Hvordan antikoagulere i kontinuerlig nyreerstatningsterapi

Kontinuerlig nyreerstatningsterapi (CRRT) er mye brukt i behandlingen av klinisk kritisk sykdom. Blodkoagulasjon i ekstrakorporal sirkulasjon er et viktig problem for CRRT. Antikoagulanter kan forhindre blodkoagulasjon i ekstrakorporeal sirkulasjon godt, men overdreven antikoagulasjon kan føre til blødninger. Derfor bør ideelle antikoagulasjonstiltak være enkle å implementere og overvåke, og ha færre bivirkninger og høyere kostnadseffektivitet.

Klikk for å cistanche phelypaea for nyresykdom

Ekspertgruppen til Nephrology Branch of the Chinese Medical Association publiserte nylig den første utgaven av "Guidelines for Management of Anticoagulation in Continuous Renal Replacement Therapy", noe som gjør at CRRT-antikoagulasjonsindustristandarder skal følges.

CRRT antikoagulasjonsvurdering og overvåking

CRRT Anticoagulant Management Guidelines Group ga en uttalelse: før CRRT anbefales det at pasienter grundig vurderer mulige fordeler og risikoer ved antikoagulasjon, og deretter bestemmer type og metode for bruk av antikoagulant, og dynamisk justere antikoagulanten i henhold til pasientens tilstand. . Juster antikoagulasjonsregimet. For pasienter uten aktive blødnings- og koagulasjonsforstyrrelser, og som ikke mottar systemisk antikoagulantbehandling, anbefales det å bruke antikoagulerende legemidler under CRRT.

Ved utførelse av CRRT anbefales regional citratantikoagulasjon i stedet for heparin, så lenge pasienten ikke har kontraindikasjoner mot citratbruk. Dersom pasienten har kontraindikasjon mot bruk av sitrat og ikke har noen blødningsrisiko, anbefales det å bruke ufraksjonert heparin eller lavmolekylært heparin i stedet for andre legemidler for antikoagulasjon. Denne anbefalingen er i tråd med retningslinjene for 2012 Kidney Outcomes Improving Global Organization (KDIGO) for antikoagulasjonsanbefalinger for CRRT for akutt nyreskade. For pasienter med heparinrelatert trombocytopeni (HIT) anbefales det å slutte med alle heparinmedisiner som brukes, og det anbefales å bruke trombosehemmere (som argatroban eller lepirudin) eller faktor Xa-hemmere (som danaparin eller fondaparinux), heller enn andre antikoagulantia eller heparinfrie antikoagulantia.

Pasienter med levercirrhose eller leversvikt kan vurdere å bruke regional citrat-antikoagulasjon under nøye overvåking, og den anbefalte behandlingsmetoden er kontinuerlig venovenøs hemodialyse (CVVHD) eller kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrering (CVVHDF).

Lokal sitrat antikoagulasjon CRRT

Ved lokal citratantikoagulasjon må to kalsiumionekonsentrasjoner overvåkes: kalsiumionekonsentrasjonen i ekstrakorporal sirkulasjon kan opprettholdes på 0.25-0.40 mmol/L for å oppnå en god lokal antikoagulerende effekt; kalsiumionekonsentrasjonen i kroppen holdes på det normale fysiologiske området på 1,1-1,3 mmol/L.

During local citrate anticoagulation, the serum total calcium level should be monitored at least once a day. If the ratio of serum total calcium to calcium ion is >2.1, the possibility of citrate accumulation should be considered; if the ratio is >2.5, citrate accumulation should be highly suspected. It is recommended to stop using local citrate anticoagulation and switch to other anticoagulation methods. For hyperlactatemia (>4 mmol/L), anbefales ikke regional citratantikoagulasjon. Det anbefales å bruke en rask blodgassanalysator ved sengen for å oppdage kalsiumionkonsentrasjon, men det bør tas hensyn til interferensen fra forskjellige blodgassanalysatorer på den målte verdien, spesielt den store forskjellen i målt verdi av kalsiumion etter filteret, og det er nødvendig å sette forskjellige mål i henhold til den kliniske antikoagulasjonseffekten. målverdi.

