Behandling av diabetes mellitus hos pasienter med CKD: kjerneplan 2022

Den vanligste årsaken tilnyresvikti USA og over hele verden er diabetes mellitus (DM).Hjerte-og karsykdommer(CVD) er den viktigste årsaken tilSykelighet og dødelighethos personer meddiabetes, ogKronisk nyre sykdom(CKD) øker den generelle CVD-risikoen ytterligere. Det er viktig å individualisere glykemiske mål for pasienter for å opprettholde glukosenivåer som vil redusere utviklingen og progresjonen av komplikasjoner samtidig som hypoglykemi unngås. CKD endrer forholdet mellom glukosenivåer og mål for langsiktig kontroll, som f.ekshemoglobin A1c. Medisiner som brukes til å behandle DM kan trenge dosejusteringerCKD utvikler seg. Noen medisiner har spesielle egenskaper hos pasienter med CKD. Insulin og sulfonylurea øker risikoen for hypoglykemi, noen glukagonlignende peptid 1-reseptoragonister reduserer risikoen for CVD-utfall, og de fleste natrium/glukose-kotransporter 2-hemmere reduserer r.risiko for CKD og CVD-utfalls. Derfor kan endringer i medikamenttyper og doser trenge konstant oppmerksomhet for den enkelte pasient etter hvert som CKD utvikler seg.

KLIKK HER FOR Å FÅ CISTANCHE FORDIABETES FORVERREKRING

Introduksjon

Antall personer som er berørt avsukkersyke(DM) øker hvert år, og rundt 34 millioner barn og voksne i USA har nå diabetes. Den vanligste årsaken til nyresvikt i USA og over hele verden er DM. Det er viktig å forstå sikker bruk av antihyperglykemiske medisiner hos personer med kronisk nyresykdom (CKD) for å opprettholde nødvendig glykemisk kontroll, redusere hypoglykemi og optimalisere hjerte- og nyresykdom. En forståelse av hvordan man behandler type 1 versus type 2 diabetes er viktig, det samme er kunnskap om det glykemiske målet for en enkelt pasient.

Hjerte-og karsykdommer(CVD) er den ledende årsaken til sykelighet og dødelighet hos personer med DM, og CKD øker den generelle CVD-risikoen ytterligere. Det er viktig å ikke bare fokusere på glykemisk kontroll, men også på andre kardiovaskulære risikofaktorer. Andre faktorer som vekt, kosthold/ernæring og trening bør også vurderes regelmessig. Denne delen av AJKDs kjerneplan i nefrologi diskuterer mål for glykemisk kontroll, bruk av diabetesmedisiner og behandlingsstrategier for pasienter med type 1 og type 2 diabetes med CKD. Tett kommunikasjon mellom klinikere i primærhelsetjenesten, nefrologer, diabetologer, kardiologer, diabetes- og nyresykdomspedagoger og andre er svært viktig for å ta beslutninger om hvordan og når man skal bruke de ulike medisinene som er omtalt her.

Glykemisk kontrollmål

Tilfelle 1: En 65-år gammel mann med en 9-årig historie med type 2-diabetes har et hemoglobin A1c (HbA1c) på 8,7 %. Han har blitt henvist av sin primærlege for å diskutere behandlingen av diabetesen hans. Han tar 10 mg glyburid daglig og metformin 1,000 mg to ganger daglig sammen med kandesartan og atorvastatin. Ved undersøkelse er kroppsmasseindeksen (BMI) 29 kg/m2, blodtrykket (BP) er 138/78 mm Hg, og han har tegn på perifer nevropati. Han har en estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) på 33 ml/min/1,73 m2 og et urinalbumin-kreatininforhold (UACR) på 317 mg/g. Det første du diskuterer med ham er HbA1c-målet hans.

Spørsmål 1: Hvilket av følgende HbA1c-mål passer for denne pasienten?

a) <6.0% 

b) <7.0% 

c) <8.0% 

d) <9.0%

Spørsmål 2: Hvilket av følgende er riktig angående HbA1c-målinger hos denne pasienten?

a) HbA1c blir unøyaktig for å vurdere glykemi når eGFR er<60 mL/min/1.73 m2 . 

b) Glykert albumin er å foretrekke fremfor HbA1c ved vurdering av glykemi de siste 3 månedene.

c) Når eGFR er<30 mL/min/1.73 m2, the HbA1c measures 0.5% to 1.0% lower than it should. 

d) Pasienter med nefrotisk proteinuri og lavt albumin har unøyaktige mål på både glykert albumin og HbA1c.

