COVID-19-overlevelse og dens innvirkning på kronisk nyresykdom

ali.ma@wecistanche.com

JOSHUA D. LONG, IAN STROHBEHN, RANI SAWTELL, ROBY BHATTACHARYYA og MEGHAN E. SISE

Opptil 87 prosent av pasienter innlagt på sykehus med koronavirussykdom 2019 (COVID-19) opplever kroniske følgetilstander etter infeksjon. Den langsiktige virkningen avCOVID-19infeksjon på nyrefunksjonen er stort sett ukjent på dette tidspunktet i COVID-19-pandemien. I denne gjennomgangen fremhever vi den nåværende forståelsen av patofysiologien til COVID-19-assosiert nyreskade og virkningenCOVID-19kan ha pålangvarig nyrefunksjon. COVID-19-indusert akutt nyreskade kan føre til totubulær skade, endotelskade og glomerulær skade. Vi fremhever histopatologiske korrelater fra store nyrebiopsier og obduksjonsserier. Ved å foreta en omfattende gjennomgang av publisert litteratur til dags dato, oppsummerer vi graden av utvinning fra COVID-19-assosiert-AKI. Til slutt diskuterer vi hvordan visse genetiske forskjeller, inkludert APOL1-risikoalleler (en risikofaktor for kollapsende glomerulopati), kombinert med systemiske forskjeller i helsevesenet, kan føre til en uforholdsmessig belastning av post-COVID-19-nyrefunksjonsnedgang blant rasemessige og etniske minoriteter grupper. Vi fremhever behovet for prospektive studier for å fastslå den sanne forekomsten av kronisk nyresykdom etter COVID-19. (Translational Research 2022;241:70 82)

Forkortelser: AKI=akutt nyresykdom; aOR=justert oddsforhold; ATN=akutt tubularnekrose; COVAN=COVID-19-assosiert nefropati; COVID-19=koronavirussykdom 2019; CKD=kronisk nyresykdom; eGFR=estimert glomerulær filtrasjonshastighet; ESKD=nyresykdom i sluttstadiet; HR =-forhold; TMA=trombotisk mikroangiopati

Klikk for å maca rot ginseng cistanche sjøhest for kronisk nyresykdom.

INTRODUKSJON

Per 30. september 2021 har over 233 millioner pasienter over hele verden blitt infisert medSARS-CoV-2virus og over 4,7 millioner mennesker har dødd.1 Koronavirussykdom 2019 (COVID-19) er en luftveissykdom som varierer i alvorlighetsgrad fra asymptomatiske eller milde øvre luftveissymptomer til respirasjonssvikt og død. De akutte manifestasjonene av covid-19 har blitt godt beskrevet og alvorlig covid-19 kan forårsake multiorganskader og feil.2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 sykehusinnlagte pasienter med covid-19 som overlevde og ble utskrevet med hjemmehelsetjenester, var bare 40 prosent av pasientene uavhengige i alle dagliglivets aktiviteter innen 30 dager.8 Kronisk tretthet er det hyppigst rapporterte langtidssymptomet, som påvirker opptil 69 prosent av de overlevende.9 Langtidssymptomer kan også påvirke lungene, noe som fører til treningsintoleranse og kronisk hoste. Nevropsykiatriske langtidseffekter har blitt rapportert hos 33 prosent til 61 prosent av pasientene og inkluderer kronisk hodepine, depresjon, søvnløshet og nedsatt hukommelse og konsentrasjon. Vedvarende kardiometabolske komplikasjoner inkluderer brystsmerter eller tetthet.5 Vaksinerte individer er mottakelige for gjennombruddsinfeksjon og virkningene av langvarig covid. opptil 19 prosent av individer med gjennombrudd har rapportert å ha minst ett symptom på langvarig covid (tap av lukt, hoste, tretthet, svakhet, kortpustethet eller myalgi som vedvarer utover 6 uker).10

I denne gjennomgangen undersøker vi den nåværende forståelsen av patofysiologien til nyreskade hos COVID-19-infiserte pasienter og dens potensielle langsiktige effekter på nyrene, som kan fremme forekomst og progresjon av kronisk nyresykdom (CKD) etter COVID{{2 }}. Vi undersøker hvordan akutt nyreskade (AKI), så vel som kronisk og sluttstadium nyresykdom (ESKD), er betydelige risikofaktorer for dødelighet av COVID-19. Til slutt undersøker vi hvordan rasemessige og etniske forskjeller kan bidra til CKD-risiko hos covid-19-overlevende.

