Nyretransplantasjon fra en SARS-CoV-2-positiv donor for mottakere med immunitet etter COVID-19
Feb 27, 2022
Abstrakt
Koronavirus-pandemien (COVID-19) utvikler seg veldig raskt og har påvirket helsevesenet over hele verden. Det gjenstår mange usikkerhetsmomenter om transplantasjon fra en SARS-CoV-2--positiv donor, da bare noen få tilfeller er rapportert. Her presenterer vi den vellykkede transplantasjonen av tonyrerfra en 52 år gammel mannlig donor med aktiv (2 uker med covid-19--lignende symptomer og positiv nasofaryngeal vattpinne SARS-CoV-2 PCR på dagen for organgjenoppretting) SARS-CoV{{6} } sykdom. Det umiddelbare postoperative forløpet til begge mottakerne var begivenhetsløst. Denne saken understreker at pasienter med SARS-CoV-2 kan være trygge organdonorer.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKSJONEN
Introduksjon
Den nye koronaviruspandemien har en direkte innvirkning på helsevesenet over hele verden. COVID-19 er en ny type infeksjonssykdom forårsaket av alvorlig akutt respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), og pandemien har en indirekte innvirkning på implementeringen av ekstraordinære folkehelsetiltak for å redusere videre spredning av viruset. [1] I tillegg til det forblir valgfrie prosedyrer bremset, og det er viktig å gi kontinuerlig helsehjelp innen andre kirurgiske felt, for eksempel transplantasjonskirurgi. Det er et betydelig gap mellom antall pasienter som venter på organtransplantasjon og antall tilgjengelige organer. Ettersom koronaviruspandemien akselererer, er og vil et høyere antall potensielle organdonorer bli smittet, noe som vil endre omstendighetene for organdonasjon. [2] Av denne grunn er det ytterst viktig å maksimere innsatsen for å identifisere alle tilgjengelige organdonorer til tross for pandemisituasjonen over hele verden. Så vidt vi vet, er studier om organtransplantasjon fra SARS-CoV-2-positive donorer knappe. [3,4] Den nåværende statusen for anbefalinger for transplantasjon og donasjon under covid{10}}-pandemien er begrenset til eksperters meninger, som er basert på nye studier, men for øyeblikket er kvaliteten på bevisene lav. Her rapporterer vi et tilfelle av vellykket transplantasjon av tonyrer fra en SARS-CoV-2-positiv donor (figur 1).
Nøkkelord:SARS-CoV-2; COVID-19; nyretransplantasjon, nyre, nyresykdom
Donor
En {{0}}år gammel mann med symptomer på hodepine, ansiktshenking og venstre hemiplegi ble innlagt på en akuttavdeling på tertiært sykehus. Pasienten var bevisst og lydhør. Han hadde en medisinsk historie med primær arteriell hypertensjon og covid-19-lignende symptomer (feber og hoste) 13 dager før innleggelse. De covid-19-lignende symptomene oppsto etter nærkontakt med en covid-19-positiv person; SARS-CoV-2 PCR-testing ble ikke utført før innleggelse. En cerebral computertomografi angiografi (CTA), utført ved innleggelse, viste et massivt akutt hjerneinfarkt i høyre midtre hjernearterie med tegn på ødem. Reperfusjonsbehandling var ikke indisert. Pasienten ble innlagt på covid-19 generell avdeling for nevrologovervåking. Ved innleggelse var SARS-CoV-2 PCR via nasofaryngeal vattpinne positiv (BioFire SARS-CoV-2; Salt Lake City, Utah, USA), C-reaktivt protein var 15 mg/l, procalcitonin {{ 45}}.01 µg/l, laktatdehydrogenase 325 U/l, ferritin 761,74 µg/l, og interleukin-6 7.35 ng/l. Neste dag ble SARS-CoV-2 IgG-antistoffer (Abbott Architect SARS-CoV-2 IgG-analyse; Lake Forest, IL, USA) påvist (6310,1 AU/ml). CT-skanningen viste konsolideringssonene i begge lungene, tromber på begge sider av hoved-, flikete og mindre grener av lungearteriene og sadeltrombus. Hovedlungearterie (PA) diameter