Glykemisk kontroll har vist seg å bremse utviklingen av CVD og CKD. Anbefalt HbA1c-mål hos ikke-gravide voksne av American Diabetes Association (ADA) er mindre enn eller lik 7 %. ADA støtter høyere mål (<8%) for select patients, such as those with shorter life expectancies, a history of severe hypoglycemia, extensive comorbidities, and advanced complications. An HbA1c goal of <6.5% may be appropriate for certain populations. A goal HbA1c of ≤6.5% in healthy patients who are at low risk for hypoglycemia has been recommended by the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), but they also acknowledge that these goals need to be individualized.

Disse anbefalingene er basert på flere studier. Studien Diabetes Control and Complications/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) viste at intensiv terapi (HbA1c 7,2 % vs 9,1 %) reduserte utviklingen av moderat økt albuminuri, progresjonen til alvorlig økt albuminuri og andelen av pasienter som utvikler stadium 3 CKD (eGFR < 6{{30}} mL/min/1,73 m2) i type 1 diabetes. Hos pasienter med type 2-diabetes, Kumamoto-studien, United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE)-studien, og Handling for å kontrollere kardiovaskulær sykdom ved diabetes (ACCORD) studie viste reduksjoner i nyoppstått CKD samt progresjon av nefropati med intensiv glykemisk kontroll. De siste 3 av disse studiene viste ingen reduksjon i CVD med enda mer intensiv glykemisk kontroll (HbA1c på 6,4 % vs 7,5 % i ACCORD, 6,3 % vs. 7,3 % i ADVANCE og 6,9 % vs 8,4 % i VADT). I lys av disse 3 nyere studiene anbefales typisk HbA1c-målet å være mindre enn 7,0 % i stedet for 6,5 %. Det er imidlertid verdt å merke seg at slike reduksjoner i HbA1c er assosiert med forbedrede nyre- og andre mikrovaskulære utfall, men også med økt hypoglykemi. Totalt sett ser et mål for HbA1c på ~7,0 % ut til å tilby et optimalt forhold mellom risiko og nytte sammenlignet med et lavere mål. Hvorvidt et lavere mål ville vise et bedre total nytte-risiko forhold hvis bare medisiner som ikke forårsaker hypoglykemi ble brukt, er ukjent.

Hvordan de ovennevnte anbefalingene gjelder for pasienter med CKD er usikkert. 2007 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) retningslinjer for diabetes og CKD godkjente en HbA1c på<7.0%; however, their updated 2012 guideline recommended an HbA1c of ~7.0%. The Controversies Conference on diabetic kidney disease (DKD) held by KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) noted that there are insufficient data from clinical trials regarding the ideal glycemic control target in patients with CKD stage 3 or worse. They noted that patients with diabetes and kidney failure treated by kidney replacement therapy benefit most from maintaining their HbA1c levels in the 7% to 8% range, as HbA1c levels above 8% or below 7% carry increased risks of all-cause and CVD mortality. Thus, for question 1, the best answer is (c), an HbA1c goal < 8%. However, if the patient is not taking any medications that may cause hypoglycemia, an HbA1c < 7% could be considered. Many other aspects of care may influence glycemic goals (Fig 1).

HbA1c-nivåer bør måles hver 6. måned hos personer med stabil glykemisk kontroll som er i mål; HbA1c-nivåer bør imidlertid kontrolleres hver 3. måned hvis det glykemiske målet ikke nås eller hvis det har skjedd endringer i behandlingen. Risikoen for hypoglykemi øker når GFR avtar, først og fremst hos de som tar insulin, sulfonylurea eller glinider. Renal glukoneogenese er svekket på grunn av lavere nyremasse, og clearance av insulin og orale diabetesmedisiner avtar etter hvert som CKD utvikler seg. Anoreksi og vekttap relatert til uremi kan også øke risikoen for hypoglykemi.

