Identifisering av biomarkører for meibomisk kjerteldysfunksjon i en kohort av pasienter berørt av DM Type II Del Ⅱ

3. Resultater

Ett hundre og tjuetre pasienter med type II DM med symptomer på MGD gikk på Oftalmologisk avdeling ved A. Fiorini Hospital i Terracina (Latina, Italia). Av disse hadde 69 pasienter nylig hatt kataraktkirurgi, fire hadde skjoldbruskkjertelsykdom, 22 var storrøykere, tre tok anti-androgenbehandling og syv hormonell erstatningsterapi i overgangsalderen; derfor oppfylte 18 kvinnelige pasienter (14,6 prosent ) inklusjonskriteriene og ble inkludert i studien. Demografi og kliniske tegn til de studerte fagene er oppsummert i tabell 2.

Klikk for å finne beneficios for testoesteron

Sytti prosent av pasientene hadde en Schirmer test I verdi < 10 mm/5 min og 94,1 prosent av pasientene hadde en Schirmer test II<10 mm/5 min and 47.1% of patients had a value lower than 4 mm/5 min. TFBUT was lower than 5 s in 94.4% of patients. The median value of the ML score was 3 and vBs was 2. OSDI score was higher than 20 in 53.1%; the median value was 28.5. Fifty-six percent of patients were classified as normal weight according to their BMI percentile and 44% were overweight.

3.1. Biomarkører for blod

Gjennomsnittlige glykemiverdier var 124,56 ± 16,65 mg/dL (min 88 maks 152), og Hb1Ac på 6,5 prosent ± 0,69 (min 5,7 prosent, maks 8,3 prosent). Syttifem prosent av pasientene hadde en verdi på Hb1Ac mindre enn eller lik 6,5 prosent. Gjennomsnittlige triglyseridnivåer var: 145,5 ± 67,9 mg/dL (min 70 maks 319); gjennomsnittlig totalkolesterol var 165 ± 32,59 mg/dL (min. 117 maks. 245); gjennomsnittlig HDL-verdi var 45,5 ± 9,15 mg/dL (min 32 maks 60); gjennomsnittlig LDL var 9{{60}},3 ± 20,3 mg/dL (min 54 maks 129); gjennomsnittlig testosteronnivå var 1,0 ±1,7 nmol/L (min 0,13 maks 5,14); gjennomsnittlig DHEA-S-verdi var 122,37 ± 110,52 µg/dL (min. 40,5 maks. 343); gjennomsnittlig ASD-verdi var 1,6 ± 0,93 ng/dL (min 0,35 maks 3,29); gjennomsnittlig kortisolverdi var 11,54 ± 3,46 µg/dL (min 6,8 maks 17,9).

DHEA-S viste en negativ korrelasjon med alder (r=−0.88; p=0.02) og med vBS (r=−0.78; s=0.02). Kortisol og ASD var positivt korrelert med MG-lengde (r=0.51; p=0.04 og r=0.75; p=0.02), mens triglyserider hadde en negativ korrelasjon (r=−0.51; p=0.02). Spredningsplott av de signifikant korrelerte variablene er rapportert i figur 4. Det ble ikke funnet noen signifikant korrelasjon for de andre parametrene som ble analysert.

3.2. Meibografianalyse

Et gjennomsnitt på 17,12 ± 2,83 mg ble identifisert i hvert øyelokk som ble analysert (min 13 – maks 18). Gjennomsnittlig total MG-lengde var 1023,94 ± 213.07 mm/mm2 (min 653 maks 1384.) MG-lengdene hadde en negativ assosiasjon med tap av MG-areal (r {{13 }} −0.51; p=0.02). Gjennomsnittlig MG-bredde var 75,88 ± 15,53 mm/mm2 og var negativt korrelert til Schirmer test II og TFBUT (r=-0,5; p=0.02; r=-0,56; p=0.01). MG-området var 172,69 ± 31,29 mm2 og var også negativt korrelert til Schirmer test II (r= −0,49; p=0.04;).

