Kliniske utfordringer og behandling av primært nyreepiteloid angiomyolipom av dupleks nyre med paraneoplastisk syndrom
Mar 27, 2022
AbstraktGiant nyreepiteloid angiomyolipom av en dupleksnyrehar sjelden blitt rapportert, spesielt hos pasienter med paraneoplastisk syndrom. Denne rapporten beskriver en 33-år gammel mann av Miao-nasjonalitet som presenterte seg med en 6-måneders historie med periodiske kjedelige smerter i øvre venstre del av magen som oppstod etter å ha spist. Ultralyd, intravenøs pyelografi og computertomografi avslørte en masselesjon lokalisert i venstre sidenyreog koblet til venstre nyrearterie. Radikal nefrektomi ble vellykket utført, og den postoperative histopatologiske undersøkelsen bekreftet lesjonen som et epiteloid angiomyolipom. Døgnbehandling for paraneoplastisk syndrom ble også utført. Denne saken diskuteres i sammenheng med pasientens kliniske presentasjon og bildediagnostiske funn, og trekker oppmerksomhet til utfordringene og håndteringen av denne tilstanden for å hjelpe klinikere i praksis.
Nøkkelord:Dupleks nyre, nyreepiteloid angiomyolipom, paraneoplastisk syndrom, nyre, nyre
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESYKDOM
IntroduksjonDet første tilfellet av renal epithelioid angiomyolipoma (EAML) ble rapportert i 1994.1 Renal EAML består av to undertyper: klassisk og epithelioid.2 Denne mesenkymale svulsten har ondartet potensial og viser de tre komponentene til klassisk angiomyolipom, selv om den hovedsakelig består av prolifererende epiteloidceller . I den kliniske settingen er nyre-EAML ikke bare funnet inyreog lever, men også i retroperitoneal-, bekken- og binyrevev. EML, som tilhører hemangiopericytomfamilien av svulster, viser aggressiv biologisk oppførsel. Imidlertid er den primære gigantiske nyre-EAML av en dupleksnyrehar ikke blitt rapportert til dags dato, spesielt hos en pasient med paraneoplastisk syndrom. Vi beskriver her et sjeldent tilfelle av gigantisk nyre-EAML hos en slik pasient som nylig ble innlagt på sykehuset vårt. Vi diskuterer også de kliniske utfordringene og håndteringen av denne tilstanden.
Sakspresentasjon En 33-år gammel mann av Miao-nasjonalitet presenterte en 6-måneds historie med redusert styrke og anoreksi uten noen åpenbar årsak. Disse symptomene gjentok seg med kjedelige smerter i øvre venstre del av magen, som var intermitterende og tydelige etter å ha spist. Han ble innlagt på vår avdeling for døgnbehandling. Siden symptomene begynte, hadde kroppsvekten hans gått ned med 13 kg. Fysisk undersøkelse viste lette slagsmerter i venstrenyreområde. Det ble utført flere bildeundersøkelser. Intravenøs urografi avslørte en enorm plassopptakende lesjon til venstrenyreog misdannelse av et dupleks nyrebekken og urinleder i høyre nyre (Figur 1(a) og (b)). Bekkenet og bekkene til venstrenyreble komprimert og deformert. Påfølgende B-ultralydundersøkelse avslørte en stor masse som viste ensartet ekko. Selv om formen var regelmessig, var grensen mot nyreparenkymet uklar. I tillegg ble venstre ventrikkelarterie og venstre nyrevene komprimert, noe som tyder på muligheten for en venstrenyresvulst. Abdominal computertomografi (CT) viste en stor masse med blandet tetthet i øvre pol av venstre nyre, og CT-verdien til svulsten på vanlig skanning varierte fra 79 til 82. Maksimal størrelse i tverrsnittet av CT var ca. 15,8 12,3 18,7 cm, og et område med nekrotisk flytendegjøring (ujevn forsterkning) ble observert inne i svulsten med en klar grense (Figur 1 (c) og (e)). I arteriell fase ble flere forsterkede vaskulære skygger koblet til venstre nyrearterie, og venstre øvre nyrebeger ble utvidet (figur 1(d) og (f)). En arklignende skygge med vannlignende tetthet ble observert inne, og tilstøtende vevsstrukturer ble forskjøvet under trykk. Det ble ikke funnet forstørrede lymfeknuter i bukhulen eller retroperitoneum Rutinemessig preoperativ blodundersøkelse avslørte et antall røde blodlegemer på 3,53 1012/L, et hemoglobinnivå på 75.00 g/L, volum av røde blodlegemer på 26. 00 prosent og blodplatetall på 918.00 109 /L. I tillegg var konsentrasjonen av nevronspesifikk enolase, en tumormarkør, 124,2 ng/ml. I følge de preoperative undersøkelsene hadde pasienten ingen kontraindikasjoner for operasjon; blodkoagulasjonsfunksjonen og funnene fra elektrokardiografi og røntgen av thorax viste ingen signifikante abnormiteter. Retroperitoneal laparoskopisk radikal reseksjon av den gigantiske svulsten i venstre nyre med para-abdominal aorta og nyre hilar lymfeknutedisseksjon ble utført. Vi var forberedt på konvertering til åpen kirurgi avhengig av den intraoperative situasjonen. Under operasjonen fant vi uventet tosidige urinledere i venstre nyre, som ikke var avbildet på den preoperative bildeundersøkelsen,