Overvåk kalsiumionenivåene i kroppen etter filteret de første 2 timene, og utfør deretter dynamisk overvåking hver 6. til 8. time etter stabilisering; for pasienter som har risiko for citratakkumulering, kan overvåkingsintervallet forkortes. Blodet i den ekstrakorporale sirkulasjonslinjen før filteret kan samles opp for bestemmelse av pH-verdi og elektrolyttkonsentrasjon; men når utløps- og innløpsportene til dobbeltlumenkateteret er reversert koblet til den ekstrakorporale sirkulasjonsledningen, anbefales det å samle inn perifert blod direkte.

It is recommended to use traditional calcium-free replacement fluid, but calcium-containing replacement fluid can also be used. When local citric acid anticoagulation is used, if the replacement solution prefilled with citric acid is used, it is recommended to use pre-diluted supplementation. It is recommended to use a 4% sodium citrate anticoagulant solution, and ACD-A blood preservation solution can also be used; for blood glucose >10 mmol/L, ACD-A blodkonserveringsløsning anbefales ikke.

Det anbefales å bruke behandlingsmodusene CVVHDF og CVVHD. Hvis CVVH brukes, bør filtreringsfraksjonen kontrolleres fra 25 prosent til 30 prosent. Når 1,5 mmol/L kalsiumholdig erstatningsvæske brukes, er kalsiumiontilskudd fortsatt nødvendig i den perifere eller ekstrakorporale sirkulasjonskretsen, og den initiale kalsiumiontilskuddshastigheten anbefales å være 1,0 mmol/t/L.

Systemisk antikoagulasjon CRRT

Når ufraksjonert heparin brukes som antikoagulant, er den anbefalte startdosen 2000-3000 IE (30-40 IE/kg), og vedlikeholdsdosen er 5-10 IE/kg/t. Det anbefales å overvåke den aktiverte partielle tromboplastintiden (APTT), med målet om å opprettholde APTT til 1.2-1,5 ganger grunnlinjeverdien eller nå 45-60 s.

Ved bruk av heparinoider som danaparin og nadroparin som antikoagulantia er den anbefalte startdosen {{0}} IE/kg, og vedlikeholdsdosen er 5 IE/kg/time. Når enoksaparin og andre lavmolekylære hepariner brukes som antikoagulantia, er den anbefalte startdosen 30-40 IE/kg, og vedlikeholdsdosen er 3-5 IE/kg/t. Det anbefales å overvåke antikoagulant faktor Xa-aktivitet, med en målverdi på 0,25-0,35 IE/ml.

Når argatroban brukes som antikoagulant, er den anbefalte startdosen {{0}}.1-0,2 mg/kg/t, og vedlikeholdsdosen er 0,1 mg/ kg/t. For pasienter med leversvikt reduseres dosen til 0,05 mg/kg/t. Det anbefales å opprettholde APTT-forlengelsen til 1.2-1,5 ganger den grunnleggende verdien eller nå 45-60-tallet.

Når nafamostatmesylat brukes som antikoagulant, kan det påføres pasienter med høy blødningsrisiko. Den anbefalte startdosen er {{0}}.1-0.5 mg/kg, og vedlikeholdsdosen er 0.1-0,5 mg/kg/t. Det anbefales å opprettholde APTT og utvide den til de grunnleggende 1,2 til 1,5 ganger verdien eller nå 45 til 60s.

Antikoagulant-fri CRRT

For pasienter med alvorlig koagulasjonsdysfunksjon, alvorlig aktiv blødning og kontraindikasjoner mot bruk av antikoagulantia anbefales CRRT uten antikoagulantia, men ekstrakorporale sirkulasjonskretser og filterkoagulasjon bør være årvåken.

Det anbefales å forhåndsspyle rørledningen og filtrere med heparinisert saltvann, og deretter skylle rørledningen med heparinfritt normalt saltvann for å forhindre systemisk heparinisering av pasienten. Når voksne pasienter gjennomgår CRRT uten antikoagulantia, anbefales det at blodstrømmen er større enn 200 ml/min forutsatt at den vaskulære tilgangen er uhindret.

Det anbefales at erstatningsmetoden er pre-fortynning, og en kombinert behandlingsmodus før fortynning kan også brukes. Under dialyse anbefales det ikke å skylle kretsen med saltvann for å unngå filterkoagulering. Innenlandske studier har også funnet at høyfrekvent saltvannsspyling ikke kan bidra til å forbedre koagulasjonsfunksjonen til pasienter, og kan øke risikoen for blodstrøminfeksjon i ekstrakorporeal sirkulasjon

for mer informasjon:ali.ma@wecistanche.com