KDIGO-kontroverskonferansefokus: Analyse av sentrale og perifere arterielle sykdommer ved kronisk nyresykdom

Kronisk nyresykdom (CKD) rammer rundt 10 % av befolkningen over hele verden, med rundt 2 millioner mennesker som trenger dialyse. Selv om pasienter med CKD har høy risiko for kardiovaskulær sykdom og hendelser, er de ofte underrepresentert eller ekskludert fra kliniske studier, noe som fører til viktige kunnskapshull om hvordan disse pasientene skal behandles. KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) innkalte til den fjerde Clinical Controversies-konferansen om hjertet, nyrene og vaskulaturen i Dublin, Irland, i februar 2020, med tittelen "Central and Periferal Arterial Diseases in Chronic Kidney Disease." Et globalt panel av tverrfaglige eksperter fra feltet nefrologi, kardiologi, nevrologi, kirurgi, radiologi, vaskulær biologi, epidemiologi og helseøkonomi deltok. Målet var å identifisere nøkkelspørsmål knyttet til optimal påvisning, behandling og behandling av cerebrovaskulære sykdommer, sentral aortasykdom, renovaskulær sykdom og perifer arteriesykdom i sammenheng med CKD.

Denne rapporten skisserer den vanlige patofysiologien til disse vaskulære prosessene i sammenheng med CKD, beskriver beste praksis for diagnose og håndtering av dem, oppsummerer områder med usikkerhet, tar opp pågående kontroversielle spørsmål og foreslår en forskningsagenda for å adressere nøkkelhull i kunnskap som, når de behandles, kan forbedre pasientbehandlingen og resultatene.

cistanche deserticola

I februar 2020 innkalte Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) til en klinisk kontroverskonferanse i Dublin, Irland, med tittelen Central and Peripheral Arterial Diseases in Chronic Kidney Disease. Begrunnelsen for denne konferansen var erkjennelsen av at selv om kardiovaskulære hendelser står for et flertall av dødsfallene blant personer med kronisk nyresykdom (CKD) og nyresvikt, har disse personene en mye høyere risiko for både åreforkalkning

og arteriosklerose. Åreforkalkning påvirker karenes intima og kjennetegnes ved dannelse av lipid- og forkalkningsrike plakk som reduserer arterienes evne til å transportere blod til alle deler av kroppen. Prosessen med arteriosklerose påvirker hovedsakelig media, spesielt i større kar, og øker arteriell stivhet, og reduserer derved den elastiske funksjonen til arteriene.1 Videre forårsaker disse ikke-kardiale vaskulære sykdommene ofte betydelig sykelighet og har

stor innvirkning på livskvaliteten i CKD-befolkningen.

Til tross for disse konsekvensene har de fått mindre oppmerksomhet enn hjertesykdom. Målet med konferansen var å identifisere nøkkelspørsmål knyttet til optimal påvisning, håndtering og behandling av cerebrovaskulære sykdommer, sentral aortasykdom, renovaskulær sykdom og perifer arteriesykdom (PAD) i sammenheng med CKD. Konferansedetaljer er lagt ut på KDIGO.

ATHEROSCLEROTISK CEREBROVASKULÆR SYKDOM HOS CKD

ørken ginseng

Epidemiologi

Det er sterke assosiasjoner mellom CKD og cerebrovaskulær sykdom som øker med synkende nyrefunksjon.2,3

Forekomsten av hjerneslag ved CKD er 13,4 per 1000 personår, økende til 25,3 per 1000 personår hos pasienter som trenger dialyse5, og den forblir forhøyet på 6,0 per 1000 pasientår selv etter å ha fått en nyretransplantasjon.6 Risikoen ser ut til å være høyere for pasienter som behandles med hemodialyse sammenlignet med de som er behandlet med hemodialyse. dialyse.7 Pasienter med proteinuri representerer også en undergruppe med høy risiko, med en tidligere metaanalyse som viste at slike individer var i en

71 % høyere risiko for hjerneslag sammenlignet med de uten proteinuri.8 Nyere data tyder på at proteinuri kan være en bedre prediktor for hjerneslagrisiko ved CKD enn estimert glomerulær filtrasjonsrate (eGFR), muligens som en indikator på mikrovaskulær sykdom.9 CKD er også assosiert med verre slagutfall, større sannsynlighet for langtidsinstitusjonalisering,11,10 og høyere mortalitet,10 og1.

Patofysiology

Flere mekanismer for høy risiko for hjerneslag ved CKD har blitt foreslått,12 inkludert delte risikofaktorer (f.eks. diabetes, hypertensjon), utradisjonelle risikofaktorer som oppstår som sekundære konsekvenser av nyredysfunksjon (f.eks. betennelse, unormal kalsium-fosfor-metabolisme, akkumulering av uremiske toksiner),13 økt apoptose (AMP-kinfosose) fosforylering, og økt aktivering av kjernefaktoren kappa-lettkjedeforsterker av aktiverte B-celler (NFkB), 14 dialysespesifikke faktorer (f.eks. cerebral "bedøvelse", dialyseindusert dysregulering av cerebral blodstrøm15), og andre systemiske tilstander som forårsaker hjerneslag, systemisk CKD (f.eks. sykdom).2,16 Hemodialysespesifikke faktorer spiller sannsynligvis en rolle, ettersom hemodialyse har vist seg å indusere en betydelig reduksjon i global og regional cerebral blodstrøm.17 Intradialytisk hemodynamisk ustabilitet er assosiert med iskemiske endringer i hvit substans18 samt kognitiv dysfunksjon.19

Akutt hjerneslagbehandling ved CKD

I en analyse av nesten 700 000 pasienter fra Get With The Guidelines-Stroke-programmet, var det mindre sannsynlighet for at pasienter med CKD fikk "evidensbaserte terapier" sammenlignet med de uten CKD,20 inkludert trombolyse og blodplatehemmende midler og forebyggende behandlinger, som statinbehandling og røykeslutt.

De fleste randomiserte kontrollerte studier (RCT) av ivthrombolyse ekskluderte pasienter med avansert CKD, noe som resulterte i begrensede data om sikkerhet og effektivitet i denne gruppen. I en meta-analyse av 7 observasjonsstudier hadde CKD-pasienter behandlet med trombolyse en høyere risiko for symptomatisk intrakraniell blødning og dødelighet enn de uten CKD.21. I motsetning til dette, i en post hoc-analyse av ENCHANTED-studien (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke-studie), fikk pasienter med høyere risiko for mortalitet (mortalitet). ikke-vaskulære årsaker), men ikke av funksjonshemming eller intrakraniell blødning.22 Vi er enige

med retningslinjer fra American Heart Association/American Stroke Association som anbefaler bruk av trombolyse hos ellers kvalifiserte CKD-pasienter uten begrensninger, inkludert hemodialysepasienter med normal partiell tromboplastintid (PTT).23 Få trombektomistudier har inkludert deltakere med avansert CKD,24,25, og ubegrensede observasjonsdata er,72. mangel på data, ville vi ikke holde tilbake trombektomi hos CKD-pasienter som anses å være egnede kandidater for intervensjonsbehandling.

Superman urter cistanche

Klikk her for å se produkter fra Cistanche for nyresykdom

【Be om mer】 E-post:cindy.xue@wecistanche.com / WhatsApp: 0086 18599088692 / Wechat: 18599088692

Dialysehensyn ved akutt hjerneslag.

Dialysebehandling er utfordrende ved akutt hjerneslag. En økning i hjernevanninnhold med intermitterende hemodialyse, muligens relatert til osmotisk skift på grunn av akutt urea-reduksjon,28 kan føre til økning i intrakranielt trykk (ICP); subklinisk cerebralt ødem under intermitterende hemodialyse har blitt observert selv hos hemodynamisk stabile pasienter.29 Blodtrykk (BP) og volumsvingninger har også potensial til å forlenge penumbra ved akutt hjerneslag, ettersom global cerebral blodstrøm avtar akutt med ca. 10 % under hemodialyse.17 kan under systemisk antidialyse. blødning.30 Dessverre er det ingen bevis for beste klinisk praksis i dette scenariet 31,32. Figur 1 oppsummerer våre reseptanbefalinger for dialyse.