and the perirenal fascia was intact without tumor invasion (Figure 1(g), (h)). A routine blood re-examination the day after surgery revealed a platelet count of 671.00 109 /L and a thrombocytosis level of 0.52% (thrombocytosis was defined as a platelet count of >300 109 /L). Den andre postoperative dagen utviklet pasienten en plutselig bevissthetsforstyrrelse med hyppige kramper uten åpenbar årsak, og han viste døsighet og skjelving. Disse abnormitetene forsvant etter symptomatisk behandling. På den syvende postoperative dagen viste rutinemessig blodundersøkelse et antall blodplater på 1012.00 109 /L og et trombocytosenivå på 0,66 prosent; derfor rådet vi pasienten til å ta orale aspirintabletter for å forhindre trombose. På den 14. postoperative dagen var blodplateantallet 518.00 109 /L, og trombocytosenivået var 0,41 prosent . Pasienten ble frisk og ble skrevet ut den 14. postoperative dagen. På den 23. postoperative dagen viste en rutinemessig ny undersøkelse av blodet et antall blodplater på 390,00 109 /L og et trombocytosenivå på 0,29 prosent. Etter å ha vurdert disse resultatene, anbefalte vi at pasienten slutter å ta aspirin. En rødbrun masse på ca. 19,0 12,0 11,0 cm3 inneholdende et snitt med dupleks urinledere ble sett på venstre øvre nyre under postoperativ mikroskopisk patologisk undersøkelse. Skjærflaten var gråhvit og gul, blomkålaktig og uregelmessig. Noen områder av snittet viste blødning og nekrose (Figur 1(i)). Mikroskopisk var tumorvevet sammensatt av misdannede blodkar, spindelformede glatte muskelbunter og fettvev, og hovedsakelig spindelformede og polygonale epiteloidceller med rikelig med eosinofil granulær cytoplasma. Epithelioid-opprinnelse ganglionceller med en stor kjerne ble observert i noen områder. Stroma- og kjernefysisk divisjon var lett å se, og viste et usammenhengende og trevlet arrangement. I noen områder kunne epithelioid-opprinnelse ganglion-lignende celler med en stor kjerne observeres. Anaplasi og mitose ble også lett observert, og viste arklignende og stripelignende arrangementer. Diagnosen renal EAML ble støttet av hematoxylin-eosin-farging og immunhistokjemiske markører (figur 2(a)), som viste positivitet for vimentin, HMB-45 og melan-A; svak positivitet for Ki-67 (omtrent 1 prosent –5 prosent ); og negativitet for epitelceller (cytokeratin) (Figur 2(b)–(f)). Ved oppfølging etter utskrivning ble det verken funnet tilbakefall av primærlesjonen eller fjernmetastaser.
Diskusjon Renal EAML, a special histological subtype of angiomyolipoma, is a rare mesenchymal tumor with potential malignancy. Its invasive growth, local recurrence, rupture, and metastasis have been described worldwide.3 Most EAML lesions are located in the kidney, but EAML in the lung, liver, pancreas, bladder, prostate, uterus, ovary, vulva, vagina, and bones has also been reported.4 Clinically, the age at onset of EAML ranges from 30 to 80 years (average, 49.7 years), and the male-to-female ratio is 9:11.5 In our patient, a 33-year-old man, the EAML was located in the upper pole of the left kidney. The etiology of EAML is not yet clear; however, some reports have suggested that it is associated with p53 mutation and deletion of the TSC1 and TSC2 genes.6,7 Few cases of EAML have been reported, and the clinical symptoms are diverse. If the tumor is complicated with intertumoral malformation, spontaneous rupture of blood vessels may cause sudden back or abdominal pain or even hypotensive shock. In the pre-sent case, the patient's gastric body and gastric fundus were compressed by the huge left kidney tumor, resulting in weakness and poor appetite. After summarizing 41 previous cases, Nese et al.8 found that EAML had five clinical features: the presence of tuberous sclerosis syndrome, tumor necrosis, extrarenal extension or renal vein invasion, carcinoid histology, and tumor size of >7,7 cm. I dette tilfellet var svulsten relativt større med nekrotisk vev inne og karsinoid vev i de patologiske seksjonene, noe som stemmer overens med de ovennevnte kliniske trekkene. Imidlertid oppsto svulsten i den øvre nyren av en dupleksnyre. At svulsten kun klemte det nedre nyrevevet og ikke invaderte det nedre nyrevevet anses som sjeldent.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKSJONEN
