Håndtering av komplikasjoner hos pasienter med nyresykdom

I tillegg til å nevne innsats for å redusere viral infeksjon og kontrollere inflammatoriske responser, fokuserer dagens behandling av COVID-19 på å håndtere respiratoriske, kardiovaskulære og trombotiske komplikasjoner hos kritisk syke pasienter. Viktigere er at mulige organbeskyttende tiltak før organdysfunksjon utvikler seg åpenlyst kan redusere den høye forekomsten av organdysfunksjon, nemlig nedsatt nyrefunksjon og dens skadelige innvirkning på prognosen.

Klikk for å herba Cistanche fordeler for nyresykdom

I denne forbindelse krever mye brukte blokkere av renin-angiotensin-aldosteron-system (RAAS) spesiell oppmerksomhet. ACE2, en cellulær reseptor som brukes av SARS-CoV-2, er et enzym som omdanner angiotensin II til angiotensin 1–7, i motsetning til angiotensin II og dets inflammatoriske effekter (50). Angiotensin 1-7 har vasodilaterende og antiinflammatoriske effekter gjennom interaksjon med Mas-reseptorer (51). Tidligere studier har vist at ACE2 knockout-mus er mer alvorlig påvirket av syre-indusert, endotoksin-indusert og sepsis-indusert ARDS sammenlignet med vill-type mus. Økt alvorlighetsgrad av ARDS var assosiert med økt vaskulær permeabilitet, lungeødem og nøytrofil infiltrasjon. På samme måte forbedret administrering av rekombinant ACE2-protein lungeskadesymptomer hos både ACE2-knockout- og villtypemus, noe som bekreftet den beskyttende rollen til ACE2 ved lungeskade (51).

Likeledes har ACE2 en nybeskyttende rolle ved ulike nyresykdommer, inkludert akutt nyreskade (52, 53), muligens gjennom de vasodilaterende, antiinflammatoriske og antihypertensive effektene av angiotensin 1-7.

Blokkering av RAAS ved bruk av ACE-hemmere, angiotensinreseptorblokkere (ARB) eller mineralokortikoidreseptorblokkere økte ACE2-ekspresjon og aktivitet hos rotter (54–56). På samme måte ble forhøyede plasmaangiotensin 1–7-nivåer observert hos pasienter som kronisk tok ACE-hemmere (57) ikke sett umiddelbart etter oppstart av ACE-hemmere (55, 58). Effekten av ACEI/ARB på COVID-19 kan være viktig hvis RAAS-blokkering øker antallet og aktiviteten av ACE2-reseptorer. Det er antatt at aktiviteten til ACE2 kan lindre hypoksien forårsaket av lungebetennelse og vasokonstriksjon; på den annen side kan det øke de virale inngangspunktene. Basert på tilgjengelige data inkluderer høyrisikogrupper for alvorlig covid-19 pasienter med kroniske underliggende sykdommer som hypertensjon og diabetes (13), som vanligvis bruker ACE/ARB.

Derfor er virkningen av ACEI/ARB på covid-forløpet{{0}} et nøkkelspørsmål som må tas opp i randomiserte kliniske studier. Det er imidlertid noen foreløpige data om RAS og COVID-19, og Mancia et al utførte en populasjonsbasert case-kontrollstudie på 6272 pasienter med COVID-19-infeksjon for å undersøke risikoen for RAS-blokkere og COVID -19. Studien viste ingen sammenheng mellom bruk av ARB- eller ACEI-hemmere og COVID-19 blant alle pasienter (justert oddsratio, 0.95 [95 prosent konfidensintervall {CI} 0.{{ 12}} til 1.05 for ARB] og 0.96 for ACEI-hemmere [95 prosent CI, 0.87 til 1.07]) eller pasienter med alvorlig eller dødelig sykdomsforløp (justert oddsratio, ARBs 0.83 [95 prosent KI, 0.63 til 1.10], ACE-hemmere 0.91 [95 prosent KI-grense, 0.69 til 1.21]) , er det ingen kjønnskorrelasjon mellom disse variablene. Forfatterne konkluderte med at det ikke er bevis for at ACE-hemmere eller ARB er assosiert med risikoen for COVID-19 (59). Reynolds et al undersøkte forholdet mellom RAS-hemmere og risikoen for COVID-19 i en observasjonsstudie. Av de 12 594 pasientene som ble testet for covid-19, var totalt 5 894 (46,8 prosent ) positive; 1002 pasienter (17,0 prosent) hadde alvorlig sykdom.

