Prognostisk verdi av computertomografi avledet fraksjonell strømningsreserve for å forutsi hjertehendelser og dødelighet hos nyretransplantasjonskandidater

ABSTRAKT

(95 %CI: 2,5–14,4), p < 0.01.

Unormale FFRCT-verdier var ikke assosiert med økt dødelighet.

Konklusjon: Inyretransplantasjonskandidater, var unormale FFRCT-verdierassosiert med økt MACEmen ikke dødelighet. Bruken av FFRCT kan bli bedrehjerteevaluering før transplantasjon.

NY URTEFORMULERING FOR NYRESYKDOM

1. Introduksjon

Koronararteriesykdom (CAD)er hyppig hos pasienter med alvorlig kronisk nyresykdom (CKD) og er en ledende årsak til dødelighet og sykelighet blant nyretransplantasjonskandidater, selv etter transplantasjon.1–3 Medisinsk behandling, pre-transplantasjon koronar revaskupolarisering og individualisert pre- og postoperativ behandling kan redusere risikoen for kardiovaskulære hendelser.4,5 Følgelig, selv om ingen screeningstrategi har blitt validert for å forbedre kardiovaskulære utfall, følger de fleste institusjoner anbefalingene fra American Heart Association og American College of Cardiology Foundation (AHA/ACC) med ikke-invasive hjertestresstesting før nyretransplantasjon.1,6

Ikke-invasiv hjertestresstesting muliggjør en viss grad av risikostratifisering hos nyretransplantasjonskandidater.7 Nyere studier har imidlertid stilt spørsmål ved fordelen med invasiv koronar angiografi (ICA) og revaskularisering kun veiledet av ikke-invasiv hjertestresstesting hos pasienter med alvorlig CKD. 8,9 I motsetning til anatomibasert koronar computertomografi angiografi (CCTA), gir ikke-invasiv hjertestresstesting ingen informasjon om ikke-forkalket koronar plakkbelastning og plakkkarakteristikker for individualisert medisinsk risikohåndtering. Tidligere studier har antydet at CCTA er mulig i nyretransplantasjonskandidater og kan utføres i en kombinert én-bolus kontrastundersøkelse av både koronararteriene og bekkenkarene for pre-kirurgisk planlegging.10,11 Koronar CTA utelukker obstruktiv CAD i en høy andel CKD-pasienter og har høyere sensitivitet for obstruktiv CAD enn både kliniske risikofaktorer og ikke-invasiv hjertestresstesting.10 I tillegg forbedrer CCTA prediksjonen av alvorlige uønskede hjertehendelser (MACE) og dødelighet sammenlignet med kliniske risikofaktorer, ikke- invasive hjertestresstester, og anatomibasert ICA.12

Koronar CTA er begrenset av moderat spesifisitet for obstruktiv CAD, ofte forårsaket av arytmi, alvorlig koronar forkalkning og overestimering av reduksjon av luminal diameter.13Computed tomography derived fractional flow reserve (FFRCT) gjør det mulig å evaluere den hemodynamiske alvorlighetsgraden av en stenose fra standard. CCTA-bilder og har blitt validert i den generelle befolkningen. Videre viser FFRCT forbedret prediksjon av MACE sammenlignet med reduksjon av luminal diameter ved CCTA i den generelle befolkningen14–19; FFRCT har imidlertid ikke blitt evaluert i større kohorter av CKD-pasienter, og dets potensiale som et risikostratifiserings- og prognostisk verktøy har aldri blitt undersøkt i nyretransplantasjonskandidater.

Denne studien hadde som mål å evaluere den prognostiske verdien av å legge til FFRCT til en diagnostisk CCTA hos pasienter med CKD stadier 4 eller 5 som gjennomgår hjerteevaluering før transplantasjon.

2. Materialer og metoder

2.1. Studiepopulasjon

The present study included kidney transplant candidates referred to a single transplantation center, Aarhus University Hospital, from the Central and North Denmark Regions. The study included two cohorts; the ACToR study cohort, which consisted of patients prospectively included between February 2011 and February 2014 10, and a retrospective cohort of patients undergoing first-time screening with CCTA between March 2014 and September 2019. Both cohorts included kidney transplant candidates with either diabetes, age >40, or dialysis >5 år som ble henvist til systematisk kardiovaskulær screening, med førstevalg av screeningmodalitet som CCTA. Pasientene ble evaluert om de fikk utført CCTA, få pasienter ved transplantasjonssenteret ble ikke henvist til primær CCTA hovedsakelig pga; etablert kardiovaskulær sykdom eller tidligere forskjellige CAD-bildemetoder. Alle de inkluderte pasientene gjennomgikk en CCTA før transplantasjon, i henhold til inklusjonskriteriene i ACToR-studien, som ble videreført som den lokale retningslinjen etter at studien var fullført.10 Denne studien ble godkjent av relevante lokale og nasjonale danske myndigheter. I alle CCTA-skanninger av tilstrekkelig kvalitet ble FFRCT beregnet. FFRCT-resultatene var ikke klinisk tilgjengelige eller brukt i pasientbehandling. Pasienter ble ekskludert hvis 1) skanningskvaliteten var utilstrekkelig for FFRCT-analyse, 2) FFRCT-analyse av et større kar ikke var mulig enten på grunn av en prosesseringsfeil eller tidligere revaskularisering med enten stent eller koronar bypassgraft (fig. 1).