var 36 mm, høyre PA diameter var 26 mm og venstre PA diameter 27 mm. Donoren har fått deksametason siden innleggelsen på sykehuset. Siden trombolytisk terapi ikke var hensiktsmessig i dette tilfellet ble antikoagulantbehandling initiert med lavmolekylært heparin. Etter 3 dager ble hans nevrologiske status og åndedrettsfunksjon verre, og pasienten ble flyttet til COVID- 19 intensivavdelingen (ICU) og satt i respirator. Blodgassanalyse etter intubasjon var pH 7,351, PaCO2 41,9 mm Hg, PaO2 51,9 mm Hg. Syttito timer etter innleggelse på intensivavdelingen ble hjernedød fastslått. SARS-CoV-2 PCR via nasofaryngeal vattpinne ble gjentatt og forble positiv (gen E Ct=32.0; gen N Ct=33.8; GeneXpert SARS-CoV-2 ; Cepheid, Sunnyvale, CA, USA). Det var tegn til oppløsning av konsolidering i lungene på røntgen av thorax. Laboratorieundersøkelser avdekket følgende: C-reaktivt protein 129,1 mg/l, prokalsitonin 0,16 µg/l, aspartattransaminase 145 U/l, alanintransaminase 112 U/l, alkalisk fosfatase 95 U/l, laktat dehydrogenase 684 -dimer 9775 µg/l, et serumkreatininnivå på 107 µmol/l, blodurea 9,9 mmol/l, med urinproduksjon på 2,34 liter siste 24 timer (tabell 1). Abdominal ultralyd vistenyrer of a structurally normal size and shape. A multidisciplinary team meeting decided to proceed with organ donation. We have questioned all potential recipients from the waiting list with compatible blood type and have enrolled for further testing only those who have had the COVID-19 disease and had developed immunity. There was no specific protocol at that time, the principle of precedence was maintained. Upon arrival SARS-CoV-2 antibodies of the recipients were measured and only those with positive antibody threshold (>50 Au/ml) var kvalifisert for transplantasjon. Bådenyrerble transplantert.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREINFEKSJON
Kirurgi
Nyreutvinning ble utført uten komplikasjoner. Femten glomeruli ble funnet i tonyrebiopsier. Det var ingen glomerulær sklerose. Fibrinøse blodpropp ble sett i lumen av små blodårer. Det var røde blodlegemer i de fleste tubuli og hemosiderin i det tubulære epitelet. Varm iskemi-tid var minimal (ca. 20 min.). Første mottakernyretotal iskemitid var 16 timer. Urinproduksjonen startet innen 1,5 timer etter operasjonen. Andre mottakernyretotal iskemitid var 26 timer. Urinproduksjonen startet innen 2 timer etter operasjonen. Ingen infarktsoner ble lagt merke til i beggenyrer.
Mottaker 1
En 38-årig kvinne med mange år med type 1 diabetes mellitus, forårsaker diabetisk nefropati og sluttstadiumnyresykdompå hemodialyse, hadde blitt satt på venteliste for ennyretransplantasjoni 2020. På grunn av febril feber, generell svakhet og symptomer i mage-tarmkanalen ble hun innlagt 2,5 måneder tidligere. SARS-CoV-2 PCR på nasofaryngeal vattpinne var positiv. Ved røntgen av thorax var det bilateral infiltrasjon, men det var ikke behov for oksygentilførsel. Behandling med amoxicillin og klavulansyre ble administrert. Pasienten ble vellykket utskrevet etter 10 dager. På transplantasjonsdagen var SARS-CoV-2 IgG-antistoffer positive (2861,0 AU/ml), og SARS-CoV-2 PCR på nasofaryngeal vattpinne var negativ. Dermed ble mottakerens informerte samtykke innhentet, og en standardnyretransplantasjonble utført. Etter en begivenhetsløs operasjon ble pasienten overført til intensivavdelingen. Det var ikke behov for ekstra oksygen eller hemodialyse, og den immundempende behandlingen ble igangsatt. Pasienten ble vellykket utskrevet fra intensivavdelingen neste dag til nefrologisk avdeling. I den tidlige postoperative perioden var transplantasjonsfunksjonen tilstrekkelig.
