Kvalitet på omsorg for akutt nyresykdom: Nåværende kunnskapshull og fremtidige retninger

Kathleen D. Liu^1,2, Lui G. Forni³Michael Heung4, et al

Akutt nyreskade (AKI) ogakutt nyresykdom (AKD) er vanlige komplikasjoner hos sykehusinnlagte pasienter og er assosiert med uønskede utfall. Selv om konsensusretningslinjer har forbedret omsorgen for pasienter medAKIogAKD, veiledning angående kvalitetsmålinger i omsorgen for pasienter etter en episode avAKIellerAKDer begrenset. For eksempel er det få pasienter som får oppfølgende laboratorietesting av nyrefunksjon eller post-AKIellerAKDomsorg gjennom nefrologi eller andre leverandører. Nylig utviklet Acute Disease Quality Initiative en konsensuserklæring om kvalitetsforbedringsmål for pasienter medAKIellerAKDspesifikt fremheve innsats med hensyn til kvalitet og sikkerhet i omsorgen etter utskrivning fra sykehus etter en episode avAKIellerAKD. Målet er å bruke disse tiltakene til å identifisere muligheter for forbedringer som vil påvirke resultatene positivt. Vi anbefaler at helsevesenet kvantifiserer andelen pasienter som trenger og faktisk mottar oppfølging etter indeksen.AKIellerAKDsykehusinnleggelse. Intensiteten og hensiktsmessigheten av oppfølgingsbehandlingen bør avhenge av pasientens egenskaper, alvorlighetsgrad, varighet og forløp avAKIavAKD, og bør utvikles etter hvert som evidensbaserte retningslinjer dukker opp. Kvalitetsindikatorer for utskrevne pasienter med dialysebehovAKIellerAKDbør være forskjellig fra sluttstadium nyresykdomstiltak. Dessuten bør det være spesifikke kvalitetsindikatorer for de som fortsatt trenger dialyse i poliklinisk setting etterAKIellerAKD. Gitt de begrensede eksisterende dataene som veileder omsorgen for pasienter etter en episode med AKI eller AKD, er det rikelig mulighet til å etablere kvalitetstiltak og potensielt forbedre pasientbehandlingen og resultatene. Denne gjennomgangen vil gi spesifikk evidensbasert og ekspertuttalelsesbasert veiledning for pleie av pasienter medAKIellerAKDetter utskrivning fra sykehus.

Ta kontakt med:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Akutt nyreskade (AKI) er et vanlig klinisk syndrom og forblir assosiert med økt sykelighet, dødelighet og behandlingskostnader1,2 til tross for nylige publikasjoner som viser at AKI-frekvenser og alvorlighetsgrad kan reduseres ved bruk av pleiepakker.3–5.NyreDisease Improving Global Outcomes AKI-arbeidsgruppen introduserte opprinnelig konseptet akutt nyresykdom (AKD) for å understreke viktigheten av

langvarignyredysfunksjon (i nærvær eller fravær avAKI) som kan oppstå før en pasient oppfyller 90-dagskriteriene som kreves for diagnosekriteriene for kroniskenyresykdom (CKD).6 Deretter foreslo Acute Disease Quality Initiative (ADQI) iscenesettelseskriterier forAKD(Figur 1).7 Fordi omsorgen for AKI ikke er godt standardisert, burde det ikke være overraskende at oppfølgingen av pasienter med AKD er enda mindre, og at det ikke finnes publiserte retningslinjer for kvalitet og pasientbehandling. Acute Disease Quality Initiative er en multiprofesjonell, tverrfaglig konsensusorganisasjon som identifiserer viktige områder innenfor feltet AKI og utvikler konsensuserklæringer om klinisk behandling og forskning. Nylig møttes ADQI XXII for å utvikle kvalitetsforbedringsmål for AKI og AKD.8 Her skal vi diskutere mulighetene for å etablere kvalitetstiltak hos de medAKIeller AKD etter sykehusutskrivning.