cistanche ekstrakt

EPIDEMIOLOGI AV AKUTT NYRESKADE INHOSPITALISEREDE PASIENTER MED COVID-19

AKI er vanlig hos pasienter innlagt på sykehus for covid-19. En nylig systematisk gjennomgang og metaanalyse av 54 publikasjoner som inkluderte 30 639 pasienter fant at den samlede prevalensen av AKI var 28 prosent (95 prosent CI22 prosent 34 prosent) blant sykehusinnlagte pasienter og 9 prosent (95 prosent KI 7 prosent 11 prosent) krevde dialyse for AKI (Stage 3D).11Stage 3D AKI er enda mer vanlig blant pasienter med COVID-19 som trenger intensivbehandling; i en multisenterstudie i USA, Gupta et al. fant at 637 av 3 099 pasienter (21 prosent ) innlagt på intensivbehandling krevde nyreerstatningsterapi for AKI.12 Godt utformede studier før COVID-19 anslo at bare 5 prosent av pasienter i intensivbehandling vanligvis krever RRT.13 Flere studier har sammenlignet risiko for AKI og behov for dialyse hos pasienter innlagt på sykehus med covid-19 til pasienter innlagt med andre luftveisinfeksjoner (dvs. influensa.) og funnet en betydelig høyere risiko for covid-19.14-16 Men over tid, frekvensen av AKI hos pasienter på sykehus med COVID-19 ser ut til å synke; Charytan et al. fastslo at det var 32,5 prosent AKI-forekomst på sykehus i New York City i mars 2020, noe som sank til 17,2 prosent av sykehuspasienter med COVID-19 i august 2020.17 Dellepiane og kolleger viste at AKI-rater i et helsevesen i NYC fortsatte å falle gjennom høsten og vinteren 2020.18

Når det gjelder andre tilstander, er eksisterende CKD en viktig risikofaktor for AKI. En prospektiv kohortstudie av 701 pasienter med COVID-19 fant at forekomsten av AKI var signifikant høyere inneliggende pasienter med forhøyet baseline kreatinin enn inneliggende pasienter med normal baseline kreatinin (11,9 prosent vs. 4,0 prosent ).19 En studie av 3 993 sykehusinnlagte pasienter i New York City fant at CKD var en uavhengig prediktor for alvorlig AKI (justert oddsratio [aOR]2,8, 95 prosent CI 2,1 til 3,7).20,21

Selv om AKI er en vanlig uønsket følge av COVID-19, er den mye underkjent av offentligheten. Mens de fleste amerikanere er klar over effekter av covid-19 som ofte rapporteres i media, som akutt respirasjonssvikt, lungebetennelse og akutt respiratorisk distress-syndrom (henholdsvis 58 prosent, 54 prosent, 52 prosent), en National Kidney Foundation-Harris En meningsmåling utført i mai 2020 viste at bare 17 prosent av amerikanerne er klar over at COVID- 19 kan føre til AKI. Dette er ikke unikt for COVID-19-relatert AKI, ettersom bevisstheten om nyresykdom er lav i andre miljøer, inkludert blant lekfolk, helsepersonell og til og med blant pasienter som utvikler AKI og CKD.22-25 Mangel på bevissthet om risikoen for covid{11}}assosiert nyresykdom kan hindre innsatsen for å sikre passende oppfølging etter AKI for å redusere effekten av nyresykdom på individet og samfunnet.