Mottaker 2
Den andre mottakeren var en 36-år gammel mann som hadde lidd av IgA-nefropati siden 2008 og var på hemodialyse de siste 3 årene. På grunn av kontakt med en slektning som lider av COVID-19-infeksjon, ble SARS-CoV-2 PCR utført på nasofaryngeal vattpinne, og resultatet var positivt 2 måneder tidligere. Det var ingen tegn til infiltrasjon på røntgen thorax. Tre dager senere, i mangel av spesiell behandling, ble han løslatt til poliklinisk behandling. Før transplantasjon var gjentatte SARS-CoV-2 IgG-antistoffer positive (720,9 AU/ml) og SARS-CoV-2 PCR på nasofaryngeal vattpinne var negativ; dermed ble mottakerens informerte samtykke innhentet, og en standardnyretransplantasjon ble utført. Etter begivenhetsløs operasjon ble pasienten overført til utvinningsrommet og overvåket etter at han kom til bevissthet. Det var ikke behov for ekstra oksygen, og pasienten ble vellykket overført til nefrologisk avdeling. Dagen etter ble den immundempende terapien startet. Siden det var en forsinket graftfunksjon, ble det utført to hemodialyseprosedyrer. Samme dag utviklet mottakeren feber, og derfor ble blod- og urinkulturer samlet inn. Innledende empirisk behandling med amoxicillin og klavulansyre ble startet i ti dager. Det ble imidlertid ikke dokumentert noen bakterieinfeksjon fra blod- og urinkulturer. I tillegg forble to påfølgende SARS-CoV-2 PCR-tester negative. Den tidlige postoperative perioden gikk begivenhetsløs med tilstrekkelig urinmengde. Dupleks ultralydavbildning av transplantasjonennyrevar umerkelig.
Begge mottakerne fikk induksjon av basiliximab og prednisolon. Vedlikeholdsimmunsuppresjonen besto av takrolimus og mykofenolatmofetil. Takrolimuskonsentrasjon ble målt, og doseringen ble modifisert tilsvarende. Både SARS-CoV-2 PCR via nasofaryngeal vattpinne og SARS-CoV-2 IgG-antistofftester ble utført flere ganger i løpet av sykehusinnleggelsen. Tabell 2 viser laboratorieresultatene til mottakerne. Etter 18 dager ble pasienter utskrevet fra sykehus uten bevis for noen aktiv infeksjon, inkludert COVID-19. Graftet fungerer godt hos begge mottakerne 3 måneder senere.
Diskusjon
Det er ikke helt kjent om det er trygt å transplanterenyrenår det gjelder virusoverføring og hvordan SARS-CoV-2-viruset kan påvirke graftfunksjonen. Lungene er det første og primære målet for SARS-CoV-2. Obduksjoner av COVID-19 har vist at virus bortsett fra luftveiene kan påvises i hjertet, leveren, hjernen ognyrerogså. [5,6] Foreslåtte mekanismer avnyreskadeer direkte viral-indusert tubulær eller glomerulær skade, sepsis-assosiert akuttnyreskade,og trombotisk sykdom. [4] Det er vitenskapelige bevis for at SARS-CoV-2 spike (S) protein binder seg til angiotensin-konverterende enzym 2 (ACE2) reseptorer på vertsceller. [7] Dessuten er det bevis på at RNA for ACE2, transmembran serinprotease 2 (TMPRSS2) og cathepsin L (CTSL) er oppregulert og beriket i flerenyre-celletyper hos pasienter med covid-19. [5] InyrerACE2-reseptorer finnes i podocytter, mesangiale celler, parietale epitel i Bowmans kapsel, proksimal cellebørstekant og samlekanaler. Til tross for at SARS-CoV-2 viral eller partikler sees i allenyreved histopatologiske undersøkelser, er deteksjonshastigheten av virus i urin svært lav opptil 0,8 prosent med svært lav virusmengde 79 ± 30 kopier/μL. [8]