Uttalelse 1: For å optimalisere omsorgen for pasienter med AKI eller AKD, må helsevesenet kvantifisere andelen pasienter som trenger og mottar oppfølgingsbehandling etter deres indeks AKI eller AKD sykehusinnleggelse

Gitt den betydelige sykelighet og dødelighet forbundet medAKI, er en omfattende medisinsk oppfølging ønskelig, selv om evidensgrunnlaget når det gjelder kvalitetsmålinger er sparsomt.9 Selv i tilfeller med alvorlig AKI får pasienter sjelden nefrologisk oppfølging; i en retrospektiv kohortstudie av amerikanske veteraner ble bare 17 av 57 forsøkspersoner med stadium 3 AKI henvist til oppfølging.10 Til tross for mangel på robuste data for å støtte deres tro, tror de fleste nefrologer og helsepersonell at oppfølging etter en episode av AKI ellerAKDer viktig.11 Som et første skritt må helsevesenet systematisk bestemme andelen innlagte pasienter som harAKIellerAKDsamt antallet som får oppfølging etter utskrivelse. Når baseline-tall er etablert, kan de følges som en kvalitetsindikator. Dette vil gjøre det mulig for helsevesenet å identifisere barrierer for hensiktsmessig oppfølging og hvordan man best kan oppnå hensiktsmessig oppfølging hos 100 prosent av pasientene.

Som diskutert senere, vil type og intensitet av oppfølging avhenge av pasientkarakteristikker og alvorlighetsgraden av AKI eller AKD. Avhengig av lokale systemer kan det være mest praktisk å ta en trinnvis tilnærming til kvalitetsforbedring. Dette kan gjøres gjennom store datainnsamlingsverktøy for å se på systemomfattende praksis, men det kan være enklest å begynne å spore oppfølgingen for pasienter som ble sett av nefrologiske spesialister som fikk nyreerstatningsterapi under innleggelsen; systemer må finne en modell som fungerer for dem og bygge videre på den. Ved å bruke kvalitetsforbedrende tilnærminger bør barrierer for oppfølgingsbehandling identifiseres og utbedres. Hvis andelen av de som mottar riktig omsorg allerede er høy, eller når denne andelen øker, kan påfølgende kvalitetsforbedringsarbeid fokusere på mindre alvorlige AKI- og AKD-populasjoner. Supplerende vedlegg A gir et case-basert eksempel på hvordan denne prosessen kan fungere.

Utsagn 2: Intensitet og hensiktsmessighet av oppfølging avhenger av pasientkarakteristikker samt alvorlighetsgrad, varighet og forløp av AKI

Gitt det økende antallet pasienter med alvorlig AKI og AKD og arbeidsstyrkeproblematikken innen nefrologi, er det viktig å prioritere pasienter som har størst behov for nefrologisk oppfølging. Selv innenfor gruppen av pasienter med den alvorligste AKI er oppfølgingen suboptimal. I en kohort av pasienter med AKI etter hjertekirurgi fikk bare 66 av 359 nefrologisk oppfølging i løpet av det første postoperative året (18 prosent ), selv om 54 prosent av kohorten hadde fått nyreerstatningsterapi i den tidlige postoperative perioden.12 De fleste av denne gruppen burde ideelt sett ha fått oppfølging i en nefrologifokusert, tverrfaglig setting, for eksempel en dedikert post-AKI- eller AKD-klinikk, hvor nefrologen kunne samarbeide med allierte helsepersonell (farmasøyter, dietister og sosialarbeidere) og primæromsorg. Imidlertid kan oppfølging for mindre alvorlig AKI eller AKD (f.eks. stadium 1 AKI) skje gjennom ikke-nefrologiske leverandører, inkludert primærhelsetjenesten og andre medisinske subspesialister. Selv om noen områder eller land kan være i stand til å gi omsorg til alle AKD-pasienter, i andre områder eller land, kan antallet AKI- og AKD-overlevende være større enn kapasiteten for nefrologimiljøet til å yte omsorg. Som sådan er disse ikke-nefrologi Figur 1. Spekteret av akutt nyreskade (AKI), akutt nyresykdom (AKD) og kronisk nyresykdom (CKD). Akutte nyreleverandører har en integrert rolle i langtidspleien av post-AKI og AKD pasienter. Oppfølging kan være å sikre at full bedring har funnet sted basert på laboratorietesting (f.eks. serumkreatinin [SCr] og albuminuri) eller overvåking av følgetilstander av AKI som kan være assosiert med utvikling av CKD (f.eks. hypertensjon, utvikling av albuminuri) ).

Pasientkarakteristikker

Den friske pasienten uten komorbiditeter som opplever en kort, forbigående og fullstendig reversibel episode av AKI krever ikke nefrologisk oppfølging. Når SCr har returnert til baseline ved utskrivningstidspunktet, vil pasientvurdering etter 6–12 måneder være rimelig, kanskje som en del av rutinemessig behandling hos en primærlege, inkludert enkle nyreblod- og urinprøver. Når individer har et mer langvarig AKI- eller AKD-kurs, virker oppfølging innen 3–6 måneder passende. Når det er stadium 3 AKI eller AKD med ikke-rekonvalesens, bør oppfølging engasjere spesialisttjenester på passende tidspunkt (Figur 2),8 ofte innen dager etter utskrivning. I tillegg til alvorlighetsgraden av AKI eller AKD, er pasientkomorbiditeter en kritisk determinant for type og intensitet av oppfølging. Pasienter med betydelige komorbiditeter, spesielt de med betydelig CKD, bør forbli under tett nefrologisk behandling.

