Piribedil-indusert reversibelt Pisa-syndrom hos en pasient med Lewy Body-demens

Abstrakt:

Pisa syndrom (PS) er for første gang beskrevet som en bivirkning av nevroleptikabehandling hos pasienter med schizofreni. Etter den første beskrivelsen ble PS rapportert hos pasienter på dopaminreseptorantagonister, kolinesterasehemmere og antidepressiva. PS var også assosiert med nevrodegenerative sykdommer som Alzheimers sykdom, multippel systematrofi og demens av Lewy-legemer (DLB).

Klikk for å cistanche herba for Parkinsons sykdom

Dopaminerg behandling ved Parkinsons sykdom (PD) kan også føre til PS hos PD-pasienter. Her rapporterer vi en pasient med sannsynlig DLB som utviklet PS etter oppstart av piribedilbehandling. Etter seponering av piribedil forsvant PS helt. Vi ønsker å fremheve at PS relatert til dopaminerg behandling kan være reversibel, og som andre dopaminagonister har piribedil potensial til å forårsake PS hos pasienter med Parkinsonisme.

Nøkkelord: Parkinsonisme, Pisa-syndrom, piribedil, dopaminagonister

Introduksjon

Pisa syndrom (PS), camptocormia, antecollis og skoliose er hyppige og invalidiserende posturale deformiteter sett hos pasienter med Parkinsons sykdom (PD) og atypisk parkinsonisme (1). PS, også kjent som "pleurothotonus", er en sjelden klinisk enhet på grunn av forskjellige forhold, preget av sidebøyning av stammen, som ligner utseendet til det gamle Pisa-tårnet.

Ekbom beskrev det først som en bivirkning av nevroleptisk behandling hos pasienter med schizofreni (2). Etter den første rapporten ble flere behandlinger inkludert selektive serotoninreopptakshemmere, trisykliske antidepressiva, kolinesterasehemmere, litium, antiemetika, benzodiazepiner og tiaprid rapportert å indusere PS (3). PS kan oppstå i løpet av PD etter oppstart av dopaminerge behandlinger eller spontant (4). PS er også rapportert ved nevrodegenerative lidelser, inkludert Alzheimers sykdom, multippel systematrofi og demens av Lewy-legemer (DLB) (5).

En lateral fleksjon på minst 10 grader, som forsvinner med passiv mobilisering eller liggende posisjonering, har blitt foreslått som et diagnostisk kriterium for PS, selv om det ikke er konsensus (1). Dette funnet skiller PS fra skoliose fordi skoliose ikke (eller delvis) går over i ryggleie. Det bør imidlertid huskes på at PS kan eksistere side om side med skoliose.

Camptocormia går også helt over i ryggleie, men det er alvorlig fleksjon (mer enn 45 grader) av thoracolumbar ryggraden i sagittalplanet under stående og gange (5,6). Her presenterer vi en pasient med sannsynlig DLB som utviklet PS etter oppstart av piribedilbehandling.

Saksrapport

En 81-år gammel kvinne ble innlagt på poliklinikken med gangproblemer og treg bevegelse, som startet for to år siden. Familiemedlemmer oppga et fluktuerende og progressivt forløp med nedsatt kognisjon som hovedsakelig involverte hukommelse, oppmerksomhet og eksekutive funksjoner med en varighet på to år. Ingen "raske øyebevegelser" søvnforstyrrelser, hallusinasjoner og ortostatisk hypotensjon ble rapportert. Hun hadde urininkontinens i tre år og var på darifenacin-behandling.

Før innleggelse fikk hun diagnosen «demens og parkinsonisme» og ble satt på donepezil 5 mg/d, levodopa (L-dopa) pluss benserazid 3x125 mg/d, og primidon 125 mg/d i en annen poliklinikk. I sin sykehistorie hadde hun hypertensjon, kronisk obstruktiv lungesykdom og depresjon, og hun gikk på trandolapril, tiotropiumbromidmonohydrat og escitalopram. I sin nevrologiske undersøkelse hadde hun bilateral rigiditet og bradykinesi, hovedsakelig på venstre side.