Femti prosent av pasientene hadde en meiboscore-verdi på 2 (tap på 26–50 prosent av MGs) og de andre 50 prosentene hadde en meiboscore på 1 (tap på mindre enn eller lik 25 prosent). Både meiboscore og tap av MG-areal var positivt assosiert med alder (r=0.55; p=0.01 og r=0.47; p=0.04). Det var en statistisk signifikant forskjell mellom tap av MG-område og aldersgrupper som bestemt ved enveis ANOVA (F=5.61, p =0.015).

En Tukey post hoc-test viste at det var en statistisk signifikant forskjell mellom den eldre gruppen og pasienter yngre enn 60 år (p=0.01) og gruppen av pasienter mellom 61 og 79 år (s=0.04). Det var imidlertid ingen forskjeller mellom 61–79 år (s=0.75). Gjennomsnittlig tap av MG-areal var 26,29 ± 11,62 prosent (min 5–maks 47). Tap av MG-området var høyere i den eldre gruppen (Større enn eller lik 80 år; gjennomsnittsverdi for fire pasienter 39,8 ± 6,61 prosent) sammenlignet med en gruppe pasienter på 61–79 år (sju pasienter, gjennomsnittlig verdi 24,23 ± 11,87 prosent) og mindre enn eller lik 60 år (sju pasienter, gjennomsnittlig verdi 20,64 ± 7,47 prosent); se figur 5. Det var høy samsvar mellom observatører ved beregning av MG lengde, bredde, areal og meiboscore (henholdsvis Intraclass korrelasjonskoeffisient (ICC), på 0,98; 0,88, 0,96 og 0,94).

Regresjonsanalyse ble utført mellom MG-parametere oppnådd ved meibografi og serumbiomarkører. Resultatene er rapportert i tabell 3.

Regresjonsanalyse ved bruk av en parvis seleksjonsmetode identifiserte at alder hadde en signifikant innvirkning på tapet av MG-området (F {{0}}.4; p=0.02). Det var en forskjell på 19,1 prosent mellom gjennomsnittlig MG-tapsområde for pasienter eldre enn 80 år og pasienter yngre enn 60 år. Forskjellen var statistisk signifikant (IC 95 prosent 4,2–34,1; p=0.01). Tilsvarende var forskjellen på 15,5 prosent mellom tap av MG-området hos pasienter 61–79 år og pasienter eldre enn 80 år statistisk signifikant (IC95 prosent 0,67–30,45; p=0.04). Derimot ble det ikke identifisert noen statistisk signifikant verdi for alle andre analyserte variabler.

4. Diskusjon og konklusjoner

Hensikten med denne studien var å identifisere eventuelle serumbiomarkører hos pasienter påvirket av type II DM og MGD. Kortisol og ASD var assosiert med en økning i MG kronglete og et høyt nivå av triglyserider var assosiert med en reduksjon av MG-lengde. Dessuten var et forfall av DHEAS korrelert til en negativ modifikasjon av okulær overflatefarging ved bruk av lissamine green (vBs-score), og MG-bredde var negativt korrelert med Schirmer test II og TFBUT.

4.1. Rollen til alder og diabetes

Tidligere studier har vist hvordan aldring er en nøkkelfaktor for utviklingen av MGD [18–20] som stammer fra MG atrofi [21] og en reduksjon i meibocyttdifferensiering [19]. Hashemi et al. [20] rapporterte en MGD-prevalens på 71,2 prosent hos pasienter eldre enn 60 år. Videre økte prevalensen gradvis fra 64,4 prosent i gruppen 60–64 år til 82,4 prosent hos pasienter over 80 år [19].

Vår artikkel rapporterte et lignende funn ved at tap av MG-område var mer vanlig hos de over 80 år. I denne pasientgruppen var det et gjennomsnittlig tap av MG-areal lik 40 prosent sammenlignet med et gjennomsnitt på 20 prosent i den yngre gruppen. Denne reduksjonen av MG-areal kan føre til en reduksjon av meibomian i tårefilmen og føre til en økning i evaporativ DES. Data hentet fra meibografi alene kan imidlertid ikke skille MGD fra ikke-MGD-endringer, da en prosentandel av MG-atrofi er normalt blant eldre mennesker; derfor er morfologiske og funksjonelle MG-tester nødvendige for å bestemme tilstedeværelsen av MGD. Sammenhengen mellom type II DM og MGD er allerede rapportert i litteraturen [6,22–28].

