Total og årsaksspesifikk dødelighet hos pasienter med type 1 diabetes mellitus: En populasjonsbasert kohortstudie i Taiwan fra 1998 til 2014
Apr 19, 2024
INTRODUKSJON
Type 1 diabetes mellitus er assosiert med høy risiko for tidlig død av ulike akutte og kroniske årsaker. Dødsårsaker hos barn og unge voksne med type 1 diabetes er hovedsakelig relatert til akutte diabetiske komplikasjoner; i mellomtiden er hovedårsaken til død i voksen alder relatert til langsiktige komplikasjoner, spesielthjerte-og karsykdommer(CVD).Selv om risikoen for dødelighet hos personer med type 1-diabetes fortsatt er forhøyet, ble det observert en fallende trend i dødeligheten av type 1-diabetespopulasjonen i mange deler av verden, som Norge, Australia og Sverige.En metaanalyse av den relative risikoen (RR) for dødelighet for type 1-diabetes sammenlignet med den generelle befolkningen som inkluderte 26 studier med 88 underpopulasjoner fant at den totale RR for dødelighet var 3,82 (95 % konfidensintervall [KI], 3,41 –4,29) sammenlignet med befolkningen generelt. Observasjoner med data før 1971 hadde en betydelig større estimert RR (5,80) sammenlignet med dataene mellom 1971 og 1980 (RR 5,06), 1981–1990 (RR 3,59) og de etter 1990 (RR 3,11). Den nyligforbedret dødelighetfra type 1 diabetes skyldes først og fremst håndhevede retningslinjer som legger vekt på tett glykemisk kontroll, blodtrykkskontroll ogbehandling av dyslipidemi, samt røykeslutt, i behandlingen av type 1 diabetes.
NATURLIG CISTANCHE TUBULOSA FOR BEHANDLING AV DIABETES PHGS75% ECH 30% ACT 12%
Nyere bevis tyder på en reduksjon i dødelighet fra kroniske komplikasjoner,8 men liten endring i dødelighet fra akutte komplikasjoner av type 1-diabetes.13 Dødeligheten varierer merkbart mellom land,4, og land med lavere forekomst av type 1-diabetes har høyere absolutt og relativ dødelighet enn land med høyere forekomst.6,14 Willi et al15 antydet etniske forskjeller i resultatene for barn med type 1 diabetes, med svarte deltakere som hadde mer diabetisk ketoacidose og alvorlige hypoglykemiske hendelser enn hvite eller latinamerikanske deltakere. En nylig systematisk gjennomgang identifiserte 16 studier som viste at etnisk minoritetsungdom med type 1-diabetes hadde høyere hemoglobin A1c (HbA1c) enn kaukasiske ungdommer.16 En fersk gjennomgang indikerte at sørasiatisk etnisitet med type 1-diabetes har høyere dødelighet enn hvite europeere på grunn av overflødig CVD. Type 1-diabetes hos sørasiater har også betydelig høyere HbA1c, lavere høydensitetslipoprotein og lavere forekomst av nevropati enn hvite europeere.17
I Taiwan er den årlige forekomsten av barndom (<15 years) type 1 diabetes was stable for boys and girls, with a mean annual incidence rate of 5.3 per 100,000 children between 2003 and 2008.18,19 Compared with Western countries, especially the Nordic nations, Taiwan is among the nations with a low incidence rate of type 1 diabetes. However, the mortality of individuals with type 1 diabetes in Taiwan has not been adequately studied. This study aimed to investigate the overall, sex-specific, and age-specific risks of mortality from all-cause and various causes among type 1 diabetes patients in 1998–2014.
METODER
Studieforslaget ble godkjent av Institutional Review Board of National Cheng Kung University Hospital (nr. B-EX- 105-010). Et skriftlig informert samtykke ble frafalt på grunn av avidentifikasjon av personlig identitet.
Datakilder
Data analysert i denne studien ble hentet fra datasett fra National Health Insurance (NHI)-programmet og Taiwan Death Registry (TDR) fra 1998 til 2014. NHI-kravdatasettene lagrer polikliniske=medisinske påstander fra alle innbyggere i Taiwan , og NHI-administrasjonen utfører kvartalsvise ekspertvurderinger av et tilfeldig utvalg av medisinske påstander for å sikre nøyaktigheten.