HbA1c-måling kan være unøyaktig hos noen pasienter med CKD når eGFR nærmer seg 30 mL/min/1,73 m2 og lavere (stadier 4-5 CKD). Anemi fra redusert levetid for røde blodlegemer, hemolyse og jernmangel kan alle feilaktig senke HbA1c; i kontrast kan en økt HbA1c sees som følge av karbamylering av hemoglobin og tilstedeværelse av acidose. Glykert albumin gir et estimat for glykemisk kontroll over de siste 2 ukene. Noen studier har vist at glykert albumin er bedre enn HbA1c hos dialysepasienter fordi HbA1c har en tendens til å undervurdere glykemisk kontroll, vurdert ved kontinuerlig glukoseovervåking (CGM) hos vedlikeholdsdialysepasienter. For å vurdere langsiktig kontroll er imidlertid HbA1c det foretrukne målingen fordi det gjenstår spørsmål for glykert albumin relatert til nøyaktigheten og interlaboratorisk variasjon, så vel som når serumalbuminnivåene er spesielt lave når pasienter har nefrotisk syndrom. Videre reflekterer HbA1c 3 måneders glykemisk kontroll versus bare 2 uker for glykert albumin.

Når eGFR er < 30 mL/min/1,73 m2, måler HbA1c 0.5 % til 1.0 % lavere enn det burde; en tommelfingerregel kan være å legge denne mengden til den målte HbA1c for å få en ide om den "sanne" HbA1c. For spørsmål 2, fordi pasienten nå er nær stadium 4 CKD, fordi glykert albumin kun måler glykemisk kontroll de siste 2 ukene og ikke 3 måneder, og fordi nefrotisk albuminuri ikke påvirker HbA1c, er det beste svaret (c ), en reduksjon på 0,5 %-1,0 % forekommer hos de med eGFR < 30 mL/min/1,73 m2. Flere daglige blodsukkermålinger er kritiske hos slike pasienter når insulin brukes til å vurdere glykemisk kontroll og unngå hypoglykemi.

Behandling av diabetes hos pasienter med CKD

Tilfelle 2: En 65-år gammel kvinne med en 12-års historie med type 2-diabetes henvises til videre behandling. Hun tar metformin 1,000 mg to ganger daglig, atorvastatin 40 mg daglig, og valsartan 320 mg daglig. Undersøkelsen hennes er signifikant for en BMI på 32 kg/m2, en BP på 142/86 mm Hg, nedsatt vibrasjonsfølelse i føttene med fraværende akillesreflekser og fraværende pedalpulser. Hun har ikke ødem i nedre ekstremiteter. Laboratorietesting viser en HbA1c på 8,5 %, et serumkreatinin på 1,8 mg/dL (eGFR 28 mL/min/ 1,73 m2), en UACR på 162 mg/g og et lavdensitets lipoproteinkolesterol på 93 mg/dL. Fordi eGFR var<30 mL/min/1.73 m2 , metformin was discontinued. 

Spørsmål 3: Hvilket av følgende kan du fortelle henne har blitt vist med liraglutidbehandling?

a) Redusert risiko for kardiovaskulær død

b) Gjennomsnittlig kroppsvektstap på 20 %

c) Økt risiko for kreft i bukspyttkjertelen

d) Forverring av nefropati

Spørsmål 4: Hvilken medisin bør unngås gitt hennes GFR?

a) Glyburid

b) Insulin glargin

c) Pioglitazon

d) Linagliptin For svar på spørsmålene, se følgende tekst.

DM-medisineringsregimet må individualiseres og kalibreres etter hvert som nyrefunksjonen avtar. De med type 1-diabetes trenger insulin, og flere insulinregimer kan utarbeides. For de med type 2-diabetes er det mange terapeutiske alternativer og kombinasjoner. Fordi pasienter med CKD har redusert clearance av insulin og andre medisiner, har de høyere risiko for hypoglykemi. Ettersom nyrefunksjonen reduseres, kan diabetesmedisiner trenge hyppig justering. Spesielt kan noen medisiner redusere utviklingen av nyresykdom.