En prospektiv randomisert kontrollert studie utført for å undersøke MG- og tårefilmfunksjon hos type 2 DM-pasienter fant at øyelokkmarginavvik var signifikant høyere og antallet uttrykkbare kjertler å være betydelig lavere sammenlignet med en kontrollgruppe. Tao Yu et al. [22,26] viste at 57,6 prosent av personene i DM-gruppen hadde MG-frafall, mens det var 33 prosent i kontrollgruppen. I tillegg beskrev de modifikasjoner av MG-er, som forstørrelse av acinære enheter, uregelmessig form med acinus og reduksjon i tetthet av acinære enheter. Forfatterne teoretiserte at det kan være en viss grad av okklusjon av MG ductal hos pasienter med type 2 DM.

Obstruksjonen av MG er ductal fører til akkumulering av meibum, og forårsaker dermed cystisk dilatasjon og den endrede morfologien til acini, og forårsaker videre atrofi av acini og reduksjon i acinær tetthet. Disse funnene støttet vårt resultat av MG-tap og modifisering av okulær overflatefarging som en reduksjon av MG acini-funksjonen. Vi fant også at MG-bredde var negativt korrelert til TFBUT og Schirmer test II-verdi.

Dette betyr at denne MG-bredden kan forutsi reduksjonen av funksjonen til MG-er. Vi antok at hvis MG-kroppen akkumulerer meibom og den ikke er i stand til å uttrykke det gjennom åpninger, kan det føre til progressiv MG-atrofi. Denne tilstanden reflekteres av okulære overflateparametere som påvirket negativt både TFBUT- og Schirmer-testen. Fan Fang et al. [23] undersøkte forholdet mellom MGD og nivåer av HbA1c hos pasienter med DM type II og rapporterte at HbA1c Større enn eller lik 7 prosent sannsynligvis vil resultere i MG-dysfunksjoner, spesielt relatert til lipidlagtykkelse og MGs prosentvis tap.

Vi utførte en lignende analyse som delte pasientene i henhold til nivået av HbA1c, men vi identifiserte ingen forskjeller mellom de analyserte variablene. Dette faktum kan være relatert til vårt lille utvalg, men også en populasjon av diabetikere med god glykemisk kompensasjon og lav svingning av HbA1c. Bare fem pasienter hadde Hba1c-verdier høyere enn 7 prosent, så en sammenligning mellom disse gruppene kan ikke gi nyttig informasjon. Det ville være interessant å forstå hvor mye alder og diabetes påvirker MG-endringen, å studere et stort utvalg over årene inkludert ikke-diabetespasienter og sammenligne meibografiendringer i henhold til glykemiverdien.

4.2. Hormoner

Rolle Androgeners rolle i MG-funksjonen er allerede belyst [29–31]. MG-ene er talgkjertler, og androgener er velkjent for å regulere utviklingen, differensieringen og lipidproduksjonen av talgkjertlene i hele kroppen [29,32]. Talgkjertelaktivitet og sekresjon avtar med alderen, og denne aldringsassosierte dysfunksjonen har blitt korrelert med både atrofi av acinære celler og en reduksjon i serum androgennivåer [33]. Sullivan et al. har vist at aldring hos menn og kvinner går sammen med en signifikant økning i erytem i nedre øyelokk, telangiektasi, keratinisering, uregelmessige bakkanter, metaplasi i åpningen og ugjennomsiktig sekret [34].

