Legemiddelbehandling av autosomal dominant polycystisk nyresykdom

SAMMENDRAG

Autosomal dominantpolycystisk nyresykdomer den vanligstegenetisk nyresykdom påvirker voksne. Omtrent 60 % av pasientene utvikler segnyresviktved fylte 60 år pgasakteekspanderende nyrecyster. En sunn livsstil ogstreng kontroll av blodtrykketlangsom nyrecystevekst. Disseintervensjoner kan være effektive iredusere progresjon til nyresviktoghjerte-og karsykdommer, spesielt hvis det ble startet i tidlig voksen alder.Tolvaptan, en vasopressinreseptorantagonist, bremser nyrecysteveksten og nedgangen iestimert glomerulær filtrasjonshastighet med 1 mL/minutt/1,73 m2 per år. Det er indisert hos pasienter medKronisk nyre sykdomsom er påhøy risiko for progresjontil nyresvikt.Kroniske nyresmerterer vanlig og kan håndteres med smertestillende midler, og input fra smertespesialister hvis ildfaste

25% echinacoside 50% echinacoside cistanche tubulosa

KLIKK HER FOR Å FÅ CISTANCHE FOR PÅVIST NYRESYKDOM

Introduksjon

Autosomal dominant polycystisk nyresykdom(ADPKD) er den vanligste genetiske årsaken tilStadium 5 kronisk nyresykdom (nyresvikt) ivoksne, som står for 6,4% av australiere som mottarkronisk dialyse eller under transplantasjon. Det er enenkelt-gen lidelse på grunn av kimlinjevarianter i beggePKD1- eller PKD2-genet, anslått å være båret av25,000 australiere. Den viktigste kliniske manifestasjonener dannelsen av hundrevis av mikroskopiske væskerfylte nyrecyster i løpet av barndommen som voksersakte. 60 prosent av pasientene utvikler massivtnyreforstørrelse, kronisk smerte, hypertensjon,hjerte- og karsykdommer og nyresvikt, samtandre ekstrarenale manifestasjoner innen det sjette tiåretav livet (se boks). Diagnosen ADPKD er typisklaget av unge voksne med en positiv familiehistoriesom har flere nyrecyster påvist på en nyreultralyd utført for screening (se boks). Genetisktesting er bare nødvendig for å hjelpe med familieplanleggingeller hvis det er diagnostisk usikkerhet.Stadium 5 kronisk nyresykdom er hovedårsakenfunksjonshemming og død hos pasienter med ADPKDog er vanligvis innledet av en progressiv nedgangi estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR)med omtrent 2,5 ml/minutt/1,73 m2 per årmellom andre og fjerde tiår av livet.Oppmuntre unge voksne med ADPKD til å engasjere segi deres helse i den tidlige asymptomatiske periodengir den beste muligheten til å forsinke betydeligutbruddet av nyresvikt og forebygge kardiovaskulærsykdom. Spesielt er det gode bevis for detlivsstilsendringer (røykeslutt, vektreduksjon, sikte på en kroppsmasseindeks mindre enn25 kg/m2 , reduksjon i kosten natriuminntak til80–100 mmol/dag og regelmessig fysisk aktivitet) saktenyrecystevekst og nedgang i nyrefunksjonen.Gi utdanning via PKD Australia faktaark oggenetisk veiledning anbefales også.

25% echinacoside 50% echinacoside cistanche tubulosa

Typiske kjennetegn ved autosomal dominant polycystisknyresykdom

• Ung asymptomatisk voksen med en familiehistorie med autosomal dominant polycystisknyresykdom• Flere, bilaterale nyrecyster på ultralyd – møter Pei-ravinen forentultralydkriterier2 • Progressive symptomatiske komplikasjoner hos ca. 60 % med aldring (nyresmerte, kronisk nyresykdom, hypertensjon eller nyresvikt)

• Variable ekstrarenale komplikasjoner: aneurismer (intrakranielle 6–20 %; aorta 5 %), ekstrarenalecysts (hepatic >90 %, 5 % symptomatisk), divertikkelsykdom (40 %), abdominal brokk(inguinal, incisional eller para-umbilical 45%) og depresjon (opptil 60%)

• Forhøyet risiko for prematur hjerte- og karsykdom (50 %) på grunn av hypertensjon, kronisknyresykdom eller hjerteklaffavvikvekst av flere nyrecyster og endoteldysfunksjon. Hos unge voksne, halvårlig screening avblodtrykk hos helsepersonell eller hjemmebruk av en validert monitor er en mulig tilnærmingtil screening for hypertensjon. Tidlig oppdagelse ogbehandling av hypertensjon har betydelige fordeler,som de forhindre venstre ventrikkel hypertrofi, reduserealbuminuri og langsom nyrecystevekst.

