Mesangial sklerose hos en pasient med type 1 diabetes etter samtidig bukspyttkjertel-nyretransplantasjon

for mer informasjon: Ali.ma@wecistanche.com

Mesangial sklerose hos en pasient med type 1 diabetes etter samtidig bukspyttkjertel-nyretransplantasjon til tross for vedlikehold av normoglykemi: en saksrapport

Boonphiphop Boonpheng et al

Abstrakt

Bakgrunn:Samtidigbukspyttkjertel-nyretransplantasjonregnes som en kurativ behandling for type 1 diabetes komplisert av sluttstadium nyresykdom. Vi rapporterer her et tilfelle av mesangial sklerose hos en pasient som gjennomgikk vellykket nyre-bukspyttkjerteltransplantasjon til tross for godt kontrollert glukose og utmerket pankreas allograft-funksjon.

Sakspresentasjon:En 76-år gammel type 1-diabetiker som gjennomgikk en samtidigbukspyttkjertelen-nyretransplantasjon19 år tidligere presentert med vedvarende proteinuri i nefrotisk rekkevidde, selv om kreatinin var på grunnlinjenivået (normalt). Hemoglobin A1c og fastende glukose ble godt kontrollert uten bruk av insulin eller orale antihyperglykemiske midler. Serumlipase og amylase var innenfor referanseområdet, og det var ingen tegn på donorspesifikke antistoffer. En nyre-allograftbiopsi ble utført for å evaluere proteinuri og viste diffus kapillærløkkefortykkelse og diffus moderat til alvorlig mesangial sklerose som liknet diabetisk nefropati.

Konklusjoner:Dette tilfellet viser et tilfelle av mesangial sklerose som ligner diabetisk nefropati hos en pasient med god glukosekontroll etter samtidigbukspyttkjertel-nyretransplantasjonmed utmerket pankreas allograft funksjon.

Nøkkelord:Nyre-bukspyttkjerteltransplantasjon, diabetisk nefropati, mesangial sklerose, kasusrapport

Klikk for å cistanche ekstrahere pulver for nyrefunksjon

Bakgrunn

Pankreas allotransplantasjon anses som et kurativt behandlingsalternativ for type 1 diabetespasienter, og samtidig pankreas-nyretransplantasjon(SPK) er et alternativ for pasienter med nyresykdom og type 1 diabetes. Begrensede data antydet at vellykket bukspyttkjerteltransplantasjon kunne forhindre eller reversere diabetisk nefropati [1–3] ved å reetablere glukosehomeostase og opprettholde normoglykemi. I denne rapporten presenterer vi et tilfelle av en pasient som hadde mesangial sklerose som liknet diabetisk nefropati til tross for langvarig vedlikehold av normoglykemi etter vellykketbukspyttkjertel-nyretransplantasjon.

Sakspresentasjon

Pasienten er en {{0}}år gammel type 1-diabetiker som gjennomgikk en SPK-transplantasjon 19 år tidligere. Donoren var en 48-år gammel kvinne uten diabetes og dødsårsaken var hodetraumer. Dine givere. endelig kreatinin var 44,2 mikromol/L (0,5 mg/dL) og urinanalyse viste ikke proteinuri. Mottakeren hadde diabetes type 1 siden 7 år komplisert av mild retinopati. Nyresykdom ble antatt sekundært til diabetisk nefropati (ingen naturlig nyrebiopsi utført) som utviklet seg sakte til sluttstadium nyresykdom (ESKD) som krevde peritonealdialyse et år før transplantasjon. Han fikk induksjon med basiliximab og hadde blitt opprettholdt på standard trippel immunsuppresjon med takrolimus, mykofenolatsyre og prednison. Transplantasjonsforløpet hans hadde vært utmerket uten avstøtningsepisoder eller store komplikasjoner.

