Del Ⅱ:COVID-19-infeksjon hos nyretransplanterte mottakere

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

KLIKK HER FOR DELⅠ

Pasient 4.En 65-år gammel rullestolbundet mann, med en historie med hypertensiv nefrosklerose og tilbakevendende tromboemboliske hendelser, utviklet sluttstadiet av nyresykdommen i 2014 og mottok en avdød donornyretransplantasjoni august 2018. Sytten måneder etter nyretransplantasjon presenterte han sykehuset med kortpustethet og brystsmerter og ble innlagt på ITU. Han ble diagnostisert med en COVID-19-infeksjon 15. mars. MMF ble stoppet og han fortsetter for tiden med takrolimus og prednisolon. Han ble utskrevet fra ITU og er for tiden innlagt på en medisinsk avdeling som fortsatt krever 4 til 6Loxygen for å opprettholde metninger.Nyrefunksjonforble stabil.

Cistanche forhindrer nyresykdom

Pasient 5.En 69-år gammel kvinne med langvarig diabetes, hypertensjon ognyresykdom i sluttstadietvært på peritonealdialysebehandling siden 2012 og hemodialysebehandling siden 2014; hun fikk en avdød donor-nyretransplantasjon 29. februar og ble utskrevet 9. mars. Hennes immunsuppressive behandling inkluderte takrolimus, MMF og prednisolon. Andre medisiner inkluderte insulin, amlodipin 10 mg, ezetimib 10 mg, levotyroksin 150 ug, co-trimoksazol 480 mg, samt doxazosin 4 mg BD, og ​​klonazepam 1 mg etter behov. Hun presenterte seg med kortpustethet, feber (39 grader), diaré og oppkast 13. mars. Røntgen av thorax viste skyggelegging av venstre base 13. mars som forverret seg 19. mars (tilleggsfigur S2A og B). Hun testet positivt for SARS-CoV-2 RNA 14. mars 2020. Hun var uvel med oksygenmetning på 82 prosent og blodtrykk 166/52 mm Hg. Oksygenmetningen ble forbedret til 97 prosent med 4 l oksygen via nesekanylen. Hemoglobin var 74 g/l, serum N-terminalt prohormon av hjernens natriuretiske peptid 5186 ng/l, og serumfibrinogen 4,2 g/l. Lymfocytttallet hennes gikk ned på dag 3 av innleggelsen til 0,3×10/l og har holdt seg lavt. Takrolimus ble videreført, og MMF ble stoppet fra 14. mars. Hun ble først behandlet med doksycyklin, piperacillin-tazobactam, paracetamol, furosemid og blodoverføring. Hun ble flyttet til ITU 15. mars for pustestøtte, men trengte ikke mer enn 5 l/min oksygen og ble overført tilbake til avdelingen 17. mars 20. mars var serumkreatininet hennes 138 μmol/l. Hun forblir innlagt og behandles på en generell avdeling.

Pasient 6.En 54-år gammel mann med uratnefropati og tidligere arvelig hemolytisk anemi fikk ennyretransplantasjon7 år siden. Han presenterte seg 10. mars med hoste og feber (38,5 grader) og testet positivt for SARS-CoV-2 RNA 13. mars. Han var tilstrekkelig hydrert, og vitalene hans var stabile. Han fikk paracetamol og fortsatte sine vanlige medisiner inkludert Advagraf (Astellas Pharma Europe, Leiderdorp, Nederland) 3,5 mg OD, MMF 500 mg BD, nifedipin 30 mg OD, atorvastatin 30 mg om natten, bisoprolol 10 mg OD, ramipril 10 mg OD, doxazosin 8mg BD, alfacalcidol1 ug OD og penicillin 250 mg OD. Han utviklet AKI med en økning i kreatinin fra 145 μmol/l til 187 μmol/l. Hemoglobin var 141 g/l. Blodcelletall er vist i tabell 2. Han forble symptomatisk 21. mars med hoste og lett feber. Siden symptomene ikke gikk over, ble MMF stoppet, og han har klart å holde seg hjemme.

