Intraoperativ hypotensjon og akutt nyreskade etter ikke-kardial kirurgi hos spedbarn og barn: En retrospektiv kohortanalyse
Mar 01, 2022
Intraoperativ hypotensjon er vanlig hos spedbarn, med forekomsten som varierer mye avhengig av pasientens alder og hvordan hypotensjon defineres.1 Alders- og kjønnsspesifikke referansenomogrammer for intraoperativt blodtrykk er publisert2, men de identifiserer ikke skadeterskler. Det er heller ikke klart om intraoperativ pediatrisk hypotensjon skal defineres ved absolutte terskler eller i forhold til individuelle baseline-blodtrykk.3 I en spørreundersøkelse, for eksempel, definerte de fleste pediatriske anestesiologer intraoperativ hypotensjon som en 20 til 30 prosent relativ reduksjon i baseline systolisk blodtrykk .4 Det er imidlertid ingen data som støtter denne terskelen, og kanskje følgelig er det ingen konsensusdefinisjon for intraoperativ hypotensjon for pediatriske pasienter. Hypotensjon under ikke-kardial kirurgi er knyttet til endeorganskade hos voksne, med distinkte absolutte og relative gjennomsnittlige arterielle trykk (MAP) terskler under hvilke risikoen for akutt nyreskade(AKI) og myokardskade øker.5–8 Selv om AKI er vanlig etter hjertekirurgi hos barn, er 9–12 lite kjent om sammenhengen mellom intraoperativt blodtrykk og AKI for pediatrisk ikke-kardial kirurgi.13,14 Vi testet derfor hypotesen om at barn med intraoperativ hypotensjon vil sannsynligvis utvikle postoperativ AKI, og hadde som mål å vurdere sammenhengen mellom ulike absolutte og relative karakteriseringer av hypotensjon og AKI hos barn som har ikke-kardial kirurgi. Som i tidligere voksenstudier, ble absolutt hypotensjon definert som laveste intraoperative MAP opprettholdt i 5 kumulative minutter. Relativ hypotensjon ble bestemt av den maksimale prosentvise reduksjonen i MAP fra preoperativ baseline, igjen opprettholdt i 5 kumulative minutter. Vårt primære mål var å estimere sammenhengen mellom laveste kumulative intraoperative trykk og postoperativ AKI hos barn i ulike aldre, og å vurdere tilsynelatende skadeterskler.
Nøkkelord:nyretransplantasjon; nyreskade; nyresykdom; nyre; nyre
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRE DIALYSEN
Materialer og metoder
Med godkjenninger fra Cleveland Clinic (Cleveland, Ohio) og University of Texas Southwestern Medical Center (Dallas, Texas) Institutional Review Board og frafalt samtykke, gjennomførte vi en retrospektiv kohortstudie med elektroniske data fra Cleveland Clinic Perioperative Health Documentation System og Children's Health Medical Center i Dallas, Texas Epic (USA) elektroniske medisinske journaler. Vi inkluderte inneliggende pasienter under 18 år som hadde ikke-kardial kirurgi med generell anestesi mellom 2010 og 2017. Vi krevde også svangerskapsalder over 37 uker ved fødselen hvis tilgjengelig, kirurgisk varighet over 60 minutter, preoperativ og minst én postoperativ serumkreatininmåling innen 7 dager etter operasjonen, og minst ett preoperativt baseline blodtrykk. Baseline blodtrykk ble tatt fra et preoperativt besøk når tilgjengelig, eller fra det preoperative området på operasjonsdagen.
Vi definerte allerede eksisterende medisinske tilstander ved å bruke internasjonal klassifisering av sykdommer, niende revisjon eller tiende revisjon, faktureringskoder, og inkluderte bare de som oppfyller minst ett av følgende: (1) dukket opp i pasientens "problemliste" med datoen før datoen for kirurgi; (2) dukket opp på internasjonal klassifisering av sykdommer, niende revisjon eller tiende revisjon, lister før indeksoperasjonen; eller (3) ble flagget som en kronisk internasjonal klassifisering av sykdommer, niende revisjon eller tiende revisjon, tilstand basert på helsekostnader og bruksprosjektdefinisjoner ved bruk av diagnosekoder referert til Elixhauser Comorbidity-programvare. Vi ekskluderte pasienter som hadde (1) kjent kronisknyresykdom, definert som preoperativ estimert glomerulær filtrasjonshastighet på mindre enn 60 ml ∙ min–1 ∙ 1,73 m–2 eller som krever dialyse; (2) ha urologiske prosedyrer ellernyretransplantasjon; (3) innleggelse av preoperativ intensivavdeling; (4) tidligere operasjon under nåværende innleggelse; (5) preoperativ total parenteral ernæring; (6) færre enn seks blodtrykk registrert per time av operasjonen; og (7) manglende potensielle forvirrende faktorer som trengs for den primære analysen (Supplerende digitalt innhold tabell 1, http://links.lww.com/ALN/C744).
