Del 2: Primærpleielegers oppfatning av barrierer og tilretteleggere for behandling av kronisk nyresykdom: En studie med blandede metoder

For del 1, vennligst klikkHER.

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Barrierer på systemnivå for CKD-håndtering

I tillegg mente PCP-er at ineffektivitet i helsevesenet hindret CKD-behandling. Disse utfordringene inkluderte utilstrekkelig tid til å håndtere en komplisert sykdomsprosess som CKD hos pasienter som ofte har flere medisinske problemer, samt begrenset refusjon, stive elektroniske journalmaler (EMR) og utilstrekkelig klinisk støtte og ressurser. PCP-er fokuserte tungt på tidsbegrensninger i et helsetjenesteleveringssystem som ikke er optimalisert for behandling av pasienter med multimorbiditet, og heller ikke håndtering av en mangefasettert sykdomsprosess som CKD. Siden pleie av CKD-pasienten krever pasientopplæring og behandling av hypertensjon, diabetes, anemi og andre komorbide sykdommer eller akutte bekymringer, er det ofte ikke nok tid på et klinikkbesøk til å ta opp alle relevante medisinske og atferdsmessige emner. Dermed er det lett å nedprioritere CKD eller utsette behandling til et nytt besøk:

"Jeg tror i løpet av de 15 eller 20 minuttene du har med pasientavtalen, er agendaene dine lange. Du må håndtere blodtrykket og diabetesen deres, og de kan komme inn fordi ryggen har vondt eller noe annet."

"Pasienten er ikke symptomatisk, pasienten kommer ikke til å klage på det [CKD], så du bekymrer deg for sår hals for dagen eller kolesterolet og så videre."

PCP-er identifiserte utilstrekkelig refusjon som en barriere for å gi bedre omsorg. Mens de bemerket økt refusjon for hyppigere besøk, ble mangel på avtaletilgjengelighet identifisert som en begrensende faktor. I tillegg indikerte PCP at ikke alle laboratorier automatisk rapporterer eGFR for å lette gjenkjennelsen av CKD; EMR-systemer var ikke optimalisert for behandling av kronisk sykdom; tilstrekkelige pedagogiske ressurser var ikke tilgjengelige (f.eks. pasientundervisningsmateriell for ikke-engelsktalende pasienter), og mange praksiser manglet legeutvidere for å lette langsgående behandling og pasientopplæring.

Cistanche er bra for nyrefunksjonen

Tilretteleggere for CKD-ledelse

Respondentene foreslo også en rekke tilretteleggere for å ta tak i disse barrierene for CKD-håndtering. PCP-er ønsket beslutningsstøtte (f.eks. elektroniske forespørsler med EMR eller laboratoriebasert), automatisk eGFR-rapportering fra alle laboratorier, mer robust teambasert pleie, konsise og klare CKD-retningslinjer, økt kompensasjon og bedre forsikringsdekning for CKD-omsorgsaktiviteter, og bedre CKD-relaterte pedagogiske verktøy for å lette CKD-håndtering. PCP-er mente det ville være nyttig å ha forespørsler integrert i deres daglige praksis for å minne dem om CKD-relaterte omsorgsaktiviteter. For PCP-er som hadde beslutningsstøtte innenfor sin EMR eller gjennom skriftlig veiledning som fulgte med laboratorierapporter, fant de at det var svært nyttig for å tilrettelegge CKD-omsorg i samsvar med retningslinjer. En PCP beskrevet,

"Vår EMR har mange popup-vinduer som forteller nøyaktig hva du skal bestille, og det er nyttig."

PCP-er mente også at automatisert eGFR-rapportering forbedret deres anerkjennelse av CKD, og ​​mente det var viktig at alle laboratorier universelt rapporterer eGFR når kreatinin bestilles.

PCP-er ønsket større bruk av robuste tverrfaglige omsorgsteam, slik som kostholdseksperter, saksbehandlere, farmasøyter og helselærere for å lette pasientopplæring og selvstyring av risikofaktorer for utvikling av kronisk nyresykdom. De PCPene som hadde tilgang til disse ressursene fant dem svært nyttige:

"Det hjelper ettersom vi skifter mer mot befolkningsstyring og verdi fremfor volum-medisinsk hjem ettersom en modell blir nøkkelen i kronisk sykdomsbehandling."

Respondentene mente klar tilgang til klare og konsiseKronisk nyre sykdomretningslinjer var nødvendig, inkludert for mer utfordrendenefrologiemner som elektrolytter og metabolsk acidose:

"Hvis det var en veldig praktisk guide - som jeg aldri har sett personlig - for å håndtere disse elektrolyttkomplikasjonene, tror jeg det ville vært utrolig nyttig."

