Abstracing

Med den verdensomspennende spredningen av covid-19-vaksineprogrammet under covid-19-pandemien, er antallet rapporterte tilfeller med nyoppståtte eller residiverende nyresykdommer/vaskulitider som nefrotisk syndrom med minimal endring, immunglobuliner (IgA) nefropati og IgA-vaskulitt (IgAV) som utviklet seg etter COVID-19-vaksinasjon øker. Vi presenterer et tilfelle av en 67-år gammel japansk kvinne som utviklet IgAV med purpura på ekstremiteter og buk på kvelden den dagen hun mottok den andre dosen av Pfzer-BioNTech COVID-19-vaksinen . Hun presenterte seg deretter med akutt nyreskade og nefrotisk syndrom, og en nyrebiopsi utført 14 dager etter den andre vaksinasjonen viste diffus mesangial og endokapillær glomerulonefritt med nekrotiserende halvmånedannelse, ledsaget av IgA-avsetning. Én steroidpuls pluss fire administreringer av en månedlig intravenøs cyklofosfamidinjeksjon ble påført, etterfulgt av oral azatioprin under oral nedtrapping av steroider. Hennes respons på denne behandlingen var utilfredsstillende og vanskelig i noen tid. Til slutt ble nyrefunksjonen hennes forbedret, og det nefrotisk syndromet ble løst, mens mikroskopisk hematuri og proteinuri ved ~1 g/gCr forble 6 måneder etter vaksinasjon. I motsetning til de tidligere mildere nyre-involverte IgAV-tilfellene etter COVID-19-vaksinasjon, viste pasientens tilfelle alvorlig glomerulonefritt og tok lang tid å komme seg til tross for intensiv innledende immunsuppressiv behandling.

I følge relevante studier er cistanche en tradisjonell kinesisk urt som har blitt brukt i århundrer for å behandle ulike sykdommer. Det har blitt vitenskapelig bevist å ha antiinflammatoriske, antialdrings- og antioksidantegenskaper. Studier har vist at cistanche er gunstig for pasienter som lider av nyresykdom. De aktive ingrediensene i cistanche er kjent for å redusere betennelse, forbedre nyrefunksjonen og gjenopprette svekkede nyreceller. Dermed kan integrering av cistanche i en behandlingsplan for nyresykdom tilby store fordeler for pasienter i å håndtere tilstanden deres. Cistanche bidrar til å redusere proteinuri, senker BUN- og kreatininnivåer, og reduserer risikoen for ytterligere nyreskade. I tillegg hjelper cistanche også med å redusere kolesterol- og triglyseridnivåer som kan være farlige for pasienter som lider av nyresykdom.

Klikk her for å se Cistanche-produkter

【For mer informasjon: david.deng@wecistanche.com / WhatApp:86 13632399501】

Nøkkelord IgA-vaskulitt · IgAV · Glomerulonefritt · COVID-19-vaksinasjon

Introduksjon

ImmunoglobulinA (IgA) vaskulitt (IgAV) er en immunkompleksmediert systemisk vaskulitt assosiert med IgA. Den underliggende årsaken til IgAV er ukjent, men immunologiske, genetiske og miljømessige faktorer antas alle å være involvert [1–3]. IgAV er kjent for å utløses av aktivering av immunsystemet ved infeksjon og av en rekke kjemikalier [1–3]. Noen rapporter om IgAV utviklet etter vaksinasjon mot meslinger-kusma-røde hunder (MMR) eller influensavaksinasjon [4–6]. Med spredningen av covid-19-pandemien og covid{10}}-vaksineprogrammene over hele verden, har ny debut og tilbakefall av primær nyresykdom/vaskulitt med nyrepåvirkning som utviklet seg etter covid{11}}-vaksinasjon nylig blitt rapportert [7–12]. Sammenhengen mellom hematuri etter en COVID-19-vaksinasjon med utbrudd eller tilbakefall av IgA-nefropati [13] har vakt oppmerksomhet, og rapporter om IgAV (Henoch-Schönlein purpura med/uten nyrekomplikasjoner) etter COVID{{17} } vaksinasjoner øker også i antall [14–22].