Forebyggende og langsiktige terapier etter hjerneslag

Antiplatebehandlinger. Pasienter med moderat til alvorlig CKD ble ekskludert fra de fleste kliniske studier som evaluerte effektiviteten og sikkerheten til antiplatebehandling.33 I en meta-analyse av 3 studier, viste antiplatebehandling for primær forebygging av hjerneslag hos pasienter med CKD risikoen for store blødningshendelser uten å redusere større kardiovaskulære hendelser i en sekundær, 4 dødelig reduksjon i CKD-studier. risiko for hjerteinfarkt, men ikke hjerneslag,

 

 

med blodplatehemmende behandling.35 Men, til tross for mangel på CKD-spesifikke data, gitt de store fordelene med aspirin i doser fra 50 til 325 mg/d demonstrert i den generelle befolkningen,36 bør bruken av det til sekundær forebygging hos pasienter med CKD vurderes.33,37,38 Dual pathway blockade. En sekundær analyse av studien COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People using Anticoagulation Strategies) viste lovende resultater for pasienter med CKD G1-G3b.39 COMPASS var en dobbeltblind RCT som sammenlignet lavdose rivaroxaban med eller uten aspirin hos pasienter med en historie med kronisk koronarsykdom eller PAD. Risikoen for hjerneslag ble redusert med dobbel blokadebehandling. Selv om det ikke var noen overdreven relativ risiko for blødning hos pasienter med CKD, var den absolutte risikoen høyere. Det kan være rimelig å vurdere lavdose rivaroksaban og aspirin for forebygging av hjerneslag hos pasienter med eGFR på 30–59 ml/min per 1,73 m2 og tidligere koronarsykdom eller PAD, etter nøye vurdering av blødningsrisiko. Lipidsenkende terapi. Effektiviteten av statinbehandling for den primære forebyggingen av hjerneslag hos pasienter med CKD ble demonstrert i studien av hjerte- og nyrebeskyttelse (SHARP), som viste en 25 % reduksjon i iskemisk hjerneslag hos pasienter med CKD behandlet med en kombinasjon av simvastatin pluss ezetimib.40 I en metaanalyse av data fra 28-trideminer viste imidlertid effektiviteten av CKD-tr. fremskreden nyresykdom (P ¼ 0,008 for trend), og det var lite bevis på fordeler for pasienter som fikk dialyse (rate ratio: 0,94; 99 % konfidensintervall: 0,79–1,11).41 I følge en tidligere KDIGO-retningslinje,42 skulle alle personer over 50 år startes med CKD-stateim. Statiner kan fortsettes hos pasienter i dialyse som allerede tar dem, men retningslinjen anbefaler ikke å starte med statiner i denne aldersgruppen.42

Antihypertensiv terapi.

KDIGO 2021 kliniske retningslinjer for behandling av blodtrykk ved CKD har anbefalt et systolisk BP-mål på<120 mm Hg in CKD for primary and secondary prevention when tolerated, using standardized office BP measurement.43 This recommendation was influenced by subgroup analysis of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), in which targeting a systolic BP <120 mm Hg compared with <140 mm Hg reduced rates of major cardiovascular events and all-cause death in patients with CKD.44

cistanche pulver helsemessige fordeler

 

Carotis intervensjoner.

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) var den eneste store RCT av carotisintervensjoner som rapporterte resultater i henhold til nyrefunksjon.45 Kirurgi var svært effektiv for pasienter med CKD med symptomatisk høygradig stenose, noe som resulterte i en risikoreduksjon på 82,3 % sammenlignet med 50,8 % for pasienter uten CKD. Hyppigheten av perioperative hjertekomplikasjoner var høyere i CKD-gruppen, men perioperative dødsrater var det ikke. Vi er derfor enige i veiledningen fra Society for Vascular Surgery som anbefaler carotis-endarterektomi for symptomatiske pasienter med CKD med høygradig stenose.46

Subklinisk cerebrovaskulær sykdom

Det er en sterk assosiasjon mellom CKD og cerebral småkarsykdom.47,48 Silent cerebral infarction (SCI) er utbredt hos så mange som 56,5 % av asymptomatiske pasienter i tverrsnittsanalyser.49,50 Flere mekanismer for denne assosiasjonen har blitt foreslått, inkludert nyrene og hjernens delte fysiologiske, hypertensive, fysiologiske og vaskulære fysiologiske, hypertensive 5 inseptabilitet. vanlige vaskulære risikofaktorer4, og delt genetisk følsomhet.52 Tilstedeværelsen av SCI ved CKD

ser ut til å ha implikasjoner for fremtidig hjerneslagrisiko, kognisjon, gangart og stabilitet.50,53 The American Heart Association/American Stroke Association har gitt ut en vitenskapelig uttalelse med forslag til klinisk behandling av pasienter med SCI i den generelle befolkningen,54 som vi har brukt for å utvikle modifiserte konsensusanbefalinger om håndtering av SCI ved CKD (tabell 143,55).

Konklusjoner og fremtidig forskning

Det er en høy forekomst av hjerneslag hos pasienter med CKD som hovedsakelig kan tilskrives tradisjonelle risikofaktorer. Ulikheter i slagomsorgen eksisterer på hvert trinn fra presentasjon og diagnose til behandling og forebygging. Betydningen av innleggelse ved akutt slagenhet med sakkyndig, tverrfaglig behandling kan ikke overvurderes. Tabell 233,37,38,42,43,56 og 3 fremhever viktige konferanseanbefalinger for primær og sekundær forebygging av hjerneslag ved CKD, og ​​de kritiske forskningsprioriteringene.
SENTRAL AORTASYKDOM OG KRONISK NYRESYKDOM Sammenslutninger av CKD med forekomst av abdominal aortaaneurisme (AAA) og utfall etter kirurgi

Foreløpige bevis tyder på at prevalensen av AAA er opptil 30 % høyere blant individer med CKD enn i den generelle befolkningen.57 I en fersk, stor observasjonsstudie, en eGFR<75 ml/min per 1.73 m2 and a urine albumin–creatinine ratio (ACR) $10 mg/g (1 mg/mmol) were independently associated with a higher risk of incident AAA over a median follow-up of 13.9 years.58 CKD is also associated with AAA outcomes. Several observational studies have shown that CKD (eGFR <60 min="" per="" 1.73="" m2="" before="" surgery="" is="" associated="" with="" greater="" post-operative="" egfr="" decline59="" and="" higher="" odds="" of="" loss="">20 % under langtidsoppfølging.60,61 Tilsvarende har CKD vært assosiert med høyere 30-dagers og langtidsdødelighet, høyere risiko for kardiovaskulære hendelser og lengre sykehusopphold etter AAA-operasjon (Figur 2).62,63

Diagnostisk evaluering og postoperativ oppfølging av AAA hos pasienter med CKD

Dupleksultralyd, computertomografisk angiografi og magnetisk resonansangiografi brukes vanligvis for diagnostisering av AAA.64,65 Vanligvis er en gråskala ultralyd (B-modus avbildning) tilstrekkelig for den første evalueringen og oppfølgingen av en AAA (størrelsesmåling og aneurismeutstrekning); tilleggsinformasjon (f.eks. tilstedeværelse og omfang av mural trombe) kan oppnås ved fargedoppler-ultralyd.66 Ultralyd alene er imidlertid ikke tilstrekkelig for prosedyreplanlegging, og computertomografisk angiografi er ofte nødvendig.64,65 Rutinemessig oppfølgingsbildebehandling er også nødvendig for å overvåke for komplikasjoner etter endovaskulær aneurismereparasjon (EVAR), reparasjon av endoleaker, reparasjon av migrasjon eller gjentatte anordninger. gjenta intervensjon, mens åpen reparasjon ikke krever ytterligere bildediagnostikk i fravær av kliniske tegn eller symptomer. Den tradisjonelle protokollen for post-EVAR-avbildning inkluderer computertomografisk angiografi etter 1 måned, 6 måneder, 1 år og deretter årlig, sammen med dupleks ultralydavbildning.

Behandlingshensyn hos pasienter med AAA og CKD

Åpen kirurgisk reparasjon og EVA reduserer spesifikk dødelighet, men de kan begge ha postoperative komplikasjoner, inkludert akutt og kronisk nyredysfunksjon. Indikasjoner for elektiv og emergent AAA-behandling er ikke forskjellige basert på tilstedeværelsen av CKD.67 Imidlertid er CKD assosiert med en høyere risiko for akutt nyreskade (AKI) etter operasjonen, langvarig eGFR-nedgang, kardiovaskulære hendelser og dødelighet. EVAR har overlegne kortsiktige utfall sammenlignet med åpen kirurgi og har blitt den foretrukne behandlingen for mange pasienter.67 Gitt mangelen på RCT-er som sammenligner EVAR med åpen kirurgi hos pasienter med CKD, bør anatomiske og andre pasientrelaterte parametere vurderes ved beslutning om behandling. Avhengig av anatomien kan åpen AAA-reparasjon utføres med suprarenal eller infrarenal aortaklemming; førstnevnte er assosiert med høyere sykelighet og AKI-rater 68 på grunn av lengre nyreiskemitid. Endovaskulær reparasjon for en standard infrarenal AAA kan utføres med infrarenal eller suprarenal fiksering (f.eks. bruk av bare stenter eller kroker for å redusere sjansen for migrasjon av enheten og endolekkasje).

