Nyreultralydfunn sekundært til covid-19 relatert kollapsende fokal segmentell glomerulosklerose – en saksrapport
Mar 18, 2022
IntroduksjonMens pulmonale manifestasjoner av SARS-CoV-2 (COVID-19) er et av de vanligste symptomene hos affiserte pasienter og har blitt omfattende beskrevet i litteraturen [1–3], COVID{{5} } har også betydelige ekstrapulmonale manifestasjoner [4].Nyresvikter en relativt vanlig ekstrapulmonal manifestasjon av COVID{{0}} med hvor som helst mellom 0,5 og 19 prosent av pasientene som uttrykker en viss grad av akuttnyresvikt [5]. Det antas å være forårsaket av den viral-induserte cytopatiske effekten i de proksimale, kronglete tubulicellene inyre,resulterer i proteinuri i nefrotisk område [6]. En saksserie på 26 pasienter i Kina demonstrerte flere funn etter mortem av det indrenyretubulær sykdom, hvorav bare to viste fokal segmentell glomerulosklerose [7]. Nylig viste flere kasusrapporter av overlevende pasienter fra utenfor Kina at kollapsende fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS) er en årsak til covid-19 relatertnyresvikt, forekommer hovedsakelig hos pasienter av afrikansk avstamning [8–11]. Denne saken bidrar til den sparsomme eksisterende litteraturen om COVID-19-relatert kollapsende FSGS hos en levende pasient ved å legge til røntgenologiske funn relatert til diagnosen, som har vært begrenset i tidligere kasusrapporter. For pasienter med mistanke om akuttnyresvikt, ultralydundersøkelse er en bærebjelke ved bildediagnostikk av akutt eller kronisknyresvikter indikert i henhold til ACR Appropriateness Criteria [12]. Etter vår erfaring er bildeevaluering ofte ikke nødvendig hos COVID-19-pasienter, som deresnyrefunksjonforbedres ofte med hydrering. Når det er indikert, gir ultralyd en rask, ikke-invasiv vurdering avnyrekortikal ekkogenisitet,nyreperfusjon via doppler-avbildning, og gjør at obstruktiv uropati raskt kan utelukkes, og denne diagnostiske undersøkelsen bør ikke unngås på grunn av covid-19-diagnosen. Dupleks doppleravbildning evaluerer for store blodkarpropper hos disse pasientene som har kontraindikasjoner mot kontrastforsterket CT, noe som er viktig gitt det som i dag er kjent om økt hyperkoagulabilitet hos pasienter med COVID-19 [13,14]. Etter hvert som kunnskap om komplikasjoner fra covid-19 oppstår og blir mer utbredt, må radiologer være klar over de tilhørende bildediagnostiske funnene. Disse funnene kan føre til riktig bruk av ikke-målrettetnyrebiopsi versus konservativ terapi mens pasienten forblir smittsom. De unormale sonografiske funnene relatert til dette tilfellet av FSGS presenteres og korreleres med de publiserte patologiske, genetiske og epidemiologiske funnene.
Nøkkelord:COVID-19; Glomerulosklerose; Fokal segmentell; Ultralyd; Nyre; Nyre
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFEILT
2. SaksrapporterEn 38-år gammel afro-karibisk kvinne presenterte akuttmottaket med en uke med progressiv dyspné, hoste, tretthet, kvalme og diaré. Hun nektet for syke kontakter eller potensielle eksponeringer for covid-19. Hun hadde en tidligere medisinsk historie som var signifikant for sykelig fedmestatus etter gastrisk bypass 15 år tidligere, godt kontrollert type to diabetes og astma. Familiehistorien hennes inkluderte en søster med nyresykdom i sluttstadiet på grunn av membranøs nefritt diagnostisert omtrent 15 år tidligere og en andre søster med en nylig diagnostisert proteintapende enteropati.Ved presentasjon var hun febril med normale vitale tegn. Eksamen hennes var signifikant for bilaterale respiratoriske kratringer, 4–5 ords samtaledyspné og tilstedeværelse av oral trost. Laboratorieevaluering viste et forhøyet kreatininnivå på 2,4 ledsaget av et signifikant lavt blodurea-nitrogennivå på 14 (ukjent grunnlinje, men hadde et serumkreatinin på 1 ca. tre år tidligere), noe som tyder på iboendenyre abnormality, as opposed to the more commonly seen dehydration causes in COVID. In addition, she had microcytic anemia with a hemoglobin of 9.1 g/dL and a mean corpuscular volume of 60.3 fL. She was lymphopenic with an absolute lymphocyte count of 0.59. Erythrocyte sedimentation rate (>13 0 mm/t), C-reaktivt protein (13,84 mg/dL) og laktatdehydrogenase (1170 enheter/l) var alle forhøyet. D-dimer var også høy ved 3,52 ug/ml, det samme var procalcitonin ved 0,47 ng/ml. Det ble tatt et første røntgenbilde av thorax som viste en ujevn multifokal bilateral lungebetennelse, med atypiske infeksjoner som COVID-19 innenfor differensialen (fig. 1). En intern utført COVID-19 PCR-prøve ble oppnådd og ble deretter returnert som positiv.