Dessuten fører antagelsen om anti-androgenmedisiner til MGD, endrede lipidprofiler i MG-sekresjoner, redusert tårefilmstabilitet og fordampende tørre øyne [35]. Vår befolkning reflekterte disse studiene; DHEAS avtok med alderen, og det var assosiert med en modifikasjon av okulær overflatefarging (vBS). Regresjonsanalysen mellom DHEAS og alder viste at alder predikerer DHEAS-nivået godt (F=17.9; p < 0.001), noe som tyder på at 52 prosent av variasjonen ble spådd etter alder.

Nedgangen i produksjonen av DHEAS med alderen anses å spille en viktig rolle i IL-6-mediert pro-inflammatorisk effekt hos mennesker [36]. DHEAS og ASD konsentrasjonsavhengig hemmet IL-6-produksjon fra perifere mononukleære blodceller, men nivåene deres sank betydelig med alderen, og dette faktum fører til økningen i IL-6-produksjonen under aldringsprosessen [36]. Dette funnet kan være en betydelig kofaktor for manifestasjon av inflammatoriske og aldersrelaterte sykdommer som MGD.

Høyere tårenivåer av interleukin (IL){{0}}, IL-6, kjemokin IL-8, IL-10, IFN- og tumornekrosefaktor-, TNF - har blitt funnet hos pasienter med tørre øyne [10]; ytterligere studier er nødvendig for å definere om IL-6 hos MGD-pasienter kan være en god biomarkør for denne patologien. Et høyt nivå av kortisol var assosiert med et høyere nivå av IL-6 og alvorlighetsgraden av betennelse ble rapportert å være assosiert med et lavt DHEAS/kortisol-forhold [37]. Interessant nok fremhevet vi også at både kortisol og ASD var positivt assosiert med MG-lengde; dette resultatet kan bety at disse hormonene er biomarkører av MG-lengde og at de kan ha en rolle i oppfølgingen av MGD-pasienter. Imidlertid viste kun ASD et signifikant resultat i regresjonsanalysen. ASD forutsier en signifikant effekt på MG-lengden (F=4.72; p < 0.045), noe som tyder på at 22 prosent av variasjonen er spådd av denne faktoren. Dette betyr at det kan betraktes som en serumbiomarkør for MGs modifikasjon selv om en stor prøve må studeres for å bekrefte denne teorien.

4.3. Blodlipidnivåer BMI og rolle

En systematisk metanalyse rapporterte en sterk positiv korrelasjon mellom dyslipidemi og MGD og foreslo å utføre prospektive studier for å demonstrere en tidsmessig sammenheng med MGD før dyslipidemi [38]. I vår studie identifiserer vi ikke denne assosiasjonen fordi vår populasjon hadde en generell normalverdi av totalt kolesterol og bare én pasient hadde en verdi høyere enn 200 mg/ml, så prøven var ikke representativ for denne tilstanden. Interessant nok var et høyt nivå av triglyserider relatert til en reduksjon av MG-lengden. Butovich et al. [39] beskrev en ny tilstand som de kalte High Triglycerides/Low Waxes (HTLW) syndrom.

De observerte alvorlig reduserte mengder av normale meibomske lipider som voksestere og kolesterylestere i meibum og tårer, og en 20× til 30× økning i triglyseridfraksjonen over normen uten noen endring i rutinemessig blodlipidpaneltest. Vår assosiasjon mellom høyt triglyseridnivå og reduksjon av MG-lengde er ganske nyskapende, og vi kan anta at det er den første morfologiendringen i meibomisk form som gjenspeiler modifikasjonen i meibomhemmeligheten. En endring i meibomkomponenten kan modifisere dens viskositet og føre til at trykket for å uttrykke meibom fra åpninger øker. Tao Yu et al. [26] identifiserte en økning i motstand mot utstrømning av meibomian hos pasienter med type 2 DM på grunn av noe obstruksjon av MG-åpning.

Vi mener at det er minst to faktorer som rettferdiggjør disse endringene. Fra den ene siden er det en økning i meibomisk viskositet, og fra den andre siden skyldes MG-åpningsobstruksjon keratinisering relatert til den pro-inflammatoriske prosessen. Denne økningen i trykk i lumen til MG-er kan være en forklaring på den økende MG-bredden, og denne anatomiske endringen kan føre til at MG-er blir atrofiske. BMI-persentil ble funnet å være en prediktor for MG tortuositet og atrofi hos pediatriske pasienter [40] og også en risiko for MGD i den voksne befolkningen [41].