SARS-CoV-2 kan direkte skade cellene inyre.Noen studier oppdaget fragmenter av viruset i blod og urin hos COVID-19-pasienter ved bruk av polymerasekjedereaksjon (PCR). [9] Andre studier viste at mange pasienter med COVID-19 har kollapsende glomerulær sykdom på grunn av skade på podocytter forårsaket av cytokiner og en direkte toksisk viral effekt. [10–12] En virusindusert immunrespons er en annen faktor som kan bidra til akuttnyreskade.I en uforholdsmessig respons frigjør vevsimmunceller betydelige mengder cytokiner og kjemokiner, noe som fører til cytokinstorm. Flere kliniske studier har indikert at nivåene av inflammatoriske mediatorers interleukin-2 (IL-2), IL-7 og IL-10, IFN-induserbart protein 10, granulocyttkolonistimulerende faktor (GCSF), makrofaginflammatorisk protein 1, tumornekrosefaktor- (TNF- ) og monocyttkjemoattraktant protein 1 var signifikant høyere hos pasienter med alvorlig COVID-19 enn i milde tilfeller. [9,13] Faktorene beskrevet ovenfor kan påvirke transplantasjonsfunksjonen i fremtiden, til tross for vellykket transplantasjon og et velfungerende transplantat. Det er derfor behov for ytterligere overvåking av mottakerne. Dette kan bidra til å forbedre den nåværende forståelsen av virkningene av pandemien på transplantasjonspraksis. [14] Den nåværende statusen for anbefalinger for transplantasjon og donasjon under covid{12}}-pandemien er begrenset til eksperters meninger, som er basert på nye bevis; Imidlertid er kvaliteten på bevis for øyeblikket lav.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESYKDOM
Derfor kan vi stole på erfaringene fra tilfellene med influensa A (H1N1) under pandemien i 2009. I litteraturen fant vi at totalt under pandemien i 2009 ble 19 organer transplantert fra 9 donorer infisert av H1N1-viruset . De fleste av dem fikk ufullstendig behandling med oseltamivir før organgjenoppretting; dessuten fikk 3 donorer ikke oseltamivir i det hele tatt. Ingen av mottakerne utviklet kliniske tegn på virussykdom. [15–17] En gjennomgang av tilgjengelige data og biologien til SARS-CoV-2 og relaterte RNA-respiratoriske virus antyder imidlertid at risikoen for transplantasjonsoverføring er lav, selv om den ikke kan utelukkes. [18 Det er en ufullstendig forståelse av overføringsmåten for SARS-CoV-2 og om blodbåren overføring gjennom solide organtransplantasjoner er en risiko. Det er ingen data om overføring av viruset gjennom blodet, selv om det eksisterer en teoretisk mulighet. Hyppigheten av viremi i litteraturen varierer betydelig fra 1 til 78 prosent. Det ser ut til at dette er assosiert med alvorlighetsgraden av covid{19}}-sykdommen. [20] Det er bekymringer angående effekten av de novo immunsuppresjon på alvorlighetsgraden av covid{21}}. Transplantasjonssentre må også bedre forstå rollen til serologisk screening. Det er ikke kjent om positiv serologi betyr at mottakeren er beskyttet mot SARS-CoV-2-infeksjon, og i så fall hvor lenge beskyttelsen vil vare. På samme måte, hvis en vaksine blir tilgjengelig, er det nødvendig med forskning for å avgjøre om immunsupprimerte pasienter vil reagere på den og varigheten av immunresponsen. De siste dataene viser at immunrespons på vaksine er betydelig lavere hos immunkompromitterte pasienter. [21-23] Med fremgang av vitenskapelig bevis vil fremtidige revisjoner av anbefalingene for organdonasjon og transplantasjon under covid-19-pandemien være berettiget. [24]
Konklusjon
Avslutningsvis rapporterer vi en vellykket transplantasjon av tonyrerfra en SARS-CoV-2-positiv donor. Bådenyrerble transplantert for mottakere som har hatt covid-19-sykdommen og utviklet immunitet etter covid-19-sykdommen. Det umiddelbare postoperative forløpet til mottakerne var begivenhetsløst. Denne saken viser at pasienter med SARS-CoV-2 kan være trygge organdonorer.