Her presenterer vi tilfellet med en pasient som viste IgAV umiddelbart etter å ha mottatt den andre dosen av en covid-19-vaksine. Selv om nyrekomplikasjonene i alle tidligere IgAV-tilfeller var milde [14–22], utviklet vår pasient alvorlig glomerulonefritt, og det tok lang tid for henne å komme seg til tross for intensiv initial immunsuppressiv behandling.

Saksrapport

En 67-år gammel japansk kvinne med hypertensjon i anamnesen utviklet et erytematøst makulopapulært utslett på venstre ben om kvelden samme dag som hun fikk den andre dosen av Pfzer-BioNTech COVID-19-vaksinen ved intramuskulær injeksjon. Hun hadde gjennomgått regelmessige medisinske kontroller, og hun hadde ingen historie med urinavvik eller purpura tidligere. Hun hadde fått den første dosen av samme vaksine 3 uker før. Ved ca. 5 timer etter at pasienten fikk sin andre vaksinasjon, hadde utslettet spredt seg til begge ben, øvre lemmer og hofter, med subkutant ødem. Dagen etter den andre vaksinasjonen la pasienten først merke til grov hematuri. På dag sju etter den andre vaksinasjonen oppsøkte pasienten indremedisinsk avdeling ved vårt sykehus og ble undersøkt av nefrologisk avdeling. Hun ble innlagt på Nefrologisk avdeling på dag 12.

On her admission, she showed renal impairment with serum creatinine (sCr) at 0.83 mg/dl, the estimated glomerular filtration rate (eGFR) 52.6 ml/min/1.73m2, urine protein (3+), protein quantification 5.1 g/gCr, urine occult blood (3+), and urine sediment of red blood cells>100/ HPF (høyeffektfelt). Resultatene av tester for antinøytrofilt cytoplasmatisk antistoff (ANCA) og kryoglobuliner var negative, alle andre autoantistoffer var negative, komplement var innenfor normalområdet, og IgA var innenfor referanseområdet.

En nyrebiopsi ble utført på dag 14, og en hudbiopsi ble utført på dag 15, hvoretter metylprednisolon 500 mg ble administrert intravenøst ​​i 3 dager, etterfulgt av daglig prednisolon 40 mg (0,8 mg/kg). Etter oppstart av steroidet ble pasientens purpura, leddgikt og magesmerter bedre, men ødem i bena forble. I prøvene fra nyrebiopsien viste alle 36 glomeruli mesangiale eller endokapillære proliferative endringer (fig. 1a, b), hvorav 15 ble ledsaget av nekrotiserende cellulær halvmånedannelse (fig. 1c). Alle nekrotiserende cellulære halvmåner lesjoner var like, noe som tyder på at disse lesjonene hadde utviklet seg innenfor samme periode, dvs. i den akutte fasen. Det var ingen tubulointerstitiell skade.

Immunfluorescerende farging på en frossen seksjon viste IgA- og C3-avsetning i de mesangiale områdene (fig. 2). En elektronmikroskopisk undersøkelse avdekket celleproliferative endringer med en elektrontett avsetning i det mesangiale området. Fotprosessens utsletting av podocytter var begrenset til steder med endokapillære proliferative endringer (fig. 3). En hudbiopsi viste leukocytoklastisk vaskulitt, noe som tyder på vaskulitt i små kar. Pasientens nyrefunksjon ble forverret til den maksimale sCr-verdien på 2,2 mg/dl med eGFR 18,1 ml/min/1,73 m2, ledsaget av massiv proteinuri i nefrotisk rekkevidde; hypoalbuminemien hennes var minimalt 2,1 g/dL.

Siden pasientens nefritt med nefrotisk proteinuri fortsatte i 4 uker, startet vi månedlig intravenøs cyklofosfamid (IVCY) 500 mg. Den månedlige IVCY ble utført fire ganger. 4 måneder etter oppstart av IVCY-behandlingen hadde pasientens urinprotein sunket til 1 g/gCr, og ødemet hennes ble også forbedret. IVCY ble avbrutt og byttet til oral azatioprin. Det orale glukokortikoidet (prednisolon) under nedtrapping ble redusert til 10 mg/dag på det tidspunktet.