Det mest fremtredende funnet var markerte hvile- og posturale skjelvinger på begge sider, hovedsakelig på høyre øvre og nedre ekstremiteter. Hun gikk fremoverlent i små skritt med færre tilhørende bevegelser av venstre arm. Myersons tegn var positivt, og palmeomentale reflekser var negative. Hoehn og Yahr (H&Y)-skalaen var 3. Kranial magnetisk resonans (MR) avbildning av hjernen avslørte atrofi i de bilaterale hippocampus, lillehjernen og frontoparietale områder.

Det var moderate periventrikulære lesjoner av hvit substans og mild forstørrelse av laterale ventrikler. Den nevropsykologiske evalueringen viste svekkelse av hukommelse, eksekutive og visuospatiale funksjoner, og progresjon i kognitiv svikt sammenlignet med en nevropsykologisk evaluering utført for to år siden. Med kliniske, nevropsykologiske og neuroimaging-funn ble pasienten diagnostisert med "sannsynlig DLB". For hennes motoriske symptomer ble dosen av L-dopa pluss benserazid økt opp til 562,5 mg/d, og rasagilin 1 mg/d ble startet.

Etter fem måneder var det ingen endring i symptomene hennes. Piribedil ble startet med en dose på 2x25 mg/d. Doseringen var planlagt økt til 3x50 mg/d i løpet av 2 uker. Pasienten ble reevaluert en måned senere på grunn av økningen i skjelvinger og fall. Ved undersøkelsen var det en betydelig bøyning av stammen til venstre side. PS ble vurdert, og piribedil ble stoppet. L-dopa pluss benserazid og rasagilinbehandlinger fortsatte. En måned senere forsvant PS helt. Det ble innhentet informert samtykke fra pasienten.

Diskusjon

Det presenterte tilfellet her var en pasient med sannsynlig DLB som utviklet reversibel PS etter oppstart av piribedilbehandling. I henhold til de reviderte kriteriene i den fjerde konsensusrapporten fra DLB-konsortiet for klinisk diagnose av sannsynlig og mulig DLB (6), ble vår pasient diagnostisert med "sannsynlig DLB" fordi hun hadde to kliniske kjernetrekk (fluktuerende kognisjon og alle spontane kardinaltrekk ved parkinsonisme inkludert bradykinesi, hvilende skjelving og rigiditet).

Det var heller ikke noe tidsgap lenger enn ett år mellom forekomsten av kognitive symptomer og parkinsonisme hos pasienten, forenlig med tidsmønsteret for symptomologi sett i DLB. De fleste studier på de kliniske egenskapene til PS ble utført hos pasienter med PD i stedet for pasienter med atypisk parkinsonisme. Det var pasienter med PD rapportert i litteraturen som utviklet PS etter initiering og modifikasjon av dopaminagonister, inkludert pergolid, pramipexol, ropinirol, piribedil og L-dopa kombinasjoner (4,7).

I en saksserie inkludert åtte pasienter med PD som utviklet PS etter modifikasjon av den dopaminerge behandlingen, ble det rapportert at PS dukket opp etter en viss periode (15 dager-3 måneder). I denne studien utviklet flertallet av pasientene PS etter å ha økt dosen av den dopaminerge behandlingen; Imidlertid utviklet bare én pasient PS etter dosereduksjonen. PS var reversibel og forsvant fullstendig med modifikasjon av dopaminerg behandling hos alle pasienter (8).

I en tverrsnittsstudie med multisenter inkludert et stort antall pasienter med PD, ble PS rapportert hos 8,8 prosent av pasientene (4). I den studien ble PS funnet å være assosiert med høyere alder, lengre sykdomsvarighet, alvorlighetsgrad av sykdommen, lavere kroppsmasseindeks, behandling av PD, andre medisinske tilstander som osteoporose og artrose, svingende gange og redusert livskvalitet.

Pasienten vår var eldre med moderat alvorlig sykdom (H&Y-score var 3). Fordi L-dopa-behandling med en betydelig dose ikke forbedret motoriske symptomer, inkludert skjelvingen som var det viktigste funksjonshemmende symptomet for denne pasienten; piribedil, som hadde potensial til å redusere skjelvingen hos pasienter med PD, ble igangsatt med tett oppfølging. Imidlertid utviklet PS seg en måned senere og pasienten lente seg bort fra sin dominerende side av parkinsonisme.