Injiserbare medisiner

Insulin

Omtrent 30% til 80% av insulinclearance utføres av nyrene. En reduksjon i GFR resulterer i en forlengelse av insulinets halveringstid og et behov for å redusere insulindoser for å unngå hypoglykemi. Alle insulinpreparater kan brukes ved CKD, men modifikasjoner av insulintype og dose kan være nødvendig for å redusere risikoen for hypoglykemi samtidig som man oppnår glykemiske mål. Nøye hjemmeglukoseovervåking er nødvendig for å justere insulindosene på en sikker måte. Den økte risikoen for hypoglykemi ved insulinbruk hos pasienter med CKD er spesielt bekymrende hos eldre, potensielt skrøpelige personer og de med osteodystrofi, ettersom hypoglykemi-induserte fall lett kan føre til store brudd.

De langtidsvirkende insulinanalogene U-100 (100 enheter/ml) glargin, U-300 glargin, detemir, U-100 degludec og U-200 degludec brukes som basal insuliner. Insulin glargin har sin virkning 2-4 timer etter injeksjon, har ikke en klar topp etter injeksjon, og har en varighet på 20- 24 timer; derfor doseres det vanligvis én gang daglig. Doser lavere enn 15 U kan ha en beskjeden topp og kortere halveringstid; med doser større enn 50-60 U, er det nyttig å dele opp dosen for å forbedre absorpsjonen. Insulin detemir har en virkningsstart på 1-3 timer, topper ved 6-8 timer og virkningsvarighet på 18-22 timer. Hos pasienter med type 1-diabetes doseres insulin detemir to ganger daglig, men hos pasienter med type 2-diabetes er det vanligvis tilstrekkelig med én gang daglig. Fordi U-300 insulin glargin og insulin degludec (både U-100 og U-200) har forlengede halveringstider, er injeksjon én gang daglig tilstrekkelig. Disse lengre virkningsvarighetene til U- 300 glargin og degludec skyldes forsinket absorpsjon fra de subkutane injeksjonsstedene og skyldes ikke lavere clearance. Ingen endringer i farmakokinetikken skjer ettersom GFR synker for degludec, men slik informasjon for U-300 glargin er ikke publisert. For alle disse basale insulinene er ingen spesifikke doseendringer nødvendig da GFR faller annet enn den generelle dosereduksjonen som er nødvendig for å unngå hypoglykemi.

Det eneste middels-virkende insulinet er isofan NPH (nøytral protamin Hagedorn) insulin. NPH begynner å virke ved 2-4 timer, har en uttalt, men uregelmessig topp ved 4-10 timer, og varer i opptil 10-18 timer; når det gis som en injeksjon to ganger daglig, kan det brukes som basalinsulin. Den har svært varierende absorpsjon, noe som resulterer i betydelige variasjoner fra dag til dag og dose-til-dose, noe som gjør langtidsvirkende insuliner å foretrekke som basalinsuliner. Sammenlignet med insulinanaloger er imidlertid kostnadene for NPH mye lavere

Vanlig krystallinsk insulin er det eneste korttidsvirkende insulinet som er tilgjengelig og har en effekt på 30-60 minutter, topper ved 2-3 timer og varer i 5-8 timer. Ideelt sett bør vanlig insulin gis 30 minutter før et måltid. Det er også mye mindre kostbart sammenlignet med insulinanaloger. Når det brukes intravenøst, har vanlig insulin en rask innsettende virkning og en mye kortere virkningsvarighet - i størrelsesorden minutter i stedet for timer.