EML er ofte hypoekkoisk og viser heterogen toppforsterkning eller pseudocystdannelse ved ultralyd. Noen eksperter har rapportert at de fleste tilfeller av EAML manifesterer seg som faste lesjoner med høy tetthet på vanlige skanninger og et fast-in, slow-out mønster på forbedret CT. Muligheten for EAML kan vurderes når nyretumorer blandes med fettmasser som inneholder store mengder bløtvev.9 Hvis magnetisk resonansavbildning viser et gradvis økende T1-vektet signal (akutt blødning) og lav T{{5} }vektet signal (på grunn av lesjonens svært cellulære natur), tydelig kant- og heterogenitetsforbedring kan observeres.10 Under hematoxylin-eosin-farging viser EAML i de fleste tilfeller spredning av og vaskulær invasjon av epiteloidceller ledsaget av atypi, mitotisk aktivitet , nekrose og blødning. Eosinofil granulær cytoplasma er ofte rikelig i synsfeltet, og gangliosidlignende celler av epiteloid opprinnelse er observert i noen områder. I de fleste tilfeller er epitelcellene i EAML-tumorvev immunhistokjemisk positive for melanocyttmarkøren HMB-45 og myoidmarkøren melan-A; svakt positiv for E-cadherin og b-catenin; og negativ for epitelceller (cytokeratin), nerveceller (S-100), glattmuskelaktin og desmin.11,12
Paraneoplastisk syndrom er et sett med tegn og symptomer som ikke er forårsaket av direkte invasjon av en svulst eller dens metastaser, men som i stedet utvikler seg sekundært til de antagelig immunmedierte fjerneffektene av kreft på andre systemer eller organer. Berørte pasienter har oftest høy sedimentasjonsrate for røde blodlegemer, forhøyet antall blodplater og hormon- og immunsystemabnormiteter. I dette tilfellet kan det høye preoperative antallet blodplater ha vært forårsaket av produksjonen av interleukin 6 av tumorcellene, stimulerende trombopoietinproduksjon i leveren og ytterligere induksjon av megakaryocytter i benmargen, noe som til slutt resulterte i trombocytose.13 Etter at operasjon, ble blodplateantallet gradvis normalisert ved antikoagulasjonsbehandling (aspirin). På grunn av den lave forekomsten av renal EAML i den generelle befolkningen, er behandlingsmetodene ikke ensartede. I dette tilfellet avslørte ikke den preoperative undersøkelsen en åpenbar invasjon av omkringliggende vev og fjerne organer. Laparoskopisk radikal reseksjon av det enorme venstre EAML med konvertering til åpen kirurgi for fjerning av svulster ble utført, og denne prosedyren ble kombinert med abdominal aorta-lymfeknute og renal hilar lymfeknutedisseksjon. Moderne laparoskopi tillater for tiden radikal reseksjon av enorme nyresvulster samtidig som pasientens postoperative livskvalitet forbedres og smerte reduseres. De siste årene har erfaringsnivået og laparoskopiske ferdigheter som kreves for store lesjoner i en nødsituasjon endret seg dramatisk. De fordelaktige effektene av høye ferdighetsnivåer er mer fremtredende i en nødsituasjon med laparoskopi. Derfor er forbedringen av laparoskopiske ferdigheter i ferd med å bli en innovativ tilnærming til kirurgiske nødsituasjoner.14
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREINFEKSJON
Etter regelmessig oppfølging i dette tilfellet ble det verken observert tilbakefall eller fjernorganmetastaser ved eksisjonsstedet for den primære lesjonen. Hos noen pasienter er imidlertid ikke kirurgisk behandling alene helbredende. Adjuvante behandlinger som kjemoterapi bør også vurderes og vurderes regelmessig.15,16 Pasienter som har metastatisk EAML eller ikke kan behandles med kirurgi kan behandles med systemisk kjemoterapi. Noen forskere har funnet at doksorubicin, et kjemoterapilegemiddel, har en viss effekt på behandlingen av nyre-EAML; dens langtidseffekter er imidlertid ikke fastslått.17 I tillegg har studier vist at renal EAML ikke er følsom for strålebehandling.18 Kenerson et al.19 fant at mTOR-banen ble unormalt aktivert under vekst og progresjon av renal EAML; Derfor kan bruk av mTOR-hemmere som rapamycin, everolimus og andre føre til tumorreduksjon. Inoue et al.20 rapporterte at MDM2-proteinet var negativt i primær EAML og viste en gradvis økende trend hos to pasienter med metastaser eller residiv. Disse funnene indikerer sannsynligheten for nye prognostiske faktorer som behandlingsmål for EAML.
KonklusjonerRenal EAML er en lavgradig ondartet svulst. På grunn av mangelen på spesifikke kliniske symptomer, blir funnene fra en rekke bildeundersøkelser tatt i betraktning, og noen pasienter trenger fortsatt kirurgisk utforskning og patologisk undersøkelse for å oppnå en definitiv diagnose. Radikal kirurgi kan være hovedbehandlingen for nyre-EAML, mens kjemoterapi og strålebehandling kan brukes som adjuvant behandling. Imidlertid er det fortsatt nødvendig med regelmessig oppfølgingsobservasjon etter operasjonen på grunn av det ondartede potensialet til denne svulsten. Pasienter med fjernmetastaser kan behandles med relatert kjemoterapi og strålebehandling. Ytterligere erfaring med renal EAML er nødvendig.