I vår forskning var BMI ikke assosiert med noen parameter analysert. Andre kolleger [38] rapporterte lignende funn. I vår populasjon var BMI-fordelingen ikke representativ fordi pasienter kun ble klassifisert som normale og overvektige uten noen pasienter i den overvektige persentilen. Denne studien har flere begrensninger; prøven vi analyserte er liten og ble hentet fra et enkelt medisinsk senter. Inkorporering av eldre forsøkspersoner kan også uklare forholdet mellom lipidavvik i blodprøver og MGD.

I tillegg var utvalget vårt representativt kun for kvinnelige pasienter. I vårt senter var det svært få mannlige pasienter som klaget over MGD-symptomer, og mange av dem tok anti-androgenmedisiner eller de var storrøykere. Begge var eksklusjonskriterier for vår studie. For å gi en korrekt representasjon av populasjonen, må utvalget økes med også mannlige pasienter. Alle data ble hentet fra et enkelt besøk og meibografi ble utført på bare ett tidspunkt uten prospektive longitudinelle studier, så det er vanskelig å fastslå om MG-endringer i morfologi var assosiert med DM-status og/eller endring i hormonnivåer. I tillegg kan fraværet av kontrollgrupper ikke tillate å angi noen forskjeller mellom MGD og ikke-MGD pasienter.

Samlet sett gir denne studien et utgangspunkt for videre forskning. Vi tror at identifisering av kliniske biomarkører er ekstremt nyttig for behandling av disse pasientene, spesielt i de sentrene hvor meibografi ikke er tilgjengelig. Kortisol, DHEAS, ASD og triglyseridnivåer viste interessante assosiasjoner i vår diabetikerpopulasjon. Når det gjelder meibografi hos pasienter med type 2 DM, ser MG-breddeforstørrelse ut til å være den primære bevegelsen, og tidlig påvisning kan føre til en forbedring i pasientbehandlingen.

Vi kan ikke si at tidlig behandling kan stoppe utviklingen av sykdommen og redusere tapet av MG-området, men det ville være interessant å studere utviklingen av denne parameteren i longitudinelle studier. Selv om denne studien har flere begrensninger, er det den første studien som har rapportert noen assosiasjoner mellom MG-parametere oppnådd ved meibografi og serumbiomarkører. Fremtidige studier, kanskje inkludert meibum lipidanalyse og tårecytokinnivåer, kan også ytterligere belyse sammenhengen mellom disse parameterne, MG-arkitektur og funksjon.

Mekanismen til Cistanche øker testosteroneffekten

Cistanche har vist seg å øke testosteronnivået på flere måter. For det første inneholder den forbindelser kjent som echinacoside og acteosid, som har vist seg å øke produksjonen av luteiniserende hormon (LH) i hypofysen. LH stimulerer Leydig-cellene i testiklene til å produsere testosteron. Cistanche inneholder også polysakkarider og fenyletanoidglykosider, som har vist seg å ha antioksidant- og antiinflammatoriske egenskaper.

Dette kan bidra til å redusere oksidativt stress og betennelse i testiklene, noe som kan svekke testosteronproduksjonen. I tillegg har Cistanche blitt funnet å øke ekspresjonen av gener som er involvert i testosteronsyntesen og redusere aktiviteten til enzymer som bryter ned testosteron, for eksempel {{0} }alfa-reduktase. Samlet sett antas kombinasjonen av disse mekanismene å bidra til Cistanches testosteron-forsterkende effekter.