Postoperativ AKI ble definert ved hjelp avNyresykdomForbedring av globale utfallsdefinisjoner basert på serumkreatininkonsentrasjoner (Supplerende digitalt innhold tabell 2, http://links.lww.com/ALN/C745). Vi brukte den mest proksimale preoperative kreatininkonsentrasjonen som baseline og den høyeste registrerte postoperative kreatininkonsentrasjonen innen 7 dager etter operasjonen som postoperativ konsentrasjon. IfølgeNyresykdomForbedret Global Outcomes-definisjon ble pasienter ansett for å ha AKI hvis den postoperative verdien var mer enn 1,5 ganger baseline eller økte mer enn 0.3mg/dl i en 48-timeperiode. Vårt primære resultat var en binær variabel definert som å ha AKI (trinn 1 til 3) versus ingennyreskade.Vi delte barna inn i følgende fem kategorier basert på alder: 28 dager eller yngre, 29 dager til 2 år, 2 til 6 år, 6 til 12 år og 12 til 18 år.
Intraoperative MAP ble registrert elektronisk i hvert legesenters dokumentasjonssystem. Når blodtrykket ble målt ikke-invasivt, ble det vanligvis registrert med 2- til 5-min intervaller. Når et arteriekateter ble brukt, var MAP tilgjengelig hvert minutt. En algoritme for fjerning av artefakter ble brukt til å rense de rå blodtrykksovervåkingsdataene basert på rekkevidden og brå endring (detaljer i Supplerende digitalt innhold tabell 3, http://links.lww.com/ALN/C746). Blodtrykksmålinger med et gap mindre enn 10 minutter ble lineært interpolert for å konstruere minutt-for-minutt-data. Vi bestemte forholdet mellom det absolutte minimum intraoperative MAP målt i minst 5 kumulative minutter (laveste MAP) og den største intraoperative MAP prosentreduksjonen fra baseline i minst 5 kumulative minutter (største MAP-reduksjon fra baseline) og AKI i et forsøk på å identifisere AKI skadeterskler.
Statistiske metoder
Den statistiske analyseplanen ble utviklet på forhånd og inkludert i våre originale søknader fra Institutional Review Board. vi utforsket potensielle AKI-terskler for absolutt laveste MAP eller største MAP-reduksjon fra baseline i 5 kumulative minutter. Fordi det var så få AKI-hendelser hos barn 28 dager gamle og yngre, ble alle pasienter 2 år gamle og yngre aggregert. Vi brukte univariate utjevnede glidende gjennomsnittsplott for hver av de resterende fire aldersgruppene: barn i alderen 2 år eller yngre, 2 til 6 år, 6 til 12 år og 12 til 18 år. Det univariate utjevnede bevegelige gjennomsnittsplottet beregnet iterativt den grove AKI-sannsynligheten ved hvert utjevnede eksponeringspunkt ved å bruke k-punkter (vindusstørrelse) som var nærmest det utjevnede eksponeringspunktet. Trinnet fra siste glattede punkt til det neste ble bestemt ved å flytte størrelsen. Vi brukte 10 prosent av den tilsvarende gruppeprøvestørrelsen som vindusstørrelse og 1 prosent av tilsvarende prøvestørrelse som bevegelig størrelse.
