Effekter av CRRT på nyrefunksjon og toksinclearance hos pasienter med sepsis: en kasuskontrollstudie
Mar 27, 2022
IntroduksjonSepsis refererer til det systemiske inflammatoriske responssyndromet som er forårsaket av infeksjon, og det er ofte ledsaget av akuttnyreskade(AKI).1 Det er over 18 millioner nye pasienter som blir diagnostisert med sepsis hvert år, og forekomsten øker årlig.2,3 Pasienter med sepsis i Kina har 30 til 60 prosent sjanse for å få en medfølgende akuttnyreskade, og dødeligheten er så høy som 30 prosent til 80 prosent .4 Pasienter som nådde AKI stadium 3 og ikke trengte RRT hadde den laveste dødeligheten.5 Men på grunn av de høye sykehusinnleggelseskostnadene som er forbundet med sepsis og samtidig AKI, mange familier har ikke råd til behandling. Dermed lindres ikke sykdommen gjennom effektiv behandling, og pasienter slutter til slutt med behandlingen, noe som resulterer i flere dødsfall.6 Den tilhørende høye sykelighet og dødelighet er kritiske problemer for det medisinske teamet. For tiden er den konvensjonelle kliniske behandlingen av sepsis intravenøs infusjon og antibiotika, som ikke har forventet klinisk effekt.7,8 Kontinuerlignyreerstatningterapi (CRRT) er standarden for omsorg for behandling av kritisk syke pasienter med akuttnyresvikt. CRRT er indisert hos pasienter som oppfyller kriteriene for hemodialysebehandling, men som ikke kan tolerere konvensjonell intermitterende hemodialyse (IHD) på grunn av hemodynamisk ustabilitet.6 Hovedformålet er å gjenoppbygge kroppens immunfunksjon ved å bruke inflammatoriske mediatorer for å kontrollere pasientens systemiske respons og oppnå en terapeutisk mål.9 Denne studien hadde som mål å bestemme effekten av CRRT pånyrefunksjonog toksinclearance rate (dvs. serumkreatinin, melkesyre og ureanitrogen) hos pasienter med sepsis og samtidig AKI og effekten på risikofaktorer for dårlig pasientprognose for å gi en referanse for klinikere.
Nøkkelord:Akutt nyreskade, overlevelse, dødelighet, toksin, akutt fysiologi kronisk helseevaluering II, sekvensiell organsviktvurdering, C-reaktivt protein
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFEILT
Materialer og metoderPasienter Dette var en retrospektiv analyse av 115 pasienter med sepsis og AKI. Pasientene ble kategorisert i rutinebehandlingen (gruppe A) og CRRT þ rutinebehandlingsgruppene (gruppe B) på grunnlag av behandlingen de fikk. Det var 60 pasienter i gruppe A og 55 pasienter i gruppe B. Alle pasientene oppfylte diagnosekriteriene for sepsis i samsvar med de nye definisjonene for sepsis og septisk sjokk (Sepsis-3)10 fra 1991 American Association of Chest Physicians /Clinical Medicine Association Consensus Conference11 og 2012 KDIGO-retningslinjene.12
Inkluderings- og eksklusjonskriterierInklusjonskriteriene var som følger: tilgjengelighet av fullstendige kliniske data; mottok ikke hormonbehandling eller immunpreparater innen 3 måneder før sykehusinnleggelse; innlagt på sykehus for<72 hours,="" and="" had="" not="" undergone="">nyretransplantasjon. Pasientene og deres familiemedlemmer samtykket i pasientenes deltakelse i studien og ga skriftlig informert samtykke. Denne studien ble godkjent av den medisinske etiske komiteen ved det andre tilknyttede sykehuset ved Hainan Medical University. Rapporteringen av denne studien er i samsvar med STROBE-retningslinjene.13 Eksklusjonskriteriene var som følger: tilstedeværelse av ondartede svulster; bekreftet eller mistenkt AKI forårsaket av pre-renal, post-renal eller akutt glomerulonefritt eller andre kroniske sykdommer; eller pasienter med en immunsviktsykdom.
BehandlingsprogrammerPasienter i gruppe A ble behandlet med rutinebehandlingsprogrammet som beskrevet nedenfor. Kort fortalt gjennomgikk pasientene væskegjenoppliving, og funksjonell støtte ble gitt. Pasientens indre sirkulasjon ble bedre, og alvorlig akutt respiratorisk distress-syndrom ble behandlet. På grunnlag av testresultatene for bakteriekultur og patogendeteksjon ble antibiotika administrert. Pasientenes indre elektrolyttbalanse ble opprettholdt, og det ble gitt beskyttelse og støtte for pasientenes organfunksjon. Om nødvendig ble pasientene administrert intensiv insulinbehandling, som omfattet 2 til 4 U insulin tre ganger daglig.