Pasient 7.En 45-år gammel mann med en sviktende, andrenyretransplantasjon from September 2017 presented with fever, flu-like symptoms, cough for 7 days, and shortness of breath for 1 day. He had arterial hypertension with no other comorbidities. He was a sensitized recipient with panel reactive antibodies at 90% and therefore, was maintained on long-term triple immunosuppression: tacrolimus, azathioprine (switched in late 2018 from MMF due to gastrointestinal side effects), and prednisolone 10 mg OD. On admission on March 17, he was tachypneic and hypoxic with oxygen saturation of 90% on room air, which was corrected to >95% on 4 l/min oxygen through a nasal cannula. Nasal and throat swabs were positive for SARS-CoV-2 RNA. He developed AKI with serum creatinine 967 μmol/l and eGFR 5 ml/min per 1.73 m²（baseline creatinine∶ 400-450; baseline eGFR: 12-16). He was lymphopenic with a lymphocyte count of 0.3 ×10°/(baseline:1-1.2 × 10%/) with normal hemoglobin and white cell count. Liver function tests were normal on admission, but alanine aminotransferase went up to 138 U/l on day 4. Chest bilateral infiltrates X-ray revealed [: yr(Supplementary Figure S3). Azathioprine was stopped on admission, tacrolimus reduced, and prednisolone increased to 15 mg OD.So far, he needed 1 hemodialysis session. He is recovering from a respiratory point of view and as of March 23, 2020, the oxygen saturations are >95 prosent på 2 l/min. Han forblir hemodynamisk stabil.

Cistanche behandler nyresvikt

Diskusjon

I denne rapporten diskuterer vi våre første 7 tilfeller av covid-19-infeksjon inyretransplantasjonmottakere fra Sør-London, Storbritannia. Medianalderen for transplanterte mottakere var 54 år (område,45-69 år) bestående av 4 menn, 3 kvinner. Av 7 pasienter ble 2 behandlet poliklinisk og ble hjemme, mens de resterende 5 (71 prosent) krevde sykehusinnleggelse. Fire av de sistnevnte krevde ITU-opptak, og 1 behandles på nyreavdelingen. Av 4 pasienter sendt til ITU trengte 2 intubasjon og ventilasjon; de andre 2 ble administrert med oksygen kun gjennom en maske og ikke-invasiv ventilasjon. Det var 1 dødsfall i denne lille serien på 7 pasienter (dødelighet på 14 prosent). Alle de tre pasientene med alvorlig sykdom var kvinner og hadde også diabetes. To pasienter presenterte innen 3 måneder etter nyretransplantasjon (1 innen 2 uker) mens nyretransplantasjonsårgang var 12 måneder eller mer i de resterende 5 tilfellene. Pasientene ble behandlet i 3 sentre, og det totale antallet utbredte transplantasjonspasienter i disse sentrene var 2082, med 32 pasienter transplantert fra 15. desember 2019 til 15. mars 2020 under den utviklende pandemien.

Transplantasjonspasienter har høyere risiko på grunn av immunsuppresjon, underliggende kronisknyresykdom, og andre komorbiditeter, spesielt diabetes og hypertensjon, som nå er anerkjent som viktige faktorer som påvirker utfall hos pasienter med covid-19-infeksjon. Tre av våre pasienter haddeKronisk nyre sykdomtrinn 4 til 5, med 1 restituert hjemme og 1 som krever sykehusinnleggelse, men restituerer uten behov for ITU-innleggelse. De resterende 4 pasientene haddekronisk nyresykdom stadium 3,hvorav 2 hadde alvorlig sykdom som krevde intubasjon og ventilasjon og 1 av dem døde. Begge pasientene som hadde alvorlig covid-19, inkludert den som døde, hadde diabetes mellitus.

Å håndtere immunsuppresjon hos disse pasientene er utfordrende og bør ta hensyn til alder, alvorlighetsgraden av covid-19-infeksjon, tilhørende komorbiditeter og tid etter transplantasjon. Hos transplanterte pasienter med milde til moderate infeksjoner er vanlig praksis å fortsette eller redusere dosen av immunsuppressive legemidler, men denne tilnærmingen kan favorisere høy dødelighet hos pasienter innlagt på sykehus med COVID-19-infeksjon. Selv om vi erkjenner at faste anbefalinger ikke er mulig basert på den lille prøvestørrelsen i denne studien, foreslår vi at antiproliferative midler (MMF og azatioprin) bør stoppes ved innleggelse på sykehuset, en dose prednisolon bør enten være uendret eller økt, og takrolimusdosen bør reduseres. Ved alvorlige infeksjoner (som krever intubasjon og ventilasjon) kan det argumenteres for å stoppe calcineurin-hemmere fullstendig samtidig som kortikosteroidbehandlingen opprettholdes. Rollen til cytokinstorm og betennelse på grunn av antiviral immunrespons som en pådriver for alvorlig luftveislidelse og akutt respiratorisk nødsyndrom har blitt diskutert siden utbruddet av denne sykdommen i desember 2019, noe som førte til forsøk med anti-interleukin 6 monoklonalt antistoff tocilizumab og tilfellet for fortsatt bruk av steroider hos infiserte pasienter. Et lignende argument kan fremsettes for å fortsette lavdose takrolimus, men mer bevis er nødvendig før man trekker sikre konklusjoner. En åpenbar bekymring er risikoen for avvisning med en reduksjon i immunsuppresjon, men gitt den høye dødeligheten av COVID-19-infeksjon hos pasienter som er innlagt på sykehus, bør klinikere fokusere på å holde pasientene i live med en nøye vurdering av risiko fra sak til sak. kontra fordelene ved fortsatt immunsuppresjon. Når det gjelder induksjonsbehandling er det sannsynlig at lymfocytt-depleterende antistoffer øker risikoen; derfor har mange sentre i Storbritannia sluttet å utføre transplantasjoner som krever induksjon med enten anti-tymocyttglobulin eller alemtuzumab. Alle pasientene i denne serien mottok basiliximab-induksjonsterapi på tidspunktet for transplantasjonene." Fem av de 7 pasientene som presenteres her fikk trippel immunsuppresjon. To pasienter med mild sykdom som ikke trengte sykehusinnleggelse og kom seg helt hjemme, fikk dobbel immunsuppresjon. (1 på azatioprin pluss prednisolon og 1 på takrolimus pluss MMF).