For hver absolutt laveste MAP eller relativt største MAP-reduksjon, monterte vi en multivariabel logistisk regresjonsmodell med begrenset kubisk spline-funksjon med tre knop plassert ved 10th, 50th og 90th eksponeringspersentilene, justering for potensielle konfoundere. En interaksjon mellom aldersgruppe- og splinetermer ble også lagt til modellen for å se om forholdsformen mellom eksponering og AKI ved hver aldersgruppe var forskjellig (interaksjonsterm P < 0,15).="" hvis="" ingen="" interaksjon="" ble="" funnet,="" ville="" vi="" vurdere="" splinebetingelsene="" for="" eksponering="" på="" tvers="" av="" alle="" aldersgrupper.="" hvis="" vi="" ikke="" fant="" et="" ikke-lineært="" forhold="" mellom="" eksponering="" og="" aki,="" ville="" vi="" tilpasset="" en="" logistisk="" regresjonsmodell="" som="" justerer="" for="" konfoundere,="" med="" interaksjoner="" mellom="" aldersgruppe="" og="" tilsvarende="" eksponering.="" vi="" vil="" rapportere="" assosiasjonen="" mellom="" eksponering="" og="" aki="" separat="" for="" hver="" aldersgruppe="" dersom="" alder-for-eksponering-interaksjonen="" var="" signifikant="" (p="">< 0,15).="" ellers="" vil="" vi="" rapportere="" ett="" justert="" oddsforhold="" for="" 5-mmhg="" endringer="" i="" laveste="" map="" eller="" 5="" prosent="" endring="" i="" største="">
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESYKDOM
I en sekundæranalyse vurderte vi grader avnyreskadeseparat som ingen AKI, trinn 1 og trinn 2/3 (samlet på grunn av et lite antall hendelser) og utforsket forhold mellom både eksponeringer og utfall, justering for konfoundere. Oppsummeringsstatistikk presenteres som gjennomsnitt ± SD, medianer [kvartil 1, kvartil 3], eller N (prosent) etter behov, og tilsvarende univariat oddsratio av AKI assosiert med enhetsendring (kontinuerlig variabel) eller å ha denne eksponeringen (binær variabel) var også rapportert. P-verdien for univariat assosiasjon mellom oppsummeringsvariabler og AKI ble hentet fra ANOVA, Kruskal–Wallis-test, Pearsons chisquare-test eller Fisher eksakt test etter behov. Alle potensielle konfoundere ble justert for i hver multivariabel analyse, inkludert demografiske og morfometriske egenskaper, preoperative komorbiditeter, preoperative laboratorieverdier og preoperativ medisinbruk, sammen med American Society of Anesthesiologists (ASA; Schaumburg, Illinois) fysisk status, type og lengde på operasjonen, og intraoperative variabler (se detalj i tabell 1). Vi justerte for baseline blodtrykk når vi vurderte absolutte terskler, men ikke for relative terskler, fordi baseline MAP ble innlemmet i definisjonen av relativ reduksjon.
Post Hoc-analyser Vi har også gjennomført to post hoc-analyser. De første ignorerte interaksjoner med aldersgruppen. For hver eksponering ble en logistisk regresjonsmodell utstyrt med splines med laveste MAP eller største MAP-reduksjon fra baseline ved 10th, 50th og 90th persentilene, og ignorerte enhver interaksjon mellom tilsvarende eksponeringssplineterm og aldersgruppe. Spesifikt anså vi alder for å være en kontinuerlig konfounder, sammen med de andre confounderne som ble brukt i primæranalyse, for å avgjøre om det var en generell eksponeringsterskel. Den andre post hoc-analysen vurderte en interaksjon mellom studiested og eksponering. For hver eksponering ble en logistisk regresjonsmodell utstyrt med spline termer for eksponering ved 10., 50. og 90. persentil og en interaksjonsterm for studiested og eksponering (laveste MAP eller største MAP-reduksjon fra baseline) for å vurdere om eksponering terskel. var forskjellig mellom de to studiestedene. Vi utførte en sensitivitetsanalyse som i tillegg justerte for intraoperativt blodtap. Imidlertid var denne analysen begrenset til Cleveland Clinic-data siden denne variabelen manglet i mer enn 800 tilfeller fra Dallas-nettstedet. All hypotesetesting var like tosidet med et signifikansnivå på 0,15 for interaksjon og 0,05 for marginalt forhold i både primær- og sekundæranalyser. Alle analysene ble utført i SAS studio 3.7 Basic Edition (2012 til 2017; SAS Institute Inc., USA).