Behandlingen av hypertensjon følger standardenretningslinjer og bør integreres med rutinescreening for andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer(som hyperlipidemi og nedsatt glukosetoleranse).2 Førstelinjens legemiddelklasser for behandlinghypertensjon er blokkere av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (enten ACE-hemmere eller angiotensinreseptorantagonister).2 Valget av andrelinjemedisinerer skreddersydd til spesifikke pasientforhold. Motsetningtil historisk oppfatning, tillegg av tiaziddiuretikaeller kalsiumkanalblokkere er ikke kontraindisertsom andrelinjemedikamenter og de kan brukes ikombinasjon med angiotensinblokkere.2,3

Hos pasienter med tidlig sykdom(eGFR >60 ml/min/1,73 m2 ), den anbefalteblodtrykksmålet er mellom 120/70 mmHg og130/80 mmHg. Hos pasienter som tåler lavereblodtrykk uten betydelig svimmelhet,et mål på 110/75 mmHg kan spesifiseres.2 For sliktlavere mål, hjemmeovervåking ved hjelp av en validertinstrument er en god metode for overvåkingblodtrykk. Hos pasienter med avansert sykdom(eGFR 25–60 mL/min/1,73 m2 ), et blodtrykksmålpå 120/70 mmHg til 130/80 mmHg er passende.2

Sykdomsmodifiserende medisiner for å bremsesykdomsprogresjon

Arginin vasopressin forsterker postnatalvekst av nyrecyster. Tolvaptan er en spesifikkoral vasopressin type 2 reseptorantagonist oger indisert hos pasienter med ADPKD med høy risikoå utvikle nyresvikt (se FarmasøytiskRefusjonskriterier for ytelsesordningen, tabell 1–2).Reguleringsgodkjenningen var basert på resultatene avto store fase III multisenter randomisert kontrollertprøvelser (TEMPO 3:4 og REPRISE), som viste dettolvaptan reduserte den årlige nedgangen i eGFRmed omtrent 1 ml/minutt/1,73 m2 sammenlignet medplacebo (tabell 3).4-6

25% echinacoside 50% echinacoside cistanche tubulosa

Den viktigste uønskede effekten av tolvaptan er massivaquarese (gjennomsnittlig urinvolum på 5–7 L/dag) pgaundertrykkelse av vasopressin-mediert utenfor måletvannreabsorpsjon i samlekanalen. Dette skjerhos alle pasienter og krever atferdstilpasning tiløke daglig væskeinntak. Minst 23 % av pasientenetil slutt avbryt tolvaptan på grunn av påvirkningenpå dagliglivet. Omtrent 5 % av pasientene utvikler reversibelidiosynkratisk levertoksisitet, så overvåking av leverenfunksjon er viktig. Det bør utføres førbehandlingsstart, månedlig de første 18 månedene ogderetter tre måneder livslang mens du fortsetter å mottatolvaptan. Å opprettholde tilstrekkelig hydrering reduserer ogsåvasopressin, men bevis av høy kvalitet indikerer detdrikker mer enn 2–2,5 L vann om dagen gjør det ikkelangsom sykdomsprogresjon hos pasienter med ADPKD.6

Farmakologisk håndtering avflanke-, mage- eller ryggsmerter

Flanke-, mage- eller ryggsmerter oppleves av 60 %av pasienter med ADPKD før fylte 40 år.Akutt og alvorlig nociseptiv flanke, abdominal ellerryggsmerter betyr vanligvis en akutt nyrehendelse:

• ruptur av en nyrecyste, som ofte erassosiert med makroskopisk hematuri

• en bakteriell urinveis- eller nyrecysteinfeksjon

• nyrekolikk på grunn av en nyrestein.