På et rutinemessig klinikkbesøk 19 år etter transplantasjonen hans, viste urinanalyse 2 pluss proteinuri uten celler eller gips. Urinprotein-kreatininforholdet varierte fra 3 til 4,3 g/dag ved flere gjentatte målinger, i samsvar med en 24-t urinsamling, som viste 3,5 g/dag med proteinuri. Hans antihypertensive behandlingsregime inkluderte amlodipin og metoprolol. Losar tan ble startet etter at proteinuri ble påvist. Serumkreatinin holdt seg innenfor utgangsnivået (88,4–106,1 mikromol/L, 1–1,2 mg/dL, eGFR 58–68 mL/min/1,73 m2). Fysisk undersøkelse var bemerkelsesverdig for sporpedalødem, men ellers umerkelig. En gjennomgang av tidligere laboratorieresultater viste at positiv peilepinneproteinuri først ble registrert for 2 år siden (17 år etter transplantasjon). Fastende glukosenivå har vært 5–5,2 mmol/L (90–94 mg/dL) og hemoglobin A1c var godt kontrollert, varierende fra 5,2–5,8 prosent uten bruk av insulin eller andre glukosesenkende medisiner. Lipase og amylase var innenfor referanseområdet ved to laboratoriekontroller (amylase 88 og 91 U/L; Lipase 35 og 18 U/L). Hjemmeblodtrykket hans var godt kontrollert. Kroppsmasseindeksen var 20,5 kg/m2. Enkeltantigenanalyse viste ingen donorspesifikke antistoffer. Immunsuppresjon var takrolimus med nivåer 6,5–10 ng/ml, mykofenolsyre 360 ​​mg to ganger daglig og prednison 5 mg/dag.

På grunn av nyoppstått nefrotisk proteinuri ble det utført en nyre-allograftbiopsi (fig. 1). Biopsien inneholdt 30 glomeruli, hvorav 8 var globalt sklerotiske. Ved lysmikroskopi viste glomeruli diffus kapillærløkkefortykning og diffus moderat til alvorlig mesangial sklerose. Minst 4 glomeruli viste segmental sklerose, for det meste på perihilære steder. Det var ingen glomerulitt, peritubulær kapillaritt, mesangial hypercellularitet eller avleiringer av amyloidtype. Det var ingen nekrotiserende lesjoner eller halvmåner. Det var ingen doble konturer av kapillærløkker. Moderat tubulær atrofi og interstitiell fibrose (30–40 prosent) var tilstede og var fokalt involvert av kronisk betennelse. Det var ingen tubulitt eller signifikant betennelse i den ikke-arrede cortex. Det var alvorlig arteriosclerosis og intimal hyalin arteriolosclerosis. Det var fokal (~20 prosent) immunfluorescens C4d-farging av peritubulære kapillærer. Glomerulære kapillærvegger og tubulære basalmembraner viste pseudo-lineær farging for IgG og albumin. Områder med segmentell sklerose viste flekkete IgM-, C1q- og C3-farging. Det var ingen annen signifikant glomerulær eller tubulointerstitiell immunfluorescensfarging. Elektronmikroskopi viste moderat til alvorlig mesangial sklerose og generelt intakte podocyttfotprosesser. Noen glomerulære kapillærløkker viste minimal segmentell tidlig basalmembrandobbel konturering. Glomerulær basalmembrantykkelse kunne ikke vurderes da elektronmikroskopistudiene ble utført på reprosessert parafinvev. Peritubulære kapillærer viste normale basalmembraner. Det var ingen avleiringer av immunkomplekstype (inkludert fibriller eller mikrotubuli) på noe sted. Generelt diagnostisk inntrykk favoriserte mesangial sklerose som lignet diabetisk nefropati med sekundær perihilær fokal segmentell sklerose. Gitt den svært tidlige doble konturdannelsen på elektronmikroskopiske studier kunne en komponent av kronisk transplantasjonsglomerulopati ikke utelukkes. Ingen tidligere nyrebiopsi ble utført eller tilgjengelig for sammenligning.

