Prediktorer for forsinket graftfunksjon ved nyretransplantasjon

Ta kontakt med:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Karoline Kernig, et al

Abstrakt formål:

Denne studien hadde som mål å analysere våre data om forsinket graftfunksjon (DGF) og identifisere assosierte faktorer.

Metoder:Dette er en retrospektiv case-kontroll studie av alle pasienter transplantert i vårt senter over en periode på 11 år (1. januar 2003 til 31. desember 2014) som sammenligner pasienter med umiddelbar graftfunksjon (n=332) med de med DGF (n=165). DGF ble definert som behovet for hemodialyse innen de første 7 dagene etter transplantasjon. Donor- og mottakerkarakteristikker, samt prosedyrefaktorer, ble sammenlignet med univariate og multivariate logistiske regresjonsanalyser.

Resultater:Totalt sett hadde 33 prosent av pasientene DGF. Andelen av DGF gikk ned fra 2003 til 2011. I tilfeller med DGF var givere og mottakere signifikant eldre (henholdsvis p=0.004 og p=0.005), hadde lengre tid for kalde iskemi (p=0.039), flere revisjonsoperasjoner (p < 0.001)="" og="" flere="" hla-mismatch="" es="" (p="0.001)," spesielt="" i="" dr-lokuset="" (p="" {{13="" }}.002).="" verken="" giver="" eller="" mottakers="" kjønn,="" ventetid="" eller="" cmv-status="" hadde="" noen="" innflytelse.="" i="" multivariabel="" analyse="" var="" signifikante="" risikofaktorer="" iskemitid="" og="" feiltilpasninger="" ved="">

Konklusjoner:DGF er en vanlig komplikasjon ved nyretransplantasjon som oppstod i 33 prosent av våre tilfeller. Viktige faktorer identifisert var donor og mottakers alder, iskemitid, HLA mismatching og revisjonskirurgi.

Nøkkelord:Nyretransplantasjon · Forsinket graftfunksjon · Komplikasjon

cistanche anmeldelser

Introduksjon

Forsinket graftfunksjon (DGF) er en hyppig forekomst ved nyretransplantasjon. Ved å definere DGF som behov for dialyse i løpet av de første 7 dagene av transplantasjonen, er frekvensen av DGF i store registre rapportert å være 25 prosent hos avdøde donormottakere og opptil 5 prosent hos levende donormottakere [1, 2]. Mer nylig rapporterte amerikanske registre 30,8 prosent av DGF i avdøde donortransplantasjoner [3]. Tallene vil variere i ulike registre avhengig av definisjonen av DGF som brukes [4].

DGF har blitt kalt "akutt nyreskade" ved nyretransplantasjon, og beskriver en akutt, men forbigående svikt i nyretransplantasjonen. Mekanismene som fører til DGF er ikke fullstendig forstått, men det er indikasjoner på at komplementaktivering og frigjøring av inflammatoriske cytokiner etter iskemi og reperfusjon ("reperfusjonsskade") spiller en viktig rolle [5, 6].

Transplantasjoner med DGF har også dårligere langsiktige utfall. DGF er assosiert med økt forekomst av akutt avstøtning. Risikoen for graftsvikt assosiert med DGF er størst innen 1 år etter transplantasjon hos pasienter som også hadde en episode med akutt avstøtning [4]. Selv om DGF er forbigående, har det dermed implikasjoner for fremtiden.

Selv om årsakene til DGF er dårlig forstått, er det klart at disse sannsynligvis er multifaktorielle. Det finnes ingen gyldig behandling for DGF, og klinisk sett er det ikke noe reelt alternativ til å være tålmodig. Denne studien ble utført for å analysere faktorer assosiert med DGF i vårt senter for å unngå identifiserbare risikofaktorer for DGF så langt som mulig.