Referanser

1 Tiffany, JM Fysiologiske funksjoner til Meibomske kjertler. Prog Retinal Eye Res. 1995, 14, 47–74. [CrossRef]

2. Rolando, M.; Merayo-Lloves, J. Management Strategies for Evaporative Dry Eye Disease og fremtidsperspektiv. Curr. Eye Res. 2022, 47, 813–823. [CrossRef] [PubMed]

3. Sullivan, DA; Sullivan, BD; Evans, JE; Schirra, F.; Yamagami, H.; Liu, M.; Richards, SM; Suzuki, T.; Schaumberg, DA; Sullivan, RM; et al. Androgenmangel, meibomisk kjerteldysfunksjon og fordampende tørre øyne. Ann. NY Acad. Sci. 2002, 966, 211–222. [CrossRef]

4. Bu, J.; Wu, Y.; Cai, X.; Jiang, N.; Jeyalatha, MV; Yu, J.; Han, X.; Han, H.; Guo, Y.; Zhang, M.; et al. Hyperlipidemi induserer meibomske kjerteldysfunksjon. Ocul. Surf. 2019, 17, 777–786. [CrossRef] [PubMed]

5. Ding, J.; Liu, Y.; A Sullivan, D. Effekter av insulin og høy glukose på humane Meibomske kjertelepitelceller. Undersøk. Oftalmologi Vis. Sci. 2015, 56, 7814–7820. [CrossRef] [PubMed]

6. Yoo, TK; Oh, E. Diabetes mellitus er assosiert med tørre øyne syndrom: En meta-analyse. Int. Oftalmol. 2019, 39, 2611–2620. [CrossRef]

7. Botion, LM; Green, A. Langsiktig regulering av lipolyse og hormonsensitiv lipase av insulin og glukose. Diabetes 1999, 48, 1691–1697. [CrossRef]

8. Wei, Y.; Asbell, PA Kjernemekanismen for tørre øyne er betennelse. Øyekontaktlinse: Sci. Clin. Pr. 2014, 40, 248–256. [CrossRef]

9. Kang, MH; Kim, MK; Lee, HJ; Lee, HI; Wee, WR; Lee, JH Interleukin-17 i Various Ocular Surface Inflammatory Diseases. J. Korean Med Sci. 2011, 26, 938–944. [CrossRef]

10. Acera, A.; Rocha, G.; Vecino, E.; Lema, I.; Durán, JA Inflammatoriske markører i tårene til pasienter med øyeoverflatesykdom. Ophthalmic Res. 2008, 40, 315–321. [CrossRef]

11. Schiffman, RM; Christianson, MD; Jacobsen, G.; Hirsch, JD; Reis, BL Reliabilitet og gyldighet av Ocular Surface Disease Index. Arch. Oftalmol. 2000, 118, 615–621. [CrossRef] [PubMed]

12. Yamaguchi, M.; Kutsuna, M.; Uno, T.; Zheng, X.; Kodama, T.; Ohashi, Y. Marx Line: Fluorescein-fargelinje på det indre lokket som indikator på funksjonen i Meibomian-kjertelen. Er. J. Ophthalmol. 2006, 141, 669–669.e8. [CrossRef] [PubMed]

13. van Bijsterveld, OP Diagnostiske tester i Sicca-syndromet. Arch. Oftalmol. 1969, 82, 10–14. [CrossRef] [PubMed] 14. Yanoff, M.; Duker, JS (Red.) Oftalmology: ExpertConsult.Com, 4. utg.; Elsevier Saunders: Philadelphia, PA, USA, 2014; ISBN 978-1-4557-3984-4.

15. Pult, H.; Riede-Pult, B. Sammenligning av subjektiv karaktersetting og objektiv vurdering i meibografi. Kontaktlinse Anterior Eye 2013, 36, 22–27. [CrossRef] [PubMed]

16. Müller, RT; Abedi, F.; Cruzat, A.; Witkin, D.; Baniasadi, N.; Cavalcanti, B.; Jamali, A.; Chodosh, J.; Dana, R.; Pavan-Langston, D.; et al. Degenerasjon og regenerering av subbasale hornhinnenerver etter infeksiøs keratitt. Oftalmologi 2015, 122, 2200–2209. [CrossRef]