RISIKOFAKTORER FOR AKUTTE, KRONISKE OG SLUTSTEDE NYRESYKDOMMER FOR DØDELIGHET AV COVID-19

Eksisterende CKD og ESKD har vært blant de mest reproduserbare og robuste prediktorene for alvorlig og kritisk sykdom hos pasienter med COVID-19. En prospektiv kohortstudie av 701 sykehusinnlagte pasienter med COVID-19 viste at pasienter med nyresykdom hadde en 2 til 4- ganger høyere risiko for sykehusdød, avhengig av hvordan nyresykdommen defineres. Proteinuri og hematuri uansett grad, forhøyet ureanitrogen i blodet i blodet, forhøyet serumkreatinin og AKI større enn stadium 2 (! 2- ganger økning fra baseline) var alle assosiert med dødsfall på sykehus etter justering for alder, kjønn, sykdomsgrad. ved innleggelse, komorbiditeter og lymfocyttantall.19 Chan et al. fant en dødelighet på 50 prosent blant pasienter med AKI, sammenlignet med 8 prosent hos pasienter uten AKI.26 Gupta et al. fant at kritisk syke pasienter som trengte nyreerstatningsterapi for AKI hadde en dødelighet på 55 prosent.27Blant kritisk syke pasienter som trenger både mekanisk ventilasjon og dialyse, overstiger dødeligheten 70 prosent ,28

En metaanalyse utført i 2020 fra fire studier som inkluderte 1389 unike pasienter fant en signifikant sammenheng mellom CKD og alvorlig covid-19[OR 3.03 (95 prosent KI 1.09 8.47), I2=0. 0 prosent ,Cochrans Q, P=0.84], til tross for at ingen av studiene fant denne sammenhengen individuelt.29 En separat metaanalyse med data fra 9 studier fant at CKD var assosiert med en større risiko for dødelighet( ujustert RR 3,25 [1,13 til 9,28]).30 OPEN-SAFELY-studien analyserte omtrent 17 millioner voksne i England fra 1. februar 2020 til 6. mai 2020 og fant at eGFR 30-60 og eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Logistikkfaktorer involvert i hvordan pasienter med CKD og ESKD tilgang til omsorg kan ha i tillegg plassert disse pasientene med høyere risiko for å pådra seg COVID-19 under den første bølgen av pandemien. Pasienter med ESKD kunne ikke settes i karantene på grunn av deres behov for dialyse og hyppig helse omsorgsinteraksjoner. I følge en mellomstor nasjonal dialyseleverandør ble 5,5 prosent av alle pasienter ved disse klinikkene smittet i klinikker med minst 1 tilfelle av COVID-19i løpet av de første 3 månedene av pandemien i USA.32 Alvorligheten var svært høy i dialysepopulasjonen også: en retrospektiv kohortstudie av 7 533 pasienter med ESKD som får dialyse i California, fant at blant deres 133 covid{11}}-smittede pasienter på dialyse, var 57 prosent av nødvendig sykehusinnleggelse.33I henhold til eksisterende litteratur var dødeligheten hos pasienter med ESKD som var innlagt på sykehus for covid-19 har variert fra 21 prosent 32 prosent.33-37 Risikoen for dødelighet blant dialysepasienter som ble innlagt på intensivavdelingen på grunn av covid-19 overstiger 50 prosent 0,38

Til slutt kan det være mindre sannsynlig at pasienter med CKD og ESKD vil være kvalifisert for covid-19-behandlinger eller -studier. Remdesivir, den eneste antivirale behandlingen som for tiden er godkjent for sykehuspasienter i USA, ble ikke opprinnelig studert hos pasienter med eGFR < 30="" ml/="" min/1,73m2="" på="" grunn="" av="" bekymringer="" angående="" akkumulering="" av="" legemidlet,="" dets="" aktive="" metabolitt="" og="" dets="" cyklodekstrinbærer.39="" imidlertid="" har="" flere="" små="" kasusserier="" antydet="" at="" remdesivir="" kan="" være="" trygt="" hos="" pasienter="" med="" gfr="">< 30="" ml/min/1,73m2="" eller="" i="" dialyse="" .40-42="" en="" post="" hoc-analyse="" av="" data="" fra="" kliniske="" studier="" viste="" at="" pasienter="" behandlet="" med="" remdesivir="" hadde="" mindre="" nedsatt="" nyrefunksjon;="" 30="" prosent="" av="" pasientene="" som="" fikk="" placebo="" opplevde="" en="" nedgang="" i="" kreatininclearance,="" mens="" bare="" 15="" prosent="" av="" pasientene="" på="" en="" 5-dagers="" remdesivir-kurs="" opplevde="" en="" nedgang="" i="" kreatininclearance.43="" studier="" som="" oppsummerer="" inklusjons-="" og="" eksklusjonskriteriene="" for="" kliniske="" studier="" av="" terapeutika="" for="" covid{15}="" }="" har="" bemerket="" at="" nyresykdom="" er="" et="" eksklusjonskriterium="" i="" omtrent="" halvparten="" av="" forsøkene.44,45="" derfor,="" i="" tillegg="" til="" å="" ha="" høy="" risiko="" for="" dårlige="" utfall,="" er="" det="" mangel="" på="" tilstrekkelig="" bevis="" for="" å="" informere="" behandlingsbeslutninger="" i="" denne="" gruppen="" av="">