She was admitted to our hospitals' dedicated COVID-19 unit. The day after admission, her glomerular filtration rate continued to worsen significantly. A urinalysis was obtained and demonstrated >500 mg protein; en oppfølging av 24-h urinprotein viste nefrotisk proteinuri på 6,7 g. Proteinurien hennes ble antatt å være urelatert til diabetesen hennes, gitt hennes hemoglobin-A1-C på 6,0. Revmatologiske laboratorieverdier var bemerkelsesverdige for bare en svakt positiv ANA (1:320-forhold) uten andre abnormiteter. Oppmåling for HIV, Monospot og hepatitt var også negativ. En nyre-ultralyd ble utført for å evaluere for indre patologi, som viste økt bilateral nyrekortikal ekkogenisitet og tap av kortikomedullær differensiering, sammen med globalt redusert fargedopplerstrøm til parenkymet (fig. 2). Denyrervar normale i størrelse, i likhet med den kortikale tykkelsen. Dupleks doppler-evaluering viste åpenhet av de store karene med normale bølgeformer, men det var forhøyede resistive indekser gjennom nyreparenkymet, høyre side verre enn venstre, og reduserte diastoliske hastigheter. Den resistente strømningen var merkbar i både nyrearteriene og parenkym, ledsaget av reduserte diastoliske strømningshastigheter (fig. 3). På grunn av disse sonografiske funnene og laboratoriefunnene forble differensialdiagnosen en iboende nyresykdom eller nyremikrotrombi, ettersom trombe fra store kar hadde blitt ekskludert. En ikke-målrettet nyrebiopsi ble forespurt som en innlagt pasient og utført av en abdominal radiolog (bilder ikke vist) med patologi som returnerte som kollapsende FSGS. Patologen bemerket at det spesifikt var en kollapsende glomerulopati, som har vært assosiert med både COVID-19 og HIV. De typiske risikofaktorene inkludert HIV, autoimmun sykdom og interferonbehandling var blitt ekskludert, og gitt at pasienten hadde flere risikofaktorer for utviklingen av denne enheten, ble den endelige diagnosen FSGS tilskrevet COVID-19-infeksjon. Ingen tegn på mikrotrombose ble sett. Pasienten ble behandlet med støttende omsorg både for hennes COVID- 19-infeksjon og for hennes FSGS-relaterte nyresvikt, primært med daglig intravenøs diurese for å opprettholde væskebalansen, og trengte til slutt ikke dialyse under oppholdet. Beslutningen ble tatt om ikke å behandle pasientens FSGS med glukokortikoider, fordi infeksjonssykdomskonsulentteamet på det tidspunktet anbefalte pasienter med ikke-kritisk COVID som fikk glukokortikoider. Hun ble til slutt utskrevet med forbedret dyspné og hoste, og forbedrede, men vedvarende laboratorietegn på nyresvikt – kreatininet hennes forble forhøyet på 3,16 (fra en topp på 7,08) og urea-nitrogen i blodet på 28, og hun hadde økt urinproduksjon. Ved oppfølging to uker etter utskrivning hadde kreatininet hennes forbedret seg til 2,4.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKSJONEN
3. DiskusjonSå vidt vi vet, har vi dokumentert det sjette tilfellet hos en levende pasient av kollapsende fokal segmentell glomerulosklerose som sannsynligvis var relatert til eller indusert av COVID-19-infeksjon, og det første som beskriver potensielt assosiert bildediagnostiske funn av denne diagnosen i denne populasjonen . Pasienten vår har flere sonografiske funn som, selv om de er uspesifikke isolert sett, var uvanlige i kombinasjon, og som peker mot en iboende renal tubulær sykdom når de sees i sammenheng med COVID-19-infeksjon. Selv om funnene ikke er spesifikke nok til å antyde sonografisk FSGS, kan de hjelpe med å veilede behandlingen – nyrefunksjonen forbedres kanskje ikke bare med hydrering som standardbehandling ved pre-renal akuttnyreskade, ble en obstruktiv prosess ekskludert, og disse funnene kan få en kliniker