Lokalt avansert rektalkreft hos en pasient med ektopisk nyre: kasusrapport og litteraturgjennomgang

For mer info. ta kontakt meddavid.wan@wecistanche.com

Abstrakt

Sameksistensen avektopiske nyrermed lokalt avansert endetarmskreft er sjelden. Det utgjør en kirurgisk og onkologisk utfordring for behandlerteamet. Nøye preoperativ kirurgisk planlegging og beslutning om neoadjuvant behandling er avgjørende. Rapporter en 40 år gammel mann som nylig ble diagnostisert med rektal adenokarsinom med ektopisk nyre. Hans preoperative stadie var T3N2MO med ektopisk malrotert venstre nyre. Etter diskusjon i det tverrfaglige teammøtet ble beslutningen å utelate den neoadjuvante behandlingen og å gå for lav fremre reseksjon.

Klikk her for å lære mer om Cistanche

Prosedyren startet åpen, og funnene viste at nyren lå i retroperitoneum rundt 3 cm over peritonealrefleksjonen og kunne separeres fra svulsten,Onkologisk reseksjonav den rectosigmoide tykktarmen ved lateral til medial tilnærming med separasjon og bevaring av nyren, en ende-til-ende stiftemaskin-anastomose etterfulgt av en beskyttende sløyfe-ileostomi. Pasienten hadde et jevnt postoperativt forløp, og den endelige patologien var T3N1Mx. Han fikk åtte sykluser med adjuvans XELOX og var fri for sykdommer ved 1-års oppfølging. Det er ingen optimal mulighet for å håndtere dette scenariet på grunn av en svært variabel blodtilførsel av ektopisk nyre og sjeldenheten av denne tilstanden. Tverrfaglig teammøte med preoperativ radiologisk kartlegging og pasientveiledning er avgjørende for å ta den beste beslutningen.

INTRODUKSJON

Anektopisk nyreer en svikt i migrasjon av nyren til den normale posisjonen under fosterutviklingen; i stedet forblir den i bekkenet. Forekomsten av denne tilstanden er rapportert å være én av 2100-3000 tilfeller, noe som gjør det til en sjelden tilstand [1,2. Det er anslått at forekomsten av endetarmskreft er 44180 i USA i 2019 [3]. Sameksistensen av ektopisk nyre med endetarmskreft gjør tilstanden mer kompleks i kirurgisk planlegging og behovet for strålebehandling ved lokalt avanserte sykdommer. Her i denne kasusrapporten presenterer vi et tilfelle av en ektopisk nyre med en lokalt avansert endetarmskreft (T3N1MO) sammen med å diskutere viktigheten av perioperativ behandling og kirurgisk planlegging.

Figur 3. MR bekken (sagittal visning) viste øvre rektal masse med mesorektal fettinvolvering (pilspiss) og ektopisk bekkennyre (pil).

SAKSRAPPORT

En 40-år gammel mann, døv og stum presentert med 4 måneders historie med blødninger per endetarm assosiert med endringer i avføring, og det var ingen magesmerter, ingen historie med vekttap og ingen familiehistorie medtykktarmskreft, ingen historien om tobakksbruk. Ved klinisk vurdering så han blek ut med normale vitale tegn og undersøkelsen hans viste en myk mage, ingen ømhet eller palpable masser per rektal undersøkelse avslørte blod, men ingen palpabel svulst. Den grunnleggende laboratorieundersøkelsen viste et Hgblevel på 8,6 g/dL. og CEA-nivå på 4,8 ng/ml. Ved videre undersøkelse avslørte en koloskopi en stor sprø, soppformet periferisk rektalmasse 9 cm fra analkanten som strekker seg til den distale sigmoidea colon, den var ikke-obstruerende med en lengde på 8 cm og resten av tykktarmen var normal. En biopsi fra massen ble tatt og viste invasivt moderat differensiert adenokarsinom. Ved videre rutine med radiologisk iscenesettelse bekreftet CT av brystet, magen og bekkenet den øvre rektalmassen med ektopisk malrotert venstre nyre lokalisert i nedre del av magen og øvre bekkenet, motsatt av L5-S1 vertebrale legemer (fig 1 og 2). Det var ingen peritoneal sykdom eller fjernmetastaser. Dessuten viste MR-bekkenet igjen en øvre rektal masse med mesorektal fettinvasjon og flere lymfeknuter (T3N2) og bekreftet en ektopisk venstre nyre (fig 3 og 4).