Det er sannsynligvis en toveis sammenheng mellom COVID-19 og CKD: CKD øker risikoen for alvorlig COVID-19 og økt alvorlighetsgrad av COVID-19 fører til økt risiko for akutt og kronisk nyresvikt. Pasienter med høy belastning av kroniske komorbiditeter og skrøpelighet, og pasienter som er immunsupprimerte, har økt risiko for både progressiv CKD og alvorlig COVID-19.

HENDELSE OG PROGRESSIV CKD SOM EN LANGSIKTIG KOMPLIKASJON AV COVID-19

Selv om risikoen for AKI har vært godt karakterisert; den langsiktige følgevirkningen av covid-19 på nyrefunksjonen er ukjent.46 En studie som brukte elektroniske helsejournaler fra Veterans HealthAdministration for å utføre en høydimensjonal vurdering av langvarig covid rapporterte økt risiko for uønskede nyremanifestasjoner, inkludert AKI, CKD og urinveisinfeksjoner som oppstår selv etter de første 30 dagene etter diagnose av COVID-19.47 Potensielle mekanismer som driver utviklingen av CKD etter COVID-19 kan i stor grad grupperes i tre kategorier: uløst tubulær skade, mikro- eller makrovaskulær skade, eller podocytopati/ kollapsende glomerulopati (fig 1).

Uløst tubulær skade som bidrar til CKD-risiko.

Mulige direkte virale effekter på nyrene fra SARS-CoV-2 inkluderer endotelskade fra viral inngang og komplementaktivering, lokal betennelse/cytokinfrigjøring og kollapsende glomerulopati. De indirekte effektene av COVID-19 som kan føre til AKI inkluderer volumdeplesjon, hypotensjon/sjokk, rabdomyolyse, så vel som de vanlige årsakene til AKI på sykehus, som nefrotoksineksponering og sepsis.46 En tidlig obduksjonsserie av pasienter som døde på grunn av COVID-19 i Kina fant akutt tubulær skade som spenner fra mild til alvorlig hos alle 26 pasienter som ble studert.48 Den første obduksjonsserien i USA fant også at akutt tubulær skade var det mest fremtredende funnet ved lysmikroskopi.49 Gitt potensialet for alvorlig AKI, kan risikoen for CKD fra uløst akutt tubulær nekrose (ATN) påvirke et betydelig antall pasienter med alvorlig COVID-19 som overlever til sykehusutskrivning.

Akutt tubulær skade er mest sannsynlig forårsaket av lokal og systemisk respons på COVID-19 som kan føre til hypotensjon, aktivering av renin-angiotensin-systemet, endotelskade, aktivering av koagulasjonsveier og mitokondriell skade.49-51 Lokal frigjøring av cytokiner. som respons på skadeassosierte og mønsterassosierte molekylære mønstre fører til rekruttering av inflammatoriske celler og vevsskade. Nøytrofile ekstracellulære feller frigjort av aktiverte nøytrofiler har en viktig rolle i viral clearance, men de bidrar også til lokal betennelse, immuntrombose og vevsskade.52 I tillegg er det ikke-spesifikke hemodynamiske endringer som fører til AKI inCOVID-19. Dehydrering fra dårlig oralt inntak og gastrointestinale manifestasjoner kan aktivere reninangiotensinsystemet og svekke renal perfusjon. Det er også en betydelig byrde av sykehuservervet AKI; pasienter med alvorlig COVID-19 blir ofte utsatt for nefrotoksiske medisiner, og de som blir kritisk syke kan utvikle sjokk, lavt hjertevolum, hypoksi og hypotensjon.