Av 4357 pasienter (34,6 prosent) med hypertensjon i anamnesen, testet 2573 (59,1 prosent) positive; 634 pasienter (24,6 prosent) hadde alvorlig sykdom. Det var ingen sammenheng mellom noen enkelt legemiddelklasse, inkludert RAS-hemmere, og økt sannsynlighet for en positiv test. Blant pasienter som testet positivt, var ingen av medikamentene forbundet med økt risiko for alvorlig sykdom. Derfor påviste forfatterne ingen sammenheng mellom bruk av RAS-hemmere, COVID-19-positivitet og alvorlighetsgrad (60). Disse studiene er observasjonsbaserte. Heldigvis er det også flere pågående kliniske studier som undersøker de mulige terapeutiske effektene av ARB på COVID-19 hos pasienter som gjør det og ikke trenger sykehusinnleggelse (clinicaltrials.gov NCT04335123, NCT04312009, NCT00431177, NCT00.133{134CT{11} }}, NCT0 4355429), mens andre studier undersøker resultatene av å stoppe eller opprettholde ACE-hemmere/ARB eller bytte til alternative midler hos hypertensive pasienter (clinicaltrials.gov NCT04364893, NCT04330300, NCT04230300, NCT04230303, 901 T903, 901 T902, 901 T903, 901 T9500, 901 T903, 901). En potensiell kohort vil demonstrere COVID-19-utfall hos pasienter som bruker ACEI/ARB (clinicaltrials.gov NCT04357535). Selv om effekten av RAAS-blokkering på det kliniske forløpet av COVID-19 er ukjent, er seponering av ACEI/ARB i mottakelige populasjoner kjent for å forverre komorbide kardiovaskulær sykdom og nyresykdom, noe som fører til økt morbiditet og dødelighet (55,61). Gjeldende retningslinjer anbefaler fortsatt bruk av disse midlene under COVID-19 med mindre seponering er nødvendig av andre årsaker (hypotensjon, AKI) (62).

Hovedårsaken til dødsfall av covid-19 er hypoksisk respirasjonssvikt. Rollen til hypoksemi i nyreutfall av COVID-19 er uklar. Under normale forhold mottar nyrene 20 prosent av hjertevolum. Til tross for deres høye antall, er de sårbare for iskemisk skade. Dette antas å avhenge av den ujevne fordelingen av blodstrømmen mellom medulla og cortex. Medulla har faktisk et høyt energiforbruk på grunn av Na/K/2CI-pumpen, men en relativt lav blodtilførsel under basale forhold, noe som gjør medulla relativt hypoksisk. På den annen side er hjernebarken godt perfusert. Under iskemi kan imidlertid blodstrømmen omfordeles fra cortex til medulla. Dette ser ut til å være gunstig i de tidlige stadiene, men hvis primærskaden vedvarer, blir disse tilpasningene maladaptive og både cortex og medulla blir hypoksiske (63, 64).

Den histopatologiske undersøkelsen av covid-19-ikke-overlevende viste funn av ATN, noe som antyder at hypoksi-indusert iskemisk ATN kan være en viktig årsak til nedsatt nyrefunksjon.

Nyrehypoksemi på grunn av covid-19 er et hypotetisk problem. Derfor kan det være verdifullt å forbedre hypoksi. En fersk kasusrapport viste at en 7-dagskur med rekombinant humant erytropoietin (rhEPO) var assosiert med forbedrede symptomer hos en eldre COVID-19-infisert pasient med hypoksemi, anemi og takykardi. relatert til hemoglobinnivået. Forfatterne antok at rhEPO kunne lindre ARDS gjennom flere mekanismer, inkludert cytokinregulering, anti-apoptotiske effekter, leukocyttfrigjøring fra benmarg og omfordeling av jern (65).