Materialer og metoder

Vi utførte en retrospektiv case-kontroll studie av alle påfølgende 531 pasienter som gjennomgikknyretransplantasjoni vår avdeling i løpet av en 11-årsperiode fra 1. januar 2003 til 31. desember 2014, og sammenlignet pasienter med umiddelbar graftfunksjon versus de med DGF (fig. 1). Definisjonen som ble brukt for DGF for formålet med denne studien var behovet for minst 1 dialyse i løpet av de første 7 dagene etter transplantasjon. Pasienter med en viss grad av forsinkelse i graftfunksjonen hvis funksjon dukket opp innen 72 timer etter transplantasjon og som ikke gjennomgikk noen dialyse i løpet av de første 7 dagene, ble ekskludert fra denne analysen. Pasienter hvis transplanterte nyrer måtte fjernes på grunn av primær funksjonsfeil og pasienter som døde under samme sykehusopphold ble også ekskludert fra analysen. Data ble hentet fra sykehusets journaler, og studien ble godkjent av universitetssykehusets interne revisjonsnemnd.

Transplantasjon ble utført i henhold til standard ekstraperitoneal kirurgisk teknikk med plassering av transplantatet inn i iliaca fossa og vaskulær anastomose av transplantasjonskarene til de vanlige iliacakarene til mottakeren. Standard immunsuppresjon i hele perioden var et trippel-legemiddelregime med ciklosporin A, mykofenolatmofetil (MMF) og prednisolon, uten induksjonsbehandling. Det ble brukt hos 51,2 prosent av pasientene. Den nest mest brukte kombinasjonen var takrolimus, MMF og prednisolon (36,0 prosent). En kombinasjon av sirolimus, MMF og prednisolon ble brukt i 3,7 prosent. Avvik fra standardregimet (cyklosporin A, MMF og prednisolon) ble bestemt på individuell basis.

Trettifire pasienter ble ekskludert fra analyse på grunn av kortvarig forsinkelse i graftfunksjon (se ovenfor) eller fjerning av graft. De resterende 497 pasientene ble delt inn i 2 grupper: de med DGF (n=165) og de uten (n=332). En klinisk oppfølging på 12 måneder ble gjort for alle pasienter. De 2 gruppene ble sammenlignet med hensyn til følgende parametere: donor og mottakers alder, kjønn, CMV-status, HLA-mismatch, revisjonsoperasjoner, transplantasjonsbiopsier, ventetid, iskemitid, immunsuppresjon og serumkreatininnivåer etter 2 uker, 3 måneder og 1 år etter transplantasjon.

Alle data ble lagret og analysert ved hjelp av Microsoft Excel 2013 og IBM SPSS Statistics 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Beskrivende statistikk ble beregnet for kontinuerlige og kategoriske variabler. Den beregnede statistikken inkluderte gjennomsnitt og standardavvik for kontinuerlige variabler og presenteres som gjennomsnitt ± SD og frekvenser og prosentandeler av kategoriske faktorer

Testing for forskjeller mellom kontinuerlige variabler mellom 2 grupper ble utført ved hjelp av 2-utvalgs-t-testen for uavhengige prøver eller Mann-Whitney U-testen etter rangeringer etter behov. Testvalg var basert på å evaluere variablene for normalfordeling ved å bruke Kolmogorov-Smirnov-testen. Sammenligninger mellom studiegruppene for kategoriske variabler ble gjort ved å bruke Pearson χ2-testen eller Fishers eksakte test. Den logistiske regresjonsmodellen ble brukt til å vurdere uavhengigheten til DGF fra prognostiske faktorer ved å beregne oddsforhold (OR). Først ble univariate analyser utført for å avdekke ujusterte signifikante assosiasjoner mellom prognostiske variabler og DGF. Deretter ble variabler som gir p-verdier mindre enn eller lik 0.10 i univariate analyser lagt inn i den multivariate modellen for å fremheve noen justerte assosiasjoner mellom utfallet og kovariater som var univariate i det minste av grensebetydning . Alle p-verdier kom fra 2-sidede statistiske tester, og p Mindre enn eller lik 0,05 ble ansett for å være signifikant.

Resultater

Umiddelbar graftfunksjon forekom hos 66,8 prosent av pasientene (n=332). I denne gruppen var 217 menn (65,4 prosent ), 85,5 prosent hadde mottatt et dødt donororgan (n=284), og 14,5 prosent hadde et levende donororgan (n=48), gjennomsnittlig mottakeralder var 50,9 ± 13,6 år (spredning 17–75, SD 13,6), og gjennomsnittlig donoralder var 51,4 ± 15,3 år (spredning 4–82, SD 15,3). Av de kadaveriske transplantasjonene var 35 andre transplantasjoner og av de levende donasjonene 2. Av disse hadde 11 av de kadaveriske andre transplantasjonene DGF.