I tillegg ble forbedret refusjon for CKD-omsorgsaktiviteter og tilpasning av forsikringsdekning med disse kliniske retningslinjene for å fjerne potensielle økonomiske barrierer for pasienter ansett som viktig for effektiv CKD-omsorg:

"Jeg tror at hvis vi ble kompensert bedre for håndteringen av disse kroniske komplekse problemene, kunne vi faktisk brukt mer tid med pasienten, og det ville ikke vært så mye av en utfordring ...."

"Jeg finner i det siste, og sannsynligvis de siste 10–15 årene, forsikringsretningslinjer faktisk trumfer de kliniske retningslinjene. Og det er uheldig, men du kan ikke bekjempe dem, og du kan ikke forklare pasientene - dette er hva nefrologforeningen sier, men dette er det forsikringen din sier. Hvor går du herfra?"

PCP-er ønsket også ytterligere pedagogiske ressurser for å forbedre deres forståelse avKronisk nyre sykdomledelse (f.eks. nettbaserte verktøy og/eller CME-aktiviteter) samt større tilgang og bruk av effektive pedagogiske verktøy for å lette opplæring i CKD for pasienter. Til syvende og sist, bevisstgjøring avKronisk nyre sykdomi den generelle befolkningen ble antatt å være kritisk."Mer mediedekning"og"selv kunngjøringer om offentlig tjeneste"kan øke pasientens engasjement i behandlingen av CKD, og ​​dette kan forenkles ytterligere ved å dedikere besøk spesifikt til CKD-diskusjoner.

Ved å sammenligne PCP-enes svar på spørreskjemaet med temaene som ble identifisert i fokusgruppediskusjonene, var funnene like. Både i spørreskjemaet og i fokusgruppene rapporterer leger manglende bevissthet og kjennskap til retningslinjene for CKD, begrenset komfort med å håndtere CKD (spesielt CKD-relaterte komplikasjoner), og mangel på tilgjengelige ressurser for å lette optimal håndtering av CKD eller for å forbedre pasientenes selvstyring av deres risikofaktorer for CKD-progresjon. Det var ingen åpenbare motsetninger mellom spørreskjemaet og fokusgruppefunnene; fokusgruppen ga imidlertid en mer omfattende forståelse av utfordringene leverandørene sto overfor. For eksempel, mens flertallet av leverandørene rapporterte at de følte seg komfortable med diagnosen CKD (94 prosent) på spørreskjemaet, rapporterte PCP-er i fokusgruppene utfordringer med oppfølgingstrinn som kreves for å levere optimal omsorg, som å kvantifisere alvorlighetsgraden av CKD eller dokumentere det på problemlisten slik at det kan løses rutinemessig under påfølgende oppfølgingsbesøk. En leverandør kommenterte:

"Jeg vet hva diagnosen er. Utfordringen er hvilket stadium dette er eller å dokumentere diagnosen."

Diskusjon

I denne studien identifiserte PCP-er en rekke utfordringer for å gi optimal CKD-omsorg, inkludert pasient- (f.eks. pasienters begrensede forståelse av CKD og utilstrekkelig overholdelse av anbefalt behandling), lege- (f.eks. PCPs begrensede kjennskap til retningslinjer for CKD, problemer med å håndtere risiko faktorer for CKD-progresjon, og tro på at de ikke er i stand til å forbedre CKD), og systemnivå (f.eks. begrenset besøkstid for å ta vare på komplekse pasienter, mangel på omfattende kliniske informasjonssystemer for å spore og planlegge behandling; og utilstrekkelige ressurser til å støtte pasienten selvledelse av deresKronisk nyre sykdomrisikoer) barrierer. De identifiserte også tilretteleggere som kan gi løsninger på noen av disse problemene (f.eks. konsise klare retningslinjer og protokoller, beslutningsstøtte integrert i EMR og teambasert omsorg).

Funnene fra denne studien stemmer overens med andre studier som har brukt ulike metoder (f.eks. spørreskjemaer, journalgjennomgang, intervjuer eller fokusgrupper) for å karakterisere PCPs praksismønstre og identifisere barrierer for håndtering av CKD av PCP.[9, 11, 13, 16–23] Imidlertid er det få studier som utforsker i dybden årsakene til ineffektivKronisk nyre sykdombehandling av amerikanske PCP-er, hvis erfaring med å levere CKD-omsorg kan avvike fra andre land med universell helsedekning.[9, 13, 16] Denne studien bygger på eksisterende bevis for å gi detaljerte oversikter over utfordringene amerikanske PCP-er opplever i omsorgen for pasienter med CKD. Funnene fra denne studien gir verdifull innsikt som kan brukes til å forbedre leveringen av CKD-omsorg i primærhelsetjenesten i USA, og som også kan generaliseres til PCP-er som praktiserer i andre land eller tar seg av andre tilstander.