Pasienter i gruppe B ble behandlet med CRRT i tillegg til rutinebehandling. Behandlingsprogrammet er beskrevet nedenfor. Kort fortalt ble det utført intravenøs punktering i midten av pasientens lårvene, og en sentral vaskulær linje ble opprettet for å etablere ekstrakorporal sirkulasjon. Filtrering ble utført ved bruk av et svensk Principal Prism CRRT-instrument (Gambro, Sverige) med et M100 AN69 membranfilter (International Filter Products, Sun Valley, CA, USA) med kontinuerlig venøs-venøs hemodialyse (CVVHDF) som filtreringsmodus og følgende instrumentparameterinnstillinger: blodstrømskontroll, 3 til 5 mL/(kg time); dialysatdosering, 35 til 45 ml/(kg time); fortrengningsvæskestrøm, 35 til 45 mL/ (kg time), og dialysat: 50 til 120 mL/time. Konfigurasjonsmetoden for fortrengningsløsningen var som følger: filterbaseløsning (4000 ml) þ 10 prosent KCL (10 ml) þ 5 prosent NaHCO3 (250 ml); og osmotisk trykk ca. 280 mOsm/L. Behandlingen ble justert på bakgrunn av pasientens respons på behandlingen.
DatainnsamlingPasientenes indekser inkluderte viktigste vitale tegn (kroppstemperatur, pulsfrekvens, respirasjonsfrekvens og blodtrykk); urinvolum; Akutt fysiologi kronisk helseevaluering (APACHE) II poengsum; SekvensiellScore for organsviktvurdering (SOFA); antall hvite blodlegemer (WBC); og høysensitivt C-reaktivt protein (hs-CRP), tumornekrosefaktor (TNF)-a, albumin, lavdensitetslipoproteinkolesterol, blodplater (PLT), hematokrit (HCT), prokalsitonin (PCT), bikarbonat (HCO3), serum kreati ni, blodkalium (Kþ), blodnatrium (Naþ), melkesyre og urea nitrogennivåer. Biokjemiske indekser ble påvist ved bruk av en Hitachi 7600 automatisk biokjemisk analyse (Beijing Biotechnology Co., Ltd., Beijing, Kina). Hemocyttanalyse ble utført ved bruk av Siemens blodanalysator ADVIA 2120i (Siemens, München, Tyskland). Blodgassanalyse ble utført ved bruk av Sysmex XS-500i automatisk blodanalysator (Tokyo, Japan). TNF-a ble påvist ved bruk av et enzymkoblet immunosorbentanalyse (ELISA) reagenssett (PT518, Biyuntian Biotechnology, Shanghai, Kina). Dødsopplysninger ble også samlet inn innen 28 dager (på dødsdagen eller 28 dager etter utskrivning, avhengig av hva som inntraff først).