DGF forekom hos 33,2 prosent (n=165) av pasientene. Av disse var 66,7 prosent menn (n=110), 93,3 prosent hadde mottatt et organ fra en kadaverisk donor (n=154) ​​og bare 6,7 prosent (n=11) ett fra en levende donor var gjennomsnittlig mottakeralder 54,3 ± 13,3 år (spredning 17–74, SD 13,3), og gjennomsnittlig donoralder var 55,7 ± 14,4 år (spredning 5–83, SD 14,4). DGF-gruppen var signifikant eldre enn ikke-DGF-gruppen (54,3 vs. 50,9 år, p=0.005). Gjennomsnittlig tid for kald iskemi (CIT) var signifikant lengre i DGF-gruppen (13,3 timer [område 2,20–28,3] vs. 12,1 timer [område 1,3–28,3], p=0.039) (tabell 1).

cistanche reddit

Når det gjelder levende donor- og kadavertransplantasjoner, var CIT-verdiene for transplantasjon med umiddelbar funksjon 2,28 ± 0,14 timer og 13,8 ± 4,56 timer for henholdsvis levende donasjoner og kadaveriske donasjoner, og i de med DGF 2,5 ± {{10} },44 timer mot henholdsvis 14,1 ± 4,1 timer. Dermed var det ingen signifikant forskjell i levende donortransplantasjoner med og uten DGF angående CIT.

DGF var mer vanlig etter kadaverdonortransplantasjon enn etter levende donortransplantasjon (p=0.012). Antall mismatches i henhold til Eurotransplant-tildelingssamsvarspolitikken for HLA-A-, -B- og -DR-loci var numerisk høyere i DGF-gruppen (gjennomsnittlig 3,15 ± 1,64 vs. 2,59 ± 1,67, p=0.001) (Tabell 1).

Pasienter med DGF gjennomgikk signifikant flere kirurgiske revisjoner (f.eks. for fjerning av hematom, intervensjoner for arteriell anastomotisk stenose og venøs trombose) enn pasienter i ikke-DGF-gruppen (35 [21,2 prosent] vs. 30 [9 prosent ], p < 0.001).="" pasienter="" med="" dgf="" gjennomgikk="" flere="" transplanterte="" biopsier="" enn="" ikke-dgf-pasienter="" (94="" [57,0="" prosent]="" vs.="" 49="" [14,8="" prosent],="" p=""><>

Det ble ikke funnet signifikante forskjeller i donor- og mottakerkjønn (inkludert de ulike mulige kombinasjonene), ventetiden før transplantasjon (5,82 ± 2,71 år hos DGF-pasienter og 5,45 ± 3,09 år hos ikke-DGF-pasienter, p.=0.150), eller CMV-statusen til giver og mottaker (inkludert kombinasjonene). Under oppfølgingen var serumkreatininnivåer 2 uker, 3 måneder og 12 måneder etter transplantasjon signifikant høyere til enhver tid hos DGF-pasienter enn hos pasienter med umiddelbar/tidlig graftfunksjon (p < 0,001="" for="" hver)="" (tabell="">

Beregnet GFR var tilsvarende lavere hos pasienter med DGF (etter 2 uker henholdsvis 33,03 ± 16,2 vs. 40,49 ± 18,7 i transplantasjoner med umiddelbar funksjon). Den samme forskjellen gjaldt også etter 3 og 12 måneder, selv om alle nyrene da hadde fått funksjon. Imidlertid var forskjellen ved 12 måneder klart mindre og ikke signifikant (se tabell 1).