Echinacoside kan behandle nyresykdom

Med hensyn til samtidig behandling med angiotensinkonverterende enzymhemmere/angiotensinreseptorblokkere, i tråd med gjeldende anbefalinger fra UK Renal Association og European Society of Cardiology, ble disse behandlingene ikke seponert. En av våre 7 pasienter døde, som er en dødelighet på 14 prosent, selv om det er for tidlig å kommentere sannsynlige dødelighetsrater i denne pasientgruppen. To av våre pasienter presenterte seg innen 3 måneder etter transplantasjon og 1 presenterte innen 2 uker. UK National Health Service blod- og transplantasjonsorgandonasjon og -transplantasjon har siden laget retningslinjer for covid-19-screening hos avdøde givere, og transplantasjonsenhetene risikerer å stratifisere givere og mottakere før de vurderesnyretransplantasjon. Transplantasjon er en høyrisikoprosedyre under denne pandemien på grunn av risikoen for å overføre COVID-19-infeksjon fra giveren til mottakeren, samt risikoen for at mottakeren utvikler alvorlig sykdom under høyere nivåer av immunsuppresjon i løpet av de første 3 månedene etter transplantasjon. Vi foreslår at bortsett fra nøye utvalg av donor-mottaker-par, er transplantasjon ikke tilrådelig under denne pandemien, spesielt for eldre mottakere med komorbiditeter, spesielt diabetes. Vi har sluttet å utføre levende donortransplantasjoner og er i diskusjoner om å suspendere programmet for avdøde donorer. I tillegg til betydelige bekymringer om effekten av COVID-19 på immunsupprimerte pasienter, økende bekymring for tilgang til ITU i de kommende ukene, og omfordeling av personalet til kritisk behandling for å gi støtte til et økende antall covid{{6} } pasienter, er det sannsynlig at programmet for avdøde donorer snart vil bli suspendert i de fleste britiske sentrene.

AKI har blitt beskrevet med COVID-19-infeksjoner hos opptil 15 prosent av pasientene, og forekomsten av proteinuri eller hematuri er rapportert. I vår serie kan observasjonen av at 4 av 7 pasienter hadde AKI (57 prosent ) være et tidlig signal om at transplanterte pasienter har høyere risiko for AKI med COVID-19-infeksjon, sammenlignet med 29 prosent AKI hos kritisk syke pasienter av den generelle befolkningen i Wuhan, Kina. Angiotensin-konverterende enzym 2 og dipeptidylpeptidase, som uttrykkes i proksimale tubuliceller, er identifisert som reseptorer for SARS-CoV og MERS-CoV. Opptaket av SARS-CoV-2-viruset i det proksimale tubulære epitelet er en mulig forklaring på AKI.

Når det gjelder prognostiske blodprøver, inkludert antall lymfocytter og serumnivåer av D-dimer, vil ferritin og troponin sannsynligvis være verdifulle. Fire av 5 pasienter som trengte innleggelse hadde lymfopeni, mens de 2 som ikke trengte innleggelse hadde normale lymfocyttall. Ettersom mange pasienter på immunsuppresjon sannsynligvis vil ha baseline lymfopeni, vil et ytterligere fall i antall lymfocytter sannsynligvis være av prognostisk verdi. Hos vår pasient som døde, ble både D-dimer- og troponinnivåene forhøyet på dag 3 etter innleggelsen med en ytterligere markert økning (spesielt D-dimer) senere i løpet av sykdomsforløpet. I fravær av noen åpenbare tromboemboliske hendelser, tyder dette på mikrovaskulær trombose eller disseminert intravaskulær koagulasjon med mulig iskemi i tarmen. Svært høye nivåer av ferritin og D-dimer ble også notert for pasient 7 i vår serie. Vi foreslår at D-dimer, ferritin og troponin bør måles hos alle pasienter med alvorlig COVID-19-infeksjon ved innleggelse og deretter hos de som ikke viser klinisk bedring.