Insulinanalogene aspart, lispro og glulisin har en raskere innsettende virkning sammenlignet med vanlig insulin og kortere virkningsvarighet. De er ideelle som prandiale insuliner, med en virkning på ca. 15 minutter, maksimal virkning på ca. 60 minutter og en varighet på opptil 4 timer. De injiseres opptil 15 minutter før måltider og brukes i "basal-bolusterapi", også kjent som flere daglige injeksjoner. En hurtigvirkende insulin aspart (Fiasp i USA) og en hurtigvirkende insulin lispro (Lyumjev i USA) har enda raskere utbrudd og forskyvninger, så de kan gis rett før spising og kan til og med doseres opp til 20 minutter etter at du har begynt å spise. Selv om hurtigvirkende insuliner vanligvis injiseres før de spiser, kan noen pasienter med stadium 4-5 CKD og i dialyse ha forsinket magetømming, så å gi disse hurtigvirkende insulinene etter måltidet kan bidra til å matche insulintoppen med tiden av den postprandiale blodsukkertoppen. Hos pasienter med svært dårlig appetitt kan injeksjon av det hurtigvirkende insulinet etter spising gjøre det mulig å justere insulindosen i forhold til mengden karbohydrat som spises. Vanlig insulin og alle disse hurtigvirkende insulinpreparatene kan brukes i insulinpumper bortsett fra aspart, som ikke kan brukes i pumper fra Tandem Diabetes Care på grunn av økt risiko for okklusjon.

Ferdigblandede insulinpreparater inneholder faste prosenter av NPH og et hurtig- eller korttidsvirkende insulin. Derfor har de 2 separate topper og 2 virkningsvarigheter; ett eksempel er insulin "70/30", som består av 70 % NPH og 30 % kort- eller hurtigvirkende insulin. Selv om de ferdigblandede preparatene tilbyr bekvemmeligheten av dosering to ganger daglig, begrenser de fleksibiliteten ved dosering, krever injeksjon til faste tider og krever konsekvent matinntak.

Det meste av insulin er U-100 med mindre annet er oppgitt. U-500 er kun tilgjengelig som vanlig insulin. Denne svært høye konsentrasjonen endrer farmakokinetikken; dens virkning er lik den for vanlig insulin, rundt 30 minutter, men toppen er ved 4-8 timer, og dens varighet er 14-15 timer. U- 500 vanlig gis vanligvis opptil 30 minutter før måltider og gis vanligvis 2 til 3 ganger daglig med måltider, uten behov for et separat basalinsulin. U-500 brukes vanligvis til pasienter med alvorlig insulinresistens som krever svært høye insulindoser, og det kan gis som subkutane injeksjoner eller i en pumpe. Som nevnt tidligere er det også U-300 glargin, U-200 degludec og U-200 lispro, som kan være nyttige for lignende pasienter fordi en like stor mengde insulin kan tilføres i en mindre volum.

Inhalert insulin er hurtigvirkende og kan brukes som prandial insulin. Dens virkning er omtrent 12-15 minutter, med en topp på 50 minutter og en varighet på 2.5-3.0 timer. Inhalert insulin medfører risiko for lungekomplikasjoner og brukes ikke til personer med lungesykdom. Selv om det ikke er studert spesifikt hos personer med nedsatt nyrefunksjon, bør doseringen justeres på samme måte som ved all insulinbruk hos pasienter med CKD.

En insulinpumpe som leverer en kontinuerlig subkutan infusjon av insulin (CSII) gir den nærmeste tilnærmingen til fysiologisk insulinsekresjon og kan potensielt brukes i alle stadier av CKD. Hurtigvirkende insulinanaloger infundert via pumpen fungerer som basal-, bolus- og korreksjonsinsulin. Riktig bruk av insulinpumper krever betydelig årvåkenhet fra pasientens side; bruken av dem bør overvåkes av erfarne endokrinologer og sertifiserte diabetespedagoger. Et kritisk aspekt ved riktig bruk av pumper og flere daglige injeksjoner er den nødvendige justeringen av insulindoser basert på kapillære glukosemålinger før og etter måltid, som krever enten flere fingerstikker eller de nyere CGM-enhetene. "Lukket sløyfe" insulintilførselssystemer kombinerer bruken av en insulinpumpe og en CGM-sensor; pumpen og sensoren er i kommunikasjon for automatisk å redusere, øke eller midlertidig stoppe tilførselen av insulin som svar på glukosenivåene. Boluser via pumpen er imidlertid fortsatt nødvendig for å dekke mengden karbohydrater som forbrukes. For øyeblikket er det 2 systemer tilgjengelig, ett fra Medtronic og ett fra Tandem Diabetes Care.

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportøren i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Butikk:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKK HER FOR Å FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25 % ECHINACOSIDE OG 9 % ACTEOSIDE FOR NYRESINFEKSJON