Passende undersøkelser (bildebehandling, midtstrømsprøve av urin for mikroskopi og kultur) kan værebrukes til å enkelt diagnostisere disse problemene. I motsetning,kroniske flanke-, mage- eller ryggsmerter er komplekst(bestående av nociseptiv, nevropatisk og nociplastiskelementer). Det svinger i intensitet, varighet og kvalitet,med episoder som oppstår plutselig og uforklarlig.Dette kan være invalidiserende og forårsake psykisk og fysisktretthet, redusert livskvalitet og depresjon. Demekanismer for kronisk smerte er multifaktorielle:

• nyrekapselutvidelse eller intrarenalobstruksjon på grunn av ekspanderende cyster

• mekanisk aksial smerte forårsaket av en unormalholdning på grunn av store nyrer (med noe veiingopptil 1–3 kg)

• smerter som ikke er relatert til nyrene (lyskebrokk,alvorlig polycystisk leversykdom, gastroøsofagus refluks eller divertikulitt).

25% echinacoside 50% echinacoside cistanche tubulosa

Kroniske flanke-, mage- eller ryggsmerter hos pasienter medADPKD blir ofte oversett av helsepersonellog det bør screenes for ved hvert klinisk besøk.Behandling bør begynne med nøye kliniskvurdering, inkludert identifisering av eventuelle åpenbaremedisinske årsaker og biopsykososiale bidragsytere,slik som tilstedeværelsen av angst eller depresjon, mangelav sosial støtte, og tidligere opplevelser av smerte.7 På grunn av mangel på spesifikke bevis, farmakologiskledelsen bør følge terapeutiske retningslinjerfor å håndtere kroniske ikke-kreftsmerter (ved å bruke enflerdimensjonal tilnærming med en sekvensiell utprøvingav smertestillende midler – paracetomol, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) og deretter adjuvanser).7 Det er imidlertid noen praksispunkter spesifikke forledelsen av ADPKD:

• bruk av NSAIDs bør begrenses til amaksimalt fem sammenhengende behandlingsdagerper episode med smerte ved kronisk nyresykdomTrinn 1–3 og per sak i trinn4–5 for å redusere risikoen for utfelling av akutt-påkronisk nyresvikt• den smertestillende dosen bør endres i henhold tiltil den glomerulære filtrasjonshastigheten

• hos noen pasienter, en stor dominerende nyrecyste(>5 cm i diameter) kan være ansvarlig for smerte,og cysteaspirasjon av en intervensjonsradiologkan være svært effektiv

• smerte motstandsdyktig mot analgetika garanterer forsvarligny vurdering og en vurdering av henvisning til asmertespesialist..

Konklusjon

ADPKD er en vanlig genetisk nyresykdom oginvolvering av pasienter med sin fastlege er avgjørende forforbedre langsiktige resultater. Hos unge asymptomatiskpasienter, et fokus på livsstilsendringer, denovervåking og behandling av blodtrykk, ogutvalgt bruk av sykdomsmodifiserende legemidler reduserer risikoenav nyresvikt og hjerte- og karsykdommer. Kronisksmerte er et vanlig og oversett klinisk problemi ADPKD. Gjenkjenne smerte og gi effektivfarmakologisk behandling kan betydeligforbedre trivselen til personer med ADPKD.

Interessekonflikter: Gopi Rangan var rektorutreder av tilskudd fra Folkehelse- ogMedical Research Council of Australia og gjennomførten klinisk studie på foreskrevet vanninntak i ADPKD(GNT1138533, PREVENT-ADPKD-studie). Han var også enhovedetterforsker av et stipend for å gjennomføre en klinisk utprøvingom foreskrevet vanninntak i ADPKD finansiert av DanoneForskning (Frankrike, produsent av flaskevann). Haner styreleder, Scientific Advisory Board, PKD Australia (ikkefor-profit forbrukergruppe for pasienter med PKD). Han erogså en stedsetterforsker for kliniske studier utført medtolvaptan og en mottaker av forskningsmidler fraOtsuka Australia (produsent av tolvaptan).