Barrierer på pasientnivå identifisert av PCP-ene i vår studie inkluderte begrenset bevissthet og forståelse av CKD, utilstrekkelig overholdelse av behandlingsanbefalinger og helsekostnader. Disse funnene stemmer overens med tidligere studier som beskriver pasienters dårlige forståelse av CKD og dens helseimplikasjoner. [24–28] En sentral grunnsetning i moderne medisin er at informerte pasienter har bedre helseresultater. [29] Ved CKD har imidlertid studier vist at kunnskapen om CKD blant pasienter er ganske lav i forhold til andre vanlige kroniske sykdommer som diabetes eller hypertensjon. [24–28] CKD er konseptuelt vanskelig å forstå for pasienter, og effektiv behandling krever ofte betydelig økonomisk kostnader og betydelige endringer i kosthold og livsstil for å redusere risikoen for CKD-progresjon. [30, 31] PCP-er kan spille en nøkkelrolle i å forbedre pasienters CKD-bevissthet og selvbehandlingsatferd. Selv om flertallet av PCP-er i vår studie rapporterte at de følte seg komfortable med å utdanne pasienter om CKD, uttrykte de ved ytterligere spørsmål utfordringer med å forbedre pasientenes forståelse av deres CKD-diagnose og engasjere dem i risikofaktormodifikasjon. Disse funnene understreker behovet for større spredning av verktøy og ressurser for å lette pasientopplæring om CKD og for å øke pasientenes forståelse av CKD-risiko. [32] Å knytte CKD-utdanning til andre samtidige medisinske tilstander, som diabetes og hypertensjon, kan øke pasientens CKD-bevissthet og også lette økt levering av CKD-undervisning under tidsbegrensede besøk. [27] Større tilgang til effektiv støtte for selvledelse innen primærhelsetjenesten (f.eks. saksbehandling, helsearbeidertjenester i nærmiljøet, henvisning til evidensbaserte utdanningsprogrammer for selvledelse, utdanning og støtte for omsorgspersoner) bør også være en

integrert komponent i strategier som søker å forbedre pasienters bevissthet om CKD, behandlingsoverholdelse og oppnåelse av CKD-omsorgsmål. [33–35] Selv om slike intervensjoner har vist seg å være vellykkede i andre sykdommer, er en nylig randomisert studie med pasientnavigatorer og forbedrede personlige helsejournaler i CKD klarte ikke å demonstrere en meningsfull innvirkning på flere CKD-utfall. [36] Studien kan imidlertid ha vært underkraftig og høyrisikopasienter ble ikke spesifikt målrettet. Ytterligere arbeid på dette området er nødvendig.

PCP-ene i vår studie identifiserte også flere av deres egne utfordringer med å ta vare på pasienter med CKD, inkludert begrenset CKD-kunnskap, mindre kjennskap til CKD-retningslinjer og vanskeligheter med å håndtere kompleksiteten til flere komorbide sykdommer. En tro på at CKD er uhelbredelig kan også forsterke disse barrierene.Nefrologiblir ofte sitert som et vanskelig temaområde av traineer som følger subspesialitetstrening i andre disipliner ennNefrologi.[37] Mangler i CKD-kunnskap i forhold til andre emner som diabetes mellitus har blitt identifisert hos internmedisinere under opplæring. [38, 39] I tillegg, blant 651 spurte beboere, var 28 prosent uvitende om eksistensen av CKD-retningslinjer på en tid daNyresykdomOutcomes Quality Initiative (K/DOQI) retningslinjer hadde blitt publisert i 5 år.[40] Siden den gang har K/DOQI-retningslinjene stort sett blitt erstattet av flere, lange konsensusdokumenter fraNyresykdomImproving Global Outcomes (KDIGO) konsortium. KDIGO-retningslinjene er rettet mot nefrologer, og ikke overraskende har den robuste implementeringen av PCP-er vært begrenset både i USA og andre steder.[19, 41, 42] Dette samsvarer med funn fra vår studie, der 45 prosent av PCP-er rapporterte at de ikke etter CKD-retningslinjer. Videre rapporterte de fleste PCP-ene i vår studie at de følte seg komfortable med å håndtere sine pasienter med CKD, men mindre komfortable med å håndtere CKD-assosierte komplikasjoner (f.eks. metabolsk acidose, skjelettlidelser eller anemi). Dette antyder at PCP-er kan være komfortable med premisset om å håndtere pasienter med CKD, men er mindre godt forberedt på å faktisk implementere retningslinjespesifikke terapier.