Saken ble diskutert i et tverrfaglig møte og beslutningen var å utelate den neoadjuvante strålebehandlingen på grunn av plasseringen av nyren og å gå for førstegangsoperasjon og deretter adjuvantkjemoterapi. En åpen lav fremre reseksjon ble gjennomført fra begynnelsen og intraoperative funn viste at venstre ektopisk nyre lå rundt 3 cm over den peritoneale refleksjonen i det retroperitoneale rommet og den ble separert fra svulsten. Prosedyren fortsatte med lateral til den mediale mobilisering av tykktarmen, separerte nyren fra svulsten, etterfulgt av onkologisk reseksjon av rectosigmoid med ligering av den nedre mesenteriske arterie og vener. Tarmkontinuiteten ble gjenopprettet med ende-til-ende-anastomose i stiftemaskinen, og en beskyttende sløyfe-ileostomi ble opprettet ved slutten av prosedyren. Pasienten hadde et jevnt postoperativt forløp og ble skrevet ut fra sykehuset på dag 5 postoperativt. Ved videre oppfølging viste histopatologien til den resekerte prøven en pT3N1Mx-svulst, og adjuvant kjemoterapi med åtte sykluser med XELOX ble gitt som anbefalt av den behandlende onkologen. Løkkeileostomien hans ble æret 12 uker postoperativt uten komplikasjoner. Ved 1 års oppfølging hadde pasienten det bra og var fri for sykdom basert på anbefalt overvåking.

Figur 1. CT-skanning av mage og bekken (sagittal visning) som viser øvre rektalmasse (pilspiss) med ektopisk nyre (pil).

DISKUSJON

Det er to hovedfaktorer som er viktigst for å evaluere en pasient med endetarmskreft og bekkennyre. Først den anatomiske vurderingen av ektopisk nyre hvor den har en svært variabel blodtilførsel som beskrevet av Dretler et al. [4] Hos 33 pasienter hadde 17 en enkelt arterie som oppsto ved eller like distalt for bifurkasjonen av aorta, mens 12 pasienter hadde dobbel blodtilførsel, en fra bifurkasjonen og den andre fra den vanlige iliaca arterie, og bare 3 hadde trippelblod forsyning (bifurkasjon, iliaca og hypogastrisk) og 1 pasient kun med 4 blodforsynende kar med mesteparten av tiden blodåren går inn i nyren anteriort. Den har imidlertid en mindre variabel venøs drenering. Det er rapportert å drenere mest til den vanlige iliaca og/eller distale vena cava. Dette hensynet har stor verdi for å planlegge de kirurgiske trinnene riktig og ta de nødvendige forholdsregler for å forhindre komplikasjoner [2]. Dette kan oppnås ved CT-skanning eller angiografisk avbildning for å evaluere den vaskulære anomalien [5].

Basert på erfaringen til kirurgen og den radiologiske avbildningen, er det avgjørende å tenke på tilnærmingen til kirurgi, enten robot, laparoskopi eller åpen med hensyn til sikkerhet, enkel tilgjengelighet og kirurgens erfaring [2, 6].

Den andre faktoren er behovet for strålebehandling ved lokalt avanserte sykdommer, da det er tydelig at tilsetning av neoadjuvant strålebehandling for disse pasientene har stor innvirkning på kontroll av lokalt residiv. I en studie var forekomsten av lokalt tilbakefall etter 2 år 2,4 prosent i gruppen som ble tildelt neoadjuvant strålebehandling med kirurgi og 8,2 prosent i gruppen som ble tildelt kirurgi alene [7]. Av denne grunn er en tverrfaglig team (MDT) diskusjon og pasientinvolvering i å ta avgjørelsen om tilgjengelige alternativer avgjørende.

Figur 4. MR bekken (koronal visning viste øvre rektal masse med mesorektal fettinvolvering farhode) og ektopisk pe lik nyre (pil).

På grunn av den ekstreme sjeldenheten av denne tilstanden, mangler litteraturen retningslinjene for best egnet behandling. Hvis en pasient har sameksistens av lokalt avansert endetarmskreft og bekkennyre, er det tre beskrevne alternativer. For det første å fortsette med nefrektomi hvis de preoperative undersøkelsene viste en ikke-fungerende nyre for å unngå komplikasjoner som akutt og kronisk nefritis, og ondartet og benign hypertensjon [1,8]. For det andre, autotransplanter nyrene til et høyere sted unna det tiltenkte bestrålte feltet; denne teknikken er imidlertid kirurgisk vanskelig på grunn av kort urinleder og vaskulær anomali, og strålingseffekt er fortsatt en risiko [1,9]. Det tredje alternativet er utelatelse av strålebehandling med full forklaring til pasienten om risikoen for lokalt residiv og behovet for tett oppfølging.

KONKLUSJON

Sameksistensen av endetarmskreft med ektopiske nyrer er et sjeldent utfordrende scenario. Preoperativ bildediagnostikk og kirurgisk planlegging er avgjørende for å forhindre utilsiktet komplikasjon. Til nå er det ingen klar konsensus om det optimale forvaltningsalternativet. Av denne grunn er involvering av et MDT-møte og pasientens forståelse av komplikasjonen til det kirurgiske alternativet viktig for å ta avgjørelsen. Litteraturen trenger flere rapporterte tilfeller med langtidsoppfølging for å øke kunnskapen i vår forståelse av denne sykdomsenheten.

INTERESSEKONFLIKTER

Forfatteren erklærer ingen interessekonflikt i denne artikkelen.

FINANSIERING

Ingen.

ETISK. GODKJENNING

Ingen etisk godkjenning er nødvendig i henhold til IRB.