Pasienter med nyresykdom har ofte munntørrhet og ønsker å drikke, og utvikler nyresvikt etter 4 år. Hvordan behandle det?

Vi vet alle at mange sykdommer lett kan påvirke nyrene. Nylig kom en pasient som led av uforklarlig nyresykdom i 4 år, nedsatt glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) og klaget over munntørrhet og tørre øyne til nefrologisk avdeling. Legen stilte diagnosen, og det ble funnet at det var et problem med immunsystemet. Hva skjedde?

Klikk for å se fordeler og bivirkninger for nyresykdom

Sak kort

Pasienten, en kvinne, 28 år gammel, hadde kronisk nyresykdom progressivt forverret i 4 år, med en estimert eGFR på 46 ml/min, og årsaken var ukjent. Pasienten fikk symptomer på tretthet, gastroøsofageal reflukssykdom, gastritt, eksem, allergisk rhinitt, migrene, symmetrisk artralgi, stivhet i hender, håndledd, albuer og knær, og nå sist dyspné ved anstrengelse.

Videre avhør fant at pasienten hadde symptomer på langvarig tørre øyne, tørr munn, heshet og tørr hoste, og klaget over å «ta øyedråper flere ganger daglig» og «alltid ha en flaske vann ved siden av». Nekter lysfølsomhet, ansiktsutslett, munnsår og vannaktig diaré.

Medisinering: Daglig oral administrering av famotidin for å kontrollere reflukssymptomer, dosering og frekvens ukjent.

Familiehistorie: Flere andre og tredje grads slektninger led av autoimmune sykdommer, inkludert systemisk lupus erythematosus (SLE), granulom med polyangiitt og Sjogrens syndrom (SS).

Fysisk undersøkelse: fullstendig tannsett, mild symmetrisk synovitt, ømhet ved palpasjon av metacarpophalangeale ledd, ømhet ved palpasjon av bilaterale mediale kneledd, mild hevelse av parotis kjertler uten ømhet, mild submandibulær lymfeknuteforstørrelse. Auskultasjon av hjerte og lunger avslørte ingen abnormiteter; Det ble ikke funnet malarutslett, petekkier, Osler-lymfeknuter, lobulære blødninger eller hudfortykkelse på hele kroppens hud.

Antinukleære antistoffer er uspesifikke antistoffer som finnes i en rekke autoimmune sykdommer og bør derfor kun brukes til screening.

Anti-SSA-antistoffer vil være mest nyttige for å bekrefte den mistenkte diagnosen hos denne pasienten, primær SS. Studier publisert de siste årene har vist at labial spyttkjertelbiopsiresultater og anti-SSA antistoffer ( pluss ) har høyest vekt ved klassifisering av pasienter med primær SS. American College of Rheumatology (ACR) og European League Against Rheumatism (EULAR) utviklet klassifiseringskriteriene for SS basert på dette. I tillegg er anti-SSA negative og anti-SSB ( pluss ) tilfeller ikke lenger vurdert i sykdomsklassifiseringen. ACR/EULAR-klassifiseringskriteriene er imidlertid primært ment for forskningsformål og er ikke ment å brukes til diagnostisering av systemiske autoimmune sykdommer. Det er foreløpig ingen diagnostiske kriterier for primær SS.

Antisentromere antistoffer er ofte assosiert med systemisk sklerose og sees sjelden i SS, med en rapportert prevalens på omtrent 6 prosent i den største kohorten. SS-pasienter med anti-sentromer antistoff (pluss) hadde en høyere andel av Raynauds fenomen, hard digit (tå) deformitet og eksokrin kjertel dysfunksjon.

Kryoglobuliner er uspesifikke og kan finnes i en rekke sykdommer. Type 1 er preget av monoklonal gammopati og er ofte assosiert med malignitet, mens type 2 og 3 er polyklonale og assosiert med autoimmun sykdom (inkludert SS og SLE) og infeksjon.

I tillegg til SLE og SS kan nyrepåvirkning ses ved ulike autoimmune sykdommer som vaskulitt og anti-glomerulær basalmembransykdom. Med tanke på at pasientens progressive nyresvikt var relatert til autoimmune sykdommer, ble det gjennomført en omfattende laboratorieundersøkelse. Hovedresultatene er som følger (normale verdier i parentes):

Blodrutine: hemoglobin 97 g/L; gjennomsnittlig korpuskulært volum 76,9 fl (78.2-97,9 fl).