AKI og eGFR faller etter AAA-kirurgi: forekomst og innvirkning på utfall

I eldre studier varierte forekomsten av AKI etter elektiv AAA-kirurgi mye, på grunn av variasjoner i kriteriene for å definere AKI.69 I de senere årene har imidlertid studier som har brukt standardiserte kriterier for AKI rapportert en forekomst av AKI etter EVAR for infrarenal AAA på 9 %–21 % (tabell 4) . .70–6 ganger høyere risiko for åpen reparasjon. av AKI men bedre langtidsbevaring av nyrefunksjon59,80,82 enn EVAR. Juxtarenale, suprarenale eller thoracoabdominale aneurismer kan ikke behandles med standard "hyllevare" EVAR-enheter og krever individualiserte fenestrerte EVAR (fEVAR) eller forgrenede EVAR-enheter (Figur 3), som er assosiert med betydelig høyere rater av AKI.80

Studier tyder også på at EVAR med suprarenal fiksering er assosiert med større langsiktig eGFR-nedgang enn EVAR med infrarenal fiksering eller åpen reparasjon.59,83,84 AKI etter AAA-kirurgi er uavhengig assosiert med raskere tap av nyrefunksjon, samt med kardiovaskulære hendelser og mortalitet.61,73,74 om AKI er ukleærmekanisk involvert i akselerasjon av kardiovaskulær kar. sykdom eller er en markør som indikerer at pasienter har en høyere okkult byrde av kardiovaskulær sykdom.69 Det er foreløpig ingen enkelt strategi bevist for å redusere risikoen for AKI eller langsiktig eGFR-nedgang etter åpen AAA-kirurgi eller EVAR. Forebygging av uønskede nyreutfall etter AAA-kirurgi har ikke blitt studert spesifikt hos pasienter med CKD.69 Gjeldende veiledning for pasienter med høy risiko for AKI er basert på ekstrapolering fra studier av hjertekateterisering og inkluderer perioperativ iv administrasjon av krystalloide løsninger for de med eGFR<40 ml/min per 1.73 m2 or with a transplanted or solitary native kidney.85

Epidemiologi og behandling av aortadisseksjon hos pasienter med CKD

I tidligere rapporter ble prevalensen av CKD estimert til å være 8,5 %–10 % av pasienter med akutt aortadisseksjon.86,87 I en fersk registerrapport om pasienter med akutt aortadisseksjon type A (dvs. involverer ascendens aorta; n og type B (uten ascendens aorta-involvering; {8}¼) i Tyskland; {8}¼) 19,3 % av pasientene med type A og 20,4 % av pasientene med type B-disseksjoner hadde CKD.88

I den tyske registerstudien, selv om CKD ikke har vært assosiert med dødelighet hos pasienter med type A-disseksjon, var det signifikant mer vanlig blant ikke-overlevende av type B-disseksjon enn blant overlevende. Postoperativ AKI forekom hyppig, og 24,6 % av pasientene med type A-disseksjon, og 8,2 % av pasientene med type B-disseksjon, krevde nyreerstatningsterapi.88 En retrospektiv studie av 478 pasienter med akutt type B-disseksjon som gjennomgikk intervensjon, viste at 53 % opplevde AKI (27 % stadium 1, 15 % var assosiert med 1, 15 % sykehusopphold og lengre sykehusopphold). høyere langtidsdødelighet var en uavhengig prediktor for AKI og dødelighet.87 I en annen analyse av 1034 pasienter med akutte aortadisseksjoner utviklet AKI seg hos 18 % og var en uavhengig dødelighetsprediktor.

Foreløpig er det ingen data som støtter forskjeller i behandlingen av aortadisseksjon for pasienter med versus uten CKD. Type A-disseksjoner behandles nesten alltid kirurgisk. Type B-disseksjoner behandles for det meste med åpen kirurgisk eller endovaskulær reparasjon, spesielt hvis viscerale eller renale arterier er kompromittert, noe som fører til kritisk iskemi.89 Medisinsk behandling med aggressiv BP-senking anbefales for ukompliserte type B-disseksjoner og pasienter med en uoverkommelig høy kirurgisk risikoprofil. Pasienter med avansert CKD og høy alder eller omfattende eksisterende komorbiditeter kan betraktes som høyrisiko og kan være mer sannsynlig å bli behandlet med medisinsk behandling.89

Konklusjoner og fremtidig forskning

Selv om assosiasjonen til sentral aortasykdom med CKD eller AKI har blitt utforsket de siste årene, er det fortsatt begrensninger for eksisterende bevis og viktige områder for fremtidig forskning, som oppsummert i tabell 5.

ATHEROSCLEROTIC RENOVASKULAR SYKDOM (ARVD)

Mens angioplastikk og stenting for nyrearterielesjoner (ASTRAL)90 og kardiovaskulære utfall i renale aterosklerotiske lesjoner (CORAL)91 mislyktes forsøkene i å demonstrere fordelene med nyrearteriestenting med hensyn til nøkkelresultatene av nyrefunksjon, kardiovaskulære hendelser og dødelighet, i det minste en moderat forskjell i CORAL-gruppen, i det minste en moderat forskjell i CORAL. funnet. Som et resultat er det medisinske miljøet nå motvillige til å vurdere revaskularisering for ARVD. Optimal medisinsk terapi er derfor viktig, og det samme gjelder hensynet til gjenværende usikkerhet angående revaskularisering.

Hva er den optimale medisinske behandlingen for pasienter med ARVD?

Pasienter med ARVD har vanligvis den polyvaskulære sykdommen, og mange blir først identifisert under undersøkelsen av ikke-renal vaskulær sykdom, inkludert aorta, koronar, cerebral, PAD og hjertesvikt. Etter en ARVD-diagnose er frekvensen av vaskulære hendelser høye, og årlig dødelighet er mange ganger høyere enn risikoen for nyresvikt som krever nyreerstatningsterapi.92 Som et resultat er høydose statinbehandling (f.eks. atorvastatin 80 mg daglig) avgjørende, og retningslinjer anbefaler blodplatehemmende behandling (f.eks. aspirin) som en del av vaskuloprotektiv behandling. Kontroll av BP til optimale mål (systolisk BP<120 43="" 94="" mm="" hg="" when="" using="" standardized="" office="" bp="" is="" the="" but="" this="" may="" be="" achieved="" in="" only="" minority="" of="" patients.="" despite="" concerns="" regarding="" reduced="" glomerular="" filtration="" pressures="" associated="" with="" aldosterone="" system="" blockers="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitors="" and="" angiotensin="" receptor="" patients="" bilateral="" renal="" artery="" stenosis="" or="" a="" solitary="" functioning="" raas="" are="" most="" logical="" antihypertensive="" given="" role="" upregulation="" ischemic="" should="" introduced="" all="" arvd.="" although="" fall="" egfr="" we="" consider="" recommendation="" to="" withdraw="" therapy="" if="" occurs="" too="" cautious.95="" major="" reductions="">4 ml/ min per year)96 in patients with high-grade (>75 %) nyrearteriestenose bør lede til vurdering av nyrevaskularisering.

Kan vi identifisere nyrer med ARVD som har en bergbar funksjon?

Patofysiologien til den iskemiske nyren utover en høygradig nyrearteriestenose har blitt evaluert i svinemodeller og inkluderer vaskulær rarfaksjon, RAAS-indusert betennelse og oksidativt stress, og eventuelt tap av fungerende nefroner med fibrotisk erstatning. disposisjon for vaskulær sykdom, og det er en begrenset sammenheng mellom alvorlighetsgraden av nyrearteriestenose og nyresvikt. På et tidspunkt i den naturlige historien til ARVD kan den systemiske inflammatoriske responsen utløst av kronisk subklinisk iskemi ha forrang fremfor redusert blodstrøm som driveren til redusert nyrefunksjon. Å identifisere nyrer med nyrearteriestenose som ennå ikke har nådd "point of no return" (irreparabel skade) er av avgjørende betydning. Det er akseptert at revaskularisering ikke forbedrer nyrefunksjonen ved atrofiske nyrer eller de med tynne cortex. Proteinuri og en høy Doppler-ultralydresistiv indeks er ytterligere markører for dårlig resultat fordi de indikerer alvorlig skadet nyreparenkym (tabell 6). Ytterligere markører for levedyktighet av nyreparenkym vil være nødvendig for å avgjøre om det skal gripes inn med fremtidige nye terapier (f.eks. vaskulær endotelial vekstfaktor [VEGF], endotelinantagonister eller stamceller) eller med valgt revaskularisering hos passende pasienter.

Hva er rollen til revaskulariseringsterapi ved aterosklerotisk nyrearteriestenose?