In univariate analysis, significant factors indicating DGF were donor age >55 years versus ≤55 years (OR 1.71 [95% CI: 1.17–2.49], p = 0.005), CIT over 15 h versus ≤15 h (OR 9.33 [95% CI: 1.9–45.9], p = 0.006), 4–6 HLA mismatches (p = 0.007) (4 mismatches vs. no mismatches, OR 2.80 [95% CI: 1.38–5.72], p = 0.005), 5 mismatches versus no mismatches (OR 3.36 [95% CI: 1.55–7.28], p = 0.002), 6 mismatches versus no mismatches (OR 4.73 [95% CI: 1.75–12.8], p = 0.002), and mismatches at 1 HLA-DR locus (p = 0.002) (1 vs. 0: OR 1.77 [95% CI: 1.1– 2.84], p = 0.018) or 2 HLA-DR loci (2 vs. 0: OR 2.57 [95% CI: 1.51–4.37], p < 0.001). By multivariate analysis, significant factors for DGF were CIT >15 h versus ≤15 h (OR 1.99 [95% CI: 1.30–3.04], p = 0.001), CIT >15 timer versus Mindre enn eller lik 5 timer (ELLER 3,20 [95 prosent KI: 1,54–6,67], p=0.002), og mismatches ved 1 HLA-DR-lokus (ELLER 1,99, 95 prosent KI: 1,06–3,72, p=0.032) eller 2 HLA-DR loci (OR 2,61, 95 prosent KI: 1,36–5,09, p=0.005) (Fig. 2).

Fig. 2.Multivariat dataanalyse. Oddsforhold med 95 prosent konfidensintervaller ogp verdier.

Diskusjon

I kliniske serier er donor- og mottakerfaktorer assosiert med DGF oftest rapportert for mottakerne mannlig kjønn, BMI, tidligere transplantasjon og diabetes og for donorens kvinnelige kjønn, økt alder og også BMI [5]. Ytterligere faktorer som ofte rapporteres er varm og kald iskemitid, tidligere sensibilisering og en rekke HLA-mismatcher [7].

I denne retrospektive kohortstudien tilsvarer den totale frekvensen av DGF på 33 prosent insidensen rapportert i litteraturen [3, 4]. Imidlertid, i motsetning til større registeranalyser, sank frekvensen av DGF i vår kohort over den relativt lange perioden fra 2003 til 2015. Siden våre kirurgiske og medisinske regimer ikke endret seg vesentlig i løpet av denne tiden, og både donor og mottakers alder og komorbiditet økte i samsvar med den generelle utviklingen i det tyskenyretransplantasjonpopulasjoner, har vi ingen plausibel forklaring på denne effekten observert i vår kohort.

Alderen på både givere og mottakere samt iskemitid ble bekreftet i vår studie som viktige faktorer for utviklingen av DGF (tabell 1). Dette er rapportert av andre studier og registerdata tidligere [3, 5, 7]. Ojo et al. [8] rapporterte at for hver 6-h økning i CIT, er det en 23 prosent høyere risiko for DGF. I vår kohort økte DGF betydelig med CITs over 15 timer. DGF var også mindre vanlig ved levende donortransplantasjoner i samsvar med andre rapporter i litteraturen.

Det var en signifikant korrelasjon mellom DGF med revisjonsoperasjoner og/eller intervensjoner i vår studie. Dette er ikke overraskende som kirurgiske komplikasjoner etternyretransplantasjonbehov for intervensjoner fører ofte til forbigående svekket transplantasjonsfunksjon. Også omvendt kan nedsatt transplantasjonsfunksjon føre til komplikasjoner, så korrelasjonen betyr sannsynligvis ikke nødvendigvis en årsakssammenheng. Det er derfor forklarlig at DGF er assosiert med mer komplikasjonsrelaterte sekundære kirurgiske prosedyrer

I tillegg var DGF relatert til både giver- og mottakers alder.Nyrerfra eldre donorer har en tendens til å ha mer iboende problemer (f.eks. arteriell aterosklerose), og eldre mottakere har en tendens til å ha flere komorbiditeter. Dermed DGF, dårlig transplantasjonsfunksjon og komplikasjoner etternyretransplantasjonøker med økende donor- og mottakeralder.

HLA-matching er en ekstremt viktig faktor for å lykkesnyretransplantasjon[6]. Derfor er den signifikante korrelasjonen mellom HLA-mismatching og DGF i vår studie ikke overraskende. Det var en klar og signifikant sammenheng med høyere antall HLA-mismatching sett i vår studie.