Overveielser om prøvestørrelse A priori forventet vi å ha mellom 50,000 og 150,000 pasienter som oppfyller studiens inklusjons-/ekskluderingskriterier. Med minst 50,000 pasienter og forekomst av stadium 1 AKI på 2 prosent eller mer, ville vi ha en statistisk kraft på 90 prosent eller mer for å oppdage en oddsratio på AKI større enn 1,05 assosiert med hver 5-mmHg-nedgang i laveste MAP, forutsatt at den laveste MAP har en normalfordeling med et gjennomsnitt på 60 mmHg og en SD på 12 mmHg. Et tredje nettsted som opprinnelig forventet å delta i studien ble ikke inkludert på grunn av vanskeligheter med datainnsamling, noe som resulterte i færre kvalifiserte pasienter. Vi utførte også en post hoc-analyse for å vurdere effektstørrelsen vi kunne oppdage basert på faktiske data. Den laveste MAP hadde en normalfordeling med et gjennomsnitt på 60 mmHg og en SD på 12 mmHg, og forekomsten av AKI ble estimert til å være 11 prosent. Med vår nåværende prøvestørrelse hadde vi en styrke på 0,9 eller mer for å oppdage et oddsforhold på AKI større enn 1,08 assosiert med hver 5-mmHg-reduksjon i laveste MAP med en type I-feil på 0,05. Vår oppnådde presisjon resulterte i en smal CI, fra 0,94 til 1,05.
ResultaterBlant 64 412 pediatriske pasienter som hadde ikke-kardial kirurgi mellom 2010 og 2017, oppfylte 5 618 pasienter våre inklusjons- og eksklusjonskriterier (fig. 1). Vi ekskluderte videre 1112 pasienter som manglet intraoperative blodtrykksdata, manglet forstyrrende variabler eller hadde færre intraoperative BP-registreringer enn nødvendig. Til slutt ble totalt 4 506 tilfeller inkludert i vår endelige analyse, 2 324 saker fra Cleveland Clinic og 2 182 fra Children's Health. Baseline, preoperative, intraoperative og postoperative karakteristika er oppsummert for pasienter som utviklet og ikke utviklet AKI i tabell 1. Karakteristikkene ble også oppsummert med tertiler med laveste intraoperative MAP for en kumulativ på 5 minutter (Supplerende digitalt innhold
DiskusjonDen totale forekomsten av postoperativ AKI blant våre pediatriske kirurgiske innlagte pasienter som hadde kreatininvurderinger var 11 prosent (449 av 4506). Derimot har Wingert et al. rapporterte en forekomst av AKI på bare 3 prosent hos barn som ikke hadde hjertekirurgi.14 Imidlertid hadde bare 70 prosent av pasientene i kohorten generell anestesi, og de inkluderte kortere prosedyrer, polikliniske prosedyrer og bare en tredjedel så mange akutte operasjoner. Betydningen av baseline og prosedyrekarakteristikker illustreres av den slående forskjellen i AKI-forekomst ved Children's Health, 395 av 2182 (18 prosent), og Cleveland Clinic, 104 av 2324 (4,5 prosent). Den høyere forekomsten ved Children's Health reflekterte antagelig mer akuttkirurgi, flere pasienter utpekt ASA Physical Status III eller høyere, og mer eksisterende hypertensjon. Ikke desto mindre ble det ikke sett noen interaksjon etter sted i post hoc-analysen. Yngre barn hadde en høyere forekomst av AKI: for eksempel hadde barn under 6 år en AKI-forekomst på 17 prosent (258 av 1484), barn 6 til 12 år hadde en forekomst på 11 prosent (122 av 1062), og ungdom hadde en forekomst lik den som er rapportert i voksne studier, omtrent 6 prosent (119 av 1 960).6,15,16 Dette kan reflektere en iboende sårbarhet, men kan godt skyldes måleskjevhet siden blodprøvetaking noen ganger er utfordrende hos yngre barn – ledende til fortrinnsvis prøvetaking hos sykere pasienter. Aldersavhengighet av AKI samsvarer med en rapport om at forekomsten er 34 prosent hos nyfødte som har abdominal- eller thoraxkirurgi