Elektrolytter: serumkalium 3,3 mmol/L; bikarbonat 16 mmol/L (22-26 mmol/L); aniongap 15 mmol/L (7-15 mmol/L).

Nyrefunksjon: blod urea nitrogen 27 mg/dl (7-20 mg/dl); serumkreatinin 1,85 mg/dl (0.84-1,21 mg/dl); estimert eGFR 37 ml/min (60 ml/min).

Erytrocyttsedimenteringshastighet: Erytrocyttsedimenteringshastighet 47 mm/t (0-29 mm/t).

Immunization: antinuclear antibody >12.0 u (1.0 u); dsDNA antistoff<12.3 IU/ml (<30.0 IU/ml); rheumatoid factor 21 IU/ml (<15 IU/ml); anti-cyclic citrulline Peptide antibody <15.6 u (<20.0 u); anti-centromere antibody 1.0 u (<1.0 u); anti-SS-A/Ro antibody >8.0 U (<1.0 U); anti-SS-B/La antibody 3.2 U ( < 1.0 U); normal complement levels; polyclonal hypergammaglobulinemia; negative cryoglobulins.

Urinprøve: røde blodlegemer i urin 51-100/HP, unormale komponenter < 25 prosent ; 24-time proteinkvantifisering 442 mg; retinolbindende protein/kreatinin 37 021 mg/g Cr (< 130 mg/g Cr).

tror at etter å ha sett dette, har alle lesere en klar forståelse av diagnosen til denne pasienten. Kombinert med laboratorieundersøkelse, sykehistorie og positivt anti-SS-B/La antistoff, kan pasienten få diagnosen primær SS, som forverrer og forårsaker nyrepåvirkning.

Hva var den første nyrediagnosen hos denne pasienten?

Tubulointerstitiell nefritt (TIN) er den vanligste nyremanifestasjonen av primær SS, som forekommer hos omtrent to tredjedeler av pasientene som gjennomgår nyrebiopsi.

På grunn av det skjulte sykdomsforløpet og milde kliniske symptomer kan det være betydelig nyresvikt når den oppdages. Distal renal tubulær acidose (RTA) er den viktigste kliniske manifestasjonen som fører til renal syreretensjon eller tap av bikarbonationer. Normalt aniongap sekundært til bikarbonat-tap støtter RTA. Pasienter uten diaré eller ileal/kolostomi bør vurderes for nyrealkalescens.

Forhøyede nivåer av retinolbindende protein, som filtreres fritt av glomerulus og nesten fullstendig reabsorberes i den proksimale tubuli, er et av de mest sensitive og antydende utfallene av nedsatt proksimal tubuli-funksjon.

Tatt i betraktning den høye mistanken om nyrepåvirkning ble det utført en nyrebiopsi som avdekket mild akutt og kronisk interstitiell nefritt med fokal mild nefritt (mild tubulær atrofi og interstitiell fibrose). Glomeruli viste segmentell ekstrakapillær proliferasjon av fibroblaster og total sklerose, mens resten var mild mesangial sklerose uten tydelig mesangial celledannelse.

Basert på pasientens elektrolyttforstyrrelse (hypokalemi, syreerstatning), nyreinsuffisiens og biopsiresultater, var diagnosen distal RTA forårsaket av kronisk TIN.

Hva er den beste førstegangsbehandlingen for denne pasienten?

Pasientens nyrefunksjon ble gradvis forverret over årene, med distal RTA som førte til hypokalemi og metabolsk acidose.

Korttidskortikosteroider anbefales som førstelinjebehandling av den moderate EULAR Sjögrens Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI), et skåringssystem som måler sykdommens systemiske aktivitet. Dosen av prednison er 0,5 mg/kg/d for moderat aktivitet og 1 mg/kg/d for alvorlig nyrepåvirkning.

Cyklofosfamid og rituximab er reservert for pasienter med høy eller moderat ESSDAI-sykdomsaktivitet som har mislyktes i den første behandlingen; sistnevnte er foretrukket hvis kryoglobulinemi-assosiert vaskulitt også er tilstede.

Azatioprin, cyklosporin og mykofenolatmofetil regnes alle som andrelinjebehandlingsalternativer for moderat nyrepåvirkning ved primær SS, og ingen studier har sammenlignet fordeler og ulemper med de tre legemidlene.