Hos 2 av våre pasienter viste lungeinfiltratene signifikant bedring uten noen spesifikk antiviral behandling 7 til 9 dager etter innleggelse. Pasienten som døde er blant dem og var i bedring fra respirasjonssynspunkt. Hun døde av en abdominal komplikasjon og den kliniske diagnosen var mulig tarminfarkt eller intraabdominal sepsis. Basert på denne observasjonen vil vi fremheve at dødeligheten hos kritisk syke pasienter med COVID-19-infeksjon kan skyldes ekstrapulmonale komplikasjoner som myokarditt eller tarmpåvirkning. Med hensyn til spesifikke antivirale terapier, selv om en nylig studie ikke viste noen fordeler med lopinavir-ritonavir hos pasienter som er innlagt på sykehus med alvorlig COVID-19, er det fortsatt mulig at behandling med disse legemidlene så vel som hydroksyklorokin vil bli vurdert hos pasienter med COVID{ {8}} pneumoni.4 Valget av kalsineurinhemmer kan også spille en rolle. Således har for eksempel ciklosporin A vist seg å ha en hemmende effekt på spredning av koronavirus og hepatitt C-virus in vitro, mens dette ikke er tilfelle for takrolimus. Cyklosporin A antas å hemme replikasjonen av en mangfoldig rekke koronavirus gjennom dens innvirkning på cyklofilin A og B.15,16 Selv om dette trenger ytterligere utforskning, tror vi ikke å bytte til ciklosporin A fra takrolimus kan anbefales på dette stadiet for transplantasjon pasienter med covid{12}}-infeksjon.

Acteosid behandler nyresykdom

Som konklusjon, i denne første serien med 7 nyretransplanterte pasienter infisert med SARS-CoV-2, døde 1 mottaker (14 prosent) og signifikant AKI ble observert. Lymfopeni, svært høye nivåer av ferritin og D-dimer, og økte troponinnivåer sees ved alvorlig sykdom og kan ha prognostisk verdi. Disse testene bør være en del av rutinetesting inyretransplantasjonpasienter som trenger sykehusinnleggelse for covid-19-infeksjon. Vi foreslår suspenderingnyretransplantasjon under covid-19-pandemien, spesielt for eldre mottakere med høy risiko med komorbiditet. Streng overholdelse av anbefalte isolasjonsprosedyrer for håndhygiene, og regelmessig vurdering – virtuelt og/eller telefonisk – av transplanterte pasienter vil bidra til å redusere forekomsten og lette behandlingen av milde til moderate tilfeller i samfunnet slik vi kunne hos 2 av våre 7 pasienter. beskrevet.

COVID-19 UK-registeret er satt opp av det britiske transplantasjonsregisteret som holdes av organdonasjon og transplantasjon for å registrere alle tilfeller av nyretransplantasjonspasienter som har covid-19-infeksjon, og analyse av registerdata vil hjelpe klinikere å gjøre informerte beslutninger om behandling av disse komplekse pasientene i disse usikre og raskt utviklende tider.

FORMIDLING:Alle forfatterne erklærte ingen konkurrerende interesser.

Referanser

11. Yang X Yu Y, Xu J, et al. Klinisk forløp og utfall av kritisk syke pasienter med SARS-CoV-2 lungebetennelse i Wuhan, Kina: en enkeltsentrert, retrospektiv, observasjonsstudie [e-pub ahead of print]. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213 2600(20)30079-5. Åpnet 27. mars 2020.

12. Li W, Moore MJ, Vasilieva N, et al. Angiotensin-konverterende enzym 2 er en funksjonell reseptor for SARS-koronaviruset. Nature.2003;426:450-454.

13. Raj VS, Mou H, Smits SL, et al. Dipeptidyl peptidase 4 er en funksjonell reseptor for det nye humane coronavirus-EMC. Nature.2013;495:251-254.

14. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. En utprøving av lopinavir-ritonavir hos voksne innlagt på sykehus med alvorlig Coyid-19 [e-pub foran trykt]. N Engl J Med. https://doi. org/10.1056/NEJMoa2001282. Besøkt 27. mars 2020. de Wilde AH, Zevenhoven-Dobbe JC, van der Meer Y, 15. et al. Cyclosporin A hemmer replikasjonen av forskjellige koronavirus. J Gen Virol.2011;92:2542-2548.

16. Tanaka Y, Sato Y, Sasaki T. Undertrykkelse av koronavirusreplikasjon av cyklofilinhemmere. Virus. 2013;5:1250-1260.