Rabdomyolyse er en sjelden, men rapportert konsekvens av COVID{{0}} som også kan føre til akutt tubulær skade via myoglobinutfelling og frigjøring av frie radikaler.53May et al. fant at 8 av 240 (3,3 prosent ) av innfødte nyrebiopsier utført hos pasienter med COVID-19 hadde myoglobinstøpt nefropati, som var signifikant forhøyet sammenlignet med 0,1 prosent forekomst av myoglobinkast nefropati i deres biopsidatabase bestående av 63.545 kontroller. Sannsynligheten for at pasienter med AKI blir friske med myoglobin cast nefropati er ukjent.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50 prosent av de overlevende opplever "nyregjenoppretting" ved utskrivning fra sykehus.16,20,56 Blant de med AKI som er alvorlig nok til å kreve RRT, kan de fleste overlevende seponere RRT før utskrivning fra sykehus, med fortsatt avhengighet av RRT ved utskrivning fra 8 prosent til 34 prosent av overlevende pasienter (tabell I).12,20,55,58,59 Selv om bare et lite antall publikasjoner gir nyrefunksjonsoppfølging etter utskrivning, antyder den tilgjengelige litteraturen at blant de som overlever 30-90 dager, er gjenopprettingsraten for nyrene svært høy, fra 75 prosent til 91 prosent 0,14,56,57 En prospektiv, ukontrollert kohortstudie fulgte 95 pasienter med AKI som overlevde 4 måneder og fant at nyoppstått CKD hadde utviklet seg hos bare 2 pasienter (2,1 prosent);69 dette antyder at den enorme flertallet av pasienter med COVID-19-indusert AKI som overlever vil gjenopprette nyrefunksjonen.

Det er imidlertid viktig å merke seg at serumkreatininnivået er en ufølsom markør for nyreskade, og estimater for utvinning må ta hensyn til at pasienter ofte mister muskelmasse i løpet av kritisk sykdom, noe som kan gjøre kreatininbaserte GFR-estimater mindre pålitelige.69 Selv om Hos mange pasienter går serumkreatinin tilbake til nesten normale nivåer etter AKI, det kan hende at nyrene ikke kommer seg fullstendig og studier med lengre oppfølging er nødvendig.

Det er utfordrende å finne de riktige populasjonene for å sammenligne ratene for AKI-gjenoppretting og eGFR-nedgang etter sykehusinnleggelse. En kohortstudie av 182 sykehusinnlagte pasienter med COVID-19-assosiert AKI fant en høyere grad av eGFR-nedgang etter sykehus, sammenlignet med 1430 sykehuspasienter med AKI som ikke er assosiert med COVID-19, selv etter justering for komorbiditeter og AKI-alvorlighet.74 derimot, to studier som sammenlignet AKI-utfall hos pasienter med COVID-19 med pasienter innlagt på sykehus med influensa, fant svært like rater av middels til langvarig restitusjon og eGFR-nedgang. tap til oppfølging; For å forstå byrden av CKD- og eGFR-nedgang, er det derfor nødvendig med prospektive studier som inkluderer vurdering av biomarkører for blod og urin.

Mikro- eller makrovaskulær skade/endotelaktivering som bidrar til CKD-risiko.

Tidlige obduksjonsrapporter antydet at mikrovaskulær skade kan oppstå i flere organer, med fremtredende endotellungeskade demonstrert ved obduksjoner.75 Segmentelle fibrinmikrotrombi ble også observert i glomeruli i de første nyreautopsidataene fra Kina.48 Siden den gang har det vært flere kasusrapporter av trombotiske TANgiopati (mikroTMAangiopati). ) identifisert ved nyrebiopsi og obduksjonspasienter med covid-19.76-81 Imidlertid gjennomgikk May et al. 240 innfødte nyrebiopsier og fant at bare 3,3 prosent hadde tegn på TMA, som ikke var signifikant forhøyet sammenlignet med ikke-COVID-19infisert nyrebiopsikontrollkohort.54

