Behandling av funksjonelle gastrointestinale lidelserⅢ

Farmakoterapi

Biologisk behandling av FGID involverer enten behandling av den underliggende patofysiologien (dvs. nevromodulatorer for å behandle visceral hypersensitivitet) eller behandling av symptomene (f.eks. antiemetika mot kvalme eller avføringsmidler for å behandle forstoppelse). Ulike algoritmer finnes for å hjelpe til med å veilede dette for funksjonell dyspepsi og IBS (Fig 2).10,41 For denne oversikten presenteres en symptombasert tilnærming.

Klikk på stimulerende avføringsmiddel

Smerte

Opiater bør unngås da de er assosiert med avhengighet, toleranse og avhengighet, og kan føre til narkotisk tarmsyndrom som forårsaker oppblåsthet, forstoppelse, kvalme og en paradoksal økning i smerte med økende doser av opiater.42I stedet innebærer førstelinjebehandling av smerte krampestillende midler for kolikk smerte. I mer resistente tilfeller, ofte preget av kronisk brennende/nevropatisk smerte, brukes nevromodulatorer sekundær behandling.

Første linje: krampeløsende

Antispasmodika er nyttige for kolikk magesmerter ved IBS. Det er gode bevis for hyoscin (10–20 mg tre ganger daglig (TDS); NNT 3) og dicykloverin (10–20 mg tds; NNT 4), mente disse kan forårsake antikolinerg side effekter av tørre øyne og munntørrhet, og kan forverre forstoppelse. Det er også bevis for peppermynteolje (f.eks. Coppermine 2 kapsler tds; NNT 4). Det kan forårsake halsbrann, så det kan best unngås for pasienter med samtidig GORD.30 Beviset for mebeverin (135 mg TDS) er ikke like godt, men det tolereres godt og kan være svært effektivt i en gruppe pasienter som ikke reagerer på andre krampestillende midler.30 Vår praksis er å prøve et annet krampestillende middel hvis det første ikke klarer å kontrollere kolikkaktige magesmerter.

Andre linje: nevromodulatorer

Antidepressiva.

De mest brukte antidepressiva er trisykliske antidepressiva (TCA) og selektive serotoninreopptaksinhibitorer (SSRI). Som regel forbedrer antidepressiva symptomene, spesielt magesmerter, samt psykologiske plager i FGID, og ​​effekten øker i sekundæromsorgen sammenlignet med primærhelsetjenesten, noe som sannsynligvis gjenspeiler den større psykologiske og smertekomorbiditeten hos førstnevnte.31 For hver fjerde pasient som behandles med et antidepressivum. , vil man bli bedre.

De fleste antidepressiva vil ha GI-bivirkninger og kan forårsake enten forstoppelse eller diaré (tilleggsmateriale S1), så å velge antidepressiva med omhu kan også hjelpe til med å behandle den endrede avføringsvanen ved IBS. TCA-er (f.eks. amitriptylin) er nyttige for pasienter med diaré ved å bremse GI-transit, mens SSRI-er (f.eks. sertralin, citalopram, fluoksetin) er nyttige for de med forstoppelse ved å akselerere transitt.

Det er ingen RCT-er av serotonin-noradrenergikreuptake-hemmere (f.eks. duloksetin) i FGID, men åpne studier for pasienter med IBS og komorbid angst og depresjon viser at det tolereres godt ved en total dose på 60 mg per dag og forbedrede IBS-symptomer så vel som depresjon. og angst.43,44

Behandling med antidepressiva varer i gjennomsnitt 18 måneder og stopper når pasientene er symptomfrie i minst 6 måneder. For å forbedre etterlevelsen er det viktig å klargjøre for pasientene at antidepressiva brukes primært for å målrette mot IBS-symptomene, spesielt smerte, snarere enn humør . Det er viktig å advare pasienter om bivirkningene på forhånd og om nødvendig starte en svært lav (subterapeutisk) dose og trene sakte opp for å redusere bivirkninger og dermed forbedre compliance. Vi vil advare mot å bruke mer enn ett antidepressivum om gangen med mindre det er ekspertise på å gjøre dette.