Etter biopsiresultatene startet vi pasienten på losartan med proteinuri som avtok i området 2 til 3 g/dag og kreatinin ved baseline (1,2mg/dl eller eGFR 68ml/min/1,73 m2). Vi optimaliserte også blodtrykkskontroll samt forebyggende tiltak som overvåking av lipidpanel og fastende glukosenivåer som forble normalt.

diskusjon og konklusjon

Vi rapporterer et tilfelle av mesangial sklerose som ligner diabetisk nefropati hos type 1 diabetespasient som gjennomgikk en vellykket SPK uten kliniske eller biokjemiske bevis på graftsvikt som demonstrert av utmerket hemoglobin A1c, normal serumamylase/lipase, og ikke behov for insulin eller orale hypoglykemiske medisiner .

Diabetisk nefropati kan gjenta seg etternyretransplantasjonhos diabetespasienter, men fører bare sjelden til transplantattap [4]. Intensiv glykemisk kontroll kan forhindre eller forsinke tilbakefall av patologiske forandringer av diabetisk nefropati. En randomisert kontrollert studie [5] som sammenligner intensiv og standard glukosekontroll hos type 1 diabetespasienter som gjennomgårnyretransplantasjonalene viste en økning i glomerulær basalmembranbredde, mesangial matrisevolum og arteriell hyalinose i begge gruppene ved 5 år, men standardgruppen hadde en to ganger større økning i mesangial matrisevolumfraksjon på nyrebiopsi sammenlignet med den intensive glukosekontrollgruppen. Spesielt, selv i den intensive kontrollgruppen, forble hemoglobin A1c over normalområdet (5,1–7,3 prosent); Derfor forblir det ubesvart hvorvidt patologiske lesjoner av diabetisk nefropati fortsatt ville utvikle seg hvis fullstendig normoglykemi ble oppnådd.

Pancreas transplantation is considered a curative treatment of type 1 diabetes, and diabetic nephropathy lesions can possibly regress or at least be prevented after a successful SPK. This was illustrated by a study by Fioretto et al. [1] that showed signifcant regression of mesangial fraction volume on kidney biopsy at 10 years but not at 5 years in eight type 1 diabetic patients with biopsy-confirmed diabetic nephropathy undergoing pancreas transplantation alone. In contrast, Kim et al. [6] reported a case of diabetic nephropathy progression in type 1 diabetic patients after successful pancreas transplantation alone (PTA). The patient had normal kidney function (eGFR 123.3 mL/min/1.73m2 by CKD-EPI) and only moderately increased albuminuria (174.4 mg/g urine albumin creatine ratio) prior to transplant. After pancreas transplantation, hemoglobin A1c was normalized to less than 5%. Prior to pancreas transplantation hemoglobin, A1c was 11.1%. However, proteinuria continued to increase beginning 2 months post-transplant. A percutaneous kidney biopsy performed at 52 months after transplantation showed basement membrane thickening (>500 nm ved elektronmikroskopi) og Kimmelstiel-Wilson knuter typiske for diabetisk nefropati; det var ingen tegn på toksisitet av kalsineurinhemmere eller andre endringer.

Cistanche er bra forbukspyttkjertel-nyretransplantasjon

Funnet, i dette tilfellet, reiser spørsmål om de underliggende mekanismene til diabetisk nefropati og om andre faktorer enn hyperglykemi kan spille en rolle i patogenesen. Det finnes kasusrapporter om biopsibekreftet diabetisk nefropati og diabetisk retinopati hos pasienter uten diabetes selv med normale glukosenivåer [7, 8].

Nodulær glomerulosklerose uten diabetes (også kjent som idiopatisk nodulær glomerulosklerose), karakterisert ved mesangial matriseutvidelse og nodularitet lik de man ser ved klassisk diabetisk nefropati, er beskrevet [9]. Disse patologiske endringene har vært assosiert med røyking og langvarig hypertensjon [9]. Det har vært antatt at røyking eller langvarig hypertensjon kan føre til dannelse av avanserte glykeringsprodukter, oksidativt stress, unormal nyrehemodynamikk og angiogenese, noe som kan bidra til patologiske endringer i nyrene som ligner på diabetes [10]. En litteraturgjennomgang av idiopatisk nodulær glomerulosklerose av Lopez-Revuelta et al. [11] fant også en assosiasjon av denne patologiske enheten med fedme og metabolsk syndrom. Sammen antyder dette at insulinresistens selv uten ærlig diabetes kan spille en sentral rolle i patogenesen av både diabetisk nefropati og idiopatisk nodulær sklerose. Pasienten vår røykte ikke tobakk og blodtrykket hans på antihypertensive medisiner og BMI var normalt; derfor forklarer ikke disse faktorene de patologiske funnene.