Mange pasienter som ble registrert i ASTRAL90- og CORAL91-studiene hadde fenotyper med lavere risiko, og noen hadde fysiologisk ubetydelig nyrearteriestenose. Pasienter med høyere risikofunksjoner ble ofte behandlet med revaskularisering utenfor RCT-innstillingen. I tillegg er det mange rapporter om pasienter som ser ut til å ha hatt store kliniske fordeler av stenting. Sentrale pasientundergrupper som ikke var godt representert i disse RCT-ene og for hvem en positiv respons på revaskularisering kan være mer sannsynlig inkluderer de med høygradig bilateral nyrearteriestenose eller nyrearteriestenose som påvirker en enslig nyre som har AKI, markerte reduksjoner i eGFR med RAAS-blokkere, akutt dekompensert hjertesvikt og ukontrollert kombinasjon av progressiv DCK eller ukontrollert hjertesvikt. hypertensjon (tabell 7).96 Perkutan nyrearterierevaskularisering er den foretrukne intervensjonen hos flertallet av pasienter som er valgt for revaskularisering; åpen kirurgisk revaskularisering bør forbeholdes pasienter med medfødt sykdom, eller med kompleks anatomi (f.eks. flere stenoser) og de som er refraktære mot eller med multiple restenose-hendelser etter endovaskulær intervensjon.

Assosiasjon av hjertesvikt med ARVD

Det er en klar sammenheng mellom ARVD og ulike hjertesviktfenotyper.99 Opptil 30 % av pasienter med kronisk hjertesvikt kan ha nyrearteriestenose,99 og det finnes flere kasusrapporter og observasjonsserier som beskriver fordelene med nyrevaskularisering hos pasienter som lider av akutt dekompensasjon. Begrepet "flash lungeødem" har blitt utbredt for å beskrive den plutselige utbruddet (innen minutter) av lungeødem hos pasienter uten tidligere historie med myokard- eller koronararteriesykdom, og denne presentasjonen antyder sterkt en nyrearteriestenose-etiologi. Flash lungeødem er en akseptert indikasjon for nyrevaskularisering hos pasienter med høygradig nyrearteriestenose.100 Revaskularisering kan også være indisert for dekompensert kronisk hjertesvikt,101 selv om kliniske studier fortsatt mangler bevis for denne tilnærmingen.

Konklusjoner og fremtidig forskning

I erkjennelse av den heterogene karakteren til ARVD, bør klinikere som vurderer pasienter for mulig revaskularisering vurdere alvorlighetsgraden av nyrearteriestenose, nyrenes levedyktighet utover nyrearteriestenosen og det aktuelle kliniske syndromet. Nøkkelaspekter ved den kliniske presentasjonen som kan signalisere en potensiell fordel ved revaskularisering inkluderer AKI, RAAS-indusert funksjonsnedgang, akutt hjertesvikt og progressiv CKD med alvorlig arteriell hypertensjon. Områder med behov for videre forskning er oppregnet i tabell 8.

PAD I CKD Epidemiologi av PAD i CKD

Prevalensen av PAD er høyere blant personer med CKD enn blant de uten, varierende fra 12 % til 38 % blant personer med CKD og de som får dialyse.102 103 Disse variasjonene kan delvis tilskrives variasjon i metodene som brukes for å fastslå PAD, men også delvis til forskjeller i alder, diabeteskontroll og diabeteskontrollstudier. Flere studier har vist at risikoen for alvorlig PAD, inkludert amputasjon, er markant økt selv ved CKD G2 og G3. I en stor populasjonsstudie fant Bourrier et al.103 høye hendelsesrater i denne populasjonen sammenlignet med de uten CKD. I en annen stor kohort fra Tyskland var den amputasjonsfrie overlevelsen etter 1 år bare ca. 80 % blant individer med CKDG2-G33 og PAD,104, noe som delvis kan skyldes underdiagnostisering og underbehandling av disse pasientene. The Rose,105 Edinburgh,106, og SanDiego 107Claudicationon på spørreskjemaer er designet for å oppdage symptomatisk PAD, men har ikke blitt validert hos personer med CKD. Ankel-brachial-indeksen er et førstelinjediagnostisk verktøy for PAD, men den har begrensninger blant pasienter med CKD.100,108,109. Spesielt er risikoen for amputasjon også ekstremt høy blant pasienter som får dialyse.104,110 Data angående PAD hos pasienter som har mottatt en nyretransplantasjon er sparsomme, men tyder på at de har en lavere risiko for PAD-vedlikehold sammenlignet med de som mottar PAD. dialyse.111 Tilstedeværelsen av PAD er assosiert med dårlig allograft og total dødelighet hos transplanterte.112

Nøkkel patofysiologi av PAD i CKD med diagnostiske og terapeutiske implikasjoner

Tradisjonelle risikofaktorer som diabetes og hypertensjon spiller en viktig rolle i patofysiologien til PAD ved CKD, og ​​historien om dette kan være en viktigere PAD-risikodeterminant enn alder alene. Imidlertid kan vaskulær forkalkning, betennelse, oksidativt stress, uremiske toksiner og mikrovaskulær sykdom også bidra til økt risiko for PAD blant pasienter med CKD.113 Vaskulær forkalkning kan manifestere seg som arteriell intima forkalkning eller medial arteriell forkalkning (MAC). sentrale roller i MAC. CKD akselererer aldringsprosessen og øker risikoen for MAC. Selv om aterosklerose og intima arteriell forkalkning er kjent for å være sentrale i utviklingen og progresjonen av PAD, er rollen til MAC mindre klar. Ikke desto mindre kan MAC føre til falsk normal eller økt ankel-brachial indeks, selv ved alvorlig PAD, som kan utgjøre diagnostiske utfordringer. Betennelse og oksidativt stress bidrar til utviklingen av aterosklerotisk sykdom ved CKD. Noen studier har vist at antiinflammatoriske midler og antioksidanter kan redusere risikoen for kardiovaskulære utfall.115 Forhøyede nivåer av flere uremiske toksiner, som p-kresol, p-kresylsulfat og indoksylsulfat, har vært assosiert med økt risiko for kardiovaskulære utfall.116–118. nyreerstatningsterapi. I denne forbindelse kan tarmmikrobiota være et interessant potensielt terapeutisk mål,119 ettersom de produserer disse uremiske toksinene og kan manipuleres gjennom kosttilpasninger, medisiner eller fekal transplantasjon. Selv om PAD har blitt ansett som en stor arteriesykdom, har nyere studier indikert at mikrovaskulær sykdom bidrar til progresjon av PAD og tilhørende alvorlige komplikasjoner som kronisk lemmertruende iskemi og amputasjon av underekstremiteter.120–122 Disse observasjonene vekker ytterligere bekymring for å bruke ankel-brachial-indeksen som en diagnostisk test for PAD, fordi den ikke måler mikrovaskulær sykdom.

Utfordringer med å diagnostisere PAD hos pasienter med CKD

Diagnostisk testing for PAD er indisert hos symptomatiske pasienter, men kan også være aktuelt hos asymptomatiske pasienter for å fastslå behovet for å starte en sekundær forebyggende behandling, for eksempel med statiner eller blodplatehemming. Symptomer og tegn på PAD blir ofte ikke bedt om av helsepersonell eller frivillig av pasienter. Gitt at PAD ikke ofte diskuteres spontant og har en høy prevalens i CKD-populasjonen, er en rimelig tilnærming å implementere en systematisk screeningstrategi ved å bruke spørreskjema107 for å identifisere claudicatio intermittens hos pasienter med CKD. Det er også rimelig å utføre rutinemessige fotundersøkelser hos pasienter i dialyse, gitt deres høye risiko for kritisk lemmeriskemi og muligheten for visuell undersøkelse under hemodialyse. Ankel-brachial-indeksen er den første linjens diagnostiske test for PAD. Men fordi MAC er vanlig blant pasienter med CKD og kan føre til falsk-negative resultater av ankel-brachial indeksscreening, tar vi til orde for samtidig måling av tå-brachial indeksen i CKD-populasjoner.123 Når det gjelder bildebehandlingsmodaliteter, er dupleksultralyd en gullstandard diagnostisk modalitet for PAD. Datatomografisk eller magnetisk resonansangiografi kan hjelpe til med å planlegge benrevaskulariseringsprosedyrer for utvalgte pasienter.