Gabapentinoider. Pregabalin og gabapentin brukes ofte ved kroniske smertetilstander og har en rolle i behandling av visceral overfølsomhet ved FGID. Pregabalin er assosiert med en forbedring av IBS-symptomer (oppblåsthet, diaré og magesmerter) sammenlignet med placebo, så det er et godt valg for IBS-D.45 Dette bør startes med en lav dose på 50 mg to ganger daglig (bd) og økes gradvis. i tråd med den symptomatiske responsen, til maksimalt 300 mg bd, selv om det vanligvis ikke er nødvendig å øke utover 225 mg bd (3 × 75 mg tabletter bd).45Det fører til vektøkning, så det er kanskje ikke det beste valget for overvektige individer. Klinikere bør være klar over at det er vanedannende og nå anses som et misbruksmiddel, så det bør velges med forsiktighet hos enkelte pasienter. Gabapentin er et alternativ, men har en tendens til å ha en dårligere bivirkningsprofil. Selv om det ikke er noen RCT-er som evaluerer effektiviteten av gabapentin på IBS-symptomer eller den optimale dosen for symptomforbedring, viste en studie at for pasienter som brukte 300 mg gabapentin daglig, var det en reduksjon i inrektal følsomhet for distensjon og en økning i tersklene for magesmerter, oppblåsthet, og ubehag.46

Diaré

Første linje: loperamidLoperamid (Imodium) reduserer avføringsfrekvensen og forbedrer avføringskonsistensen ved IBS-D, men det er ikke effektivt for å redusere magesmerter eller oppblåsthet, så det tolereres dårlig hos IBS-pasienter.30 Loperamid-simetikon tyggeprodukt (Imodiumplus) er mye bedre tolereres og resulterer i raskere lindring av diaré og større lindring av ubehag i magen sammenlignet med loperamid alene eller placebo, og derfor bør dette fortrinnsvis anbefales til pasienter som har IBS-D.47 Pasienter kan bli bedt om å ta to tabletter til å begynne med og deretter en tablett etterpå. hver uformet avføring til diaréen stopper (opptil maksimalt åtte tabletter per dag).

Andre linje: ondansetronOndansetron, en 5HT3-antagonist, forbedrer avføringens konsistens, frekvens, haster og oppblåsthet, men ikke magesmerter sammenlignet med placebo eller mebeverin for pasienter med IBS-D, så det er spesielt nyttig for pasienter som er mer plaget med den endrede tarmen. vane enn smerten.48 Siden det er et kvalmestillende middel, kan det også forbedre kvalme for pasienter som har overlappende dyspepsi. Alosetron var forløperen til ondansetron for IBS-D, men det var assosiert med iskemisk kolitt og ble derfor trukket tilbake. I en metaanalyse av pasienter med IBS-D og IBS-M klarte pasienter på 5HT3-antagonister det bedre enn de oneluxadolin og rifaximin (se senere), så det er verdt å vurdere bruken av ondansetron tidlig for pasienter med IBS-D.49

Tredje linje: rifaximin og eluxadolineRifaximin er et ikke-absorberbart antibiotikum som brukes til behandling av GI-sykdommer. En meta-analyse viste at rifaximini er bedre enn placebo for å redusere symptomer på diaré og oppblåsthet hos pasienter med ikke-forstoppelse med IBS, men det påvirket ikke smerte.30,50 Nylige upubliserte bevis tyder på at med 550 mg bd i 2 uker, kan denne effekten opprettholdes i minst 12 uker etter inntak av antibiotika. Imidlertid er rifaximin fortsatt ulisensiert for bruk ved IBS i Storbritannia, og langtidseffektene på mikrobiota er ukjente, så det er vanskelig å komme med bevisbaserte anbefalinger om dette antibiotikumet på nåværende stadium. Eluxadoline er en opioidreseptorantagonist som reduserer avføringsfrekvensen og forbedrer globale IBS-symptomer, men på grunn av assosiasjonen med pankreatitt, unngås det for pasienter med en risikofaktor for akutt pankreatitt (f.eks. tidligere pankreatitt, tidligere kolecystektomi, gallestein oralkohol). som har en intakt galleblære, kan eluxadoline bidra til å redusere avføringsfrekvensen og forbedre smerte over 12 uker sammenlignet med placebo. En typisk dose er 100 mgbd, men denne kan reduseres til 75 mg bd i tilfelle av bivirkninger (f.eks. kvalme, magesmerter, forstoppelse og oppkast).51

Forstoppelse

Første linje: osmotiske avføringsmidlerPolyetylenglykol (PEG)-baserte avføringsmidler (som Movicol og Laxido) samt laktulose hjelper til med å trekke vann inn i tarmen for å myke opp avføringen. Selv om de er assosiert med en økning i frekvensen av tarmbevegelser, lindrer de ikke smerter ved IBS. Laktulose kan gjøre oppblåsthet verre. I praksis er det nyttig å bruke osmotiske avføringsmidler for å forbedre avføringsfrekvensen for pasienter med forstoppelse/IBS-C, men dette må kombineres med andre midler for å hjelpe mot andre symptomer som smerte.