til å vurdere ikke-målrettet nyrebiopsi tidligere i pasientens sykehusforløp. Radiologer som utfører nyrebiopsier bør være klar over disse funnene, og etter diskusjon med det henvisende kliniske teamet kan biopsien være indisert for å informere pasientens behandlingsplan. Glukokortikoider vil være det første trinnet i behandlingen av biopsi-bekreftet FSGS; Men for øyeblikket anbefaler Infectious Disease Society of America (IDSA) bare glukokortikoider til sykehusinnlagte pasienter med alvorlig eller kritisk COVID-19. IDSA har gitt tilstandsanbefalingen mot bruk av glukokortikoider hos innlagte pasienter med COVID-19 som ikke er alvorlig eller kritisk [15]. Pasienter som faller i den kategorien, men har biopsi-påvist FSGS, kan ha nytte av glukokortikoider for nyrefunksjon alene. Derfor vil behandlingsplanen bli endret basert på biopsiresultater, og biopsi bør innhentes mens pasienten fortsatt er smittsom og ikke refleksivt forsinkes eller unngås på grunn av pasientens COVID-status.
Renal kortikal ekkogenisitet har lenge vært brukt som en markør for iboende nyresykdom. Den normale ekkogenisiteten til nyrebarken og medulla er lik eller mindre enn normalt lever- eller miltvev [16]. Som vist i fig. 2, hos vår pasientnyrervar ganske hyperekkoiske sammenlignet med lever- og miltparenkym. Fibrøst vev, som kan sees ved nyreskade, er ekkogent da det reflekterer flere ekko tilbake til ultralydtransduseren enn normalt parenkym [17]. Både akutt og kronisk nyreskade kan ha dette mønsteret av økt kortikal ekkogenisitet relatert til fibrøs/inflammatorisk reaksjon [16], men kronisk nyresvikt er ofte ledsaget av kortikal tynning, som var fraværende hos vår pasient. I tillegg pekte hastigheten som nyresvikten hennes ble forverret med og deretter forbedret, som speilet forløpet av hennes lunge-covid-symptomer, til en mer akutt
årsak til nedsatt nyrefunksjon. HIV-assosiert nefropati kan også vise økt ekkogenisitet, med redusert kortikomedullær differensiering og kan ha en normal eller forstørretnyrestørrelse [18]. Det sonografiske utseendet tilnyrerhos pasienten vår viste mange overlappende trekk med HIV-nefropati, og spesielt i sammenheng med COVID-19, må HIV-infeksjon utelukkes, slik det var hos vår pasient. Renal venetrombe kan også vise den assosierte abnormiteten av økt ekkogenisitet ledsaget av utvidelse, men farge- og dupleks-doppler-evaluering kan utelukke dette, som hos vår pasient [19]. Økte nyreparenkymale resistive indekser var det andre funnet påvist hos denne pasienten som peker mot akutt nyretubulær sykdom. Vaskulær og fargedoppler-ultralyd har lenge vært brukt for å avsløre både makroskopiske og mikroskopiske abnormiteter i nyreblodstrømmen. Spesielt kan evaluering av vaskulær impedans for strømning ved forskjellige områder av nyreparenkymet direkte antyde mikroskopiske funksjonelle eller strukturelle endringer som gir verdifull diagnostisk og prognostisk informasjon [20]. En normal resistiv indeks (RI) hos den innfødtenyreer mellom {{0}}.5 og 0.7 [15], mens hos våre pasienter målt RI-verdier mellom 0.75 og 0.85, noe som ytterligere støtter enten en mikrovaskulær eller tubulær patologi . Forhøyet RI er rapportert hos diabetespasienter [16], men vår pasient hadde normalt hemoglobinA1-C, noe som gjør denne årsaken mindre sannsynlig. Det er verdt å merke seg at en oversiktsartikkel publisert av Tublin et al. i 2003 foreslår at Doppler-bølgeformer og resistive indekser bør brukes med forsiktighet ved vurdering av iboende nyresykdom, da den multifaktorielle prosessen som produserer den renale arterielle bølgeformen ikke er fullstendig forstått, og begrenser vår evne til å tolke den sanne betydningen av disse funnene [21] .