Utfordringer og kunnskapshull knyttet til PAD-behandling ved CKD

Livsstilsendringer, inkludert røykeslutt og overvåket treningsprogrammer,ogspisecistanche deserticola, har påviste fordeler utover behandling av PAD124,125 og bør tilbys alle berørte pasienter, inkludert de med CKD. Fordelen med blodplatehemmere ved symptomatisk PAD er utvetydig.126 I COMPASS-studien39 var bruken av rivaroxaban pluss aspirin assosiert med lavere risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser (MACE), sammenlignet med aspirin alene, blant 6276 deltakere med en GFR<60 ml/min per 1.73 m2. Importantly, no increased risk of bleeding was noted among those with CKD. Statin therapy decreases MACE among patients with CKD not treated with dialysis, including those with PAD.127 Further, the benefits of statins in improving amputation-free survival among persons with PAD have been documented in a large observational study of over 150,000 patients, and most patients with CKD over the age of 50 years would meet the recommended criteria for statin therapy based on future CVD risk.128 Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors further reduce the risk of MACE129 and major adverse limb events among individuals with established atherosclerotic disease who are already receiving treatment with a statin.130 Although likely to be safe and effective, the use of proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors among patients with CKD needs further study.131 Patients with CKD and PAD are less frequently considered for limb revascularization132 and are at high risk of limb amputation.133 Although revascularization in persons with CKD is associated with increased risk of post-procedure complications,134,135 data suggest that it results in improved amputation-free survival and limb salvage at all severity stages of CKD.136

Kinesisk urte cistanche-cistanche te

 

Konklusjon og fremtidig forskning

En stor hindring i utviklingen av hensiktsmessige behandlingsretningslinjer for personer med CKD og PAD er deres utelukkelse fra kliniske studier. Nesten 45 % av studiene som evaluerer terapier for PAD har ekskludert personer med CKD.137 De fleste studier rapporterer ikke undergruppeanalyse basert på CKD-status137, og behandlingsstrategier må derfor ekstrapoleres fra funn i den generelle befolkningen. Som et resultat er en forskningsagenda for studiet av PAD ved CKD foreslått i tabell 9. 138 CKD-pasienter kan være påvirket av den aterosklerotiske sykdommen med ulike manifestasjoner; Derfor kan kunnskapshullene og forskningsbehovene som er skissert her, hvis de blir adressert, potensielt forbedre pasientbehandlingen og resultatet.s

VEDLEGG

Andre konferansedeltakere

Zanfifina Ademi, Tara I. Chang, Timothy WI Clark, Christopher J. Cooper, Michael H. Criqui, Áine de Bhailis, Marco De Carlo, Wolfram Döhner, Daniel T. Engelman, Gerry Fowkes, Darren Green, Allen D. Hamdan, Christian Heiss, Peter Huppert, Daniella Kadian-Dodov, Daniella Kadian-Dodov, Patrick B. Mark, Marius Miglinas, Patrick T. Murray, Christopher M. Reid, Paul J. Rochon, Josiah Ruturi, Athanasios Saratzis, Mark J. Sarnak, Cathy M. Shanahan, Laura Solá, Ulf Teichgräber, Stephen C. Textor, Kazunori Toyoda, Angela Yee-Moon Wang, og Christopher.

AVSLØRING

CWH erklærte å motta forskningsstøtte fra National Institutes of Health (NIH). KM erklærte å motta personlige avgifter fra Akebia, Fukuda Denshi, Healthy.io og Kyowa Kirin; og forskningsstøtte fra Kyowa Kirin og NIH. MMS erklærte mottakende foredragsholdere fra AstraZeneca. CAH erklærte å motta konsulenthonorarer fra Abbvie, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Corvidia, DiaMedica, FibroGen, Janssen, National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI/NIH), NxStage, Pfifizer, Relypsa, Sanififit og University of Oxford; aksjer fra Boston Scientific, Bristol-Myers Squibb (BMS), General Electric, Johnson & Johnson og Merck; forskningsstøtte fra Amgen, AstraZeneca, BMS, NHLBI/NIH, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)/NIH, Relypsa, University of British Columbia; og forfatter royalties fra UpToDate. MJ erklærte å motta konsulenthonorarer fra Astellas, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Fresenius Medical Care Asia Pacific, Mundipharma og Vifor Fresenius Medical Care; høyttalerbyråer fra Astellas, AstraZeneca, Mundipharma og Vifor Fresenius Medical Care; forskningsstøtte fra Amgen; og fremtidig forskningsstøtte fra AstraZeneca. WCW erklærte å motta konsulenthonorarer fra Akebia/Otsuka, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Merck, Reata og Relypsa; fremtidige konsulenthonorarer fra Boehringer Ingelheim; og forskningsstøtte fra NIH. HR erklærte å motta personlige avgifter fra Corvia, Daiichi-Sankyo, DiaPlan, MedUpdate, NeoVasc, Novo Nordisk, Pluristem og StreamedUp; og forskningsstøtte fra Bard, Biotronik, BMS/Pfifizer og Pluristem. Alle de andre forfatterne erklærte ingen konkurrerende interesser.

TAKK

Konferansen ble sponset av Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) og støttet delvis av ubegrensede utdanningsstipend fra AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Janssen, Lilly og Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma.

REFERANSER

1. London GM, Drueke TB. Aterosklerose og arteriosklerose ved kronisk nyresvikt. Nyre Int. 1997;51:1678–1695.

2. Toyoda K, Ninomiya T. Hjerneslag og cerebrovaskulære sykdommer hos pasienter med kronisk nyresykdom. Lancet Neurol. 2014;13:823–833.

3. Saran R, Robinson B, Abbott KC, et al. US Renal Data System 2018 årlige datarapport: epidemiologi av nyresykdom i USA. Am J Kidney Dis. 2019;73:A7–A8.

4. Bansal N, Katz R, Robinson-Cohen C, et al. Absolutte forekomster av hjertesvikt, koronar hjertesykdom og hjerneslag ved kronisk nyresykdom: en analyse av 3 samfunnsbaserte kohortstudier. JAMA Cardiol. 2017;2: 314–318.

5. Findlay MD, Dawson J, MacIsaac R, et al. Ulikhet i omsorg og forskjeller i utfall etter hjerneslag hos personer med ESRD. Kidney Int Rep. 2018;3:1064–1076.

6. Findlay MD, Thomson PC, MacIsaac R, et al. Risikofaktorer og utfall av hjerneslag hos nyretransplanterte. Clin Transplant. 2016;30:918–924.

7. Findlay M, MacIsaac R, MacLeod MJ, et al. Nyreerstatningsmodalitet og hjerneslagrisiko i nyresykdom i sluttstadiet - en nasjonal registerstudie. Nephrol Dial Transplant. 2018;33:1564–1571.

8. Ninomiya T, Perkovic V, Verdon C, et al. Proteinuri og hjerneslag: metaanalyser av kohortstudier. Am J Kidney Dis. 2009;53:417–425.

9. Sandsmark DK, Messe SR, Zhang X, et al. Proteinuri, men ikke eGFR, forutsier slagrisiko ved kronisk nyresykdom: kohortstudie med kronisk nyresvikt. Stroke. 2015;46:2075–2080. 10. El Husseini N, Fonarow GC, Smith EE, et al. Nyredysfunksjon er assosiert med utflodsdisponering etter slag og dødelighet på sykehus: funn fra Get With the Guidelines-Stroke. Slag. 2017;48:327–334.

11. Kumai Y, Kamouchi M, Hata J, et al. Proteinuri og kliniske utfall etter iskemisk hjerneslag. Neurology. 2012;78:1909–1915.

12. Ghoshal S, Freedman BI. Mekanismer for hjerneslag hos pasienter med kronisk nyresykdom. Am J Nephrol. 2019;50:229–239.

13. Chelluboina B, Vemuganti R. Kronisk nyresykdom i patogenesen av akutt iskemisk slag. J Cereb Blood Flow Metab. 2019;39:1893–1905.

14. Henaut L, Grissi M, Brazier F, et al. Cellulære og molekylære mekanismer assosiert med alvorlighetsgrad av iskemisk slag hos hunnmus med kronisk nyresykdom. Sci Rep. 2019;9:6432.

15. Sprick JD, Nocera JR, Hajjar I, et al. Cerebral blodstrømregulering i sluttstadiet av nyresykdom. Am J Physiol Renal Physiol. 2020;319:F782–F791.

16. Kelly D, Rothwell PM. Å løsne de mange koblingene mellom nyredysfunksjon og cerebrovaskulær sykdom. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020;91:88–97.

17. Polinder-Bos HA, Garcia DV, Kuipers J, et al. Hemodialyse induserer en akutt reduksjon i cerebral blodstrøm hos eldre pasienter. J Am Soc Nephrol. 2018;29:1317–1325.

18. MacEwen C, Sutherland S, Daly J, et al. Forholdet mellom hypotensjon og cerebral iskemi under hemodialyse. J Am Soc Nephrol. 2017;28:2511–2520.

19. Findlay MD, Dawson J, Dickie DA, et al. Undersøker forholdet mellom cerebral blodstrøm og kognitiv funksjon hos hemodialysepasienter. J Am Soc Nephrol. 2019;30:147–158.

20. Ovbiagele B, Schwamm LH, Smith EE, et al. Mønstre for omsorgskvalitet og prognose blant innlagte iskemiske slagpasienter med kronisk nyresykdom. J Am Heart Assoc. 2014;3:e000905.