Vi brukte flere deler av NHI-kravdatasettene, inkludert Catastrophic Illness Database (CID) og Beneficiary Registry som inkluderte de sosiodemografiske egenskapene til hver enkelt person. Informasjon om type 1 diabetesdiagnose er blant de listede katastrofale sykdommene i CID. Personer som er registrert i CID for type 1-diabetes må rapportere til NHIAs revisjonskomité en leges diagnoseattest og relevante medisinske journaler, inkludert undersøkelsesresultater, fastende eller glukagonstimulert C-peptidnivå, anti-GAD antistoffnivå og historie med diabetisk ketoacidose. Type 1 diabetes diagnose i CID ble tidligere brukt til å rapportere forekomsten av type 1 diabetes i Taiwan.18,19 med en positiv prediktiv rate på 98,3 %.
I Taiwan bør alle levende fødsler og dødsfall registreres innen 10 dager etter fødsel eller død som et lovkrav. Dødsattester inkluderer ulike opplysninger, inkludert demografiske variabler, underliggende dødsårsak (UCOD), dødssted og sivilstatus. Datakvalitet for TDR er evaluert og anses som gyldig og fullstendig.
Studere design
Vi brukte et retrospektivt kohortstudiedesign som opprinnelig inkluderte 17 269 individer med type 1 diabetes registrert med CID mellom 1998 og 2014. Etter å ha ekskludert 66 pasienter med manglende informasjon om kjønn eller alder ved CID-registrering, inkluderte denne studien 17 203 studiepersoner. Datoen for CID-registrering ble sett på som datoen for kohortregistrering (dvs. kohortinngang).
Studiepasientene ble knyttet til TDR ved å bruke et unikt personlig identifikasjonsnummer for å identifisere pasientene som døde i løpet av studieperioden 1998–2014. Informasjonen om UCOD var basert på International Classification of Diseases, Ninth Revision Clinical Modification (ICD-9-CM) (1998–2007) eller den tiende revisjonen (ICD-10-CM) (2008–2014) koder. I løpet av de 17 årene med observasjon døde 4 916 individer, inkludert 2 511 menn og 2 405 kvinner.
NATURLIG CISTANCHE TUBULOSA FOR å forebygge diabetes PHGS75% ECH 30% ACT 12%
Statistisk analyse
Personårene som ble observert for hvert studieobjekt ble akkumulert fra datoen for kohortregistrering til dødsdatoen eller den siste dagen av 2014. Alder ved innmelding ble kategorisert i 0–14, 15–29, 30–44 og større enn eller lik 45 år. Personårene ble deretter kategorisert etter kalenderår, kjønn og pasientens alder ved ulike kalenderår (dvs. før 2003, 2003–2006, 2007–2010 og 2011–2014). Studiekohorten bidro med 182 523 årsverk i oppfølgingsperioden. Dødeligheten ble beregnet som antall dødsfall delt på observerte personår. Overlevelseskurver for kjønnsstratifisert og aldersstratifisert kumulativ overlevelsesrisiko ble plottet ved bruk av Kaplan-Meier produktgrensemetoden og sammenlignet med log-rank test.
Vi sammenlignet pasientenes risiko for alle årsak og årsaksspesifikk dødelighet med de for den generelle befolkningen med sammenlignbart kjønn og alder ved bestemte kalenderår. UCOD analysert i denne studien inkluderte diabetes, sirkulasjonssykdommer, ondartet neoplasma, nyresykdommer, vold og ulykker, selvmord, infeksjon, kronisk hepatitt eller levercirrhose og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). eTabell 1 viser kodene for den valgte UCOD analysert i denne studien.
Det forventede antallet dødsfall for type 1-diabetes-kohorten ble beregnet fra personårstilnærmingen ved å bruke aldersgruppen og kjønnsspesifikke årlige dødelighetsrater, angående den generelle befolkningen i Taiwan. De årlige alders- og kjønnsspesifikke populasjonsstørrelsene for den generelle befolkningen i løpet av studieperioden ble utledet fra den nasjonale årlige husholdningsregistreringsstatistikken publisert av innenriksdepartementet i Taiwan. Den årlige gjennomsnittlige størrelsen på befolkningen generelt i studieperioden (dvs. 1998–2014) var 23 769 198. Samlet ble kjønnsspesifikke og aldersspesifikke standardiserte dødelighetsratioer (SMR) beregnet. 95 % KI for SMR ble estimert ved å bruke den eksakte estimeringen.22 Fordelingene av UCOD ble grafisk presentert i henhold til alder ved registrering, kjønn og år for kohortinngang. Analysen ble utført ved bruk av SAS (versjon 9.4; SAS Institute, Cary, NC, USA), og signifikansnivået ble satt til=0.05.