2.2. Baseline egenskaper og oppfølging

Information on CAD clinical risk factors as defined by the ACC/AHA was obtained from patient records: diabetes mellitus, prior cardiovascular disease, > 1 year on dialysis, left ventricular hypertrophy, age >60 år, røyking, hypertensjon og dyslipidemi. Utfall ble hentet fra Western Denmark Heart Registry20 og pasientjournaler inkludert biokjemiresultater (se tilleggsdata for definisjoner av risikofaktorer og utfall).8 Pasienter ble fulgt til døden eller slutten av oppfølgingen som var 31. desember 2019.

2.3. Utfall

Det primære endepunktet var tiden fra dagen for CCTA til den første MACE-hendelsen definert som enten hjertedød, gjenopplivet hjertestans, hjerteinfarkt (MI) eller revaskularisering. Planlagt revaskularisering relatert til baseline hjerteevaluering ble ikke inkludert som en MACE, og slike pasienter ble ikke ekskludert fra studien. Det sekundære endepunktet var dødelighet av alle årsaker. Resultatene ble bedømt av en kardiolog som var blindet for studieresultatene.

2.4. Datatomografiinnsamling og tolkning

Medical Systems, Japan). En elektrokardiogram-gated ikke-forbedret skanning ble utført for å få tilgang til koronararteriekalsiumscore (CACS). Kontrastforbedret CCTA ble anskaffet med potensiell gating. Rørinnstillingene var avhengig av pasientens vekt, og strømmodulering ble brukt. Alle pasienter fikk glycerylnitrat (0,8 mg) sublingualt før CCTA. Om nødvendig ble Metoprolol og/eller Ivabradin administrert for å optimalisere en målpuls på<65 beats/min

Analyse av koronar forkalkning og alvorlighetsgrad av stenose ble tidligere utført i ACToR-studiekohorten.12 De resterende CCTA-skanningene ble analysert i et kjernelaboratorium ved bruk av kommersielt tilgjengelig programvare av en erfaren kardiolog, som også analyserte CCTA-skanninger i ACToR-studien, leserne ble blindet til tolkning av klinisk bildediagnostikk og resultater. Koronare segmenter ble visuelt analysert i henhold til standard klinisk praksis. I tråd med tidligere rapporterte resultater ble 12 stedsnr med 50 % reduksjon av luminal diameter på CCTA ansett som tyder på obstruktiv CAD. CCTA ble ansett å være uten obstruktiv CAD hvis koronar plakk var fraværende eller lesjoner hadde en maksimal stenose på<50% luminal diameter reduction. The cardiologist also evaluated the diagnostic quality of CCTAs before submission for FFRCT analysis (Fig. 1).

2.5. CT-avledet fraksjonell strømningsreserve

hoc programvareanalyse av innledende CCTA-bilder, uten behov for ny skanning eller kontrasteksponering. Alle FFRCT-verdier ble registrert i hovedforkortelsene CACS Koronararteriekalsiumscore CAD Koronararteriesykdom CKD Kronisk nyresykdom CCTA Koronar computertomografi angiografi FFRCComputed tomography avledet fraksjonert strømningsreserve HR Hazard ratio ICA Invasiv koronar angiografi Periacane hendelse MIksjon Min hjertekutt PCIicut koronar intervensjon JN Dahl et al. Journal of Cardiovascular Computed Tomography xxx (xxxx) xxx 2 koronararterier på 1,8 mm i diameter inkludert sidegrener og okkluderte kar.

Den forhåndsspesifiserte analysen inkluderte en primær evaluering av pasienter på et per-pasientnivå i henhold til den laveste distale FFRCT-verdien i ethvert kar analysert med FFRCT. Basert på dette ble pasientene kategorisert i tre grupper i henhold til den kliniske tolkningen av FFRCT: 1) normal FFRCT > 0.80; 2) mellomliggende FFRCT 0.80 til 0.76; og 3) lav FFRCT 0,75 eller okkluderte kar.21

En sekundær analyse ble utført basert på en klinisk tilnærming på pasientnivå i henhold til lesjonsspesifikke FFRCT-verdier.17,21 Der kun FFRCT-verdier i segmenter med 50% stenose på CCTA ble oppnådd. Basert på FFRCT-verdien oppnådd omtrent 2 cm distalt til en 50 % stenose, ble pasientene kategorisert i følgende grupper: 1) < 50 % stenose; 2) 50 % stenose med tilsvarende normal FFRCT > 0,80; og 3) 50 % stenose med tilsvarende unormal FFRCT 0,80 (fig. 2).

2.6. Statistisk analyse

For alle statistiske analyser ble 95 % konfidensintervall (CI) rapportert når det var hensiktsmessig, og en to-halet p-verdi < 0.05 ble ansett som statistisk signifikant. De statistiske analysene ble utført vha

Stata 16 (StataCorp, College Station, Texas).