Observasjonen av at feiltilpasning ved HLA-DR loci var en svært signifikant risikofaktor for DGF i vår kohort er et funn som kan berettige ytterligere analyse. En retrospektiv studie av Sureshkumar et al. [9] foreslo at en HLA-DR-mismatch best burde motta immunsuppresjon med en induksjon ved bruk av utarmende antistoffer. I vår kliniske praksis brukte vi ingen induksjonsbehandling rutinemessig, og dette kan ha vært viktig.

Av betydning er også observasjonen at pasienter med DGF i gjennomsnitt hadde dårligerenyrefunksjonetter 12 måneder sammenlignet med de med umiddelbar transplantasjonsfunksjon. Dette understreker det faktum at DGF har konsekvenser for senere transplantasjonsfunksjon og transplantasjonsoverlevelse. Transplantasjoner med DGF har flere episoder med akutt avstøtning og verre langtidsutfall [10].

Til tross for en viss forståelse av kliniske faktorer som fremmer DGF, er mange problemer fortsatt dårlig forstått. Nylig, i retrospektive analyser som ligner på vår, ble tidlig bruk av diuretika eller store volumer intravenøs normal saltvannsoppløsning rapportert å være assosiert med DGF [11, 12]. I motsetning til dette har Chaumont et al. [10] rapporterte fravær av perioperativ saltvannsbelastning som disponerende for DGF. Intraoperativ fargedupleks sonografi av transplantasjoner ble rapportert å vise økte perifere resistive indekser så tidlig som 30 minutter etter vaskulær anastomose i transplantasjoner som senere viste DGF [13].

Vår studie har mangler ved at ikke alle tenkelige medvirkende faktorer kunne analyseres og ved at det er en retrospektiv analyse med risiko for skjevhet. Vi evaluerte ikke BMI i vår kohort; det er velkjent at BMI er en risikofaktor for DGF [14]. Som en case-control-sammenligning bekrefter den imidlertid de viktige faktorene alder og CIT samt HLA-mismatch med en spesiell referanse til HLA-DR.

Det finnes ingen validert behandling for DGF, og det er heller ingen pålitelig forebyggingsstrategi. Siden vi ikke kan endre donor- og mottakerpopulasjonene, kan vi kun ha som mål å holde CIT så korte som mulig, unngå kirurgiske komplikasjoner best mulig og justere immunsuppresjon med tanke på pasienter med risiko for DGF. I tillegg bør kanskje spesiell oppmerksomhet rettes mot eventuell mismatch på DR-lociene hvis andre faktorer som disponerer for DGF er tilstede.

Hvorvidt metoder for å redusere DGF som graftmaskinperfusjon vil være effektive er fortsatt under debatt [15, 16]. Siden en randomisert, kontrollert studie viste en signifikant reduksjon i DGF og en forbedring i 3-års graftoverlevelse på 4 prosent [17], har det blitt skapt betydelig interesse for å evaluere denne teknikken som kan bli en del av en strategi for å redusere DGF .

flavonoider cistanche urtetilskudd

Konklusjoner

DGF er relatert til donor og mottakers alder, CIT og HLA mismatch. HLA-DR-lokuset kan være av spesiell betydning i denne forbindelse. Selv omnyre funksjonforbedret hos DGF-pasienter, er dette fortsatt mindre bra etter 12 måneder enn hos ikke-DGF-pasienter.

Erklæring om interessekonflikt

Forfatterne av dette manuskriptet har ingen interessekonflikter å avsløre.

Referanser
1 Huaman MA, Vilchez V, Mei X, Davenport D, Gedaly R. Donorpositiv blodkultur er assosiert med forsinket graftfunksjon hos nyretransplanterte mottakere: en tilbøyelighetsscoreanalyse av UNOS-databasen. Clin Transpl. 2016;30:415–20.
2 Khalil A, Mujtaba MA, Taber TE, Yaqub MS, Goggins W, Powelson J, et al. Trender og utfall i høyre vs. venstre levende donor nefrektomi: En analyse av OPTN/UNOS-databasen over donor- og mottakerutfall – bør vi gjøre flere høyresidige nefrektomier? Clin Transpl. 2016;30:145–53.