RESULTATER
Studiekohorten inkluderte 7 696 utbredte (44,74 %) og 9 507 tilfeller av type 1-diabetes (55,26 %), med svak kvinnedominans. Gjennomsnittsalderen ved kohortregistrering var 33,05 (standardavvik [SD], 21,41; median, 28) år. I opptil 17 års oppfølging døde 4 916 pasienter av årsaker ved en gjennomsnittsalder på 62,37 (SD, 16,68) år. Blant de avdøde personene døde 65 (1,32%) i alderen<20 years and 2,556 (51.99%) died at 65 years or older (table 2). Cumulative survival risks were significantly different between males and females (P < 0.001, log-rank test) (Figure 1) and across ages at enrollment (P < 0.001, log-rank test) (Figure 2).
Diabetes var den ledende UCOD (n {{0}} 482), som utgjorde 30,15 % av de totale dødsfallene, etterfulgt av kreft (n=1 007, 20,48 %), sirkulasjonssykdommer ( n=646, 13,14 %) og nyresykdommer (n=563, 11,45 %). Fordelingen av UCOD varierte med alder ved død, der andelen dødsfall som følge av vold eller ulykker (inkludert selvmord) og diabetes var betydelig høyere hos barn (0–14 år) enn hos pasienter i eldre aldersgrupper. Andelene dødsfall fra sirkulasjonssykdommer, nyresykdommer, infeksjonssykdommer og lungebetennelse var høyere blant pasienter over eller lik 45 år; andelen dødsfall som følge av sirkulasjonssykdommer økte med alderen (figur 1).
Fordelingen av UCOD var i hovedsak lik mellom mannlige og kvinnelige forsøkspersoner, med en litt større andel dødsfall fra kreft hos menn og diabetes hos kvinner (figur 2). Andelene dødsfall som følge av sirkulasjonssykdommer og infeksjon økte i løpet av studieperioden, men andelen diabetes ogkronisk leversykdom redusert(figur 3).
Dødeligheten for pasienter med type 1 diabetes var 26,93 per 1,000 personår for hele pasientgruppen, 29,25 per 1,000 personår for menn og 24,90 per 1,{{ 14}} årsverk for kvinner (tabell 1). UCOD med høyere dødelighet hos pasienter med type 1 diabetes var diabetes, kreft og sirkulasjonssykdom (henholdsvis 8,12, 5,52 og 3,54 per 1000 personår). De viktigste dødsårsakene med høyere dødelighet var like mellom menn og kvinner. Kreft i leveren og intrahepatiske galleveier var den hyppigste UCOD blant listede stedsspesifikke kreftformer hos både menn og kvinner.
Sammenlignet med den generelle befolkningen hadde pasienter med type 1 diabetes en signifikant økt risiko for dødelighet av alle årsaker (SMR 4,16; 95 % KI, 4,04–4,28). Årsaksspesifikk analyse indikerte at den mest økte SMR ble observert for diabetes (SMR, 16,45), etterfulgt av nyresykdom (SMR, 14,48), kronisk hepatitt og levercirrhose (SMR, 4,91), infeksjon (SMR, 4,59) og lungebetennelse (SMR, 3.00). Kreft og sirkulasjonssykdommer viste også en økt SMR (SMR, henholdsvis 2,94 og 2,52). Signifikant økte SMR-er ble observert for spesifikke sirkulasjonssykdommer, inkludert hjertesykdom, cerebrovaskulær sykdom og hypertensjon uten hjertesykdom, så vel som for listede stedsspesifikke kreftformer unntatt nyre-neoplasma. Blant de kreftstedspesifikke SMR-ene var SMR for bukspyttkjertelen for det meste økt ved 4,95. Type 1 diabetes var også assosiert med en signifikant økt SMR for vold og ulykker (SMR, 1,35) og KOLS (SMR, 1,51) (tabell 1).
