Gjennomgang av genetisk testing hos pasienter med nyresykdom: Diagnostisk utbytte av enkeltnukleotidvarianter og kopiantallvariasjoner evaluert på tvers av og innenfor nyrefenotypegrupper

AbstraktGenetisk nyresykdomomfatter en mangfoldig gruppe lidelser. Disse kan grovt deles inn i fenotypegruppene medfødte anomalier avnyre og urinveier, ciliopatier, glomerulopatier, steinsykdommer, tubulointerstitiell nyresykdom og tubulopatier. Mange etiologier kan føre til kronisk nyresykdom som kan utvikle seg til sluttstadiet av nyresykdom. Til tross for at hver enkelt sykdom er sjelden, utgjør disse genetiske lidelsene til sammen en stor andel av nyresykdomstilfellene. Med innføringen av massiv parallell sekvensering har genetisk testing blitt mer tilgjengelig, men en omfattende analyse av det diagnostiske utbyttet mangler. Denne oversikten gir en oversikt over det diagnostiske utbyttet av genetisk testing på tvers av og innenfor hele spekteret av nyresykdomsfenotyper gjennom et systematisk litteratursøk som resulterte i 115 inkluderte artikler. Pasient-, test- og kohortkarakteristika som kan påvirke det diagnostiske utbyttet er fremhevet. Deteksjon av kopiantallvariasjoner og deres bidrag til det diagnostiske utbyttet er beskrevet for alle fenotypegrupper. Også virkningen av en genetisk diagnose på en pasient og familiemedlemmer, som kan være diagnostisk,terapeutisk, og prognostisk, vises gjennominkluderte artikler. Denne gjennomgangen vil tillate klinikere å estimere en a priori sannsynlighet for å finne en genetisk årsak til nyresykdom hos sine pasienter.

SØKEORD:CKD, CNV,diagnostisk utbytte, genetisk testing, MPS, nefrogenese, gjennomgang

KLIKK HER FOR Å KJENE CISTANCHE FOR CKD-BEHANDLING

1|INTRODUKSJON

Genetiske nyresykdommerdanner en heterogen gruppe lidelser, som, selv om de hver for seg stort sett er sjeldne, sammen er hyppige og viktige å etablere (Groopman et al., 2019). Å identifisere en genetisk årsak hos pasienter med nyresykdom er avgjørende for pasienter og deres familiemedlemmer. For pasienten kan en genetisk diagnose føre til kunnskap om etiologi, persontilpasset behandling og mulighet for veiledning om prognose og familieplanleggingsmuligheter. Familiemedlemmer kan få råd om presymptomatiske tester og screeningsalternativer. En genetisk diagnose kan også være viktig for levende-relatert nyredonasjon. Ulike kategorier av genetisk nyresykdom kan skilles ut (Hildebrandt, 2010). En viktig klinisk presentasjon er kronisk nyresykdom (CKD) som kan utvikle seg til sluttstadium nyresykdom (ESKD), som har høy sykdomsbyrde (Coresh, 2017). Mange etiologier kan føre til dette endelige felles endepunktet (Groopman et al., 2019). Totalt sett, ved genetisk nyresykdom, kan patogene varianter i flere gener forårsake en enkelt fenotype (genetisk heterogenitet), og patogene varianter i et spesifikt gen kan ha flere kliniske presentasjoner (pleiotropi) (Stokman et al., 2016).