21. Jung JM, Kim HJ, Ahn H, et al. Kronisk nyresykdom og intravenøs trombolyse ved akutt hjerneslag: en systematisk oversikt og metaanalyse. J Neurol Sci. 2015;358:345 350.

22. Carr SJ, Wang X, Olavarria VV, et al. Påvirkning av nedsatt nyrefunksjon på utfallet for trombolysebehandlet akutt iskemisk slag: FORTRYKKET

(Enhanced Control of Hypertension and Thrombolyse Stroke Study) post hoc analyse. Slag. 2017;48:2605–2609.

23. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Retningslinjer for tidlig behandling av pasienter med akutt iskemisk hjerneslag: en retningslinje for helsepersonell fra American Heart Association/ American Stroke Association. Slag. 2018;49:e46–e110.

24. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Trombektomi innen 8 timer etter symptomdebut ved iskemisk hjerneslag. N Engl J Med. 2015;372:2296–2306.

25. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever trombektomi etter intravenøs t-PA vs. t-PA alene ved hjerneslag. N Engl J Med. 2015;372:2285–2295.

26. Lindsberg PJ, Mattle HP. Terapi av basilar arterie okklusjon: en systematisk analyse som sammenligner intraarteriell og intravenøs trombolyse. Slag. 2006;37:922–928.

27. Laible M, Mohlenbruch MA, Pfaff J, et al. Påvirkning av nyrefunksjon på behandlingsresultater etter slagtrombektomi. Cerebrovasc Dis. 2017;44: 351–358.

28. Galons JP, Trouard T, Gmitro AF, et al. Hemodialyse øker den tilsynelatende diffusjonskoeffisienten til hjernevann i nefrektomiserte rotter målt ved isotropisk diffusjonsvektet magnetisk resonansavbildning. J Clin Invest. 1996;98:750–755.

29. Winney RJ, Kean DM, Best JJ, et al. Endringer i hjernevann med hemodialyse. Lancet. 1986;2:1107–1108.

30. Onoyama K, Ibayashi S, Nanishi F, et al. Hjerneblødning hos pasienter på vedlikeholdshemodialyse. CT-analyse av 25 tilfeller. Eur Neurol. 1987;26:171–175.

31. Davenport A. Endring av hemodialyseresept for hemodialysepasienter med subdural og intrakraniell blødning. Hemodial Int. 2013;17(suppl 1):S22–S27.

32. Davenport A. Praktisk veiledning for dialyse av en hemodialysepasient etter akutt hjerneskade. Hemodial Int. 2008;12:307–312.

33. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK). Kronisk nyresykdom: Nasjonal klinisk retningslinje for tidlig identifisering og behandling hos voksne i primær- og sekundæromsorg. London: Royal College of Physicians; 2008.

34. Major RW, Oozeerally I, Dawson S. Aspirin og kardiovaskulær primær forebygging i ikke-endestadium kronisk nyresykdom: en meta-analyse. Aterosklerose. 2016;251:177–182.

35. Palmer SC, Di Micco L, Razavian M, et al. Blodplatehemmende midler for kronisk nyresykdom. Cochrane Database Syst Rev. 2013:CD008834.

36. Rothwell PM, Algra A, Chen Z, et al. Effekter av aspirin på risiko og alvorlighetsgrad av tidlig tilbakevendende hjerneslag etter forbigående iskemisk angrep og iskemisk slag: tidsforløpsanalyse av randomiserte studier. Lancet. 2016;388:365–375.

37. Stevens PE, Levin A. Evaluering og behandling av kronisk nyresykdom: synopsis av nyresykdommen: Forbedring av globale resultater 2012 klinisk praksis retningslinjer. Ann Intern Med. 2013;158:825–830.

38. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Retningslinjer for forebygging av hjerneslag hos pasienter med hjerneslag og forbigående iskemisk angrep: en retningslinje for helsepersonell fra American Heart Association/American Stroke Association. Slag. 2014;45:2160–2236.

39. Fox KAA, Eikelboom JW, Shestakovska O, et al. Rivaroxaban pluss aspirin hos pasienter med vaskulær sykdom og nyresvikt: fra COMPASS-studien. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2243–2250.

40. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. Effektene av å senke LDL-kolesterol med simvastatin pluss ezetimibe hos pasienter med kronisk nyresykdom (Studie av hjerte- og nyrebeskyttelse): en randomisert placebokontrollert studie. Lancet. 2011;377:2181–2192.

41. Herrington WG, Emberson J, Mihaylova B, et al. Virkning av nyrefunksjon på effekten av LDL-kolesterolsenkende med statinbaserte regimer: en metaanalyse av individuelle deltakerdata fra 28 randomiserte studier. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4:829–839.

42. Wanner C, Tonelli M. KDIGO retningslinje for klinisk praksis for lipidbehandling ved CKD: sammendrag av anbefalingserklæringer og klinisk tilnærming til pasienten. Nyre Int. 2014;85:1303–1309.

43. Nyresykdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 klinisk praksis retningslinje for behandling av blodtrykk ved kronisk nyresykdom. Nyre Int. 2021;99(3 suppl):S1–S87.

44. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. Effekter av intensiv BP-kontroll ved CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28:2812–2823.

45. Mathew A, Eliasziw M, Devereaux PJ, et al. Carotis endarterektomi er til fordel for pasienter med CKD og symptomatisk høygradig stenose. J Am Soc Nephrol. 2010;21:145–152.

46. ​​Ricotta JJ, Aburahma A, Ascher E, et al. Oppdaterte retningslinjer fra Society for Vascular Surgery for behandling av ekstrakraniell karotissykdom. J Vasc Surg. 2011;54:e1–e31.

47. Toyoda K. Cerebral småkarsykdom og kronisk nyresykdom. J Stroke. 2015;17:31–37.

48. Makin SD, Cook FA, Dennis MS, et al. Cerebral småkarsykdom og nyrefunksjon: systematisk oversikt og metaanalyse. Cerebrovasc Dis. 2015;39:39–52.

49. Kobayashi M, Hirawa N, Yatsu K, et al. Forholdet mellom stille hjerneinfarkt og kronisk nyresykdom. Nephrol Dial Transplant. 2009;24: 201–207.

50. Naganuma T, Uchida J, Tsuchida K, et al. Stille hjerneinfarkt forutsier vaskulære hendelser hos hemodialysepasienter. Nyre Int. 2005;67: 2434–2439.

51. Ito S, Nagasawa T, Abe M, et al. Hypotese for belastningskar: et synspunkt for kobling av albuminuri og cerebro-kardiovaskulær risiko. Hypertens Res. 2009;32:115–121.

52. Holliday EG, Traylor M, Malik R, et al. Polygen overlapping mellom nyrefunksjon og aterosklerotisk slag i stor arterie. Slag. 2014;45:3508– 3513.

53. Yao H, Araki Y, Takashima Y, et al. Kronisk nyresykdom og subklinisk hjerneinfarkt øker risikoen for vaskulær kognitiv svikt: Sefuri-studien. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26:420–424.

54. Smith EE, Saposnik G, Biessels GJ, et al. Forebygging av hjerneslag hos pasienter med stille cerebrovaskulær sykdom: en vitenskapelig uttalelse for helsepersonell fra American Heart Association/American Stroke Association. Slag. 2017;48:e44–e71.

55. Wilson D, Ambler G, Lee KJ, et al. Cerebrale mikroblødninger og hjerneslagrisiko etter iskemisk slag eller forbigående iskemisk angrep: en samlet analyse av individuelle pasientdata fra kohortstudier. Lancet Neurol. 2019;18: 653–665.

56. Januar CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS-fokusert oppdatering av 2014 AHA/ACC/HRS-retningslinjen for håndtering av pasienter med atrieflimmer: en rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines of Thor Rhythm Society i samarbeid med Thor Rhythm Society and the Heart Surge Society. Opplag. 2019;140:e125– e151.

57. Chun KC, Teng KY, Chavez LA, et al. Risikofaktorer assosiert med diagnostisering av abdominal aortaaneurisme hos pasienter screenet ved et regionalt helsevesen for Veterans Affairs. Ann Vasc Surg. 2014;28:87–92.

58. Matsushita K, Kwak L, Ballew SH, et al. Kroniske nyresykdomstiltak og risiko for abdominal aortaaneurisme. Aterosklerose. 2018;279: 107–113.

59. Saratzis A, Bath MF, Harrison S, et al. Langvarig nyrefunksjon etter reparasjon av endovaskulær aneurisme. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:1930–1936.

60. Charles ER, Lui D, Delf J, et al. Redaktørens valg - virkningen av reparasjon av endovaskulær aneurisme på langsiktig nyrefunksjon basert på harde nyreutfall. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58:328–333.

61. Zabrocki L, Marquardt F, Albrecht K, et al. Permanent nedsatt nyrefunksjon etter infrarenal abdominal aortaaneurisme reparasjonsfrekvens og risikofaktorer. Ann Vasc Surg. 2018;47:272–278.