PS forsvant helt en måned etter seponering av piribedil. Hos pasienter med DLB kan L-dopa brukes til behandling av alvorlig motorisk dysfunksjon, selv L-dopa-erstatning er mindre effektiv ved DLB enn ved PD. Ved manglende respons på L-dopa kan andre medisiner, inkludert dopaminagonister og monoaminoksidasehemmere, brukes med forsiktighet fordi de har en tendens til å forverre atferdsproblemene til DLB (9). Saken som presenteres her fremhever at PS også bør betraktes som en bivirkning av piribedilbehandling hos pasienter med DLB. Det er sentrale mekanismer som spiller en rolle i utviklingen av PS. Dopamineksponering som primende faktor kan forårsake PS ved å føre til økt respons i denervert og sensibilisert striatum hos disponerte pasienter (10,11).

Denne hypotesen støttes av noen studier som rapporterer at pasienter med PD lener seg bort fra sin dominerende PD-side (7,12). Det ble imidlertid rapportert at pasienter kunne lene seg mot eller lene seg bort fra sin dominerende PD-side (nesten 1:1), og dopaminerg medikamentindusert PS ble påvist hos 15 prosent av pasientene med PD (4). Som et resultat er sammenhengen mellom dopaminerg behandling og utvikling av PS usikker. Kroppsasymmetri på grunn av asymmetrisk svekkelse av basalganglier kan disponere pasienter med PD for PS.

Pasienter med PD kan imidlertid føre mot eller bort fra den siden som er mest påvirket av PD, noe som tyder på at andre mekanismer i stedet for basalgangliasymmetri bør bidra til utvikling av PS (13). Postural kontroll krever integrering av sensorisk informasjon inkludert proprioseptive, visuelle og vestibulære input. I tillegg til svekkelse av det proprioseptive (10) og vestibulære systemet (11), ble det også vist et mulig underskudd i integreringen av somatosensoriske prosesser i PS (14).

Det har blitt antydet at disse underskuddene forverres med utviklingen av sykdommen (13). Det er også foreslått perifere mekanismer for etiologien til PS. Atrofi og fettdegenerasjon av kroppsmuskulaturen, noe som tyder på en lokalisert myopati av paraspinale muskler, er vist ved MR-avbildning hos pasienter med PS. Disse endringene antas å være relatert til ubruk eller denervering sekundært til postural abnormitet (1). Samtidige faktorer av PS som degenerative spinaltilstander kan bidra til utvikling av posturale deformiteter ved å påvirke bein og bløtvev (4). Ryggsmerter er hyppige hos pasienter med PS, og posturale endringer for å lindre smerte hos pasienter med PD kan negativt påvirke integreringen av sensorisk informasjon som fører til et unormalt kroppsskjema, som deretter fører til PS (1).

Nylig ble mangelen på intermuskulær koherens av aksiale muskler vist i elektromyografi i PS, som var assosiert med bradykinesi. Ifølge forfatterne støttet deres data hypotesen om PS som et klinisk tegn på bradykinesi (15). Det har blitt antydet at det er kroniske (CT) og subkroniske (ST) typer lateral fleksjon av stammen ved PD. CT gir milde symptomer, og symptomene øker gradvis etter hvert som sykdommen utvikler seg. På den annen side viser ST en rask progresjon som PS, og noen ganger kan ST induseres ved administrering av en dopaminagonist (12).

Det er også antydet at det er både rigiditet og dystoni ved ST, mens det kun er dystoni ved PS (12). Vi rapporterte en pasient med sannsynlig DLB som utviklet PS etter justering av piribedil. Fullt gjenoppretting i PS etter seponering av piribedil fremhever viktigheten av å sjekke for posturale abnormiteter hos pasienter med parkinsonisme som bruker dopaminagonister. Seponering av den dopaminerge behandlingen igangsatt før PS eller re-modifisering av behandlingen anbefales før denne holdningen gir permanente endringer i ryggmargen og blir irreversible (12).