3 Potluri VS, Parikh CR, Hall IE, Ficek J, Doshi MD, Butrymowicz I, et al. Validering av tidlige utfall etter transplantasjon rapportert for mottakere av avdøde donor-nyretransplantasjoner. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:324–31.

4 Yarlagadda SG, Coca SG, Garg AX, Doshi M, Poggio E, Marcus RJ, et al. Markert variasjon i definisjonen og diagnosen av forsinket graftfunksjon: en systematisk oversikt. Nephrol Dial Transpl. 2018;23:2995–3003.
5 Nashan B, Abbud-Filho M, Citterio F. Prediksjon, forebygging og håndtering av forsinket graftfunksjon: hvor er vi nå? Clin Transplantasjon. 2016;30:1198–208.
6 Williams RC, Opelz G, McGarvey CJ, Weil EJ, Chakkera HA. Risikoen for transplantasjonssvikt med HLA-mismatch i første voksne nyre-allograft fra avdøde givere. Transplantasjon. 2016 mai;100(5):1094–102.
7 Redfield RR, Scalea JR, Zens TJ, Muth B, Kaufman DB, Djamali A, et al. Prediktorer og utfall av forsinket graftfunksjon på kadaver og levende donor nyretransplantasjon. Transpl Int. 2016;29:81–7.

8 Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port FK, Schmouder RL. Forsinket graftfunksjon: risikofaktorer og implikasjoner for overlevelse av renal allograft. Transplantasjon. 1997;63:968–74.

9 Sureshkumar KK, Chopra B. Induksjonstype og utfall ved HLA-DR mismatch nyretransplantasjon. Transpl Proc. 2019 jul-aug; 51(6):1796–800.
10 Chaumont M, Racapé J, Broeders N, El Mountahi F, Massart A, Baudoux T, et al. Forsinket graftfunksjon ved nyretransplantasjoner: tidsevolusjon, rollen til akutt avvisning, risikofaktorer og innvirkning på pasient- og graftutfall. J Transpl. 2015;2015:163757.
11 Baar W, Kaufmann K, Silbach K, Jaenigen B, Pisarski P, Goebel U, et al. Tidlig postoperativ bruk av diuretika etter nyretransplantasjon viste en økning i forsinket graftfunksjon. Prog Transpl. 3. april 2020, 30:95.

12 Nesseler N, Rached A, Ross JT, Launey Y, Vigneau C, Bensalah K, et al. Sammenheng mellom perioperativt normalt saltvann og forsinket graftfunksjon ved nyretransplantasjon av avdøde donorer: en retrospektiv observasjonsstudie. Kan J Anaesth. 2020 Apr;67(4):421–9.

13 Pravisani R, Baccarani U, Langiano N, Meroi F, Avital I, Bove T, et al. Prediktiv verdi av intraoperativ doppler-flowmetri for forsinket graftfunksjon ved nyretransplantasjon: en pilotstudie. Transpl Proc. 27. mars 2020; 52(20): 1556–8.

14 Hill CJ, Courtney AE, Cardwell CR, Maxwell AP, Lucarelli G, Veroux M, et al. Mottakers fedme og resultater etter nyretransplantasjon: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Nephrol Dial Transpl. 2015;30:1403–11.
15 Schnuelle P, Drüschler K, Schmitt WH, Benck U, Zeier M, Krämer BK, et al. Donororganintervensjon før nyretransplantasjon: head-to-head sammenligning av terapeutisk hypotermi, maskinperfusjon og donor-dopamin-forbehandling. Hva er bevisene? Am J Transpl. 2019 april;19(4):975–83.
16 Requião-Moura LR, Durao Junior MS, Matos AC, Pacheco-Silva A. Iskemi og reperfusjonsskade ved nyretransplantasjon: hemodynamiske og immunologiske paradigmer. Einstein. 2015;13(1):129–35.
17 Moers C, Pirenne J, Paul A, Ploeg RJ. Maskinell perfusjon eller kjølelagring ved nyretransplantasjon av avdøde donorer. studiegruppe for maskinkonservering. N Engl J Med. 2012;23(8): 770–1.