To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Selv om denne poengsummen ble eksternt validert i sin opprinnelige publikasjon, har den ennå ikke blitt validert i andre internasjonale kohorter eller implementert i stor skala.13

Selv om poengsummen til James og kolleger13 gir noen ledetråder om hvem som trenger tettere oppfølging for langsiktige komplikasjoner av AKI, har de med nylige AKI-relaterte akutte komplikasjoner som syre-base- eller elektrolyttforstyrrelser, volumoverbelastning og ufullstendig nyregjenoppretting vil også kreve tett nefrologisk oppfølging.

Pasienter med alvorlig AKI ser ut til å ha bedre resultater med spesialistoppfølging, selv om de som allerede var under nefrologisk behandling før AKI eller AKD kan ha det dårligere, noe som sannsynligvis gjenspeiler komplikasjonene til langvarig nyresykdom.14 Fraværet av CKD betyr ikke at oppfølging er ikke nødvendig. Gjeninnleggelse etter AKI eller AKD er vanlig hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom eller urinveisinfeksjon, og de med volumoverbelastning eller lungeødem.15,16 Nye data tyder på at pasienter med dokumentert AKI har økt risiko for reinnleggelse av hjertesvikt.17 ,18

Tidspunkt for oppfølging

Det er ingen bevis for optimalt tidspunkt for oppfølging etter en episode med AKI. Figur 2 viser vårt foreslåtte skjema med hensyn til tidspunkt for oppfølging. Den anbefalte timingen kan ikke sees isolert, men er skreddersydd til pasientens komorbiditeter og alvorlighetsgrad av AKI eller AKD samt behovet for oppfølging hos nefrologiske eller ikke-nefrologiske leverandører. Etter hvert som oppfølgingen blir mer standardisert, kan det være hensiktsmessig for helsevesenet å spore AKI- og AKD-utfall spesifikt etter 90 dager eller kanskje etter 1 år, samt for å finne ut hvem som yter den omsorgen.

Nye data tyder på at måling av urinalbumin til kreatinin-ratio (uACR) 3 måneder etter utskrivning fra sykehus etter en episode med AKI kan gjøre det mulig å identifisere pasienter med høyest risiko for progresjon av nyresykdom (definert som halvering av den estimerte glomerulære filtrasjonshastigheten [GFR] ] eller utvikling av sluttstadium nyresykdom [ESRD]).19 I en multisenter, prospektiv, observasjonskohort på 1538 nordamerikanere, var uACR ved 3 måneder et verdifullt stratifiseringsverktøy fornyresykdomsprogresjon, mens alvorlighetsgrad og stadie av AKI ikke var det. I fremtiden kan måling av uACR etter AKI bli knyttet til spesifikke protokolliserte intervensjoner hos høyrisikopasienter.19 Fremtidige undersøkelser bør forsøke å se virkningen av tidlig versus sen oppfølging, samt evnen til andre biomarkører til å stratifisere langsiktig pasientutfall.

Potensielle inngrep

I likhet med timing avhenger AKI- og AKD-oppfølgingsundersøkelser av pasientkomorbiditeter og alvorlighetsgraden av AKI eller AKD. Gitt den relative mangelen på evidensbasert omsorg i denne populasjonen, er det nødvendig med en standardisert definisjon av passende oppfølgingsbehandling. Nefrologer må identifisere pasienter som har mest nytte av oppfølging. Basert på begrenset publisert bevis og gjeldende ekspertuttalelse, anbefaler vi følgende nøkkelkomponenter i en post-AKI- og AKD-bunt (tabell 1).8 Samsvar med hele bunten eller individuelle komponenter kan da brukes som en kvalitetsindikator over tid. Nyrefunksjonskontroll, Advocacy, Medisiner, Pressure, Sick Day Protocols omsorgspakke inkluderer funksjonell nyretesting, inkludert både GFR-estimering og indekser på tubulær og glomerulær dysfunksjon (f.eks. albuminuri, proteinuri). Blodtrykkskontroll, samt en gjennomgang av medisiner, er avgjørende, spesielt når det gjelder reseptfrie og urteterapier. Kommunikasjon med andre helsepersonell og pasienten er kritisk, spesielt i forhold til medisiner som kan trenge overvåking under episoder med akutt sykdom (f.eks. medisiner som hovedsakelig skilles ut av nyrene og nefrotoksiske legemidler, nyreutskilte nefrotoksiske legemidler [KENDS]). Å følge nøye med på KENDS, medisingjennomgang og forsoning er en viktig del av AKI- og AKD-omsorgen og bør skje ved første utskrivelse og alle fremtidige klinikkavtaler.20 Selv om nefrologer er ideelt rustet til å utføre post-AKI og AKD medisingjennomgang og avstemming kan dette gjøres av farmasøyter. Mange av disse komponentene er ikke avledet fra multisenterstudier, men de er alle forankret i konsensusbehandlingen for pasienter med AKI.6 Overholdelse av en slik tilnærming vil potensielt gi optimale styringsstrategier og standardisert behandling. Overvåking av etterlevelse og påfølgende kliniske utfall vil føre til utvikling av et mer robust evidensgrunnlag for omsorgen for disse pasientene.