Hvordan forhindrer Cistanche Parkinsons sykdom?

Cistanche er en tradisjonell kinesisk urt som antas å ha nevrobeskyttende egenskaper. Det har vært forskning som tyder på at cistanche kan bidra til å forhindre Parkinsons sykdom ved å beskytte mot degenerasjon av dopaminerge nevroner i hjernen.

Dopaminerge nevroner er cellene i hjernen som produserer dopamin, som er en nevrotransmitter som er viktig for bevegelse og kognitiv funksjon. Parkinsons sykdom er preget av degenerasjon av disse nevronene, noe som fører til en reduksjon i dopaminnivåer og utvikling av symptomer som skjelvinger, stivhet og bevegelsesvansker.

Cistanche inneholder en rekke forbindelser som kan bidra til å beskytte dopaminerge nevroner og forhindre deres degenerering. Disse forbindelsene har vist seg å ha antioksidanter og anti-inflammatoriske effekter, som kan bidra til å beskytte cellene mot skade forårsaket av oksidativt stress og betennelse.

Samlet sett, mens mer forskning er nødvendig for å fullt ut forstå effekten av cistanche på Parkinsons sykdom, er det noen bevis som tyder på at det kan ha nevrobeskyttende egenskaper som kan være fordelaktige for å forhindre utviklingen av denne tilstanden.

Referenser

1. Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, et al. Postural deformitet ved Parkinsons sykdom. Lancet Neurol 2011;10:538-549.

2. Ekbom K, Lindholm H, Ljungberg L. Nytt dystonisk syndrom assosiert med butyrofenonterapi. Z Neurol 1972;202:94-103.

3. Suzuki T, Matsuzaka H. Legemiddelindusert Pisa-syndrom (pleurothotonus): epidemiologi og behandling. CNS Drugs 2002;16:165-174.

4. Tinazzi M, Fasano A, Geroin C, et al. Pisa syndrom i Parkinsons sykdom: en observasjons multisenter italiensk studie. Neurology 2015;85:1769-1779.

5. Tinazzi M, Geroin C, Gandolfi M, et al. Pisa syndrom i Parkinsons sykdom: en integrert tilnærming fra patofysiologi til behandling. Mov Disord 2016;31:1785-1795.

6. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Diagnose og behandling av demens med Lewy-kropper: fjerde konsensusrapport fra DLB-konsortiet. Neurology 2017;89:88-100.

7. Galati S, Møller JC, Stadler C. Ropinirole-indusert Pisa-syndrom ved Parkinsons sykdom. Clin Neuropharmacol 2014;37:58-59.

8. Cannas A, Solla P, Floris G, et al. Reversibelt Pisa-syndrom hos pasienter med Parkinsons sykdom på dopaminerg terapi. J Neurol 2009;256:390-395.

9. Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, Burn DJ. Levodopas rolle i behandlingen av demens med Lewy-kropper. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1200-1203.

10. Castrioto A, Piscicelli C, Perennou D, Krack P, Debu B. Patogenesen til Pisa syndrom ved Parkinsons sykdom. Mov Disord 2014;29:1100-1107.

11. Vitale C, Marcelli V, Furia T, et al. Vestibulær svekkelse og adaptiv postural ubalanse hos Parkinson-pasienter med lateral trunkfleksjon. Mov Disord 2011;26:1458-1463.

12. Yokochi F. Lateral fleksjon ved Parkinsons sykdom og Pisa syndrom. J Neurol 2006;253(Suppl 7): VII17-VII20.

13. Barone P, Santangelo G, Amboni M, Pellecchia MT, Vitale C. Pisa syndrom i Parkinsons sykdom og parkinsonisme: kliniske trekk, patofysiologi og behandling. Lancet Neurol 2016;15:1063-1074.

14. Smania N, Corato E, Tinazzi M, et al. Effekt av balansetrening på postural ustabilitet hos pasienter med idiopatisk Parkinsons sykdom. Neurorehabil Neural Repair 2010;24:826-834.

15. Formaggio E, Masiero S, Volpe D, et al. Mangel på intermuskulær koherens av aksiale muskler i Pisa syndrom. Neurol Sci 2019;40:1465-1468.