Klare og konsise CKD-retningslinjer er nødvendig for å lette større implementering av PCP-er. For å bidra til å adressere CKD kunnskapshull og for å øke anerkjennelsen og utnyttelsen av CKD-retningslinjene, har både National Kidney Foundation (NKF) og American College of Physicians publisert CKD-algoritmer rettet mot PCPer.[43, 44] I tillegg har NKF lansert CKDinform , en samling av evidensbaserte ressurser og protokoller, for å utdanne PCP-er om beste praksis i tidlig CKD-behandling.[45] Større spredning og opptak av disse ressursene innen primærhelsetjenesten og forbedret tidlig opplæring av primærhelsetjenestekandidater i nøkkelaspektene ved CKD-behandling kan forbedre PCPs tilbud om retningslinje-konkordant CKD-omsorg.[9] I tillegg, siden PCP-er ofte tar vare på pasienter med flere medikamentelle tilstander, bør disse strategiene ta sikte på å forene eventuelle uoverensstemmende behandlingsmål når man håndterer CKD i sammenheng med multi-morbiditet. Motstridende behandlingsmål kan øke risikoen for død, sykehusinnleggelse og akuttmottak i denne populasjonen. [46]

Videre inkluderer barrierer på systemnivå for PCP-er som gir CKD-omsorg utilstrekkelig tid til å håndtere kompliserte sykdomsprosesser, begrenset refusjon, rigide EMR-maler og utilstrekkelige kliniske og pedagogiske ressurser. Datastyrte beslutningsstøttesystemer har i økende grad blitt implementert i elektroniske helsejournaler for å lette levering av retningslinje-konkordant behandling og kan være spesielt nyttige blant PCP-er som ofte er belastet med å håndtere pasienters flere og/eller komplekse medisinske tilstander under korte kliniske møter. [47] Litteraturen viser imidlertid blandede resultater hittil om virkningen av EMR og kliniske støtteverktøy i behandling av kronisk nyrekreft. Innføringen av for eksempel automatisert eGFR-rapportering har vært assosiert med økt identifisering av CKD, men bare marginale forbedringer i omsorgen målt ved prosentandelen av sene henvisninger tilNefrologieller forskrivning av renin-angiotensin-aldosteron-systemantagonister. [48–50] Tilsvarende har kliniske beslutningsstøttesystemer resultert i bare små forbedringer i legens etterlevelse av CKD-retningslinjene. [51–54] Selv om ønsket av de fleste PCP-er, er ytterligere arbeid nødvendig. å forstå hvordan man best kan implementere elektroniske støtteverktøy for å påvirke pasientbehandlingen og resultatene på en meningsfull måte.

I tillegg til klare og konsise retningslinjer og beslutningsstøtte, ønsket PCP en mer robust implementering av pasientsentrerte medisinske hjem, og/eller lettere tilgang til tverrfaglige omsorgsteam som inkluderer dietister og farmasøyter. Foreløpig rapporterer PCP-er mangel på ressurser og infrastruktur for å støtte effektiv CKD-omsorg. Verdibaserte omsorgsmodeller som ansvarlige omsorgsorganisasjoner (ACO) og pasientsentrerte medisinske hjem har potensial til å transformere omsorgslevering og gi PCP-er ekstra ressurser for å gi optimal CKD-omsorg, spesielt for pasienter med flere komorbiditeter. Gitt kompleksiteten til CKD, kan økte partnerskap mellom PCP-er og andre leverandører også legge til rette for mer effektiv og effektiv CKD-behandling. For dette formål, viste en nylig randomisert studie små forbedringer i medisinbehandling hos pasienter med CKD når lokale farmasøyter fikk fokusert opplæring i CKD. [55] Den brede implementeringen av slike programmer som letter levering av optimal CKD-omsorg, er imidlertid fortsatt utfordrende i lys av tidspress og økonomisk press. Resultater fra teknologibaserte intervensjonsforsøk som Kidney Awareness Registry and Education (KARE) studien, en studie som evaluerer effektiviteten til et elektronisk CKD-register og støtteprogram for selvledelse som består av automatiserte telefonmoduler og helsecoaching, kan til slutt informere potensielle løsninger for primærhelsetjenesten.[56] Som sådan vil intervensjoner som kombinerer pasientopplæring og støtte til selvledelse med ressurser som forenkler levering av optimal CKD-behandling i primærhelsetjenesten, være avgjørende for å adressere de mange barrierene som fremsettes av PCP-er. Til syvende og sist kan innsats for å øke bevisstheten om CKD i den sosiale bevisstheten – som har blitt oppnådd med for eksempel hjerte- og karsykdommer og brystkreft – hjelpe leger og pasienter med å finne felles mål. Gitt utfordringene, vil det være rimelig for PCP å styre ressursene mot de pasientene med høyest risiko for CKD-progresjon eller relaterte hendelser som kardiovaskulær sykdom. [57–61] Befolkningsrisikostratifisering etter eGFR og albuminuri er de beste klinisk tilgjengelige beregningene, selv om utnyttelsen fortsatt er lav.[41, 62]

Begrensningene i denne studien fortjener å nevnes. Utvalgsstørrelsen er liten, og perspektivene til legene i denne studien representerer kanskje ikke alle praksisutfordringene på tvers av mangfoldet av primærhelsepersonell (inkludert sykepleiere og legeassistenter) eller praksismiljøer. Imidlertid inkluderte vår studie deltakere som representerte ulike sosiodemografiske og praksiskarakteristikker. For det andre var studien vår rettet mot primærleger. Fokusgrupper med pasienter kan også gi ytterligere innsikt angående barrierer for å ta vare på pasienter med CKD i primærhelsetjenesten.