Forbedring av omsorgen for AKD-pasienter krever en endring fra dagens styringsparadigme samt Tabell 1. Postakutt nyreskade og akutt nyresykdom nyrehelsetjenestebunt KAMPS Komponenter Nyrefunksjonssjekk Nyrefunksjonsmåling med serumkreatinin eller cystatin C; målt eller estimert glomerulær filtrasjonshastighet Proteinuri eller albuminuri Når tilgjengelig, vurder biomarkører, bildediagnostikk og andre tester som mulige og indiserte Advocacy Pasient- og omsorgspersonutdanning om akutt nyreskade og kronisk nyresykdom Kommunikasjon med andre omsorgspersoner (dvs. allmennleger, dietister, sykepleiere, farmasøyter og sosialarbeidere) Medisiner Medisinavstemming, gjennomgang og behandling: diskuter spesielt risikofordelene med angiotensin-konverterende enzymhemmere og angiotensinreseptorblokkere Gjennomgå KENDs og reseptfrie medisiner Trykk Sørg for at pasienten forstår blodtrykksmålene og -målene. væskestatus, idealvekt og diuretikas rolle Sykedagprotokoller Lær pasienter om medisiner som trenger overvåking under akutte sykdommer Vurder protokoller for å holde tilbake nyreutskilte nefrotoksiske legemidler KD Liu et al.: Quality and Safety for Acute Kidney Disease REVIEW Kidney International Reports ( 2020) 5, 1634–1642 1637prioritering og implementering. Hensiktsmessig risikostratifisering, rettidig og pålitelig farmakologisk behandling og utdanning av pasienter, deres omsorgspersoner og ikke-nefrologer kan være strategier for å optimalisere omsorgen. Behandlingsprosessen etter AKI og AKD starter for en innlagt pasient på tidspunktet for sykehusdiagnostisert AKI, fortsetter i samfunnet og bør omfatte alle reinnleggelser. Hver av disse fasene krever spesifikke intervensjoner, med nefrologer som leder den tverrfaglige AKI- og AKD-prosessen.

Til å begynne med bør omsorgen fokusere på overgangen fra AKI til CKD, spesielt med tanke på høy risiko for påfølgende ESRD og kardiovaskulær sykdom. Fordi bare et mindretall av pasienter med alvorlig AKI eller AKD (f.eks. stadium 2 eller 3 AKI) faktisk får dedikert nefrologisk oppfølging, bør en vektlegging av behovet for hensiktsmessig langvarig nefrologisk behandling tidligere i døgnoppholdet åpne for mer hensiktsmessig poliklinisk oppfølging. I en retrospektiv tilbøyelighetsscore-matchet kohortstudie, var nefrologisk oppfølging etter AKI assosiert med lavere dødelighet av alle årsaker sammenlignet med ikke-nefrologisk behandling (hazard ratio ¼ 0.76, 95 prosent konfidensintervall, {{12 }}.62–0.93). Imidlertid må arten av denne fordelen undersøkes nærmere, kanskje gjennom randomiserte kontrollerte studier, for å bestemme fordelene ved oppfølging ved mindre alvorlige former for AKI.14

Utsagn 3: Post-AKI og AKD Care bør være bevisbasert og utvikles med nye data

Tertiær forebygging innebærer å håndtere en sykdomsprosess etter at den allerede er klinisk tydelig. Akutt nyreskade øker forekomsten av de novo CKD, 30-dagers reinnleggelse etter utskrivning, langtidsdialyse, fjernorganskade og død.21–24 Tertiær forebygging av AKI bør fokusere på vedlikehold eller forbedring av kvaliteten av livet etter AKI for å dempe langsiktige komorbiditeter eller konsekvenser.25 Men som med andre områder av post-AKI og AKD-omsorg, er det ingen klinisk bevis på høyt nivå for at gjeldende oppfølgingsplaner påvirker disse resultatene.