Men siden rekombinant humant erytropoietin er gunstig for trombose, og COVID-19 kan være assosiert med økt risiko for trombose, bør vi avvente resultatene fra kontrollerte studier før vi bruker rekombinant humant luteiniserende hormon hos pasienter med COVID{{1} }.

En annen ny klasse medikamenter for behandling av anemi er hypoksi-induserbare faktor-1 (HIF-1) stabilisatorer. Disse midlene er antatt å reversere hypoksi (66), men det er ikke utført studier så langt. En annen ny medikamentgruppe, SGLT2-hemmere, kan også være gunstig for COVID-19, og en pågående randomisert klinisk studie vil sammenligne dapafluzin med placebo hos pasienter med mild til moderat covid-19 for å se hvordan det er sammenlignet med Sammenheng mellom sykdomsprogresjon, komplikasjoner og dødelighet av alle årsaker (clinicaltrials.gov NCT04350593).

Forsiktig bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) hos alle pasienter under COVID-19-pandemien har negative effekter på nyreperfusjon, spesielt når det intravaskulære volumet er redusert, noe som er ganske enkelt, men like viktig for nyrebeskyttelse. For å unngå unødvendig nyreskade er acetaminophen en febernedsettende effekt hos alle pasienter, og NSAIDs bør kun brukes ved lavest effektive doser når det er nødvendig.

Per i dag ser det ut til å redusere nedstengningstiltak og regler for sosial distansering rundt om i verden, kombinert med hardt arbeid og engasjement fra helsepersonell, å redusere det daglige antallet nye COVID-19-tilfeller og dødsfall (67), som fortsatt er høyt . høy.

Dessverre er eksperter i økende grad bekymret for den andre infeksjonsbølgen (68). Mens mye fortsatt er ukjent, bør fremtidige strategier utvikles ved å bruke dagens erfaring og data.

Basert på tilgjengelige data er tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av AKI sterke prediktorer for utfall og kan brukes til å stratifisere pasienter for bedre allokering av medisinske ressurser. Hyppigere serumkreatinin og urinanalyse bør utføres med jevne mellomrom for å oppdage nyreskade tidlig i sykdomsforløpet.

Store sykehus i New York, episenteret for det amerikanske COVID-19-utbruddet, rapporterte at medisinske sentre sto overfor en overhengende mangel på nyreerstatningsterapi i en periode med covid{1}}-pasientoverbelastning (12).

I tillegg til den høye forekomsten av AKI hos pasienter med COVID-19, har de som er trent i nyreerstatningsterapi også blitt påvirket av COVID-19, med mange isolerte, noe som resulterer i utilstrekkelig tilgjengelighet av nyreerstatningsterapi (12 ). I slike tilfeller kan det være avgjørende å allokere begrensede ressurser og forberede seg på den forestående toppen (69).

I tillegg til pågående kliniske studier og å finne effektive behandlinger, er det behov for mer prospektive og retrospektive dataanalyser. Nøye vurdering av populasjoner som står i fare for å utvikle covid-19-indusert AKI er avgjørende for å utvikle forebyggende tiltak. I tillegg bør sammenhengen mellom CKD og alvorlighetsgraden av COVID-19 vurderes. Den største COVID-19-tilfelleserien utgitt av det kinesiske senteret for sykdomskontroll og forebygging inkluderte 44 672 bekreftede tilfeller med en total dødelighet på 2,3 prosent, inkludert hjerte- og karsykdommer (10,5 prosent), diabetes (7,3 prosent) , kronisk luftveissykdom (6,3 prosent ) ), hypertensjon (6 prosent ) og kreft (5,6 prosent ) hadde høyere dødelighet (2). Selv om CKD ikke er oppført som en komorbiditet, er det kjent å være en nøkkelrisikofaktor for AKI, og komorbiditetene nevnt ovenfor er svært vanlige hos pasienter med CKD. Data er nødvendig om covid{16}}-utfall hos CKD-pasienter og sikkerheten og fordelene ved vanlig brukte legemidler under covid{17}}-infeksjon i disse populasjonene.

for mer informasjon:ali.ma@wecistanche.com