Trombocytopeni, forhøyet LDH og D-dimer er vanlige ved COVID-19, og kan være et trekk ved spredt intravaskulær koagulasjon. På cellenivå har det blitt postulert at blodplateaktivering kan være en del av etiologien til den protrombotiske tilstanden som sees i COVID-19, ettersom SARS-CoV-2 kan binde seg til blodplater via angiotensin-konverterende enzym 2 , aktiverer blodplater.82 Alvorlig COVID{10}} kan føre til cytokinerelease-syndrom, makrofagaktivering og frigjøring av patogen-assosierte og skadeassosierte molekylære mønstermolekyler som fører til frigjøring av vevsfaktor og aktivering av koagulasjonsfaktorer.83 Komplementaktivering kan også oppregulere vevsfaktor og fører til tap av trombomodulin som fremmer hyperkoagulabilitet.53,84 Nye bevis tyder på at overdreven dannelse av nøytrofile ekstracellulære feller spiller en viktig rolle i patofysiologien til endotelskade og immuntrombose som karakteriserer alvorlige tilfeller av COVID-19.52,{18} } COVID-19utløst endoteldysfunksjon kan forverre underliggende kroniske sykdommer som er assosiert med kronisk endoteldysfunksjon og er alvorlige årsaker til CKD, som hypertensjon, diabetes og aterosklerose.

Makrovaskulær trombose kan også forekomme i COVID-19. Lungeemboli, slag, høyre ventrikkel-tromboser, aorta-tromboser og nyre-relaterte makrovaskulære hendelser er alle dokumentert hos pasienter med COVID-19.88 Nyrearterytrombose og nyrevenetrombose er begge dokumentert, inkludert tilfeller med assosiert nyreinfarkt; men dette er sannsynligvis sjeldne hendelser.88-92

Kollapserende glomerulopati og podocytopati som bidrar til CKD-risiko.

Kollapserende glomerulopati er en godt dokumentert komplikasjon av virusinfeksjoner, oftest human immunsviktvirusinfeksjon (HIV), Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus og parvovirus B19.93 Nylig har det blitt rapportert at SARS-CoV-2-infeksjon kan være en ekstra "viralhit" som kan forårsake kollapsende glomerulopati.94

Kollapsende glomerulopati er preget av segmentell eller global glomerulær tuft kollaps med hypertrofi og hyperplasi av de overliggende podocyttene.95-98Kollapsende glomerulopati er assosiert med genetiske varianter av APOL1 med høy risiko (G1/G1, G2/G2 eller G1/G2 ). De aller fleste tilfeller av dokumentert{10}}covid-assosiert kollapsende glomerulopati har blitt rapportert hos pasienter av vestafrikansk eller afroamerikansk avstamning. Det er anslått at 10 prosent til 15 prosent av afroamerikanske individer har to høyrisiko APOL1-alleler, noe som tyder på at en stor andel av USAs svarte befolkning kan være i fare for kollapsende glomer-ulopati.99 May et al. rapporterte at av 44 av 48 (92 prosent ) av pasienter med covid-19-assosiert kollapsende glomerulopati hadde høyrisiko APOL1-genotyper.54

Tilfeller av covid-19-assosiert kollapsende glomerulopati opptrer vanligvis med AKI, tung proteinuri og hypoalbuminemi.95,100-105 Akutt tubulær skade finnes også i de aller fleste tilfeller av covid-19-assosiert kollapsende glomerulopati .54 Covid-19assosiert kollapsende glomerulopati kan oppstå inneliggende pasienter med milde luftveissymptomer som tyder på at, i motsetning til covid-assosiert ATN eller rabdomyolyse, er risikoen for covid-19 assosiert kollapsende glomerulopati ikke direkte korrelert med alvorlighetsgraden av respiratoriske symptomer. til COVID-19.95

Noen pasienter har vist seg med minimal endret sykdom eller fokal segmentell glomerulosklerose uten kollapsende funksjoner på biopsi, noe som tyder på at det kan være et spekter av podocytopati som påvirker pasienter med COVID-19. May et al. utførte APOL1-genotyping på svarte eller latinamerikanske pasienter som utviklet andre former for fokal segmentell glomerulosklerose eller sykdom med minimal endring og fant at 8 av 11 (72,7 prosent ) hadde høyrisiko-APOL1-genotyper, noe som tyder på at det kan være et spekter av APOL1-relatert nyresykdom utløst av COVID{ {9}}.54 Det er sannsynlig at tilfeller av COVID-19 assosiert kollapsende glomerulopati og podocytopati rapportert i litteraturen representerer en alvorlig fenotype av denne sykdommen. Prospektive studier er nødvendig for å fastslå forekomsten av proteinuri etter COVID-19. Fordi kollapsende glomerulopati kan forekomme hos pasienter med mild covid-19, kan selv pasienter som ikke trenger legehjelp fortsatt ha risiko for å utvikle åpenlyst eller subklinisk kollapsende glomerulopati som bare kan oppdages ved tilfeldige laboratorietester måneder eller år etter infeksjon. Dette er et spesielt viktig hensyn gitt den høye forekomsten av høyrisiko APOL1-genotyper blant afroamerikanere.99

