Going Micro i Leptospirosis nyresykdom Ⅲ

7. Prognose og dødelighet

Den alvorlige formen for leptospirose utgjør 10 % av alle rapporterte tilfeller [12]. Uten tidlig gjenkjennelse og diagnose, viser den alvorlige formen seg vanligvis med rask multippelorgandysfunksjon, inkludertakutt nyresvikt, akutt leversvikt, ogakutt encefalopati. I de fleste studier er dødeligheten over 10–15 % hos pasienter med Weils sykdom og mer enn 50 % i tilfeller av lungeblødning [99]. Spesielt er død uvanlig hos pasienter uten AKI. Det er noen studier som har avdekket risikofaktorer for dødelighet knyttet til alder, mental status på diagnosetidspunktet,unormale repolarisasjonsegenskaperpå elektrokardiografi, og trombocytopeni [100–102]. I følge en tidligere studie [103] er trombocytopeni nært korrelert med forekomsten av AKI og er beskrevet i alle anikteriske tilfeller med AKI. Trombocytopeni med AKI vises også uavhengig av disseminert intravaskulær koagulasjon og kan være samtidig med alvorlig endotoksemi [104]. Dermed kan trombocytopeni være et tegn på en akutt form forleptospirose nyresykdom. Konklusjonen angående leptospirose-relatert CKD er fortsatt kontroversiell. AKI kan disponere pasienten forutvikle CKD og nyresykdom i sluttstadiet, men en nylig publisert systematisk oversikt hevdet at det ikke eksisterer noen sikker sammenheng mellom leptospirose og CKD [49].

HVOR LANG TAR DET FOR CISTANCHE Å ARBEIDE NYRESYKDOMSPASIENTER?

Mange studier har utforsket biomarkørers rolle i å forutsi utviklingen av AKI, selv om det så langt ikke er konsensus om anbefalingen om å bruke biomarkører mht.rutinemessig klinisk praksis[105]. En av de mest aktive biomarkørene for AKI er nøytrofil gelatinase-assosiert lipokalin (NGAL). Flere tidligere studier har brukt NGAL som en tidlig markør for AKI og som en resultatprediktor [106,107]. Srisawat et al. [107] undersøkte rollen til NGAL som en tidlig markør og utfallsprediktor for leptospirose-assosiert AKI i multisenterforskning som involverer 113 leptospirosetilfeller over hele Thailand. Det er verdt å merke seg at AKI utviklet seg hos 41 av de 113 pasientene (37 prosent). Pasienter med å utvikle AKI hadde betydelig høyere NGAL-nivåer i urin og plasma enn de uten. Arealet under mottakeroperasjonskarakteristikken (ROC) for urin og plasma NGAL-nivåer assosiert med AKI var henholdsvis 0,91 og 0,92. I denne spesielle situasjonen så imidlertid ingen av dem ut til å ha en potensiell rolle som en prediktor for nyregjenoppretting. Kanskje inhomogene prøver (akutt vs. rekonvalesentprøver) kan forstyrre resultatene. Aktiverende transkripsjonsfaktor 3 (ATF3), en transkripsjonsfaktor involvert i enten anti-apoptose- eller anti-inflammasjonsprosessen under systemisk infeksjon, kan være et interessant molekyl når det gjelder leptospirose med AKI [108]. I sepsis-AKI-settingen økte urin-ATF3 på samme dager med økt serumkreatinin, noe som viste fordelen med urin-AFT3 fremfor urin-NGAL ved å forutsi AKI [109]. Urin-ATF3 økte ikke før serumkreatinin, urin-ATF3 men ikke urin-NGAL ville være en god additiv biomarkør for å støtte utbruddet av AKI under tilstander med bare en subtil økning av serumkreatinin, inkludert leptospirose-relatert AKI.

8. Behandlinger

8.1. Spesifikke behandlinger for leptospirose

Behandlingen avleptospirose-relatert nyresykdomavhenger vanligvis av de kliniske symptomene, spesielt i den tidlige fasen av infeksjonen. Derfor er tidlig anerkjennelse og diagnose av leptospirose nyresykdom de viktigste faktorene som driver gunstige resultater. I alvorlige tilfeller av leptospirose må de anbefalte intravenøse antibiotika foreskrives umiddelbart ved diagnosetidspunktet; disse inkluderer 0.5–1 g ampicillin hver 6. time, 1 g ceftriaxon hver 12. time eller 1 g cefotaxim hver 6. time. Spesielt viste en studie fra Thailand at administrering av 1,5 millioner enheter intravenøs natriumpenicillin G hver 6. time er like effektivt som ceftriaxon hos pasienter med alvorlig leptospirose [110]. Dosering én gang daglig har den ekstra fordelen ved intramuskulær administrering i poliklinisk setting som et alternativ til intravenøs administrering. Voksne polikliniske pasienter med tidlig debut av infeksjon bør imidlertid få enten 100 mg doksycyklin to ganger daglig eller 500 mg azitromycin daglig. Antibiotikabehandling er effektiv innen 7–10 dager etter injeksjon, men injeksjon av 5 millioner enheter/dag med benzylpenicillin bør foreskrives i kun 5 dager. Pasienter som er overfølsomme eller allergiske mot penicillingruppen kan gis 250 mg erytromycin fire ganger daglig i 5 dager eller 100 mg doksycyklin to ganger daglig i 10 dager. Tetracyklin er kontraindisert hos barn, gravide kvinner og pasienter med nyresvikt [111].