Pasienten startet oral prednison 20 mg/d for å kontrollere betennelse. Etter 2 måneder nådde re-undersøkelsen eGFR 46 ml/min. Pasienten gikk imidlertid opp i betydelig vekt og prednisonen ble trappet ned til 10 mg/d mykofenolatmofetil 250 mg to ganger daglig ble lagt til, og hun responderte bra ettersom nyrefunksjonen hennes i utgangspunktet stabiliserte seg. Dosen ble hevet til 750 mg, to ganger, og pasienten tålte det ikke. Selv om den ble redusert til 500 mg, to ganger, falt eGFR deretter til 26 ml/min; gjeldende dose mykofenolatmofetil er 360 mg, to ganger, og nyrefunksjonen skal følges opp.

Gitt den sakte progressive væskeretensjonen, ble pasienten startet på daglig oral furosemid. Pasientens artralgi avtok etter behandling; munntørrhet vedvarte imidlertid, noe som nødvendiggjorde ytterligere lokal behandling.

Hva er den mest hensiktsmessige langsiktige vedlikeholdsbehandlingen for denne pasientens nyresykdom?

Generelt bør steroidbruk begrenses til den minste dosen og kortest mulig varighet for å kontrollere bare aktive symptomer.

Natriumbikarbonat korrigerer acidose, men er ikke ideelt for pasienter med hypokalemi.

Kaliumsitrat er et alkalisk stoff og er en ideell langsiktig vedlikeholdsbehandling for å korrigere vedvarende hypokalemi og metabolsk acidose.

Sjøgrens syndrom, ikke bare "tørrhet"

Sjögrens syndrom er en av de vanligste autoimmune sykdommene, med et forhold mellom menn og kvinner på omtrent 1:9. Utviklingsmekanismen involverer lymfocytisk infiltrasjon av de eksokrine kjertlene, noe som resulterer i svekket funksjon av tårekjertlene og spyttkjertlene, som manifesterer seg som karakteristiske tørre symptomer på tørre øyne og munntørrhet. Imidlertid kan andre deler enn eksokrine kjertler være involvert, inkludert men ikke begrenset til leddgikt, kryoglobulinemi vaskulitt, lungefibrose og cytopenier; rundt 5 prosent av pasientene kan være komplisert av lymfom. Diagnose av SS krever en mindre spyttkjertelbiopsi eller autoimmune bevis på sykdomsassosierte autoantistoffer (anti-SSA, etc.).

Omtrent 5 prosent -14 prosent av SS-pasienter har nyrepåvirkning. Prediktorer for nyrepåvirkning ved primær SS har blitt utforsket i store kohorter, og anti-SSA-positivitet reduserte C3-nivåer, hypoalbuminemi og anemi var signifikant assosiert med nyrepåvirkning. Forhøyede serumgammaglobulin-, totalprotein- og beta2-mikroglobulinnivåer ble funnet å være de sterkeste prediktorene for distal RTA hos pasienter med primær SS.

De ekstra kjertelmanifestasjonene av SS er vanligvis mediert av tubulointerstitiell infiltrasjon, immunkompleksavsetning og autoantistoffer, og kjernen i behandlingen er immunsuppresjon. Systemiske glukokortikoider kombinert med immunmodulatorer (som mykofenolatmofetil) kan effektivt forbedre GFR og serumkreatinin. For mildt påvirkede individer anbefaler ACR-retningslinjene korrigering av metabolsk acidose eller hypokalemi med erstatningsterapi.

Sammendrag

Pasienten hadde nyrepåvirkning forårsaket av primær SS, og nyrediagnosen var distal RTA forårsaket av kronisk TIN. TIN var det mest sannsynlige nyrefunnet i denne pasientens primærdiagnose og det vanligste nyrefunnet ved SS, som forekommer hos omtrent to tredjedeler av pasientene som gjennomgikk nyrebiopsi. Positive serologiske testresultater for SSA-antistoff er de mest nyttige for diagnostisering av primær SS hos pasienter. Kortvarige glukokortikoider er den beste innledende behandlingen for denne pasienten.

Pasientens nyrefunksjon ble gradvis forverret over årene, med distal RTA som førte til hypokalemi og metabolsk acidose. Kaliumsitrat er et alkalisk stoff som kan korrigere vedvarende hypokalemi og metabolsk acidose og er en ideell langsiktig vedlikeholdsbehandling.

for mer informasjon:ali.ma@wecistanche.com