Som konklusjon identifiserte PCP-er flere modifiserbare barrierer på pasient-, leverandør- og systemnivå for optimal omsorg for pasienter med CKD. Disse legene identifiserte også potensielle tilretteleggere for å gi bedre CKD-omsorg i primærhelsetjenesten. For å forbedre omsorgen og de kliniske resultatene til pasienter med CKD og oppnå Healthy People 2020 CKD-målene, er det nødvendig med innsats for å forbedre spredningen av verktøy og ressurser som kan implementeres i primærhelsetjenesten for å legge til rette for økt pasientbevissthet om CKD. [63] Det er også nødvendig å forbedre pasientenes tilgang til selvbehandlingsressurser for ytterligere å redusere risikoen for CKD. I tillegg kan intervensjoner og innovasjoner i helsetjenester som forbedrer PCPs CKD-kunnskap, forenkler PCPs levering av retningslinjeoverensstemmende og/eller integrere tverrfaglige team, forbedre PCPs kapasitet til å effektivt ta vare på pasienter med CKD.

Forfatterbidrag

Konseptualisering:

Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Michael J. Choi, Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

Datakurering:

Raquel C. Greer.

Formell analyse:

C. John Sperati, Varun Agrawal, Yang Liu, Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Laura Plantinga, Jane Schell, James Simon, Joseph A. Vassalotti, Michael J. Choi, Bernard G Jaar, Raquel C. Greer.

Etterforskning:

Raquel C. Greer.

Metodikk:

Raquel C. Greer.

Tilsyn:

Raquel C. Greer.

Skriving – originalutkast:

C. John Sperati, Sandeep Soman, Raquel C. Greer.

Skriving – gjennomgang og redigering:

C. John Sperati, Sandeep Soman, Varun Agrawal, Yang Liu, Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Laura Plantinga, Jane Schell, James Simon, Joseph A. Vassalotti, Michael J. Choi , Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

Referanser

1. Wen CP, Matsushita K, Coresh J, Iseki K, Islam M, Katz R, et al. Relativ risiko for kronisk nyresykdom for dødelighet og nyresykdom i sluttstadiet på tvers av raser er lik. Nyre Int. 2014; 86(4):819–27.

2. Tonelli M, Wiebe N, Guthrie B, James MT, Quan H, Fortin M, et al. Komorbiditet som en pådriver for uønskede utfall hos personer med kronisk nyresykdom. Nyre Int. 2015; 88(4):859–66.

3. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Global og regional dødelighet fra 235 dødsårsaker for 20 aldersgrupper i 1990 og 2010: en systematisk analyse for Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380(9859):2095–128.

4. Nasjonalt senter for helsestatistikk. Helse, USA, 2016: Med Chartbook on Long-term Trends in Health. Hyattsville, MD; 2017.

5. Salsberg E, Quigley L, Mehfoud N, Masselink L, Collins A. The US Nephrology Workforce 2016: Developments and Trends. Washington, DC: American Society of Nephrology; 2016.

6. US Renal Data System. USRDS 2018 årlige datarapport: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease i USA. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease Bethesda, MD; 2018.

7. Lea JP, McClellan WM, Melcher C, Gladstone E, Hostetter T. CKD risikofaktorer rapportert av primærleger: gjør retningslinjer en forskjell? Am J Kidney Dis. 2006; 47(1):72–7.

8. Shahinian VB, Saran R. Primæromsorgens rolle i behandlingen av kronisk nyresykdomspopulasjon. Adv Chronic Kidney Dis. 2010; 17(3):246–53.

9. Greer RC, Crews DC, Boulware LE. Utfordringer oppfattet av primærhelsepersonell for å utdanne pasienter om kronisk nyresykdom. J Ren Care. 2012; 38(4):174–81.

10. Boulware LE, Troll MU, Jaar BG, Myers DI, Powe NR. Identifikasjon og henvisning av pasienter med progressiv CKD: en nasjonal studie. Am J Kidney Dis. 2006; 48(2):192–204.

11. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, Bates DW, Denker BM, Sequist TD. Primærbehandling av kronisk nyresykdom. J Gen Intern Med. 2011; 26(4):386–92.