Kjønnsspesifikke SMR er også vist i tabell 1. Mannlig og kvinnelig type 1 diabetes var signifikant assosiert med forhøyet dødelighet av alle årsaker med SMR på henholdsvis 3,79 og 4,62. Både mannlige og kvinnelige pasienter hadde signifikant økt SMR for diabetes, nyresykdommer og kreft. Selv om mannlige og kvinnelige kjønn var assosiert med signifikant økt SMR av sirkulasjonssykdommer, infeksjon, lungebetennelse, kronisk hepatitt og levercirrhose, hadde kvinnelige pasienter større SMR av de ovennevnte årsakene enn menn.
Den absolutte dødelighetsraten og SMR-er av alle årsaker var også signifikant økt for alle aldre ved påmelding (tabell 2). Den mest økte SMR ble observert for pasienter i alderen 15–29 år (SMR, 8,46), etterfulgt av alderen 3{{10}}–44 år (SMR, 8,08) og 0–14 år (SMR, 5,37); SMR var minst for de som var påmeldt ved større enn eller lik 45 år (SMR, 3,57). Signifikant økte SMR-er ble notert for sirkulasjonssykdommer, kreft, diabetes og lungebetennelse i alle aldersgrupper. En betydelig økning i SMR av nyresykdommer ble observert blant pasienter i alderen 15–29 år (SMR, 98.86), 30–44 år (SMR, 48,73) og større enn eller lik 45 år (SMR, 12.50). SMRs av infeksjon kronisk hepatitt og levercirrhose var også signifikant økt i tre-ordens aldersgruppene og ble tilsvarende redusert blant pasienter i alderen større enn eller lik 45 år. SMR av diabetes var høyest i den yngste gruppen i alderen 0–14 år og avtok med alderen. SMR for vold og ulykker var signifikant økt bare for alderen 15–29 år (SMR, 1,68), og SMR for selvmord økte signifikant bare for alderen 30–44 år (SMR, 2,35). SMR av KOLS var bare signifikant forhøyet for aldre større enn eller lik 45 år (tabell 2).
NATURLIG CISTANCHE TUBULOSA FOR FORBEDRING AV IMMUNITET PHGS75% ECH 30% ACT 12%
DISKUSJON
Hovedfunn
Kreft utgjorde 20,48 % av de totale dødsfallene, etterfulgt av sirkulasjonssykdommer (13,14 %) og nyresykdommer (11,45 %) i vårt utvalg. SMR av alle årsaker var signifikant forhøyet ved 4,16, med en større SMR av alle årsaker notert hos kvinner enn hos menn (4,62 mot 3,79). Diabetes og nyresykdommer var assosiert med den mest økte årsaksspesifikke SMR hos begge kjønn.
Overordnet og årsaksspesifikk analyse
Bortsett fra akutte diabeteskomplikasjoner, var kreft den ledende UCOD blant type 1-diabetes i Taiwan, noe som er ulikt funnene fra tidligere studier om at CVD fortsatt er vanlig og fører til for tidlig dødelighet i type 1-diabetes.1,12,23 I 27 år etter inngåelse i Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) studien, ble 107 dødsfall notert; de vanligste dødsårsakene var CVD (22%), kreft (20%) og akutte komplikasjoner (18%).12 Livingstone et al23 fant også at iskemisk hjertesykdom (IHD) var mest relatert til det estimerte tapet i forventet levealder. blant type 1-diabetes (36 % hos menn, 31 % hos kvinner). Imidlertid ser dødsfall fra kreft også ut som høye i de to ovennevnte studiene.24 Ulikhet i fordelinger av UCODs blant type 1-diabetes rapportert av forskjellige studier skyldes sannsynligvis ulik grunnlinjeforekomst av sykdom i ulike populasjoner.
Dødeligheten (26,4 per 1,000 personår) rapportert i vår studie var høy. De fleste av de tidligere studiene rekrutterte unge tilfeller av type 1 diabetes ved baseline og fulgte deltakerne til trettiårene, studiene rapporterte dødelighetsrater varierte fra 0.7 til 6.75 per 1,000 personår .12,23,25–28 Vår studie observerte utbredte tilfeller, med en gjennomsnittsalder på 33 år ved innmelding, og observert i 11 år i gjennomsnitt. Den høyere alderen og lengre sykdomsvarighet hos våre studiepersoner kan i vesentlig grad bidra til den høye dødeligheten.