Den nøyaktige mekanismen som SARS-CoV-2-infeksjon fører til kollapsende glomerulopati har ikke blitt klarlagt. Antivirale veier, spesielt interferongamma-oppregulering, kan være viktige indusere av nyresykdom hos individer med høyrisiko-APOL1-genotypen.53,94,106 Det har vært motstridende bevis på om viruspartikler og RNA fra SARS-CoV-2 er direkte avsatt i nyre.107 Bevis for og mot direkte virusinfeksjon ble nylig godt oppsummert av Hassler og kolleger.108 I deres gjennomgang av studier til dags dato ble tilstedeværelsen av SARS-CoV-2 antydet av minst én av metodene som ble brukt (immunhistokjemi, RT) -PCR, eller in situhybridization) i nyrer fra 102 av 235 pasienter som gjennomgikk biopsi (43 prosent).108 Den største serien av nyrebiopsier av May et al. klarte ikke å bekrefte SARS-CoV-2 RNA ved in situ hybridisering.54 Det er fortsatt usikkerhet, med behov for flere nyrebiopsidata, spesielt tidligere i sykdomsforløpet. Men selv uten direkte invasjon, virusinduserte endringer i mikromiljøet omkringliggende podocytter (økt cytokinproduksjon) kan utløse kollapsende glomerulopati.98 APOL1-risikoalleler kan også spille en mekanistisk rolle – virusinfeksjoner stimulerer vertsinterferonproduksjon som stimulerer APOL1-genekspresjon, og potensielt forverre de skadelige effektene av APOL1-polymorfisme1 og som fører til nyrefunksjon190.

May et al. forsøkte å finne ut om covid-19 assosiert kollapsende glomerulopati ble beriket inneliggende pasienter med covid-19 ved å gjennomføre en multisenterstudie som sammenlignet 240 innfødte nyrebiopsier fra covid-19-infiserte pasienter med en {{5} }år amerikansk nyrepatologidatabase som en kontroll.54 De fant at kollapsende glomerulopati forekom i 25,8 prosent av COVID-19-tilfellene sammenlignet med 1,8 prosent i den totale 5-årsdatabasen og 28 prosent av pasientene med HIV. Denne studien fremhever viktigheten av bench-marking mot kontrollpasienter. Det er også mulig at noen nyrepatologier utvikler seg tilfeldig og samtidig med COVID-19, noe som er utfordrende når man stoler på saksrapporter og saksserier som kan lide av publikasjonsskjevhet. Prospektive studier med nøye tilpassede kontroller vil være nødvendig for å estimere risikoen for nyoppstått proteinuri og glomerularsykdom etter COVID-19.

Figur 4.Faktorer som bidrar til økt risiko for uønskede nyreutfall blant rasemessige og etniske minoriteter.

RASIELLE OG ETNISKE FORSKJELLER OG RISIKOEN FOR CKD ETTER COVID-19

COVID-19 har uforholdsmessig påvirket populasjoner av raser og etniske minoriteter når det gjelder både samlet infeksjon og sykdomsdødelighet. Det er mer sannsynlig at svarte og latinske pasienter enn hvite pasienter tester positive for covid-19.110 Fra juni 2021 rapporterte CDC at 28,8 prosent av covid-19-tilfellene i USA oppstod hos latinamerikanske eller latinske personer, til tross for at de bare representerte 18,5 prosent av befolkningen. Fig. 3A viser sammenbruddet av covid{10}-tilfeller i USA så vel som fordelingen av den totale amerikanske befolkningen.111 Blant sykehuspasienter var det mindre sannsynlighet for at svarte pasienter ble alvorlig syke eller døde enn hvite; svarte pasienter hadde imidlertid en høyere COVID{14}}-dødelighet utenfor sykehus, og den totale dødelighetsraten hos svarte amerikanere er over det dobbelte av COVID-{15}}-dødeligheten hos hvite amerikanere.110,112 Sigdcellesykdom, som rammer først og fremst personer av afrikansk avstamning, kan også være en risikofaktor for sykehusinnleggelse og død av covid-19.112 113 covid-19assosiert nyresykdom ser allerede ut til å påvirke svarte uforholdsmessig; i studien av Mayet al. svarte pasienter ble uforholdsmessig påvirket, og utgjorde 44,6 prosent av de 240 innfødte COVID-19-nyrebiopsiene, sammenlignet med 15,4 prosent av pasientene i USbiopsy-databasen som fungerte som en kontroll.