6 måneder etter oppstart av pasientens behandling var nyrefunksjonen hennes forbedret ved sCr 0.65 mg/dl og eGFR 68.7 ml/min/1.73m2, men urinproteinverdien fortsatte å være rundt 1 g/gCr , og den mikroskopiske hematurien fortsatte også.

Diskusjon

Som nevnt ovenfor øker antallet rapporterte tilfeller av nyoppstått eller residiverende IgA-nefropati og IgAV som utviklet seg etter COVID-19-vaksinasjon. Selv om ingen klare konklusjoner kan trekkes, er det noen rapporter om sammenhengen mellom utviklingen av IgAV etter vaksinasjon [4–6, 23].

En økt risiko for IgAV innen 12 uker etter vaksinasjon mot meslinger-kusma-røde hunder ble rapportert (oddsforhold [OR] 3,4, 95 prosent KI: 1,2–10.0), som ikke ble sett med andre vaksiner [5]. I kontrast, i en case-crossover-studie av ulike vaksiner hos 167 barn, var ikke risikoen for IgAV innen 3 måneder etter vaksinasjon økt sammenlignet med 3 måneder før vaksinasjon (ELLER 1,6, 95 prosent KI: 0.8 –3.0) [4]. Messenger-RNA (mRNA)-vaksinene for SARS-COv-2, slik som de som produseres av Pfzer-BioNTech og Moderna, har en banebrytende virkningsmekanisme som produserer spikeproteinene som virale antigener i målcellene til verten. Nukleosid-modifisert mRNA pakket inn i en lipid-nanopartikkel koder for SARS-CoV-2 spike-proteinet og frigjør det til cytoplasmaet til målcellene til verten, hvor det blir oversatt av ribosomer for å produsere virale antigener, som presenteres på overflaten av Th1-celler og utløser immunresponser som aktivering av drepende T-celler, NK-celler, makrofager eller B-celler for å indusere antistoffproduksjon.

Det ledende immunglobulinet mot COVID-19-infeksjon er IgA [24], som gir slimhinneimmunitet. Etter COVID-19-vaksinasjon er både IgG og IgA forhøyet, men blodkinetikken deres er forskjellig, med IgG som varer lenger [25]. Obeid et al. rapporterte et tilfelle av tilbakefall av IgAV etter Moderna-vaksinasjon. De observerte en spesifikk økning av anti-spike IgA-antistoffer etter COVID-19-vaksinasjon i pasientens serum. De rapporterte også at pasienten hadde et forbigående antinukleært antistoff av IgA-type etter vaksinasjon, og dette forsvant med steroidbehandling [14].

Tabell 1 oppsummerer tilfellene av IgAV etter vaksinasjon som vi fant ved å bruke et søk i Pubmed- og Google Scholar-databasene per 27. januar 2022. Tiden til IgAV-debut etter vaksinasjon varierte fra 2 timer til 20 dager [14–22]. Urinfunn som tyder på nefritt var milde og forbigående, og bare ett biopsi-påvist tilfelle med mild glomerulonefritt ble rapportert [20]. Perioden med IgA-økning etter COVID-19-vaksinasjon er forbigående og kortere [24, 25], og utbruddet av IgAN og IgAV etter vaksinasjon er tidligere enn det med minimal endring av nefrotisk syndrom [12], noe som tyder på at disse debutene oppstår under IgA-høyde. Alle akuttfaselesjoner i det foreliggende tilfellet så ut til å være en samtidig utvikling, noe som tyder på at debuten var svært begrenset til en kort periode etter vaksinasjonen. Vi undersøkte imidlertid ikke tidsforløpet til pasientens serum IgA-nivåer.