17. Setu, AK; Horstmann, J.; Schmidt, S.; Stern, ME; Steven, P. Deep learning-basert automatisk meibomisk kjertelsegmentering og morfologivurdering i infrarød meibografi. Sci. Rep. 2021, 11, 7649. [CrossRef]

18. Den, S.; Shimizu, K.; Ikeda, T.; Tsubota, K.; Shimmura, S.; Shimazaki, J. Forening mellom endringer i meibomiske kjertel og aldring, kjønn eller tårefunksjon. Cornea 2006, 25, 651–655. [CrossRef]

19. Nien, CJ; Massei, S.; Lin, G.; Nabavi, C.; Tao, J.; Brown, DJ; Paugh, JR; Jester, JV Effekter av alder og dysfunksjon på menneskelige meibomske kjertler. JAMA Ophthalmol 2011, 129, 462–469. [CrossRef]

20. Hashemi, H.; Asharlous, A.; Aghamirsalim, M.; Yekta, A.; Pourmatin, R.; Sajjadi, M.; Pakbin, M.; Asadollahi, M.; Khabazkhoob, M. Meibomian kjerteldysfunksjon i den geriatriske befolkningen: Teheran geriatrisk øyestudie. Int. Oftalmol. 2021, 41, 2539–2546. [CrossRef]

21. Hykin, PG; Bron, AJ Aldersrelaterte morfologiske endringer i lokkmargin og Meibomian-kjertelanatomi. Cornea 1992, 11, 334–342. [CrossRef]

22. Yu, T.; Shi, W.-Y.; Song, A.-P.; Gao, Y.; Dang, G.-F.; Ding, G. Endringer i meibomske kjertler hos pasienter med type 2 diabetes mellitus. Int. J. Ophthalmol. 2016, 9, 1740–1744. [CrossRef] [PubMed]

23. Fan, F.; Li, X.; Li, K.; Jia, Z. For å finne ut sammenhengen mellom nivåer av glykosylert hemoglobin med meibomisk kjerteldysfunksjon hos pasienter med type 2-diabetes. Ther. Clin. Risikostyring. 2021, 17, 797–807. [CrossRef]

24. Abu, EK; O Ofori, A.; Boadi-Kusi, SB; Ocansey, S.; Yankah, RK; Kyei, S.; Awuku, AY Tørr øyesykdom og meibomisk kjerteldysfunksjon blant et klinisk utvalg av type 2 diabetespasienter i Ghana. Afr. Helbrede. Sci. 2022, 22, 293–302. [CrossRef] [PubMed]

25. Lin, X.; Xu, B.; Zheng, Y.; Coursey, TG; Zhao, Y.; Li, J.; Fu, Y.; Chen, X.; Zhao, Y.-E. Meibomian kjerteldysfunksjon hos type 2-diabetespasienter. J. Ophthalmol. 2017, 2017, 3047867. [CrossRef] [PubMed]

26. Yu, T.; Han, X.-G.; Gao, Y.; Song, A.-P.; Dang, G.-F. Morfologiske og cytologiske endringer av meibomske kjertler hos pasienter med type 2 diabetes mellitus. Int. J. Ophthalmol. 2019, 12, 1415–1419. [CrossRef] [PubMed]

27. Wu, H.; Fang, X.; Luo, S.; Shang, X.; Xie, Z.; Dong, N.; Xiao, X.; Lin, Z.; Liu, Z. Meibomske kjertler og tårefilmfunn hos type 2-diabetespasienter: en tverrsnittsstudie. Front. Med. 2022, 9, 762493. [CrossRef]

28. Arunachalam, C.; Shamsheer, R. En klinisk studie av meibomisk kjerteldysfunksjon hos pasienter med diabetes. Midtøsten Afr. J. Ophthalmol. 2015, 22, 462–466. [CrossRef]

29. A Sullivan, D.; Sullivan, BD; Ullman, MD; Rocha, E.; Krenzer, KL; Cermak, JM; Toda, I.; Doane, MG; E Evans, J.; A Wickham, L. Androgen innflytelse på den meibomske kjertelen. Undersøk. Oftalmologi Vis. Sci. 2000, 41, 3732–3742.