Interessant nok demonstrerte biopsien fokal C4d-positivitet og funksjoner som er mistenkelige for veldig tidlig kronisk transplantasjonsglomerulopati. Selv om disse funnene øker muligheten for en komponent av kronisk aktiv antistoff-mediert avvisning, er graden av mesangial sklerose betydelig mer avansert enn det som typisk vil bli sett med disse relativt milde antistoff-medierte endringene. Videre var det ingen flerlag av peritubulære kapillære basalmembraner til stede, og det var ingen mikrovaskulær betennelse. Vi kan imidlertid ikke utelukke muligheten for at kronisk antistoffmediert avvisning var ansvarlig for disse biopsiendringene. I tillegg var det fravær av donorspesifikke antistoffer eller historie med tidligere avvisningsepisoder som ville støtte en pågående immunprosess. Videre ses ofte progressiv allograft-dysfunksjon ved transplantasjonsglomerulopati, som ikke ble sett hos denne pasienten.

Betydelig arteriolær hyalinose var tilstede. Dette funnet kan sees med diabetisk nefropati, alder, kronisk hypertensjon, så vel som med kronisk kalsineurinhemmerbehandling. Kronisk calcineurin inhibitor toksisitet kan også være en faktor i endringene i denne biopsien inkludert segmentell glomerulosklerose; selv om mesangial sklerose generelt ikke anses å være et typisk trekk som sees i denne enheten.

Andre differensialdiagnoser for mesangial sklerose inkluderer lett kjedeavsetningssykdom, fibrillær glomerulopati og en annen esoterisk avsetningssykdom (f.eks. fibronektin glomerulopati). Immunfluorescensstudiene var negative som utelukker lett kjedeavsetningssykdom, fibrillær glomerulopati eller andre immunkompleksmedierte prosesser. De elektronmikroskopiske studiene avslørte ingen andre avleiringer eller fibriller. En kongorød flekk ble ikke utført; Det var imidlertid ingen andre trekk som var mistenkelige for amyloidose. I tillegg var en serumproteinelektroforese negativ for en monoklonal gammopati. Det er verdt å merke seg at de elektronmikroskopiske studiene var mildt begrenset på grunn av parafinreprosesseringsartefakter.

En begrensning ved diagnostisering av unormal glukosemetabolisme i rutinemessig klinisk praksis er at daglig variasjon i glukose kanskje ikke oppdages ved bruk av hemoglobin A1c. Derfor er det mulig at forbigående hyperglykemi kan ha oppstått uoppdaget hos vår pasient, noe som bidro til patologiske forandringer i nyrene. En kasusrapport beskrev en pasient med nyrebiopsifunn forenlig med diabetisk nefropati med nedsatt glukosetoleranse, men uten ærlig diabetes, men kontinuerlig glukoseovervåking avslørte senere hyperglykemi som oppfyller kriteriene for diabetes [12].

Vi rapporterer et uvanlig tilfelle av mesangial sklerose som ligner diabetisk nefropati hos en pasient med type 1 diabetes som gjennomgikk vellykketbukspyttkjertel-nyretransplantasjonmed utmerket pankreas allograft funksjon, langsiktig vedlikehold av normoglykemi som demonstrert av hemoglobin A1c og insulinuavhengig.

Cistanche er bra forbukspyttkjertel-nyretransplantasjon

Forkortelser

SPK: Samtidig bukspyttkjertel-nyretransplantasjon; PTA: Pankreastransplantasjon alene; ESKD: Sluttstadium nyresykdom; eGFR: estimert glomerulær filtrasjonshastighet; GBM: Glomerulær basalmembran; BMI: Kroppsmasseindeks

Anerkjennelser

Ikke aktuelt.