Andre linje: prucalopridePrucalopride er en svært selektiv 5HT4-agonist som virker aprokinetisk i tarmen. En RCT demonstrerte sin effekt hos alle pasienter med kronisk forstoppelse og hos kvinner med kronisk forstoppelse der avføringsmidler ikke har gitt tilstrekkelig lindring.52 I følge NICE er det lisensiert for kvinner der behandling med toavføringsmidler har mislyktes. En typisk dose er 2 mg daglig. En høyere dose på 4 mg daglig vil resultere i forbedring i belastning enn i avføringsfrekvens, men vil også være assosiert med større bivirkninger (som hodepine, kvalme og diaré).52,53 Pasienter som ikke responderer i løpet av de første 4 ukene vil sannsynligvis ikke gjør det med mer behandling, så kan dette stoppes. Prucaloprid fungerer også som en gastrisk prokinetisk, så det kan være nyttig for pasienter med dyspepsi/gastroparese-type symptomer og vil være et godt valg for pasienter som har IBS-C og funksjonell dyspepsi overlapper hverandre.

Tredje linje: sekretagoger Hvis tiltakene ovenfor mislykkes, innebærer tredjelinjealternativet bruk av sekretagoger (linaklotid og lubiprostone) som forbedrer tarmfrekvensen og generelle IBS-symptomer. Noen pasienter opplever uønsket diaré med dette, så det kan være verdt å redusere dosen i så fall. Linaklotid resulterer i økt klorid- og bikarbonatutskillelse i tarmlumen som fører til økt væskeutskillelse og tarmpassasje. Det forbedrer tarmfrekvensen og reduserer oppblåsthet sammenlignet med placebo; denne effekten er lik selv om dosen (290 ug) reduseres til 72 ug, noe som reduserer diaré (en vanlig årsak til seponering) og kan derfor forbedre compliance.54,55Lubiprostone i en dose på 8 ug bd forbedrer magesmerter, oppblåsthet og avføring. frekvens i IBS-C mer enn placebo, men kan være assosiert med kvalme.56

Funksjonell dyspepsi Dette er den nest vanligste FGID og kan deles inn i epigastrisk smertesyndrom (EPS), preget av epigastrisk smerte og svie som ikke er relatert til måltider, og postprandial distresssyndrome (PDS) som forårsaker tidlig metthet, postprandial fylde, kvalme og oppblåsthet i epigastrien. En andel av pasientene med FD vil også ha milde til moderate forsinkelser i magetømmingen (fig 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 måneder) i stedet for kortsiktig (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Andrelinjebehandling: H2-blokkere og prokineticsH2-blokkere. I en meta-analyse av behandlinger for funksjonaldyspepsi, er H2-antagonister (som ranitidin) sammenlignbare med, om ikke mer effektive enn, PPI. Dette er ikke overraskende gitt den stadig viktigere rollen som mastceller og histamin spiller i utviklingen av funksjonell dyspepsi.10 Når man oversetter denne tokliniske praksisen, er det verdt å prøve H2-blokkere for pasienter med FD selv når PPI har sviktet, selv om forsyningen i det nåværende klimaet. problemer med disse medisinene kan gjøre dette vanskelig i praksis.

Prokinetikk. Prokinetikk kan brukes i PDS, spesielt hvis det er forsinket gastrisk tømming. De forbedrer symptomene, men ikke livskvaliteten.57 Mange prokinetikk representert i RCT er ikke tilgjengelig i Storbritannia (f.eks. itoprid, akotiamid, cisaprid og mosaprid), men disse var ikke mer effektive enn domperidon, som er tilgjengelig i Storbritannia. Domperidon har vært assosiert med økte QT-intervaller som har begrenset bruken, men for pasienter med unormalt QT-intervall kan domperidon utprøves trygt, selv om det er viktig å kontrollere elektrokardiografi på nytt når pasienten er etablert på domperidon. Det er ingen studier som vurderer annen prokinetikk (som metoklopramid og erytromycin) ved FD, men teoretisk kan disse brukes på kort sikt.