8.2. Sepsis og organsvikt ved leptospirose

Sepsis ved leptospirose, med eller uten sjokk, kan oppstå som en uvanlig presentasjon, først og fremst i urbane områder [29]. I likhet med generell sepsisbehandling er behandlingen av sepsis ved leptospirose basert på rask administrering av riktig antibiotika og den beste støttende behandling [112]. Som sådan er væskeadministrasjon hjørnesteinen i sepsis-resuscitering. Hos pasienter med væskeresponder (mindre enn 40 % av septiske pasienter) øker slagvolumet med 10–15 % etter en væskeutfordring (250–500 ml), etter Frank-Starling-prinsippet (som forhåndsbelastning øker, øker slagvolumet til optimal forspenning er oppnådd) [113]. Med den optimale forhåndsbelastningen øker ikke den videre væskeadministrasjonen slagvolumet, men øker arterielt trykk, venetrykk, pulmonalt hydrostatisk trykk og natriuretisk peptid (en væskeskiftende induser fra den intravaskulære delen inn i det interstitielle rommet). Økt venetrykk (og nyresubkapsulært trykk) reduserer den glomerulære filtrasjonshastigheten (GFR) i nyrene. I følge Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) er væskebehandling ved sepsis delt inn i redning (resuscitation med høyt volum), optimalisering, stabilisering og deeskalering [114] avhengig av den enkelte pasient. I deeskaleringsfasen kan det være nødvendig med en reduksjon i total væskeadministrasjon, diuretika og/eller nyreerstatningsterapi (RRT). For væskesammensetningen kan normalt saltvann (eller 0,9 % NaCl; en ikke-fysiologisk løsning) forårsake hyperkloremisk metabolsk acidose som resulterer i redusert nyreblodstrøm [115]. Syntetisk hydroksyetylstivelse er potensielt nefrotoksisk [115]. Selv om vanlig saltvann for tiden er den viktigste væskeerstatningen som brukes i sepsis-AKI på grunn av tilgjengeligheten til en rimelig pris over hele verden, kan et begrenset volum av normalt saltvann med delvis bruk av andre væskepreparater være fordelaktig.

Selv om acidose er vanlig hos pasienter med sepsis, anbefales ikke bikarbonatbehandling med mindre blodets pH er lavere enn 7,15 fordi natriumbikarbonatinfusjon fører til hypernatremi, hypervolemi, intracellulær forskyvning av kalsiumindusert hypokalsemi, intracellulær acidose og nedsatt oksygentilførsel [116] . Derimot bør strategiene for forbedring av vevsperfusjon (riktig pustestøtte og justert normalt saltvannsvolum med andre balanseløsninger) vurderes. Tris-hydroksymetylaminometan (THAM), en svak base med intracellulær diffusjon dvsskilles ut gjennom nyrenenevnes for å redusere intracellulær acidose, men forårsaker hyperkalemi, hypoglykemi, pseudohyponatremi og økt osmol gap, spesielt hos pasienter med eksisterendenyre dysfunksjon[117]. Fordi den reduserte vaskulære tonus er en hovedårsak til hypotensjon og nyreskade ved sepsis, gjenoppretter noradrenalin normal kapillærhastighet, filtrasjonstrykk og gjennomsnittlig arteriell trykk, og øker nyremargsirkulasjonen uten endring i nyreblodstrømmen, noe som fører til forbedret nyrefunksjon ved bruk av som førstelinjemedisin for septisk sjokk.

