Tolkning av ADA-retningslinjer for 2022-utgaven for diagnose og behandling av diabetisk nefropati Anbefalte oppdateringspunkter

American Diabetes Association (ADA) Diabetes Medical Diagnosis and Treatment Standards, som oppdateres årlig, er en av de mest innflytelsesrike retningslinjene for diagnostisering og behandling av diabetes. Sammenlignet med 2021-versjonen av retningslinjene har 2022-versjonen av retningslinjene et eget kapittel om "kronisk nyresykdom (CKD) og risikohåndtering" for type 2 diabetes mellitus (T2DM) og har gjort viktige oppdateringer. Nå skal vi forklare de oppdaterte punktene.

1. Valg av hypoglykemiske legemidler

Den nye retningslinjen anbefaler den første bruken av natrium-glukose cotransporter 2-hemmere (SGLT2i) eller glukagon-lignende peptid-1 reseptoragonist (GLP-1RA) for hypoglykemisk behandling hos pasienter med T2DM og CKD, og ​​iht. med eller uten metformin etter behov. For første gang er den initiale hypoglykemiske statusen til SGLT2i eller GLP-1RA hos T2DM-pasienter med CKD høyere enn for metformin, spesielt SGLT2i.

Klikk for å kjøpe Cistanche for nyresykdom

I mange år har metformin vært det anbefalte stoffet for innledende behandling av T2DM-blodsukkerbehandling. I de senere år, med kontinuerlig berikelse av evidensbasert bevis, har det blitt vist at SGLT2i- eller GLP-1RA-behandling kan redusere proteinuri, forsinke progresjonen av nyrefunksjonen og redusere. Kardiovaskulære hendelsers rolle har en betydelig fordel sammenlignet med tradisjonelle hypoglykemiske legemidler.

Derfor, for pasienter med T2DM og CKD [spesielt urinalbumin/kreatinin-forhold (UACR) større enn eller lik 300 mg/g eller/og estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) mindre enn eller lik 60 ml/min/1,73m2] , den nye versjonen av retningslinjene, uavhengig av blodsukker Hvis situasjonen er kontrollert, bør SGLT2i gis, som kan forsinke progresjonen av CKD og redusere risikoen for hjertesvikt. SGLT2i kan være mer effektivt hos pasienter med høy risiko for CKD-progresjon. Videre har randomiserte kliniske studier ikke funnet økt risiko for akutt nyreskade ved bruk av SGLT2i.

Hvis kardiovaskulær risiko er hovedfaktoren hos pasienter med T2DM og CKD, anbefales det å bruke GLP-1RA, som kan redusere risikoen for kardiovaskulære hendelser og hypoglykemi, og redusere proteinuri, som kan bremse progresjonen av CKD. Noen GLP-1RA krever dosejustering når eGFR reduseres (unntatt liraglutid, dulaglutid og semaglutid).

2. Å slappe av eGFR-området til SGLT2i for pasienter med T2DM og CKD

For patients with T2DM combined with CKD or diabetic kidney disease (DKD), the new guideline recommends the use of SGLT2i when UACR≥300 mg/g and eGFR≥25 ml/min/1.73 m2, to delay the progression of CKD and reduce cardiovascular events; while the old guideline eGFR application The range is >30 ml/min/1,73m2.

Denne oppdateringen er basert på nye kliniske forskningsresultater fra DAPA-CKD-studier. Den forrige CREDENCE-studien inkluderte T2DM-pasienter med 30 mindre enn eller lik eGFR mindre enn eller lik 90 ml/min/1,73m2 og UACR større enn eller lik 300 mg/g, som viser at SGLT2i kan redusere proteinuri, forsinke CKD-progresjon, og redusere kardiovaskulære hendelser; mens DAPA-CKD Forsøkspersonene var T2DM-pasienter med 25 Mindre enn eller lik eGFR Mindre enn eller lik 75 ml/min/1,73m2 og UACR Større enn eller lik 300 mg/g, og effekten av å forsinke progresjonen av CKD og reduserende kardiovaskulære hendelser ble også oppnådd. Gitt dette har ADA ytterligere avslappet rekkevidden av eGFR i SGLT2i-behandling av diabetespasienter med CKD eller DKD.

SGLT2i er en klasse hypoglykemiske legemidler som øker glukoseutskillelsen fra nyrene. Når eGFR avtar, reduseres den hypoglykemiske effekten av slike legemidler. For hypoglykemisk behandling anbefales det generelt i legemiddelinstruksjonene til ulike SGLT2i at SGLT2i-applikasjonspopulasjonen er T2DM-pasienter med eGFR større enn eller lik 45 ml/min/1,73m2.