Hyppigheten av nyre-relaterte laboratorietester etter utskrivning fra sykehus er lave. I USA i 2013 skjedde oppfølgende kreatininmålinger etter en episode av AKI innen 6 måneder hos bare 54 prosent av overlevende pasienter.26 Disse dataene er enda mer bekymringsfulle når man tenker på at etter AKI eller AKD har mange færre pasienter kvantitative målinger av proteinuri, paratyreoideahormon, hemoglobin og fosfor. Selv om ikke alle AKI- og AKD-pasienter kan kreve hver av disse målingene, viser disse retrospektive dataene at et mindretall av passende pasienter får standard nefrologisk oppfølging.27

Flere AKI-forskere har foreslått at overgangsperioden mellom AKI og CKD kan være en mulighet til å gripe inn. For øyeblikket er det imidlertid ingen påviste intervensjoner som muliggjør langsiktig målorganbeskyttelse hos AKD-pasienter. Nye dyremodeller og begrensede retrospektive menneskelige data tyder på at intervensjoner inkludert forbedret blodtrykkskontroll, unngåelse av nefrotoksiner og initiering av renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS) blokkademidler28,29 eller mineralokortikoid reseptorantagonister30 kan forhindre progresjon av nyresykdom og dens komplikasjoner. Men hos mennesker, etter en episode med AKI, kan administrering av RAAS-midler øke risikoen for hyperkalemi samt behovet for nefrologibasert sykehusinnleggelse.29

I en retrospektiv kohortstudie av amerikanske voksne hadde post-AKI-pasienter en 22 prosent økning i sjansene for å utvikle hypertensjon.31 Imidlertid er RAAS-midler assosiert med funksjonell AKI, spesielt ved akutt hypovolemi.6,32,33 Etter enhver sykehusinnleggelse, pasienter er i fare for utilsiktet seponering av medisiner, og hypertensjonsmidler seponeres ofte under døgnopphold i sammenheng med hypotensjon eller overføring til intensivavdelingen. Som sådan er medisinavstemming en viktig del av post-AKI og AKD omsorg. Potensielle avvik bør tas i betraktning etter utskrivning fra sykehus for å sikre at de oppfyller etablerte mål som er anbefalt av praksisretningslinjer for hypertensjon, diabetes, lipider og CKD.34

Fra en populasjonsbasert kohortstudie er statinbruk assosiert med redusert risiko for 1-års- og sykehusdødelighet hos pasienter med dialyse som krever AKI (AKI-D)35 og med redusert sepsisrelatert dødelighet hos pasienter med avansert CKD.36 Data fra en retrospektiv kohort viser at hos diabetespasienter med en historie med AKI-D, er bruk av dipeptidylpeptidase 4-hemmere assosiert med redusert risiko for ESRD og dødelighet.37 Til slutt, klinisk uberettiget mottak av medisiner som har vært spesifikt implisert og assosiert med økt risiko for AKI (f.eks. protonpumpehemmere eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) bør unngås.38 Selv om det er minimale prospektive data for å informere om disse anbefalingene, virker medisinavstemming, unngåelse av potensielle nefrotoksiner og passende medisindosering som riktige skritt for å forbedre resultatene hos pasienter etter en episode med AKI eller AKD.

Utsagn 4: Kvalitetsindikatorer for AKI-D og AKD-D etter utskrivning bør være lik kvalitetsindikatorer under sykehusinnleggelse og forskjellig fra ESRD-tiltak. I tillegg må det være spesifikke kvalitetsindikatorer for poliklinisk setting (f.eks. overholdelse av vektvurderingen, tilgang, undervisning, klarering, hypotensjon, pakke med medisiner kan vurderes)

I motsetning til ESRD-populasjonen er det foreløpig ingen etablerte kvalitetsindikatorer for AKI-D-omsorg.39 En viktig begrensning har vært mangelen på storskala, prospektive, kliniske studier for å støtte spesifikke tiltak.40 Kvalitetsmål for nyresykdom i sluttstadiet er kanskje ikke passende for AKI-populasjonen, fordi pasienter med AKI vil ha større risiko for komplikasjoner og også ha som mål å gjenopprette nyrefunksjonen. Å bestemme faktorer som forutsier og fremmer nyregjenoppretting etter AKI-D kan bidra til å forbedre kvaliteten på omsorgen. For tidlig utpeking av pasienter med AKI-D som ESRD kan utgjøre en tapt mulighet til å fremme nyregjenoppretting.41