Det kliniske forløpet av glomerulonefritt i vår pasients tilfelle var alvorlig, refraktært og vedvarende til tross for intensiv immunsuppressiv behandling. Hvorvidt IgAV etter vaksinasjon er komplisert av glomerulonefritt eller blir frisk uten nefritt er et viktig poeng å diskutere. Dette er et argument som ligner på forskjellen i mekanismer mellom alvorlige/vedvarende og milde/forbigående tilfeller av IgAV-glomerulonefritt, som ikke er fullt ut belyst. Suzuki et al. viste at IgAV-pasienter med nefritt hadde høyere produksjon og sirkulasjon av galaktose-mangelfulle (GD)IgA1 og GD IgA1-spesifikke IgG-autoantistoffer sammenlignet med friske forsøkspersoner og IgAV-pasienter uten nefritt [26]. Denne rapportens funn indikerer at det er mulig at vår nåværende pasient hadde store mengder galaktose-mangelfulle (GD) IgA1- og GDIgA1--spesifikke IgG-autoantistoffer som var nødvendige for å utvikle og opprettholde alvorlig nefritt. Dessverre ble verken GDIgA1- eller GD-IgA{10}}spesifikk IgG undersøkt i hennes tilfelle.

De negative effektene av covid-19-vaksinen har vært generelt akseptert til dags dato. Til tross for den enestående hyppigheten av vaksinenes bruk for voksne over hele verden, er rapportene om IgAV etter COVID-19-vaksinen ikke hyppige, og de kliniske prognosene er milde og forbigående i nesten alle tilfeller. Eksperter bør imidlertid være klar over at noen tilfeller kan utvikle seg til alvorlig glomerulonefritt.

IgAV er en systemisk vaskulitt som hovedsakelig rammer barn mellom 3 og 15 år.[1–3] I Japan på dette tidspunktet vurderes fordeler og ulemper med å vaksinere spedbarn og skolebarn. Hvis covid-19-vaksinasjon blir mer utbredt blant unge i fremtiden, kan antallet tilfeller av IgAV (inkludert alvorlige former) forventes å øke, og dermed epidemiologiske undersøkelser, samt en klargjøring av utviklingsmekanismene , trengs.

Erklæringer

InteressekonfliktAlle forfatterne har ikke erklært noen konkurrerende interesse.

Samtykke til publiseringFullstendig informert skriftlig samtykke til publisering av hennes sak ble innhentet fra pasienten.

Referanser

1. Rigante D, Castellazzi L, Bosco A, Esposito S. Er det et veiskille mellom infeksjoner, genetikk og Henoch-Schönlein purpura? Autoimmun Rev. 2013;12:1016.

2. Yang YH, Yu HH, Chiang BL. Diagnosen og klassifiseringen av Henoch-Schönlein purpura: en oppdatert gjennomgang. Autoimmun Rev. 2014;13:355.

3. Trnka P. Henoch-Schönlein purpura hos barn. J Pediatr Barnehelse. 2013;49:995–1003.

4. Piram M, Gonzalez Chiappe S, Madhi F, Ulinski T, Mahr A. Vaksinasjon og risiko for IgA-vaskulitt i barndommen. Pediatri. 2018;142:e20180841.

5. Da Dalt L, Zerbinati C, Strafella MS, Renna S, Riceputi L, Di Pietro P, Barabino P, Scanferla S, Raucci U, Mores N, Compagnone A, Da Cas R, Menniti-Ippolito F. Italiensk multisenter studiegruppe for legemiddel- og vaksinesikkerhet hos barn. Henoch-Schönlein purpura og bruk av medikamenter og vaksine i barndommen: en case-kontrollstudie. Ital J Pediatr. 2016;42:60.

6. Watanabe T. Vasculitis etter influensavaksinasjon: en gjennomgang av litteraturen. Curr Rheumatol Rev. 2017;13:188–96.

7. Shakoor MT, Birkenbach MP, Lynch M. ANCA-assosiert vaskulitt etter Pfzer-BioNTech COVID-19-vaksine. Am J Kidney Dis. 2021;78:611–3.

8. Hanna J, Ingram A, Shao T. Sykdom med minimal endring etter den første dosen av Pfzer-BioNTech COVID-19-vaksine: en saksrapport og gjennomgang av sykdom med minimal endring relatert til COVID-19-vaksine. Kan J Nyre Helse Dis. 2021;8:20543581211058270.

9. Klomjit N, Alexander MP, Fervenza FC, Zoghby Z, Garg A, Hogan MC, Nasr SH, Minshar MA, Zand L. COVID-19 vaksinasjon og glomerulonefritt. Kidney Int Rep. 2021;6:2969–78.

10. Sacker A, Kung V, Andeen N. Anti-GBM-nefritt med mesangiale IgA-avleiringer etter SARS-CoV-2 mRNA-vaksinasjon. Nyre Int. 2021;100:471–2.