I studien av T2DM kombinert med CKD eller DKD ble det imidlertid funnet at diabetespasienter med eGFR<45 ml/min/1.73m2 were treated with SGLT2i, which can reduce proteinuria, delay CKD progression, reduce cardiovascular events and eGFR≥45 ml/min/1.73 The m2 population is the same, indicating that its effects of reducing proteinuria and delaying the progress of renal function are independent of the hypoglycemic effect.

3. Anbefalt ikke-steroid mineralokortikoid reseptorantagonist finerenon for pasienter med T2DM og CKD

Finerenon er en ny type ikke-steroide mineralokortikoidreseptorantagonister (MRA). FIDELIO-DKD-studien viste at, sammenlignet med placebo, reduserte finerenon signifikant nivået av proteinuri hos pasienter med T2DM og CKD, reduserte det renale sammensatte endepunktet (HR 0.82, 95 prosent KI: {{6} }.73~0.93, P{{10}}.001) og kardiovaskulært sammensatt endepunkt. Endepunkt (HR 0,86, 95 prosent KI: 0,75~0,99, P=0,03).

Derfor, for T2DM-pasienter med CKD, hvis det er økt risiko for kardiovaskulære hendelser eller CKD-progresjon eller SGLT2i ikke kan brukes, anbefaler ADA bruk av finerenon for å forsinke progresjonen av CKD og redusere kardiovaskulære hendelser.

4. Optimalisering av blodtrykkskontroll og reduksjon av blodtrykksvariasjoner kan bidra til å redusere risikoen for CKD eller bremse utviklingen av nyresykdom

2022-retningslinjen understreker at å oppnå stabil blodtrykkskontroll og redusere blodtrykksvariasjonen kan redusere risikoen for DKD og bremse utviklingen av diabetes komplisert med CKD. Fortsett å anbefale bruk av ACEI eller ARB, og samtidig anbefales det å overvåke kaliumnivået i blodet for å redusere risikoen for hyperkalemi. Det bør bemerkes at ACEI og ARB bør brukes ved maksimal tolerert dose, og lave doser kan ikke gi nyre klinisk fordel. Den maksimalt tolererte dosen av ACEI og ARB kan effektivt redusere dødeligheten og bremse utviklingen av CKD. Påføringen av ACEI og ARB trenger ikke å være overdrevent begrenset av økningen i serumkreatinin. Når økningen i serumkreatinin er innenfor 30 prosent og det ikke er noen assosiert hyperkalemi, bør RAS-blokkerende behandling fortsette.

eGFR for diabetespasienter som er registrert i eksisterende ACEI eller ARB kliniske studier er alle større enn eller lik 30 ml/min/1,73m2; nyere studier har imidlertid vist at pasienter med eGFR mindre enn eller lik 30 ml/min/1,73m2 fortsatte å bruke ACEI/ARB sammenlignet med de som sluttet å bruke. Dødeligheten var lavere, noe som tyder på at pasienter med eGFR mindre enn eller lik 30 ml/min/1,73m2 kan ha nytte av fortsatt bruk av ACEI og ARB.

5. For å forsinke progresjonen av CKD, anbefales det at T2DM-pasienter med UACR større enn eller lik 300 mg/g reduserer UACR større enn eller lik 30 prosent

I lang tid har det kliniske endepunktet for å evaluere om en bestemt behandlingsstrategi har nyrefordel vært nyresvikt i sluttstadiet, og doblingen av serumkreatininnivået og reduksjonen av eGFR med mer enn 40 prosent anses som effektive surrogatendepunkter for kliniske endepunkter. . Mange studier de siste årene har vist at hos CKD-pasienter med UACR større enn eller lik 300 mg/g hvis proteinurien reduseres med mer enn 30 prosent, kan det effektivt forsinke progresjonen av CKD og redusere nyresvikt i sluttstadiet.

After discussion by a scientific working group jointly supported by the US Food and Drug Administration (FDA) and the European Medicines Agency (EMA), a decrease in urinary albumin >30 prosent fra baseline ble anerkjent som et gyldig surrogat for nyrenytte. Derfor anbefaler den nye versjonen av ADA-retningslinjene å utsette progresjonen av CKD og redusere UACR Større enn eller lik 30 prosent.

Oppsummert legger 2022-versjonen av ADA-retningslinjene mer vekt på klinisk gjennomførbarhet og operabilitet, og kliniske tiltak bestemmes i henhold til CKD-stadie, som er praktisk for klinisk implementering. Spesielt anbefales det at SGLT2i-, finerenon- og RAS-blokkering ved maksimal tolerert dose kan oppnå større kliniske fordeler ved CKD.

for mer informasjon:ali.ma@wecistanche.com