Forfatteres bidrag

BB samlet inn klinisk informasjon og utarbeidet manuskriptet. JZ tolket de patologiske funnene av nyrebiopsien. GL, MP, JY var aktivt involvert i den kliniske behandlingen av pasienten. BB, JZ, GL, GD, JY gjennomgikk utkastet og gjorde kritiske modifikasjoner for intellektuelt innhold. AP støttet klinisk datainnsamling. Alle forfattere leste og godkjente det endelige manuskriptet.

Finansiering

Ingen.

Tilgjengelighet av data og materialer

Alle data generert eller analysert i løpet av denne studien er inkludert i denne publiserte artikkelen.

Referanser
1. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. Reversering av lesjoner av diabetisk nefropati etter pankreastransplantasjon. N Engl J Med. 1998;339(2):69–75.
2. Fioretto P, Mauer SM, Bilous RW, Goetz FC, Sutherland DE, Steffes MW. Effekter av bukspyttkjerteltransplantasjon på glomerulær struktur hos insulinavhengige diabetespasienter med egne nyrer. Lancet (London, England). 1993;342(8881):1193–6.
3. Nyumura I, Honda K, Babazono T, Taneda S, Horita S, Teraoka S, et al. En langsiktig forebygging av diabetisk nefropati hos en pasient med type 1 diabetes etter samtidigbukspyttkjertelenognyretransplantasjon.Clin Transpl. 2009;23(Suppl 20):54–7.
4. Owda AK, Abdallah AH, Haleem A, Hawas FA, Mousa D, Fedail H, et al. De novo diabetes mellitus inyreallografts: nodulær sklerose og diffus glomerulosklerose som fører til graftsvikt. Nephrol-skivetransplantasjon. 1999;14(8):2004–7.
5. Barbosa J, Steffes MW, Sutherland DE, Connett JE, Rao KV, Mauer SM. Effekt av glykemisk kontroll på tidlige diabetiske nyreskader. En 5-års randomisert kontrollert klinisk studie av insulinavhengige diabetiske nyretransplanterte. JAMA. 1994;272(8):600–6.
6. Kim Y, Kim DI, Shim JR, Lee TB, Yang KH, Ryu JH, et al. Progresjon av diabetisk nefropati etter vellykket bukspyttkjerteltransplantasjon alene: en saksrapport. Koreansk J-transplantasjon. 2019;33(4):146–52.
7. Chan JY, Cole E, Hanna AK. Diabetisk nefropati og proliferativ retinopati med normal glukosetoleranse. Diabetes omsorg. 1985;8(4):385–90.
8. Biesenbach G, Hommer K, Stadler G, Kramar R, Syré G, Zazgornik J. "Diabetisk" proliferativ retinopati og nodulær glomerulosklerose uten diabetes mellitus. Dtsch Med Wochenschr. 1988;113(50):1968–71.
9. Markowitz GS, Lin J, Valeri AM, Avila C, Nasr SH, D'Agati VD. Idiopatisk nodulær glomerulosklerose er en distinkt klinikopatologisk enhet knyttet til hypertensjon og røyking. Hum Pathol. 2002;33(8):826–35.
10. Nasr SH, D'Agati VD. Nodulær glomerulosklerose hos røykere uten diabetes. J Am Soc Nephrol. 2007;18(7):2032–6.
11. López-Revuelta K, Abreu AA, Gerrero-Márquez C, Stanescu RI, Marín MI, Fernández EP. Diabetisk nefropati uten diabetes. J Clin Med. 2015;4(7):1403–27.

12. Nishihama K, Nakai T, Kanai K, Sugiyama T, Kosato H, Oka N, et al. Et tilfelle av "skjult" diabetisk nefropati diagnostisert ved en kombinasjon av nyrebiopsifunn og kontinuerlig glukoseovervåkingssystem. CEN Case Rep. 2015;4(1):101–5