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRE DIALYSEN
I tillegg til de ovennevnte sonografiske abnormitetene, ernyrerhos vår pasient viste redusert fargedopplerstrøm globalt til parenkymet. Sentralvaskularitet ble bevart (fig. 2) og var grovt patentert. Unnlatelse av å oppdage fargedoppler-blodstrøm, generelt sett, bør føre til ytterligere evaluering med kraftdoppler, som er mer følsom [22]. Dette er ofte brukt i evaluering for områder med infarkt ved nyretransplantasjoner, men gitt potensialet for trombotiske komplikasjoner assosiert med COVID-19, burde det vært vurdert i vårt tilfelle. Vår institusjon har innført begrensede ultralydprotokoller slik at våre sonografer er på pasientrommet for den minste tiden som er nødvendig for å svare på det kliniske spørsmålet. Selv om den var suboptimal, påvirket vår mangel på kraftdoppler til slutt ikke beslutningstreet for å gå videre til biopsi.
I tillegg til de sonografiske funnene ovenfor, er det verdt å merke seg at alle seks levende pasienter som hadde biopsibevist kollapsende FSGS under sin COVID-19-infeksjon, inkludert pasienten i vår studie, var av afrikansk avstamning. I tillegg bemerket en saksrapport at begge pasientene deres var homozygote for apolipoprotein L1 (APOL1), som har vært assosiert med FSGS hos svarte pasienter på grunn av podocyttskade. Det antas at COVID-19-infeksjonen kan fungere som et "andre treff" for podocyttene som avslørte denne underliggende sykdommen i denne pasientpopulasjonen [8]. Med dette i tankene ble vår pasient testet for genet og ble funnet å være heterozygot positiv. Det er mulig at tidspunktet for både FSGS og COVID-19 hos vår pasient var tilfeldig, men gitt hennes risikofaktorer, den uvanlige kombinasjonen av ultralydfunn, patologitolkning og hennes kliniske forløp, ble det foretatt en tverrfaglig gjennomgang av denne pasienten av patologi, radiologi og de kliniske teamene. Konsensus var at tilfeldig tilstedeværelse av disse to enhetene var mindre sannsynlig. I likhet med mange av COVID-19-manifestasjoner er det foreløpig uklart den langsiktige følgen av denne diagnosen og det potensielle behovet for dialyse eller transplantasjon i fremtiden.
4. Konklusjoner Kollapserende fokal segmentell glomerulosklerose er en enhet som får mer bevis som en skyldig i covid-19-relatert nyresvikt, spesielt hos pasienter av afrikansk avstamning. Denne kasusrapporten beskriver flere sonografiske funn, inkludert økt nyrekortikal ekkogenisitet med tap av kortikomedullær differensiering økte resistive indekser og redusert fargedopplerstrøm. Disse funnene er uspesifikke, men bemerkelsesverdige i kombinasjon. I sammenheng med COVID-19-infeksjon kan de hjelpe radiologen og det kliniske teamet med å avgrense differensialdiagnosen for pasientens nyresvikt, og vurdere å gå over til biopsi når det er aktuelt. Ytterligere kasusserier og studier er nødvendig for å vurdere om ultralydfunnene i denne rapporten kan generaliseres til iboende nyresvikt hos COVID-19-pasienter og til FSGS-diagnose hos pasienter med COVID-19.