Ettersom pasienter med AKI-D går over fra den akutte perioden til poliklinisk setting, er det avgjørende for dem å bli anerkjent som en populasjon med spesielle behov. Dette begynner med en passende overlevering til poliklinisk team og inkluderer opplæring av tilbydere og pasienter selv. Basert på tilgjengelige retrospektive kohortdata og ekspertuttalelser, foreslo vi nylig nøkkelelementer (vektvurdering, tilgang, undervisning, clearance, hypotensjon og medisinbehandling) (tabell 2) for høykvalitets AKI-D-pleie i poliklinisk setting .8

Vektvurdering

In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/t) hos ESRD-pasienter er godt beskrevet.42 I AKI-D kan IDH forverre iskemisk nyreskade og redusere sjansene for bedring.43 To separate retrospektive studier fant at høyere ultrafiltreringshastigheter og hyppigere IDH var assosiert med lavere sannsynlighet for restitusjon hos polikliniske pasienter med AKI D.43,44 Pasienter med AKI-D bør som et minimum ha en regelmessig (ukentlig) revurdering av målvekt og væskefjerningsmål. Hos ikke-anuriske pasienter kan diuretika være nyttig for å begrense interdialytisk vektøkning og redusere ultrafiltreringshastigheter.45 Rollen til spesifikke tiltak for å forhindre IDH, slik som avkjølt dialysat eller natriummodellering, har ikke blitt formelt vurdert i AKI-settingen.

Adgang

Nesten alle pasienter med AKI-D vil ha et sentralt venekateter som primær tilgang. Videre bør plassering av arteriovenøs tilgang utsettes (hensiktsmessig) mens det overvåkes for nyrefunksjonsgjenoppretting.46 Disse pasientene og deres familier vil ha betydelig risiko for smittsomme komplikasjoner, og de bør få forsvarlig pleie og opplæring av sentralt venekateter før utskrivning fra sykehus, som bør fortsette som poliklinisk. Selv om det finnes begrensede data angående problemer med sentrale venekateter hos de med AKI-D, kan mye læres fra undersøkelser i andre populasjoner med sentrale venekateter.47,48 Pasienter med AKI-D bør få opplæring om venekonservering. Leveringen av disse pedagogiske komponentene er et utmerket eksempel på et viktig og enkelt kvalitetsmål for helsesystemer og dialysefasiliteter å spore.

Undervisning

Per definisjon er AKI-D en potensielt reversibel tilstand, og studier tyder på at opp mot 40 prosent av pasienter med AKI-D som utskrives på dialyse kan komme seg til dialyseuavhengighet.44,49,50 Pasienter og deres omsorgspersoner trenger å få opplæring. for å overvåke gjenoppretting av nyrefunksjonen. Mange pasienter med AKI-D vil ikke ha hatt nytte av nefrologisk behandling før den akutte sykdommen, så bredere utdanning om nyrehelse bør inkluderes når det er hensiktsmessig.14,46 I dialyseanlegget bør pasienter med AKI-D være tydelig identifiserbare separat. fra ESRD-pasienter. Pasienter med dialysekrevende AKI bør gjennomgå et regelmessig behandlingsplanmøte (tilsvarende ESRD-prosessen) som artikulerer individets kliniske bane og personlige forventninger til nyregjenoppretting.

Klarering

Vi mener at dialyseanlegg som tar seg av pasienter med AKI-D må ha passende prosesser for å tillate hyppigere blod- og urintesting, og vurdere nyregjenoppretting.46 Dette kan gjøres gjennom blodarbeid (f.eks. trending predialyse SCr) og tidsbestemt urin. samlinger, og bør forfølges minst ukentlig under poliklinisk overgang.51

Dialyseclearance bør også måles og brukes som veiledning for resept. Bevis fra storskala, randomisert kontrollert akutt tubulær nekrose-studie tyder på at for pasienter med AKI-D kan en levert Kt/tv-urea på 1,2 tre ganger ukentlig betraktes som tilstrekkelig dialytisk clearance.52 Pasienter med AKI-D kan imidlertid ha mer individualiserte behov, som høyere katabolisme som krever mer dialyse for symptomatisk kontroll av uremi. Omvendt kan pasienter som begynner å gjenopprette nyrefunksjonen tolerere en nedtrapping av dialyse til mindre enn 3 ukentlige behandlinger.