Forrask reversering av AKI(på grunn av direkte toksiner, hypotensjon og hypovolemi av leptospirose), emner for nyreerstatningsterapi (RRT); indikasjoner, timing, modalitet og levert dose bør brukes. Følgelig, de vanlige RRT-indikasjonene, "AEIOU"; Acidose, elektrolyttforstyrrelse, rus, væskeoverbelastning og uremi bør brukes som alvorlig metabolsk acidose, væskeoverbelastning og uremi er de tre beste RRT-indikasjonene ved leptospirose. For RRT-modaliteten kan daglig dialyse gi overlegne resultater enn vekseldagsdialyse ved alvorlig leptospirose (Weils syndrom) [118] og ekstrakorporeal blodrensing (absorpsjonsterapi med polymyxin B eller andre cytokinabsorbenter) kan være fordelaktig [119], spesielt for den hemodynamiske forbedringen [120], men er fortsatt usikre. Derfor er de riktige biomarkørene for flere aspekter (dvs. stress, skade, funksjonstap og restitusjon) påtrengende nødvendig for et riktig utvalg av behandlingsmetoder. Blant dem kan basisoverskuddet (BE) som er lavere enn -5 være assosiert med suksessen med seponering av nyrestøtte fra våre erfaringer (upubliserte data). På den annen side, ved leptospirose-relatert akutt leversvikt, viser ikke ekstrakorporale støttesystemer noen overlevelsesfordel i kliniske studier, og nyrestøtte anbefales ikke ved AKI-overlagret kronisk leverskade [121]. Likevel kan nyrestøtte kun vurderes hos pasienter med reversible årsaker [122].

9. Konklusjoner

leptospirose-relatert AKI; for eksempel direkte Leptospira nefrotoksisitet, hyperbilirubinemi, rabdomyolyse og sepsis. Disse faktorene resulterer i høy dødelighet og sykelighet. Følgelig kan en høy mistanke om leptospirose etterfulgt av rettidig behandling, spesielt med et passende antibiotikum sammen med den beste støttende behandlingen, forbedre komplikasjoner i alvorlige sykdomstilfeller.

Referanser

1. Tulsiani, SM; Lau, CL; Graham, GC; Van Den Hurk, AF; Jansen, CC; Smythe, LD; McKay, DB; Craig, SB Nye tropiske sykdommer i Australia. Del 1. Leptospirose. Ann. Trop. Med. Parasitol. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Hinjoy, S.; Kongyu, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Colombe, SD; Tsukayama, R.; Suwancharoen, D. Miljø- og atferdsrisikofaktorer for alvorlig leptospirose i Thailand. Trop. Med. Infisere. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stephenson, E.; van den Berg, D.; Craig, SB Leptospirose: En viktig zoonose oppnådd gjennom arbeid, lek og reise. Aust. J. Gen. Practice. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Carter, ME; Cordes, DO Leptospirose og andre infeksjoner av Battus rattus og Rattus norvegicus. NZ Vet. J. 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5. Yang, CW; Hung, CC; Wu, MS; Tian, ​​YC; Chang, CT; Pan, MJ; Vandewalle, A. Toll-lignende reseptor 2 medierer tidlig betennelse av leptospirale ytre membranproteiner i proksimale tubuliceller. Nyre Int. 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Leptospirose diagnose: Kompetanse av ulike laboratorietester. J. Clin. Diagn. Res. 2014, 8, 199–202. [CrossRef]

7. Costa, F.; Hagan, JE; Calcagno, J.; Kane, M.; Torgerson, P.; Martinez-Silveira, MS; Stein, C.; Abela-Ridder, B.; Ko, AI Global sykelighet og dødelighet av leptospirose: En systematisk gjennomgang. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0003898. [CrossRef]

8. Hinjoy, S. Epidemiology of Leptospirosis fra Thai National Disease Surveillance System, 2003–2012. Utbrudds-, overvåkings- og etterforskningsrapporter (OSIR). Tilgjengelig på nett: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (åpnet 1. november 2021).

9. Torgerson, PR; Hagan, JE; Costa, F.; Calcagno, J.; Kane, M.; Martinez-Silveira, MS; Goris, MG; Stein, C.; Ko, AI; Abela-Ridder, B. Global byrde av leptospirose: Estimert i form av funksjonshemmingsjusterte leveår. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0004122. [CrossRef]

10. Lozano, R.; Naghavi, M.; Formann, K.; Lim, S.; Shibuya, K.; Aboyans, V.; Abraham, J.; Adair, T.; Aggarwal, R.; Ahn, SY; et al. Global og regional dødelighet fra 235 dødsårsaker for 20 aldersgrupper i 1990 og 2010: En systematisk analyse for Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [CrossRef]

11. Yang, CW; Pan, MJ; Wu, MS; Chen, YM; Tsen, YT; Lin, CL; Wu, CH; Huang, CC Leptospirose: En ignorert årsak til akutt nyresvikt i Taiwan. Er. J. Kidney Dis. 1997, 30, 840–845. [CrossRef]

12. Yang, HY; Yen, TH; Lin, CY; Chen, YC; Pan, MJ; Lee, CH; Yu, CC; Wu, MS; Wu, SS; Weng, CH; et al. Tidlig identifisering av leptospirose som en ignorert årsak til multippelorgandysfunksjonssyndrom. Sjokk 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. Nyredysfunksjon ved leptospirose: En utsikt fra tropene. Nat. Clin. Prak. Nephrol. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. Teles, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Akutt nyreskade ved leptospirose: Kriterier og dødelighet for nyresykdommen som forbedrer globale utfall (KDIGO). Clin. Nephrol. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]