Ulikheter i post-hospital behandling kan også påvirke risikoen for CKD. Det anbefales at pasienter med AKI (inkludert COVID-19-assosiert AKI) får posthospital behandling hos en nefrolog for å sikre oppløsning av AKI, optimalisere blodtrykket og minimere eksponering for potensielle nefrotoksiner. Det er veldokumenterte forskjeller i minoritetspopulasjoner etter sykehusomsorg, slik at forskjeller i tilgang til subspesialitetsomsorg og oppfølging etter sykehus kan bidra til CKD-byrden for medlemmer av rase- og etniske minoritetsgrupper som er berørt av covid-19 .114 Flertallet av Medicaid-mottakere er svarte eller latinske; Medicaid-mottakere har generelt mindre sannsynlighet for å bli overført til langtidspleie eller kvalifisert sykepleie etter å ha vært på intensivavdelingen.114 Det er mer sannsynlig at svarte og latinske pasienter blir skrevet ut hjem, med svarte pasienter mindre sannsynlige enn hvite pasienter for å se forbedringer i deres daglige liv etter kritisk sykdom.115-117 Svarte og Latinx-pasienter som skrives ut til et erfarent sykehjem, går ofte til fasiliteter med høyere reinnleggelsesrater og lavere hyppighet av vellykket utskrivning til samfunnet.118 For å minimere risikoen for CKD etter COVID-19-relatert AKI er det avgjørende å sikre at pasienter har tilgang til postakutt og nefrologisk behandling når det er klinisk indisert.

Ulikheter manifesterer seg også i forskjellsrater for COVID-19-vaksinering. Fra 20. juni 2021 rapporterte CDC at av 92 millioner vaksinerte mennesker i USA var 8,7 prosent svarte og 14,1 prosent latinske, til tross for at disse gruppene utgjør henholdsvis 12,5 prosent og 18,5 prosent av den amerikanske befolkningen (fig 3B).111

Klinikere og publikum bør være klar over at sammenløpet av biologiske, sosiale og økonomiske faktorer, samt systemisk og institusjonell rasisme, kan føre til en økt byrde av CKD hos pasienter fra rase- og etniske minoritetsbefolkninger som utvikler covid-19 (fig. 4).

Cistanche behandler nyresykdom.

For mer informasjon, vennligst klikk på bildet.

KONKLUSJON OG FREMTIDIGE RETNINGER

Nyreskade er et viktig og vanlig uønsket resultat av covid-19. Både AKI og CKD er assosiert med alvorlig covid-19 og risiko for død. COVID-19 kan føre til CKD hos overlevende via uløste akutttubulære skader som oppstår hos pasienter med alvorlig sykdom; som et resultat av podocytopati, som har vært sterkt knyttet til høyrisiko APOL1-genotyper; eller ved å forårsake endotel- eller vaskulær skade, som fremmer CKD-progresjon. Selv om flere studier tyder på at AKI-frekvenser i COVID-19 kan være høyere enn tilsvarende kontroller, og utvinning ved sykehusutskrivning kan være lavere enn matchede kontroller, ser mellomlang til langvarig utvinning av AKI ut til å være høy blant pasienter som følges etter utskrivning fra sykehus. Den sanne byrden av CKD etter COVID-19 er ennå ikke nøyaktig fastslått, og vi er begrenset til å estimere CKD-risiko fra observasjonsdatasett på grunn av de høye tapsratene til oppfølging. Det er behov for prospektive studier som longitudinelt måler nyrefunksjon og proteinuri. Forhåpentligvis vil dette bli løst gjennom Researching COVID to Enhance Recovery(RECOVER) kohortstudier og andre planlagte prospektive studier.119