Hypotensjon

Intradialytisk hypotensjon er assosiert med uønskede utfall og kan redusere sannsynligheten for gjenoppretting av nyrefunksjonen hos pasienter med AKI-D.43,44 Det er viktig å understreke viktigheten av å begrense interdialytisk vektøkning, og det samme er nøye justering av antihypertensive medisiner.

Medisiner

Som med enhver overgang i helsevesenet, bør overgangen til poliklinisk AKI-D-behandling ledsages av gjennomgang og avstemming av medisiner.53,54 Gjennomgangen og avstemmingsprosessen må gjentas ofte, spesielt når nyrefunksjonen begynner å komme seg, for å sikre tilstrekkelig og hensiktsmessig dosering av medikamenter.20 Pasienter bør læres om den potensielle innvirkningen av nyresvikt og dialyse på legemiddelclearance, men de bør også instrueres om at når nyrefunksjonen begynner å komme seg, kan legemiddelclearance bli forbedret og medikamentdosering kan trenge økes eller til og med avbrytes. En spesifikk gjennomgang av vanlige nefrotoksiske medisiner og KENDS bør også utføres.20

I tillegg til disse potensielle tiltakene som fokuserer på behandlingsprosesser, bør resultatmål som reinnleggelsesrater på sykehus og utvinningsgrad for dialyseuavhengighet ideelt sett overvåkes. Imidlertid er det foreløpig ingen etablerte benchmarks, og disse ratene vil variere basert på pasientkarakteristikker. Gitt mangelen på data på dette området, kan overvåking av disse ratene bidra til å identifisere trender og potensielle muligheter for kvalitetsforbedring.

Cistanche kurerer nyresykdom, klikk her for å lære mer

Konklusjoner

Kvalitetstiltak er nødvendig for håndtering av AKI- og AKD-pasienter etter indeksinnleggelsen for å standardisere omsorgen og forbedre pasientresultatene. Relativt få pasienter får oppfølgende laboratorietesting av nyrefunksjon eller post-AKI- og AKD-behandling. Tabell 3 gir et potensielt første kvalitetsmålekort for et helsevesen for å begynne å overvåke og forbedre AKI- og AKD-omsorg. Selv om dette verktøyet ikke er validert, er det basert på begrensede publiserte data og ekspertuttalelser. Den fanger opp de grunnleggende tallene en institusjon vil trenge å spore på kort og lang sikt for å ta vare på pasienter med AKI og AKD. Tilsvarende gir tilleggsvedlegg A og tilleggsfigur S1 et hypotetisk kvalitetsforbedringsprosjekt knyttet til pleie av pasienter med AKI og AKD.

I fremtiden kan utfall som 30-reinnleggelsesrater på dager, kateterassosierte infeksjonsrater og kort- og langtidsdødelighet etter en episode med AKI eller AKD være kvalitetsmålinger som vil bli rapportert. Foreløpig bør helseinstitusjoner være oppmerksomme på antall pasienter som krever behandling etter AKI eller AKD, samt spore dem som fortsetter å motta en form for oppfølging. Denne fokuserte oppfølgingsbehandlingen kan gis av enten nefrologiske eller ikke-nefrologiske leverandører, og dette kan være en viktig beregning å spore. Fremtidig kvalitetsforbedringsarbeid og forskning kan fokusere på de optimale styringsstrategiene og den kliniske effektiviteten til KAMPS og WeightAssessment, Access, Teaching, Clearance, Hypotension og Medisiner-buntens komponenter og potensiell utvikling og validering av nye bunter.

1Divisjon for nefrologi, avdelinger for medisin og anestesi, University of California, San Francisco, California, USA; 2Division of Critical Care Medicine, avdelinger for medisin og anestesi, University of California, San Francisco, California, USA;³Institutt for klinisk og eksperimentell medisin, Fakultet for helse og medisinske vitenskaper, University of Surrey, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, Surrey, Storbritannia;⁴avdeling for nefrologi, avdeling for medisin, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA;⁵avdeling for nefrologi, avdeling for indremedisin, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan;⁶Center for Critical Care Nephrology, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, USA;⁷avdeling for nefrologi, avdeling for medisin, University of California, San Diego Medical Center, San Diego, San Diego, California, USA;⁸Institutt for medisin (DIMED), Universitetet i Padova, Padova, Italia;⁹Avdeling for nefrologi, dialyse og transplantasjon, og International Renal Research Institute, San Bortolo Hospital, Vicenza, Italia;¹⁰Avdeling for nefrologi og hypertensjon, Institutt for medisin, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA;¹¹Avdeling for lunge- og kritisk medisin, Institutt for medisin, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA;¹²avdeling for nefrologi, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia, USA;¹³Medisinsk fakultet, Otto-von-Guericke University Magdeburg og Diaverum MVZ, Potsdam, Tyskland; og¹⁴Seksjon for nefrologi, Institutt for medisin, University of Chicago, Chicago, Illinois, USA