Tredje linje: nevromodulatorer Beviset for antidepressiva ved funksjonell dyspepsi er mindre klart, men det ser ut til å være en rolle for lavdose TCA som amitriptylin (10–30 mg nocte) eller imipramin (25 mg daglig i 2 uker og deretter 50 mg daglig) for pasienter med epigastrisk smerte (dvs. epigastrisk smertesyndrom).58,59 Pasienter må advares om antikolinerge bivirkninger, som kan redusere compliance. Mirtazapin blir stadig mer populært, spesielt for pasienter med postprandiale symptomer (dvs. ubehag, fylde og kvalme etter måltider). Det forbedrer symptomer og næringstoleranse selv i fravær av samtidig depresjon og angst og forårsaker vektøkning, så det vil være ideelt for pasienter med symptomer på postprandial fylde som er undervektige.60 Det forbedrer også søvn og humør som vil ha en gunstig effekt på globale symptomer. Pasienter bør starte med 15 mg nocte og øke månedlig til maksimalt 45 mg. Ameta-analyse har vist at det ikke er noen rolle for SSRI-er (f.eks.sertralin, fluoksetin eller citalopram) i FD.58 Buspiron er et angstdempende middel som kan forbedre gastrisk akkommodasjon og kan være nyttig for pasienter med postprandial fylde og tidlig metthet, men er assosiert med dårlig tolererte bivirkninger av svimmelhet og somnolens så ikke førstevalget av nevromodulator.10

Konklusjon

FGID er vanlige, men komplekse lidelser som er assosiert med mye sykelighet og assosiert psykopatologi. Siden tetiologien til disse lidelsene fortsatt er ufullstendig forstått, er det ingen kur for dem. Behandling innebærer et godt terapeutisk forhold og en helhetlig tilnærming til behandling av pasienten fremfor sykdom, ved bruk av en biopsykososial modell.

Naturlig urtemedisin for å lindre forstoppelse-Cistanche

Cistanche er en slekt av parasittiske planter som tilhører familien Orobanchaceae. Disse plantene er kjent for sine medisinske egenskaper og har blitt brukt i tradisjonell kinesisk medisin (TCM) i århundrer. Cistanche-arter finnes hovedsakelig i tørre og ørkenområder i Kina, Mongolia og andre deler av Sentral-Asia. Cistanche-planter er preget av deres kjøttfulle, gulaktige stilker og er høyt verdsatt for deres potensielle helsemessige fordeler. I TCM antas Cistanche å ha styrkende egenskaper og brukes ofte til å gi næring til nyrene, øke vitaliteten og støtte seksuell funksjon. Det brukes også til å løse problemer knyttet til aldring, tretthet og generell velvære. Mens Cistanche har en lang historie med bruk i tradisjonell medisin, er vitenskapelig forskning på dens effekt og sikkerhet pågående og begrenset. Imidlertid inneholder den forskjellige bioaktive forbindelser som fenyletanoidglykosider, iridoider, lignaner og polysakkarider, som kan bidra til dens medisinske effekter.

Wecistanches cistanche-pulver, cistanche-tabletter, cistanche-kapsler og andre produkter er utviklet med ørkencistanche som råmateriale, som alle har en god effekt på å lindre forstoppelse. Den spesifikke mekanismen er som følger: Cistanche antas å ha potensielle fordeler for å lindre forstoppelse basert på tradisjonell bruk og visse forbindelser den inneholder. Mens vitenskapelig forskning spesifikt på Cistanches effekt på forstoppelse er begrenset, antas det å ha flere mekanismer som kan bidra til potensialet til å lindre forstoppelse. Avføringseffekt: Cistanche har lenge vært brukt i tradisjonell kinesisk medisin som et middel mot forstoppelse. Det antas å ha en mild avføringseffekt, som kan bidra til å fremme avføring og indusere forstoppelse. Denne effekten kan tilskrives forskjellige forbindelser som finnes i Cistanche, for eksempel fenyletanoidglykosider og polysakkarider. Fukting av tarmene: Basert på tradisjonell bruk anses Cistanche å ha fuktighetsgivende egenskaper, spesielt rettet mot tarmen. Å fremme hydrering og smøring av tarmene kan bidra til å myke verktøy og lette passasjen, og dermed lindre forstoppelse. Anti-inflammatorisk effekt: Forstoppelse kan noen ganger være assosiert med betennelse i fordøyelseskanalen. Cistanche inneholder visse forbindelser, inkludert fenyletanoidglykosider og lignaner, som antas å ha anti-inflammatoriske egenskaper. Ved å redusere betennelse i tarmen, kan det bidra til å forbedre regelmessig tarmbevegelse og lindre forstoppelse.