12. DePasquale N, Ephraim PL, Ameling J, Lewis-Boyer L, Crews DC, Greer RC, et al. Valg av nyreerstatningsterapier: hva mener afroamerikanske og ikke-afroamerikanske pasienter og deres familier andre burde vite? Studie av blandede metoder. BMC Nephrol. 2013; 14:9.

13. Greer RC, Ameling JM, Cavanaugh KL, Jaar BG, Grubbs V, Andrews CE, et al. Spesialist- og primærlegers syn på barrierer for adekvat forberedelse av pasienter for nyreerstatningsterapi: en kvalitativ studie. BMC Nephrol. 2015; 16:37.

14. Miles MB, Huberman AM, Saldana J. Kvalitativ dataanalyse: En metodekildebok. 3 utg. Washington, DC: SAGE-publikasjon; 2014.

15. Hsieh HF, Shannon SE. Tre tilnærminger til kvalitativ innholdsanalyse. Qual Health Res. 2005; 15 (9):1277–88. https://doi.org/10.1177/1049732305276687 PMID: 16204405

16. Fox CH, Brooks A, Zayas LE, McClellan W, Murray B. Primærlegers kunnskap og praksismønstre i behandlingen av kronisk nyresykdom: en studie fra Upstate New York Practice-based Research Network (UNYNET). J Am Board Fam Med. 2006; 19(1):54–61. PMID: 16492006

17. Blakeman T, Protheroe J, Chew-Graham C, Rogers A, Kennedy A. Forstå behandling av tidlig stadium av kronisk nyresykdom i primærhelsetjenesten: en kvalitativ studie. Br J Gen Prakt. 2012; 62(597): e233–42.

18. van Dipten C, van Berkel S, de Grauw WJC, Scherpbier-de Haan ND, Brongers B, van Spaendonck K, et al. Allmennlegers perspektiv på håndtering av tidlig stadium av kronisk nyresykdom: et fokus

gruppestudie. BMC Fam Practice. 2018; 19(1):81.

19. Abdel-Kader K, Greer RC, Boulware LE, Unruh ML. Primærlegers kjennskap, tro og oppfattede barrierer for praksisretningslinjer ved ikke-diabetisk CKD: en undersøkelsesstudie. BMC Nephrol. 2014; 15:64.

20. Greer RC, Cooper LA, Crews DC, Powe NR, Boulware LE. Kvaliteten på pasient-lege-diskusjoner om CKD i primærhelsetjenesten: en tverrsnittsstudie. Am J Kidney Dis. 2011; 57(4):583–91.

21. Samal L, Linder JA, Bates DW, Wright A. Elektronisk problemlistedokumentasjon av kronisk nyresykdom og kvalitet. BMC Nephrol. 2014; 15:70. https://doi.org/10.1186/1471-2369-15-70 PMID: 24885821

22. Lo C, Teede H, Ilic D, Russell G, Murphy K, Usherwood T, et al. Identifisering av helsetjenestebarrierer i håndtering av komorbid diabetes og kronisk nyresykdom i primærhelsetjenesten: en utforskning med blandede metoder. Fam Practice. 2016; 33(5):492–7.

23. Lo C, Ilic D, Teede H, Fulcher G, Gallagher M, Kerr PG, et al. Primær og tertiær helsepersonells syn på helsevesenet til pasienter med komorbid diabetes og kronisk nyresykdom - en kvalitativ studie. BMC Nephrol. 2016; 17(1):50.

24. Flessner MF, Wyatt SB, Akylbekova EL, Coady S, Fulop T, Lee F, et al. Prevalens og bevissthet om CKD blant afroamerikanere: Jackson Heart Study. Am J Kidney Dis. 2009; 53(2):238–47.

25. Plantinga LC, Boulware LE, Coresh J, Stevens LA, Miller ER, Saran R, et al. Pasientens bevissthet om kronisk nyresykdom. Arch Int Med. 2008; 168(20):2268.

26. Tuot DS, Plantinga LC. Det pasienter ikke vet kan skade dem: kunnskap og kunnskapsoppfatning blant pasienter med CKD. Nyre Int. 2011; 80(12):1256–7.

27. Waterman AD, Browne T, Waterman BM, Gladstone EH, Hostetter T. Holdninger og atferd til afroamerikanere angående tidlig påvisning av nyresykdom. Am J Kidney Dis. 2008; 51(4):554–62.

28. Wright Nunes JA, Wallston KA, Eden SK, Shintani AK, Ikizler TA, Cavanaugh KL. Assosiasjoner mellom opplevd og objektiv sykdomskunnskap og tilfredshet med legekommunikasjon hos pasienter med kronisk nyresykdom. Nyre Int. 2011; 80(12):1344–51.

29. Institutt for medisin. Crossing the Quality Chasm: Et nytt helsesystem for det 21. århundre: The National Academy Press; 2001.

