom. Nat Rev Nephrol. 2018;14:151-164.

30. Textor SC, Taler SJ, Driscoll N, et al. Blodtrykk og nyrefunksjon etter nyredonasjon fra hypertensive levende donorer. Transplantasjon. 2004;78:276-282.

31. Tent H, Sanders JSF, Rook M, et al. Effekter av preeksisterende hypertensjon på

blodtrykk og gjenværende nyrefunksjon etter donornefrektomi. Transplantation.2012;93:412-417.

32. Grams ME, Sang Y, Levey AS, et al. Risikoprojeksjon for nyresvikt for den levende nyredonorkandidaten. N Engl JMed.2016;374:411-421.

33. lentine KLKasiske BL, Levey AS.et al. KDGOs retningslinjer for klinisk praksis om evaluering og pleie av levende nyredonorer. Transplantasjon. 2017;101:S1-S109.

34. Lam NN, Lentine KL, Hemmelgarn B, et al.Oppfølging av levende nyredonorer i Alberta, Canada. Kan J Nyre helbrede Dis. 2018;5:1-11.

35. yon Elm E, Altman DG, Egger M, et al. Styrking av rapportering av observasjonsstudier i epidemiologi (STROBE) erklæringsretningslinjer for rapportering av observasjonsstudier. J Clin Epidemiol. 2008;61:344-349.

36. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al. Forholdet mellomnyrefunksjon, proteinuri og uønskede utfall.JAMA.2010;303:423-429. 37, Lam NN, Tonelli

36. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al. Forholdet mellom nyrefunksjon, proteinuri og uønskede utfall. JAMA.2010;303:423-429.

37. Lam NN, Tonelli M, Lentine KL, et al. Albuminuri og kronisk nyresykdom etter transplantasjon forutsier transplantasjonsutfall. Nyre Int. 2017;92:470-478.

38. Lam NN, Klarenbach S, Quinn RR, et al. Nyrefunksjon, albuminuri og risiko for kardiovaskulære hendelser etter nyretransplantasjon. Transplant Direct.2018;4:e389.

39. Schold JD, Goldfarb DA, Buccini LD, et al. Komorbiditetsbyrde og perioperative komplikasjoner for levende nyredonorer i USA. Clin JAm Soc Nephrol, 2013:8;1773-1782.

40. Schold JD, Goldfarb DA, Buccini LD, et al. Sykehusinnleggelser etter levende donor nefrektomi i USA. Clin J Am Soc Nephrol.2014;9:355-365.

41. Lentine KL, Lam NN, Axelrod D, et al. Perioperative komplikasjoner etter levende nyredonasjon: en nasjonal studie. AmJTransplant. 2016;16:1848-1857.

42. Lam NN, Lentine KL, Klarenbach S, et al. Validering av levende donor nefrektomikoder. Can J Kidney Heal Dis.2018;5:1-9.

43. Tonelli M, Kallenbach S Manns B, et al. Bostedsplassering og sannsynligheten for nyretransplantasjon. CMA. 2006;175478-482.

44. Tonelli M, Hemmelgarn B, Kim AKJ, et al. Sammenheng mellom bostedsplassering og sannsynligheten for nyretransplantasjon hos aboriginalpasienter behandlet med dialyse i Canada. Nyre Int. 2006;70:924-930.

45. Bello AK, Hemmelgarn B, Lin M, et al. Effekten av ekstern plassering på levering av kvalitetspleie og forhold til ugunstige helseutfall hos pasienter med diabetes og kronisk nyresykdom, Nephrol Dial Transplant.2012;27:3849-3855.

46. ​​Quan H, Khan N, Hemmelgarn BR, et al. Validering av en saksdefinisjon for å definere hypertensjon ved hjelp av administrative data. Hypertensjon.2009;54:1423-1428.

47. Quan H, LiB, Duncan Saunders L, et al. Vurdere gyldigheten av ICD-9-CM og ICD-10 administrative data ved registrering av kliniske tilstander i en unik dobbeltkodet database. Health Serv Res.2008;43:1424-1441.

48. Gershon AS, Wang C, Guan J, et al. Identifisering av pasienter med legediagnostisert astma i helseadministrative databaser. Kan Respir J.16:183-188

49. Tonelli M, Wiebe N, Fortin M, et al. Metoder for å identifisere 30 kroniske tilstander: anvendelse på administrative data.BMC Med Inform Decis Mak. 2015;15:31.

50. Ouan H, Sundararajan V, Halfon P, et al. Kodealgoritmer for å definere komorbiditeter i ICD-9-CM og ICD-10 administrative data. Med Care. 2005;43:1130-1139.

51. Turin TC, Coresh J, Tonelli M, et al. Endring i estimert glomerulær filtrasjonshastighet over tid og risiko for dødelighet av alle årsaker.Kidney Int.2013;83:684-691.

52. Turin TC, Jun M, James MT, et al. Størrelsen på endringshastigheten i nyrefunksjonen og fremtidig risiko for kardiovaskulære hendelser. IntJ Cardiol.2016;202:657-665.

53. Torino TC, James M, Ravani P, et al. Proteinuri og endringshastighet i nyrefunksjon i en lokalsamfunnsbasert populasjon.JAm Soc Nephrol. 2013;24:1661-1667.

54. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. En ny ligning for å estimere glomerulær filtrasjonshastighet. Ann Intern Med.2009;150:604-612.

55. Statistics Canada. Census Profile, 2016 Census.Tilgjengelig på:https://www12.statcan.gcca/census-recensement/2016/dp-pd/prof/details/page.cfm?Lang=E8Geo1=PR&Code 1=488Geo2=PR8Code2=01 &Data=Count&SearchText=alberta&SearchType=Begins&SearchPR=01 &B1=All&TABID{{ 18}}.Åpnet 23. september 2018.