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKSJONEN
UtfallsmålPrimære utfall. De primære resultatene var APACHE II- og SOFA-skårene før og etter behandling, som ble sammenlignet mellom begge gruppene. Clearanceratene for serumkreatinin, melkesyre og ureanitrogen under behandling ble beregnet som følger: clearance rate ¼ (nivå før behandling etter behandling)/nivå før behandling 100 prosent. Pasientdødelighet ble observert opptil 28 dager etter behandlingsstart. hs-CRP og TNF-a ekspresjonsnivåer ble bestemt før og etter behandling i begge grupper.Sekundære utfall. Kliniske data inkludert pasientens alder; kroppsmasseindeks (BMI); kjønn; medisinsk historie; kroppstemperatur; puls; WBC og PLT teller; albumin, HCT, PCT, HCO3, serum Kþ og serumNaþ nivåer; og AKI-stadiet ble oppnådd. Statistiske metoder Statistisk analyse ble utført ved bruk av SPSS 20.{10}}-programvarepakken (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Data ble innhentet ved bruk av GraphPad Prism 7 (Shanghai Kabei Enterprise Management Consulting Co., Ltd., Shanghai, Kina). Telledata presenteres som raten (prosent) ved bruk av kjikvadrattesten. Måledata ble først utsatt for Kolmogorov-Smirnov-testen. Data som hadde normalfordeling er uttrykt som gjennomsnittlig standardavvik (SD). Måledata mellom de to gruppene ble analysert ved hjelp av t-testen og uttrykt som t. Måledata som ikke hadde normalfordeling presenteres som median og kvartilavstand M(QL-QU); rangsumtesten ble brukt, og resultatene presenteres som en Z-score. Dødeligheten til pasienter innen 28 dager etter behandlingsstart ble analysert ved hjelp av Kaplan-Meier-analysen og testet ved hjelp av log-rank test. Statistisk signifikans ble satt til P <>
Resultater Baseline-data Blant de 60 pasientene i gruppe A var 35 menn og 25 kvinner, og blant de 55 pasientene i gruppe B var 31 menn og 24 kvinner. Gjennomsnittsalderen for pasienter i gruppe A var 57,45 10,21 år, mens alderen for pasienter i gruppe B var 60,84 12,37 år. Det var ingen statistisk forskjell mellom de to gruppene, inkludert temperatur; puls; WBC og PLT teller; og albumin, HCT, PCT, HCO3, Kþ og Naþ nivåer (tabell 1). Alle pasienter fikk lignende behandling bortsett fra CRRT i gruppe B.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESYKDOM
Serum kreatinin, melkesyre og urea nitrogen etter behandlingNitrogennivåer for serumkreatinin, melkesyre og urea ble målt før og etter behandling i de to gruppene, og clearance rate av disse giftstoffene ble beregnet. Etter behandling var clearance av serumkreatinin, melkesyre og ureanitrogen alle signifikant høyere i gruppe B sammenlignet med gruppe A (P < 0.001;="" tabell="" 2="" og="" figur="">
hs-CRP og TNF-a-ekspresjonen ble redusert etter behandlingEtter behandling var hs-CRP- og TNF-a-nivåene signifikant lavere i gruppe B enn i gruppe A (P < 0.001,="" tabell="" 3).="" innenfor="" grupper="" var="" nedgangen="" i="" hs-crp="" og="" tnf="" a="" nivåer="" etter="" behandling="" sammenlignet="" med="" før="" behandling="" signifikant="" større="" i="" gruppe="" b="" sammenlignet="" med="" gruppe="" a="" (p="">< 0,001,="" tabell="">
APACHE II- og SOFA-skåre ble redusert etter behandlingAPACHE II- og SOFA-skårene innenfor hver gruppe var signifikant lavere etter behandling sammenlignet med før behandling (P < {{0}}.05).="" i="" tillegg="" var="" apache="" ii-="" og="" sofa-skåre="" hos="" gruppe="" b-pasienter="" etter="" behandling="" signifikant="" lavere="" enn="" hos="" gruppe="" a-pasienter="" etter="" behandling="" (p="">< 0,001,="" tabell="">
Tjueåtte dagers dødelighet ble redusert etter behandlingEn statistisk analyse av pasientdødeligheten mellom de to gruppene innen 28 dager etter behandling ble utført og plottet ved bruk av Kaplan-Meier overlevelseskurve. Log-rank-testen viste at 28-dagers dødelighet i gruppe A var høyere (33 pasienter døde etter 28 dager; dødelighetsrate 55,0 prosent) enn i gruppe B (11 pasienter døde kl.
DiskusjonSepsis er ofte ledsaget av andre sykdommer hos pasienter med alvorlig sepsis, og dennyreer det vanligste målorganet.14 Andre studier15 har vist at hos over 40 prosent til 75 prosent av pasienter med akuttnyreskade,skaden er forårsaket av sepsis, og dødeligheten hos disse pasientene er høy og fortsetter å øke. Den nåværende kliniske behandlingen for AKI er infusjon av intravenøs væske for å opprettholde stabil hemodynamikk og et stabilt indre miljø og for å gi tilstrekkelig ernæringsstøtte.16 Imidlertid kan rehydrering hos pasienter uten væsketap eller overflødig rehydrering føre tilnyreinterstitielt ødem, som ytterligere forverrer forverringen avnyrefunksjon.17 Det kreves derfor en effektiv metode for å løse dette problemet.