30. Palmer SC, Hanson CS, Craig JC, Strippoli GF, Ruospo M, Campbell K, et al. Kostholds- og væskerestriksjoner i CKD: en tematisk syntese av pasientsyn fra kvalitative studier. Am J Kidney Dis. 2015; 65 (4):559–73.

31. Tong A, Cheung KL, Nair SS, Kurella Tamura M, Craig JC, Winkelmayer WC. Tematisk syntese av kvalitative studier på pasient- og omsorgspersoners perspektiver på omsorg ved livets slutt ved CKD. Am J Kidney Dis. 2014; 63(6):913–27.

32. Lopez-Vargas PA, Tong A, Howell M, Craig JC. Pedagogiske intervensjoner for pasienter med CKD: En systematisk oversikt. Am J Kidney Dis. 2016; 68(3):353–70. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.01.022 PMID: 27020884

33. Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jack L Jr., Zhang X, et al. Effektiviteten til helsearbeidere i samfunnet i omsorgen for personer med hypertensjon. Am J Prev Med. 2007; 32(5):435–47. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.01.011 PMID: 17478270

34. Viswanathan M, Kraschnewski JL, Nishikawa B, Morgan LC, Honeycutt AA, Thieda P, et al. Utfall og kostnader ved intervensjoner fra helsearbeidere i samfunnet: en systematisk gjennomgang. Med Care. 2010; 48(9):792– 808. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e3181e35b51 PMID: 20706166

35. Welch G, Garb J, Zagarins S, Lendel I, Gabbay RA. Sykepleier diabetes saksbehandling intervensjoner og blodsukkerkontroll: resultater av en meta-analyse. Diabetes Res Clin Practice. 2010; 88(1):1–6.

36. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JD, Arrigain S, Nakhoul G, Konig V, et al. Pragmatisk randomisert, kontrollert utprøving av pasientnavigatorer og forbedrede personlige helsejournaler ved CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12(9):1418–27.

37. Jhaveri KD, Sparks MA, Shah HH, Khan S, Chawla A, Desai T, et al. Hvorfor ikke nefrologi? En undersøkelse av amerikanske internmedisinske subspesialitetsstipendiater. Am J Kidney Dis. 2013; 61(4):540–6.

38. Agrawal V, Agarwal M, Ghosh AK, Barnes MA, McCullough PA. Identifisering og håndtering av kroniske nyresykdomskomplikasjoner av indremedisinere: en nasjonal undersøkelse. Am J Ther. 2011; 18(3):e40–7.

39. Estrella MM, Sisson SD, Roth J, Choi MJ. Effekten av et internettbasert verktøy for å forbedre legens kunnskap om kronisk nyresykdom: en observasjonsstudie. BMC Nephrol. 2012; 13:126.

40. Agrawal V, Ghosh AK, Barnes MA, McCullough PA. Bevissthet og kunnskap om kliniske retningslinjer for CKD blant indremedisinere: en nasjonal nettbasert undersøkelse. Am J Kidney Dis. 2008; 52(6):1061-9.

41. Manns L, Scott-Douglas N, Tonelli M, Weaver R, Tam-Tham H, Chong C, et al. En populasjonsbasert analyse av kvalitetsindikatorer ved CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12(5):727–33.

42. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD for utøvere i primærhelsetjenesten: kan vi skjære inn uten for mange snarveier? Am J Kidney Dis. 2016; 67(6):826–9.

43. Qaseem A, Hopkins RH Jr., Sweet DE, Starkey M, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of American College of Physicians. Screening, overvåking og behandling av stadium 1 til 3 kronisk nyresykdom: En klinisk praksisretningslinje fra American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013; 159(12):835–47.

44. Vassalotti JA, Center R, Turner BJ, Greer RC, Choi M, Sequist TD, et al. Praktisk tilnærming til påvisning og behandling av kronisk nyresykdom for primærlegen. Am J Med. 2016; 129(2):153– 62.e7.

45. National Kidney Foundation. CKDinform: Tidlig oppdagelse og forebygging.

46. ​​Bowling CB, Plantinga L, Phillips LS, McClellan W, Echt K, Chumbler N, et al. Assosiasjon av multimorbiditet med dødelighet og helseutnyttelse ved kronisk nyresykdom. J Am Geriatr Soc. 2017; 65 (4):704–11.

47. Bright TJ, Wong A, Dhurjati R, Bristow E, Bastian L, Coeytaux RR, et al. Effekt av kliniske beslutningsstøttesystemer: en systematisk gjennomgang. Ann Intern Med. 2012; 157(1):29–43. https://doi.org/10.7326/0003- 4819-157-1-201207030-00450 PMID: 22751758

48. Foote C, Clayton PA, Johnson DW, Jardine M, Snelling P, Cass A. Effekten av estimert GFR-rapportering på sene henvisningsfrekvenser og praksismønstre for pasienter med nyresykdom i sluttstadiet: en logistisk regresjonsanalyse på flere nivåer ved bruk av Australia og New Zealand Dialyse- og transplantasjonsregister (ANZDATA). Am J Kidney Dis. 2014; 64(3):359–66.