11. Abramson M, Mon-Wei YuS, Campbell KN, Chung M, Salem F. IgA Nephropathy etter SARS-CoV-2 vaksinasjon. Nyre Med. 2021;3:860–3.

12. Wu HHL, Kalra PA, Chinnadurai R. Nyre- og tilbakefallende nyrehistopatologi etter COVID-19-vaksinasjon: en systematisk oversikt. Vaksiner (Basel). 2021;9:1252.

13. Farooq H, Aemaz Ur Rehman M, Asmar A, Asif S, Mushtaq A, Qureshi MA. Patogenesen til COVID-19-indusert IgA-nefropati og IgA-vaskulitt: en systematisk gjennomgang. J Taibah Univ Med Sci. 2022;17:1–13.

14. Obeid M, Fenwick C, Pantaleo G. Reaktivering av IgA-vaskulitt etter COVID-19-vaksinasjon. Lancet Rheumatol. 2021;3:e617.

15. Maye JA, Chong HP, Rajagopal V, Petchey W. Reaktivering av IgA-vaskulitt etter COVID-19-vaksinasjon. BMJ Sak Rep. 2021;14:e247188.

16. Badier L, Toledano A, Porel T, Dumond S, Jouglen J, Sailler L, Bagheri H, Moulis G, Lafaurie M. IgA-vaskulitt hos en voksen pasient etter vaksinasjon med ChadOx1 nCoV-19. Autoimmun Rev. 2021;20:102951.

17. Grossman ME, Appel G, Little AJ, Ko CJ. Post-COVID-19 vaksinasjon IgA vaskulitt hos en voksen. J Cutan Pathol. 2021.

18. Iwata H, Kamiya K, Kado S, Nakaya T, Kawata H, Komine M, Ohtsuki M. Tilfelle av immunglobulin og vaskulitt etter vaksinasjon mot koronavirussykdom 2019. J Dermatol. 2021;48:e598–9.

19. Hines AM, Murphy N, Mullin C, Barillas J, Barrientos JC. Henoch-Schönlein purpura som presenterer post-COVID-19 vaksinasjon. Vaksine. 2021;39:4571–2.

20. Mohamed MMB, Wickman TJ, Fogo AB, Velez JCQ. De novo immunoglobulin en vaskulitt etter eksponering for SARS-CoV-2-immunisering. Ochsner J. 2021;21:395–401.

21. Sirufo MM, Raggiunti M, Magnanimi LM, Ginaldi L, De Martinis M. Henoch-Schönlein purpura etter den første dosen av COVID-19 viral vektorvaksine: en saksrapport. Vaksiner (Basel). 2021;9:1078.

22. Bostan E, Gulseren D, Gokoz O. Nyoppstått leukocytoklastisk vaskulitt etter COVID-19-vaksine. Int J Dermatol. 2021;60:1305–6.

23. McNally A, McGregor D, Searle M, Irvine J, Cross N. HenochSchönlein purpura i en nyretransplantert mottaker med tidligere IgA-nefropati etter influensavaksinasjon. Clin Kidney J. 2013;6:313–5.

24. Bruel T, Schwartz O, Lacorte JM, Yssel H, Parizot C, Dorgham K, Charneau P, Amoura Z, Gorochov G. IgA dominerer den tidlige nøytraliserende antistoffresponsen mot SARS-CoV-2. Sci Transl Med. 2021;13:eabd2223.

25. Wisnewski AV, Campillo Luna J, Redlich CA. Humane IgG- og IgA-responser på COVID-19 mRNA-vaksiner. PLoS EN. 2021;16:e0249499.

26. Suzuki H, Moldoveanu Z, Julian BA, Wyatt RJ, Novak J. Autoantistoffer spesifikke for galaktose-mangelfulle IgA1 i IgA-vaskulitt med nefritt. Kidney Int Rep. 2019;4:1717–24.

Utgivers notatSpringer Nature forblir nøytral om jurisdiksjonskrav i publiserte kart og institusjonelle tilknytninger.

【For mer informasjon: david.deng@wecistanche.com / WhatApp:86 13632399501】