Til tross for de potensielle metodiske problemene med å sammenligne SMR-er,29 er det tydelige forskjeller i SMR-er av alle årsaker rapportert i forskjellige land og populasjoner. I USA var dødeligheten i DCCT-gruppen for konvensjonell terapi betydelig høyere enn i den generelle befolkningen (SMR 1,31; 95 % KI, 1,05–1,65).30 En større SMR av alle årsaker ble observert i studier utført i Nord-Irland ( SMR 2,96; 95 % KI, 2,29–3,82),31 Brasil (SMR 3,13; 95 % KI, 2,35–4,08),32 og Wales (SMR 2,91; 95 % KI, 1,96–4,15).25 SMR i vår studie (SMR, 4,16) var sammenlignbar med SMR-ene beregnet fra en dansk studie (SMR 4,8; 95 % KI, 3,5–6,2)26 og en studie utført i Yorkshire, Storbritannia (SMR 4,3; 95 % KI, 3,8– 4.9).13 Ulikhet i alle fordi SMR også eksisterte i et land over tid.5,6,27
Vår studie viste en svært høy SMR (14,48) for nyresykdom. Diabetes mellitus regnes som den vanligste årsaken til nyresykdom i sluttstadiet (ESRD). Personer med diabetes og diabetisk nefropati er mer sårbare for flere medisinske tilstander enn de uten diabetes i lignende stadier av kronisk nyresykdom. Personer med diabetes og kronisk nyresykdom er også utsatt for sykehusinnleggelse med infeksjoner og akutt nyreskade.33 Onda et al1 fant at 36,3 % av 113 avdøde personer med type 1 diabetes og ESRD hadde ESRD som den viktigste dødsårsaken. Taiwan er blant landene med høy forekomst (område på 407–476 per 106 ) og prevalensrater (2 525–3 317 per 106 ) av ESRD i verden mellom 2008 og 2015.34 En uforholdsmessig høy forekomst av ESRD hos personer som lever med diabetes i Taiwan en høy assosiasjon mellom diabetes og kronisk nyresykdom dødelighet kan ha bidratt til den høye SMR for nyresykdommer notert i vår studie.
Kjønnsspesifikk analyse
Vår studie bemerket en høyere SMR av alle årsaker hos kvinnelige pasienter enn hos mannlige (4,62 mot 3,79). Sammenlignet med menn hadde kvinnelige pasienter en høyere årsaksspesifikk SMR for sirkulasjonssykdom (2,83 vs 2,24) og infeksjon (6,08 vs 3,52), men hadde sammenlignbare SMR-er for kreft (2,87 vs 2,99) og nyresykdom ( 14.06 mot 15.01). To norske studier fant at SMR for alle årsaker var lik for begge kjønn.6,27 I tillegg ble den lille kjønnsforskjellen i SMR observert i en britisk studie som rapporterte SMR på 4,4 (95 % KI, 3,8–5,2) ) og 4,0 (95 % KI, 3,2–5,2) for henholdsvis menn og kvinner.13
Til tross for den nevnte inkonsekvensen, utførte Lung et al9 metaanalyser basert på 26 studier og fant at RR for alle dødsfall var 3,25 (95 % KI, 2,82–3,73) og 4,54 (95 % KI, 3,79–5,45) for menn og kvinner, hhv. En fersk studie utført i Nord-Irland av Morgan et al31 fant også at kvinner hadde en betydelig høyere risiko for dødelighet enn menn med SMR på 5,35 (95 % KI, 3,61–7,64) og 2,03 (95 % KI, 1,36–2,91), hhv. Harjutsalo et al35 undersøkte langtidsdødelighet fra IHD i en finsk populasjonsbasert kohort med type 1 diabetes. Kvinner hadde signifikant større SMR enn menn, og en forskjell i SMR mellom kjønn var slående i kohorten med tidlig begynnelse (kvinner: 52,8, 95 % KI, 36,3–74,5; menn: 12,1, 95 % KI, 9,2–15,8).35
Høye SMR-er av alle årsaker og sirkulasjonsårsaker kan skyldes "innhenting"-effekten hos kvinner etter å ha hatt diabetes, til tross for at kvinner vanligvis har en langt lavere risiko for dødelighet av alle årsaker og CVD enn menn i store deler av livet. En metaanalyse av 214 114 type 1-diabetes rapporterte at den samlede kvinne-til-menn-forholdet for SMR var 1,37 (95 % KI, 1,21–1,56) for dødelighet av alle årsaker, 1,44 (95 % KI, 1,02–2,05) for nyresykdom, 1.86 (95 % KI, 1,62–2,15) for hjerte- og karsykdommer, og enda mer ekstrem for koronar hjertesykdom (2,54, 95 % KI, 1,80–3,60).36
Aldersspesifikk analyse
En norsk studie av Gagnum et al6 observerte en kohort med type 1 diabetes og fant at 249 (3,2 %) døde i løpet av en gjennomsnittlig oppfølging på 16,8 år. SMR for alle årsaker var 3,6 (95 % KI, 3,1–4.0), som økte med oppnådd alder.6 Slike funn var imidlertid inkonsistente med funnene våre som viste høy SMR i alderen 15–29 år.