49. Jain AK, Cuerden MS, McLeod I, Hemmelgarn B, Akbari A, Tonelli M, et al. Rapportering av den estimerte glomerulære filtrasjonshastigheten var assosiert med økt bruk av angiotensin-konverterende enzymhemmere og angiotensin-II-reseptorblokkere ved CKD. Nyre Int. 2012; 81(12):1248–53.

50. Wyatt C, Konduri V, Eng J, Rohatgi R. Rapportering av estimert GFR i primærklinikken. Am J Kidney Dis. 2007; 49(5):634–41.

51. Ennis J, Gillen D, Rubenstein A, Worcester E, Brecher ME, Asplin J, et al. Klinisk beslutningsstøtte forbedrer overholdelse av legens retningslinjer for laboratorieovervåking av kronisk nyresykdom: en matchet kohortstudie. BMC Nephrol. 2015; 16:163. https://doi.org/10.1186/s12882-015-0159-5 PMID: 26471846

52. Drawz PE, Miller RT, Singh S, Watts B, Kern E. Impact of a chronic kidney disease registry and provider education on guideline adherence-en cluster randomisert kontrollert studie. BMC Med Inform Decis Mak. 2012; 12(1):62.

53. Abdel-Kader K, Fischer GS, Li J, Moore CG, Hess R, Unruh ML. Automatiserte kliniske påminnelser for primærpleiere i omsorgen for CKD: en liten klynge-randomisert kontrollert studie. Am J Kidney Dis. 2011; 58(6):894-902. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2011.08.028 PMID: 21982456

54. Pefanis A, Botlero R, Langham RG, Nelson CL. eMAP:CKD: elektronisk diagnose og administrasjonshjelp til primærhelsetjenesten ved kronisk nyresykdom. Nephrol-skivetransplantasjon. 2018; 33(1):121–8. https://doi.org/10.1093/ndt/gfw366 PMID: 27789783

55. Lalonde L, Quintana-Barcena P, Lord A, Bell R, Clement V, Daigneault AM, et al. Samfunnsfarmasøytopplærings- og kommunikasjonsnettverk og medikamentrelaterte problemer hos pasienter med CKD: en multisenter, klynge-randomisert, kontrollert studie. Am J Kidney Dis. 2017; 70(3):386–96. https://doi.org/10.1053/j. ajkd.2017.05.008 PMID: 28663062

56. Tuot DS, Velasquez A, McCulloch CE, Banerjee T, Zhu Y, Hsu CY, et al. Kidney Awareness Registry and Education (KARE)-studien: protokoll for en randomisert kontrollert studie for å forbedre leverandørens og pasientens engasjement med kronisk nyresykdom. BMC Nephrol. 2015; 16:166. https://doi.org/10.1186/ s12882-015-0168-4 PMID: 26494562

57. Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, van der Velde M, Woodward M, Levey AS, et al. Lavere estimert glomerulær filtrasjonshastighet og høyere albuminuri er assosiert med dødelighet og nyresykdom i sluttstadiet. En samarbeidende metaanalyse av nyresykdomspopulasjonskohorter. Nyre Int. 2011; 79 (12):1331–40. https://doi.org/10.1038/ki.2010.550 PMID: 21289598

58. Elley CR, Robinson E, Kenealy T, Bramley D, Drury PL. Utledning og validering av en ny kardiovaskulær risikoscore for personer med type 2 diabetes: New Zealand diabetes kohortstudie. Diabetes omsorg. 2010; 33(6):1347–52. https://doi.org/10.2337/dc09-1444 PMID: 20299482

59. Shardlow A, McIntyre NJ, Fluck RJ, McIntyre CW, Taal MW. Kronisk nyresykdom i primærhelsetjenesten: utfall etter fem år i en prospektiv kohortstudie. PLoS Med. 2016; 13(9):e1002128.

60. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, Tighiouart H, Djurdjev O, Naimark D, et al. En prediktiv modell for progresjon av kronisk nyresykdom til nyresvikt. JAMA. 2011; 305(15):1553–9.

61. Thomas B, Matsushita K, Abate KH, Al-Aly Z, Arnlov J, Asayama K, et al. Globale kardiovaskulære og renale utfall av redusert GFR. J Am Soc Nephrol. 2017; 28(7):2167-79.

62. Tangri N, Inker LA, Hiebert B, Wong J, Naimark D, Kent D, et al. En dynamisk prediktiv modell for progresjon av CKD. Am J Kidney Dis. 2017; 69(4):514–20

63. Healthy People 2020. Tilgjengelig fra: http://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/ chronic-kidney-disease/objectives Sitert 6. juli 2017.