prosedyrer.13 Bare en svært liten brøkdel av våre pasienter var nyfødte; følgelig er resultatene våre ikke-informative for denne unike aldersgruppen. Foreløpig er det ingen konsensusdefinisjon av hypotensjon ved pediatrisk anestesi. Hos voksne oppstår skade i ytterpunktene. Følgelig er det ikke den gjennomsnittlige MAP som betyr noe; i stedet er det noen få minutter med ekstrem hypotensjon. Derfor definerte vi hypotensjon ved absolutt (laveste MAP) eller relativ (største MAP-reduksjon) vedvarende i minst 5 kumulative minutter. I distinkt kontrast til voksne, hvor det er relativt klare absolutte og relative terskler knyttet tilnyreskade, var det ingen tilsynelatende terskel over det observerte trykkområdet. Dermed var selv påfallende lave minimumstrykk ikke assosiert med AKI. Resultatene våre stemmer overens med en nylig enkeltsenterstudie som heller ikke observerte noen signifikant konfounderjustert assosiasjon mellom intraoperativ hypotensjon og AKI, med hypotensjon definert av MAP minst 1 SD under alders- og kjønnsjusterte gjennomsnitt.14 AKI var det eneste utfallet. vi vurderte, men Gleich et al. rapportere mangel på assosiasjon mellom intraoperativ hypotensjon og dårlige nevroutviklingsresultater hos barn under 3 år som hadde flere eksponeringer for generell anestesi.17 Det er sikkert grader av hypotensjon som provoserer organskade hos pediatriske kirurgiske pasienter, men våre resultater tyder på at barn er relativt sett resistent mot intraoperativ hypotensjon, en konklusjon som står i markant kontrast til voksne som virker følsomme for selv beskjedne grader av hypotensjon.Nyremotstandsdyktighet mot hypotensjon hos barn kan skyldes effektive autoregulatoriske mekanismer. Teorien stemmer overens med svekkelser inyreautoregulering som følge av kronisk arteriell hypertensjon,18 generalisert aterosklerose,19 og type 2 diabetes mellitus20 – som alle er sjeldne hos barn og vanlige hos voksne.
Forvirring og skjevhet er iboende begrensninger for enhver observasjonsanalyse til tross for våre anstrengelser for å justere for potensielle konfoundere. Imidlertid vil forvirring mer sannsynlig generere falske skadeterskler enn å forklare et tilsynelatende fravær av en sammenheng mellom hypotensjon ognyreskade. Til tross for at vi kunne inkludere færre pasienter enn forventet, forble vår statistiske kraft utmerket fordi AKI-forekomsten var høyere enn forventet. Vår studiepopulasjon var begrenset til barn som hadde kreatininmålinger preoperativt og postoperativt, noe som antagelig forklarer den høye forekomsten av AKI. Forekomsten hos pasientene vi rapporterer bør derfor ikke tas som den totale forekomsten hos pediatriske kirurgiske pasienter, som sikkert er lavere. I tillegg kan det å ekskludere pasienter for manglende data (fig. 1) påvirke resultatene på flere måter.De fleste barna fikk intraoperativt blodtrykk vurdert non-invasivt (3282 av 4506; 73 prosent; tabell 1). Vi har ikke data på om målingen ble tatt av arm eller kalv, en begrensning for våre studieresultater siden MAP-målinger kan variere, spesielt hos små barn. Til slutt inkluderte vi bare kreatininkomponenten iNyresykdomForbedre globale resultater AKI-definisjon. Det er sannsynlig at noen ekstra AKI ville blitt identifisert hvis vi hadde vært i stand til å vurdere urinproduksjonen nøyaktig. Det virker imidlertid usannsynlig at å inkludere urinproduksjonskomponenten til AKI vil endre vår generelle konklusjon om at det er liten eller ingen sammenheng mellom hypotensjon og AKI hos barn.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKSJONEN
Bare to tertiære sentre deltok, men det virker usannsynlig at hypotensjon vil være meningsfullt relatert til AKI hos friskere pasienter som har mindre operasjoner. Vi inkluderte færre pasienter enn tidligere analyser hos voksne; Likevel er resultatene våre robuste, og mangelen på assosiasjon mellom hypotensjon og AKI er ikke bare en følge av utilstrekkelig statistisk kraft. Oppsummert, i distinkt motsetning til voksne, fant vi ingen sammenheng mellom intraoperativ hypotensjon som definert i denne artikkelen og postoperativ AKI. Hypotensjon kan bidra til skade på andre organer, og på et eller annet nivå forårsaker antagelig AKI. Ikke desto mindre antyder resultatene våre at korte varigheter av hypotensjon ikke bør være klinikernes primære bekymring når de prøver å forhindre intraoperativnyreskadehos pediatriske pasienter.