De fleste tidligere studier fant at den viktigste dødsårsaken før fylte 30 år var akutte komplikasjoner, mens CVD var dominerende etter fylte 30 år. Imidlertid var dødsfall som kan tilskrives akutte komplikasjoner, som infeksjon, fortsatt viktig i alle aldersgrupper.5
Harjutsalo et al35 fant at RR for å dø av IHD var størst hos pasienter i alderen<40 years and 40–60 years in the early and late-onset cohorts, respectively. We used age at type 1 diabetes registration in CID rather than age at disease onset. Thus, the different age-specific SMRs cannot be compared straightforwardly since the risk of IHD in older prevalent cases was expected to be higher. However, our study showed significantly elevated SMR for suicide among patients aged 30–44 years and significantly elevated SMR for violence and accidents among patients aged 15–29 years. Associations between type 1 diabetes and psychiatric disorders among younger patients have been well documented.
Styrker og begrensninger
Denne populasjonsbaserte studien er den første som undersøker de viktigste dødsårsakene i asiatiske befolkninger som har relativt lav forekomst av type 1 diabetes. Bruken av nasjonale medisinske kravdata og dødsregister sikrer representativiteten til type 1-diabetespopulasjonen og fullstendig konstatering av avdøde individer. En tilstrekkelig stor populasjonsstørrelse for type 1-diabetes letter også alders- og kjønnsspesifikke analyser uten at det går på bekostning av statistisk kraft.
Imidlertid var studieutvalget vårt blandet med hendelser og utbredte tilfeller av type 1-diabetes, noe som blandet begrepet forekomst og overlevelse og resulterte i vanskeligheter med å sammenligne resultatene våre med tidligere studier som stort sett startet oppfølgingen fra datoen for type 1-diabetesdiagnose. . Den andre begrensningen var mangelen på fullstendig justering for potensielle prognostiske faktorer etter type 1 diabetes, som f.eksbehandlingsregimer og livsstil, som også begrenset tolkningen av studieresultatene våre. Til slutt indikerte betydelige registreringer i vår studie at diabetes var UCOD for avdøde med type 1-diabetes uten ytterligere informasjon, den vage attribusjonen kan påvirke statistikken om UCOD. Imidlertid trodde vi at UCOD for disse postene hovedsakelig kan være relatert til akutte komplikasjoner av diabetes som sjelden ble kodet som UCOD og i stor grad burde undervurderes i vår studie.
Over 17 års oppfølging opplevde pasienter med type 1 diabetes i Taiwan en betydelig forhøyet dødelighet av alle årsaker og ulike UCODs. Kreft sto for det største antallet totale dødsfall, mens nyresykdom var assosiert med den største og vesentlig forhøyede SMR. Bortsett fra tradisjonelt anerkjente dødsårsaker assosiert med type 1-diabetes, som hjerte- og karsykdommer og kreft, var visse UCOD-er, som kronisk hepatitt eller levercirrhose og KOLS hos eldre pasienter, samt ulykker og selvmord hos yngre pasienter også signifikant assosiert med type 1 diabetes. Klinikere bør vurdere den spesifikke UCOD ved leveringbehandling og helseomsorg for pasienter med type 1 diabetes.
NATURLIG CISTANCHE TUBULOSA FOR RELIVING DIABETES PHGS75% ECH 30% ACT 12%