Denne studien analyserte effekten av CRRT kombinert med konvensjonell behandling hos pasienter med sepsis som er ledsaget av AKI. Den kliniske anvendelsen av CRRT har en åpenbar fremmende effekt på avfallsmetabolismen, slik som ureanitrogen og kreatinin. Det kan også eliminere inflammatoriske mediatorer og toksiner som interleukin 1b og TNF-a fra kroppen slik at pasientens indre miljø og elektrolyttnivåer kan nå en stabil tilstand, og pasientens endotelblodceller og -organer beskyttes derved.18,19 I denne studien viste de demografiske dataene ved baseline ingen statistisk forskjell mellom de to gruppene, noe som tyder på at dataene var sammenlignbare. Clearanceratene for serumkreatinin, melkesyre og ureanitrogen var signifikant lavere i gruppe A enn i gruppe B. Mira et al.20 viste at serumkreatinin, melkesyre og urea-nitrogennivåer var signifikant redusert etter sammenlignet med før CRRT. I vår studie ble serumkreatinin, melkesyre og urea nitrogenclearing forbedret etter sammenlignet med før behandling. I tillegg analyserte vi hs-CRP og TNF-a uttrykk i
pasienter. Når mikrobiell invasjon eller vevsskade oppstår hos en pasient, utskiller hepatocytter en stor mengde hs-CRP, som øker betydelig innen noen få timer etter betennelse og gradvis avtar etter hvert som sykdommen utvikler seg.21 TNF-a produseres hovedsakelig ved sekresjon av mononukleær makrofager. Som en viktig betennelsesfaktor for kollektiv vekst og utvikling, samt opprettholdelse av indre miljøstabilitet, øker TNF-a-ekspresjonen raskt når betennelse oppstår, og det spiller en rolle i å formidle infeksjon, traumer og immunrespons.22 Vi analyserte hs. -CRP og TNF-a nivåer i begge grupper før og etter behandling. En signifikant reduksjon i de to indikatorene etter behandling ble funnet mellom de to gruppene, noe som tyder på at begge regimene forbedret pasientens tilstand. Videre analyse viste imidlertid at hs-CRP og TNF-a uttrykk var signifikant lavere i gruppe B sammenlignet med gruppe A etter behandling. Dette viste at kombinert behandling med CRRT effektivt kan redusere uttrykket av inflammatoriske faktorer hos pasienter og forbedre deres tilstand. APACHE II og SOFA er en anerkjent standard for vurdering av kritisk sykdom i inn- og utland, og APACHE II-skåren kan effektivt evaluere den akutte fysiologiske tilstanden og kroniske helsetilstanden til pasienter.23 Studier har vist at jo høyere APACHE II-skåren er, jo dårligere pasientens tilstand og jo høyere dødelighet.22 SOFA-skårer er også kjent som infeksjonsrelaterte organsviktskårer. Den første søknaden er å evaluere pasientenes infeksjonsstatus, som hovedsakelig inkluderer luftveisfunksjon, lever ognyrefunksjon, og kardiovaskulær funksjon.24 Keegan et al.22 viste at jo høyere SOFA-score pasienten har, desto høyere er sjansen for organdysfunksjon og jo høyere dødelighet. Vi beregnet endringene i APACHE II- og SOFA-skårene til pasienter i begge grupper før og etter behandling og fant at det var en signifikant nedgang i skårene i begge gruppene etter behandling, og skårene var også signifikant lavere i gruppe B sammenlignet med gruppe. A. Dette antyder at kombinert behandling med CRRT effektivt kan forbedre organsvikt og redusere dødeligheten til pasienter. Dessuten, etter å ha analysert pasientdødeligheten etter 28 dager, var dødeligheten i gruppe B også betydelig lavere enn i gruppe A. Dermed kan CRRT effektivt forbedre tilstanden til pasienter med sepsis og AKI, fremme eliminering av giftstoffer fra kroppen, og redusere den kortsiktige dødeligheten. Vår studie har imidlertid noen begrensninger. For det første hadde denne studien en kort oppfølging. Det er ikke klart om behandlingen påvirker den langsiktige dødeligheten. For det andre var dette en enkeltsenterstudie, som kan introdusere en viss skjevhet for pasientdødelighet. Vi tok ikke hensyn til andre faktorer som påvirket dødeligheten. Vi planlegger å samle inn data fra en multisenterstudie i fremtidige studier og gjennomføre langtidsoppfølging av pasienter for å verifisere resultatene av denne studien. Oppsummert kan CRRT effektivt forbedre tilstanden til pasienter med sepsis og AKI, fremme eliminering av toksiner (serumkreatinin, melkesyre og urea-nitrogen) fra kroppen, og redusere den kortsiktige dødeligheten.