FORMIDLING

JLK er konsulent for Astute Medical, Sphingotec og Baxter og mottar forskningsstøtte fra NxStage, Astute Medical og Satellite Health Care. KDL er konsulent for Direct, Quark og Portero; sitter i det rådgivende styret for AstraZeneca; er foredragsholder for Baxter, og er aksjonær i Amgen. LGF mottar forskningsstøtte fra Baxter, La Jolla Pharmaceuticals og Ortho-Clinical-Diagnostics og mottar æresbevisninger fra Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon og Fresenius. JAK er konsulent for Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense og Sphingotech og mottar støtte fra Astute Medical, Baxter, bioMérieux og RenalSense. MH er konsulent og foreleser for Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche og FastBiomedical og mottar støtte fra Abbott Diagnostics. RLM sitter i det rådgivende styret for Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt og Indalo Therapeutics og mottok forskningsmidler fra Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols og Relypsa. MHR rapporterer honoraria fra American Society of Nephrology and Baxter og fungerer på datasikkerhetsovervåkingstavler for Retrophin og Reata Pharmaceuticals. Alle andre forfattere erklærte ingen konkurrerende interesser.

REFERANSER

1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al. Akutt nyreskade, dødelighet, liggetid og kostnader hos innlagte pasienter. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365–3370.

2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Kostnader og dødelighet forbundet med postoperativ akutt nyreskade. Ann Surg. 2015;261:1207–1214.

3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Forebygging av hjertekirurgi-assosiert AKI ved å implementere KDIGO-retningslinjene i høyrisikopasienter identifisert av biomarkører: PrevAKI randomisert kontrollert studie. Intensiv Med. 2017;43:1551–1561.

4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarkør-veiledet intervensjon for å forhindre akutt nyreskade etter større operasjon: den prospektive randomiserte BigpAK-studien. Ann Surg. 2018;267: 1013–1020.

5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Et intervensjonsprogram på organisasjonsnivå for AKI: en pragmatisk randomisert studie med trappet kileklynge. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515.

6. Nyresykdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) Akutt nyreskade arbeidsgruppe. KDIGO retningslinjer for klinisk praksis for akutt nyreskade. Nyre Int. 2012;(tillegg):1–138.

7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Akutt nyresykdom og nyregjenoppretting: konsensusrapport fra Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241–257.

8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, et al. Kvalitetsforbedringsmål for akutt nyreskade. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14: 941–953.

9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Nyrefunksjon etter utskrivning er assosiert med påfølgende ti-års risiko for nyreprogresjon blant overlevende etter akutt nyreskade. Nyre Int. 2017;92:440–452.

10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Polikliniske nefrologiske henvisningsrater etter akutt nyreskade. J Am Soc Nephrol. 2012;23:305–312.

11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ, et al. Ulikhet mellom nefrologers meninger og moderne praksis for samfunnsoppfølging etter AKI sykehusinnleggelse. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1753–1761.

12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Langsiktig livskvalitet etter akutt nyreskade hos hjertekirurgipasienter. Ann Card Anaesth. 2018;21:41–45.

13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Utledning og ekstern validering av prediksjonsmodeller for avansert kronisk nyresykdom etter akutt nyreskade. JAMA. 2017;318:1787–1797.

14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Nephrologist oppfølging forbedrer alle årsak dødelighet av alvorlig akutt nyreskade overlevende. Nyre Int. 2013;83:901–908.

15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Akutt nyreskade som en uavhengig risikofaktor for uplanlagte 90-reinnleggelser på dagsykehus. BMC Nephrol. 2017;18:9.

16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, et al. 30-dagers reinnleggelser etter en akutt nyreskade sykehusinnleggelse. Am J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.

17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. Ikke-gjenoppretting fra dialyse - som krever akutt nyreskade og kortsiktig dødelighet og kardiovaskulær risiko: en kohortstudie. BMC Nephrol. 2018;19:134.

18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, et al. Akutt nyreskade og risiko for hjertesvikt blant amerikanske veteraner. Am J Kidney Dis. 2018;71:236–245.

19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, et al. Post-akutt nyreskadeproteinuri og påfølgende nyresykdomsprogresjon: vurdering, serieevaluering og påfølgende følgevirkninger ved akutt nyreskade (ASSESS-AKI). JAMA Intern Med. 2020;180:402–410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG, et al. Legemiddelbehandling ved akutt nyresykdom – rapport om akutt sykdom