62. Aranson NJ, Lancaster RT, Ergul EA, et al. Kronisk nyresykdomsklasse forutsier dødelighet etter reparasjon av abdominal aortaaneurisme i tilbøyelighetsmatchede kohorter fra Medicare-populasjonen. Ann Surg. 2016;264:386–391.

63. Saratzis A, Sarafifidis P, Melas N, et al. Nedsatt nyrefunksjon er assosiert med dødelighet og sykelighet etter reparasjon av endovaskulær abdominal abdominal aortaaneurisme. J Vasc Surg. 2013;58:879–885.

64. Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery praktiserer retningslinjer for pleie av pasienter med en abdominal aortaaneurisme. J Vasc Surg. 2018;67:2–77.e2.

65. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Behandling av abdominale aortaaneurismer: retningslinjer for klinisk praksis fra European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(suppl 1):S1–S58.

66. Lindholt JS, Vammen S, Juul S, et al. Gyldigheten av ultrasonografisk skanning som en screeningmetode for abdominal aortaaneurisme. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;17:472–475.

67. Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, et al. Redaktørens valg-European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 kliniske retningslinjer for håndtering av abdominale aorto-iliaca arterieaneurismer. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;57:8–93.

68. Dariane C, Coscas R, Boulitrop C, et al. Akutt nyreskade etter åpen reparasjon av intakte abdominale aortaaneurismer. Ann Vasc Surg. 2017;39: 294–300.

69. Jhaveri KD, Saratzis AN, Wanchoo R, et al. Endovaskulær aneurismereparasjon (EVAR)- og transkateter-aortaklafferstatning (TAVR)-assosiert akutt nyreskade. Nyre Int. 2017;91:1312–1323.

70. Pirgakis KM, Makris K, Dalainas I, et al. Urincystatin C som en tidlig biomarkør for akutt nyreskade etter reparasjon av åpen og endovaskulær abdominal abdominal aortaaneurisme. Ann Vasc Surg. 2014;28:1649–1658.

71. Ueta K, Watanabe M, Iguchi N, et al. Tidlig prediksjon av biomarkører for akutt nyreskade etter endovaskulær stentgraft-reparasjon av aortaaneurisme: en prospektiv observasjonsstudie. J Intensivbehandling. 2014;2:45.

72. Pisimisis GT, Bechara CF, Barshes NR, et al. Risikofaktorer og innvirkning av proksimal fiksering på akutt og kronisk nyredysfunksjon etter endovaskulær aortaaneurismereparasjon ved bruk av glomerulær filtrasjonshastighetskriterier. Ann Vasc Surg. 2013;27:16–22.

73. Saratzis A, Melas N, Mahmood A, et al. Forekomst av akutt nyreskade (AKI) etter endovaskulær abdominal abdominal aortaaneurisme reparasjon (EVAR) og innvirkning på utfallet. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:534–540.

74. Saratzis A, Harrison S, Barratt J, et al. Intervensjonsassosiert akutt nyreskade og langsiktige kardiovaskulære utfall. Am J Nephrol. 2015;42:285 294.

75. Saratzis A, Nduwayo S, Sarafifidis P, et al. Nyrefunksjon er hovedprediktoren for akutt nyreskade etter reparasjon av endovaskulær abdominal abdominal aortaaneurisme. Ann Vasc Surg. 2016;31:52–59.

76. Obata Y, Kamijo-Ikemori A, Ichikawa D, et al. Klinisk nytte av fettsyrebindende protein av urinlevertype som en perioperativ markør for akutt nyreskade hos pasienter som gjennomgår endovaskulær eller åpen abdominal aortaaneurismereparasjon. J Anesth. 2016;30:89–99.

77. Lee J, Park KM, Jung S, et al. Forekomster og resultater av akutt nyreskade etter endovaskulær abdominal aorta-reparasjon? Vasc Specialist Int. 2017;33:135–139.

78. Saratzis A, Chiocchia V, Jiffry A, et al. Hydrering og bikarbonat for å forhindre akutt nyreskade etter endovaskulær aneurismereparasjon med suprarenal fiksering: pilot/gjennomførbarhet randomisert kontrollert studie (HYDRA pilotstudie). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55:648–656.

79. Zabrocki L, Marquardt F, Albrecht K, et al. Akutt nyreskade etter reparasjon av abdominal aortaaneurisme: nåværende epidemiologi og potensiell forebygging. Int Urol Nephrol. 2018;50:331–337.

80. Saratzis A, Joshi S, Benson RA, et al. Redaktørens valg - akutt nyreskade (AKI) i aortaintervensjon: funn fra kohortstudien Midlands Aortic Renal Injury (MARI). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59: 899–909.

81. Reis PV, Morgado M, Valdoleiros I, et al. Komplikasjoner ved reparasjon av endovaskulær aneurisme: dødelighet, hjerteinfarkt og akutt nyreskade. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2018;46:222–228.

82. Al Adas Z, Shepard AD, Nypaver TJ, et al. Langvarig nedgang i nyrefunksjonen er mer signifikant etter endovaskulær reparasjon av infrarenale abdominale aortaaneurismer. J Vasc Surg. 2018;68:739–748.

83. Saratzis A, Sarafifidis P, Melas N, et al. Sammenligning av virkningen av reparasjon av åpen og endovaskulær abdominal abdominal aortaaneurisme på nyrefunksjonen. J Vasc Surg. 2014;60:597–603.

84. Saratzis A, Sarafifidis P, Melas N, et al. Suprarenal graftfiksering ved reparasjon av endovaskulær abdominal abdominal aortaaneurisme er assosiert med en reduksjon i nyrefunksjonen. J Vasc Surg. 2012;56:594–600.

85. National Clinical Guideline Center (UK). Akutt nyreskade: Forebygging, påvisning og behandling frem til nyreerstatningsterapi. London: Royal College of Physicians; 2013.

86. Tolenaar JL, Froehlich W, Jonker FH, et al. Forutsi dødelighet på sykehus ved akutt type B aortadisseksjon: bevis fra International Registry of Acute Aorta Disseksjon. Opplag. 2014;130:S45–S50.

87. Hoogmoed RC, Patel HJ, Kim KM, et al. Akutt nyreskade ved akutt type B aortadisseksjon: utfall over 20 år. Ann Thorac Surg. 2019;107: 486–492.

88. Reutersberg B, Salvermoser M, Trenner M, et al. Sykehusforekomst og sykehusdødelighet av kirurgisk og intervensjonelt behandlede aortadisseksjoner: sekundær dataanalyse av den landsomfattende tyske diagnoserelaterte gruppestatistikken fra 2006 til 2014. J Am Heart Assoc. 2019;8:e011402.

89. Kaji S. Akutt medisinsk behandling av aortadisseksjon. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2019;67:203–207.

90. Wheatley K, Ives N, Gray R, et al. Revaskularisering versus medisinsk terapi for nyrearteriestenose. N Engl J Med. 2009;361:1953–1962.

91. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting og medisinsk terapi for aterosklerotisk nyrearteriestenose. N Engl J Med. 2014;370:13–22. 92. Kalra PA, Guo H, Kausz AT, et al. Aterosklerotisk renovaskulær sykdom hos pasienter i USA i alderen 67 år eller eldre: risikofaktorer, revaskularisering og prognose. Kidney Int. 2005;68:293–301. 93. Chrysochou C, Foley RN, Young JF, et al. Fordriv myten: bruken av renin-angiotensin-blokade ved ateromatøs renovaskulær sykdom. Nephrol Dial Transplant. 2012;27:1403–1409. 94. Hackam DG, Duong-Hua ML, Mamdani M, et al. Angiotensin-hemming ved renovaskulær sykdom: en populasjonsbasert kohortstudie. Am Heart J. 2008;156:549–555. 95. Clark AL, Kalra PR, Petrie MC, et al. Endring i nyrefunksjon forbundet med medikamentell behandling ved hjertesvikt: nasjonal veiledning. Heart. 2019;105:904–910. 96. Ritchie J, Green D, Chrysochou C, et al. Høyrisiko kliniske presentasjoner i aterosklerotisk renovaskulær sykdom: prognose og respons på nyrearterierevaskularisering. Am J Kidney Dis. 2014;63:186 197. 97. Abumoawad A, Saad A, Ferguson CM, et al. Vevshypoksi, betennelse og tap av glomerulær filtrasjonshastighet ved human aterosklerotisk renovaskulær sykdom. Kidney Int. 2019;95:948–957. 98. Eirin A, Zhu XY, Krier JD, et al. Fettvevsavledede mesenkymale stamceller forbedrer revaskulariseringsresultater for å gjenopprette nyrefunksjonen ved aterosklerotisk nyrearteriestenose hos svin. Stem Cells. 2012;30:1030–1041. 99. de Silva R, Loh H, Rigby AS, et al. Epidemiologi, assosierte faktorer og prognostiske utfall av nyrearteriestenose ved kronisk hjertesvikt vurdert ved magnetisk resonansangiografi. Am J Cardiol. 2007;100:273–279. 100. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, et al. Behandling av pasienter med perifer arteriesykdom (sammenstilling av 2005 og 2011 ACCF/AHA-retningslinjer): en rapport fra American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1555–1570. 101. Green D, Ritchie JP, Chrysochou C, et al. Revaskularisering av aterosklerotisk nyrearteriestenose for kronisk hjertesvikt versus akutt lungeødem. Nefrologi (Carlton). 2018;23:411–417.

102. Garimella PS, Hart PD, O'Hare A, et al. Perifer arteriesykdom og CKD: et fokus på perifer arteriesykdom som en kritisk komponent i CKD-omsorg. Am J Kidney Dis. 2012;60:641–654.

103. Bourrier M, Ferguson TW, Embil JM, et al. Perifer arteriesykdom: dens negative konsekvenser med og uten CKD. Am J Kidney Dis. 2020;75: 705–712.

104. Luders F, Bunzemeier H, Engelbertz C, et al. CKD og akutte og langsiktige utfall av pasienter med perifer arteriesykdom og kritisk lemmeriskemi. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:216–222.

105. Rose GA. Diagnosen iskemisk hjertesmerter og claudicatio intermittens i feltundersøkelser. Bull World Health Organ. 1962;27:645–658.

106. Leng GC, Fowkes FG. Edinburgh Claudication Questionnaire: en forbedret versjon av WHO/Rose Questionnaire for bruk i epidemiologiske undersøkelser. J Clin Epidemiol. 1992;45:1101–1109.

107. Criqui MH, Denenberg JO, Bird CE, et al. Korrelasjonen mellom symptomer og ikke-invasive testresultater hos pasienter henvist til testing av perifer arteriell sykdom. Vasc Med. 1996;1:65–71.

108. Nyresykdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO klinisk praksis retningslinjer for behandling av blodtrykk ved kronisk nyresykdom. Kidney Intl Suppl. 2012;2:337–414.

109. Moyer VA. Screening for risikovurdering av perifer arteriesykdom og kardiovaskulær sykdom med ankel-brachial indeks hos voksne: US Preventive Services Task Force anbefalingserklæring. Ann Intern Med. 2013;159:342–348.

110. Butler CR, Schwarze ML, Katz R, et al. Amputasjon av underekstremiteter og bruk av helsetjenester i det siste leveåret blant Medicare-mottakere med ESRD. J Am Soc Nephrol. 2019;30:481–491.

111. Snyder JJ, Kasiske BL, Maclean R. Perifer arteriell sykdom og nyretransplantasjon. J Am Soc Nephrol. 2006;17:2056–2068.

112. Patel SI, Chakkera HA, Wennberg PW, et al. Perifer arteriell sykdom preoperativt kan forutsi graftsvikt og dødelighet hos nyretransplanterte. Vasc Med. 2017;22:225–230.

113. Arinze NV, Gregory A, Francis JM, et al. Unike aspekter ved perifer arteriesykdom hos pasienter med kronisk nyresykdom. Vasc Med. 2019;24:251–260.

114. Durham AL, Speer MY, Scatena M, et al. Rollen til glatte muskelceller i vaskulær forkalkning: implikasjoner i aterosklerose og arteriell stivhet. Cardiovasc Res. 2018;114:590–600.

115. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. Antiinflammatorisk behandling med canakinumab for aterosklerotisk sykdom. N Engl J Med. 2017;377:1119– 1131.

116. Barreto FC, Barreto DV, Liabeuf S, et al. Serumindoksylsulfat er assosiert med vaskulær sykdom og dødelighet hos pasienter med kronisk nyresykdom. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1551–1558.

117. Tang WH, Wang Z, Kennedy DJ, et al. Tarmmikrobiotaavhengig trimetylamin-N-oksid (TMAO)-vei bidrar til både utvikling av nyresvikt og dødelighetsrisiko ved kronisk nyresykdom. Circ Res. 2015;116:448–455.

118. Zoccali C, Bode-Boger S, Mallamaci F, et al. Plasmakonsentrasjon av asymmetrisk dimetylarginin og dødelighet hos pasienter med nyresykdom i sluttstadiet: en prospektiv studie. Lancet. 2001;358:2113–2117.

119. Biscetti F, Nardella E, Cecchini AL, et al. Mikrobiotaens rolle i diabetisk perifer arteriesykdom. Mediators Inflamm. 2019;4128682.

120. Beckman JA, Duncan MS, Damrauer SM, et al. Mikrovaskulær sykdom, perifer arteriesykdom og amputasjon. Opplag. 2019;140:449–458.

121. Yang C, Kwak L, Ballew SH, et al. Netthinnemikrovaskulære funn og risiko for tilfeldig perifer arteriesykdom: en analyse fra studien Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC). Aterosklerose. 2020;294:62 71.

122. Matsushita K, Ballew SH, Coresh J, et al. Mål for kronisk nyresykdom og risiko for perifer arteriesykdom: en samarbeidende metaanalyse av individuelle deltakerdata. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:718–728.

123. Tsuyuki K, Kohno K, Ebine K, et al. Trenings-ankel brachial trykkindeks med ett minutts tredemøllevandring hos pasienter på vedlikeholdshemodialyse. Ann Vasc Dis. 2013;6:52–56. 124. Foley RN, Herzog CA, Collins AJ. Røyking og kardiovaskulære utfall hos dialysepasienter: United States Renal Data System Wave 2 Study. Kidney Int. 2003;63:1462–1467.

125. Bartholomew JR, Olin JW. Patofysiologi av perifer arteriell sykdom og risikofaktorer for utvikling. Cleve Clin J Med. 2006;73(tillegg 4): S8–S14.

126. Samarbeidende metaanalyse av randomiserte studier av antiplate-terapi for forebygging av død, hjerteinfarkt og hjerneslag hos høyrisikopasienter. BMJ. 2002;324:71 86.

127. SHARP samarbeidsgruppe. Studie av hjerte- og nyrebeskyttelse (SHARP): randomisert studie for å vurdere effekten av å senke lipoproteinkolesterol med lav tetthet blant 9 438 pasienter med kronisk nyresykdom. Am Heart J. 2010;160:785–794.

128. Nyresykdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO kliniske retningslinjer for lipidbehandling ved kronisk nyresykdom. Kidney Int Suppl. 2013;3:259–305.

129. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab og kliniske utfall hos pasienter med kardiovaskulær sykdom. N Engl J Med. 2017;376:1713–1722.

130. Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP, et al. Lavdensitetslipoproteinkolesterolreduksjon med evolocumab og utfall hos pasienter med perifer arteriesykdom: innsikt fra FOURIER-studien (ytterligere kardiovaskulær utfallsforskning med PCSK9-hemming hos personer med forhøyet risiko). Opplag. 2018;137:338–350.

131. Charytan DM, Sabatine MS, Pedersen TR, et al. Effekt og sikkerhet av evolocumab ved kronisk nyresykdom i FOURIER-studien. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2961–2970.

132. O'Hare AM, Bertenthal D, Sidawy AN, et al. Nyreinsuffisiens og bruk av revaskularisering blant en nasjonal kohort av menn med avansert perifer arteriell sykdom i nedre ekstremiteter. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:297–304.

133. Eggers PW, Gohdes D, Pugh J. Ikke-traumatiske amputasjoner av nedre ekstremiteter i Medicare-sluttstadiet av nyresykdomspopulasjonen. Nyre Int. 1999;56:1524–1533.

134. O'Hare AM, Feinglass J, Sidawy AN, et al. Påvirkning av nyresvikt på kortsiktig sykelighet og dødelighet etter revaskularisering av nedre ekstremiteter: data fra Department of Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program. J Am Soc Nephrol. 2003;14:1287–1295.

135. Reddan DN, Marcus RJ, Owen WF Jr, et al. Langsiktige utfall av revaskularisering for perifer vaskulær sykdom hos pasienter med nyresykdom i sluttstadiet. Am J Kidney Dis. 2001;38:57–63.

136. Ortmann J, Gahl B, Diehm N, et al. Overlevelsesfordeler ved revaskularisering hos pasienter med kritisk iskemi i lemmer og nyresvikt. J Vasc Surg. 2012;56:737–745.

137. Wen Y, Potok OA, Wei X, et al. Ekskludering av personer med nyresykdom i studier av perifer arteriesykdom: en systematisk gjennomgang av randomiserte studier. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15:117–119.

138. Tong A, Craig JC, Nagler EV, et al. Komponerer en ny sang for prøvelser: initiativet for standardiserte resultater i nefrologi (SONG). Nephrol Dial Transplant. 2017;32:1963–1966.