Innføringen av massivt parallell sekvensering (MPS), tidligere omtalt som neste generasjons sekvensering, har gjort testing for monogene nyresykdommer (MKD) mer tilgjengelig og derfor enklere å diagnostisere MKD. Dette har ført til mange ny innsikt, men en omfattende analyse av det diagnostiske utbyttet på tvers av og innenfor fenotyper mangler. Å estimere det sannsynlige diagnostiske utbyttet av genetisk testing, hos en spesifikk pasient, er avgjørende for å bestemme sjansen for å diagnostisere monogen sykdom når man utfører genetisk testing. Dette estimerte utbyttet, sammen med faktorer som kostnad, tilgjengelighet, men også spesifikke behov hos pasienten og/eller foreldre med hensyn til for eksempel familieplanlegging eller levende-relatert nyredonasjon, informerer felles beslutningstaking med hensyn til genetisk testing. Flere studier rapporterer varierende diagnostiske utbytter av genetisk testing for potensielt genetiske nyresykdomsfenotyper. De varierende rapporterte diagnostiske utbyttene kan være en konsekvens av forskjeller i (a) pasientkarakteristikker, (b) genetiske testkarakteristikker og/eller (c) kohortkarakteristikker. Pasientfaktorer som kan påvirke diagnostisk utbytte er positiv familiehistorie, ekstrarenale trekk, syndrompresentasjon og alvorlig sykdom, inkludert tidlig sykdomsdebut og tilstedeværelse av ESKD (Knoers et al., 2022). Testkarakteristika som kan påvirke det rapporterte utbyttet er antall analyserte gener (som strekker seg til alle gener [eksom] eller genom-omfattende som maksimum), om kopiantallvariasjoner (CNV-er) vurderes, om ytterligere tester utføres for vanskelige genomiske regioner ( for eksempel MUC1 og ekson 1 av PKD1), men også om trioanalyser (barn og begge foreldre testet) og segregering utføres for ytterligere variantklassifisering. Dessuten kan spesifikke for kohorten være av betydning. I en klinisk kohort (av påfølgende tilfeller) er fenotypene ofte mindre homogene, og populasjonen kan være mer representativ for pasienter som ses i egen klinikk. I en forskningskohort brukes varierende inklusjons- og eksklusjonskriterier, pasienter er ofte utvalgte tilfeller, de fleste mistenkte for en genetisk diagnose, fra mange sentre, og resultatene av diagnostisk utbytte er ikke alltid generaliserbare til en diagnostisk setting. En annen relevant variabel kan være kohortstørrelse.

I denne gjennomgangen tar vi sikte på å bestemme det diagnostiske utbyttet av genetiske tester innenfor og på tvers av hele spekteret av potensielle genetiske nyresykdomsfenotyper. Pasient-, test- og kohortkarakteristikker som påvirker de ulike utbyttene er fremhevet. Vi gir en detaljert og nyansert oversikt som kan bidra til å veie betydningen av de ulike publikasjonene, med potensielt nyttig informasjon for klinisk praksis. Vi fremhever også den kliniske effekten av genetiske diagnoser basert på de innsamlede studiene, og vi viser hvordan tilnærminger til genetisk testing har utviklet seg gjennom årene.

TABELL 1 Settene med termer som ble brukt for å utføre PubMed-søket j Sett (1) og (2) ble kombinert til ett søk ved å bruke den boolske operatoren "AND", det samme ble gjort for sett (1) og (3) Set Terms i tittel/abstrakt

(1) Nyre ELLER Nyre ELLER Alport ELLER ADPKD ELLER ARPKD ELLER CAKUT ELLER ciliopati ELLER nefronoftise ELLER nefrol* ELLER nefron* ELLER nefrogene ELLER glomeruli* ELLER urol* ELLER urinveier ELLER tubulopati* ELLER nephrotic*

(2) Diagnostisk utbytte ELLER utbytte ELLER genetisk test ELLER WES ELLER WGS ELLER hel-eksom-sekvensering ELLER hel-eksom-sekvensering ELLER hel-eksom ELLER hele genom ELLER hel-eksom ELLER hel-genom-ELLER genpanel ELLER genpaneler ELLER multigenpanel ELLER multigenpaneler ELLER helgenomsekvensering ELLER MPS ELLER massiv parallell sekvensering ELLER massiv parallellsekvensering ELLER NGS ELLER neste generasjons sekvensering ELLER neste generasjons sekvensering ELLER eksomisk sekvensering ELLER genomisk sekvensering ELLER målrettet gensekvens* ELLER målrettet sekvens* ELLER målrettet panel*

(3) CNV ELLER kopinummervariant ELLER kopinummervariasjon ELLER kopinummervariasjon ELLER SNP-matrise ELLER SNP-matrise ELLER matrise-CGH ELLER matrise CGH

2|METODER

2.1|Studievalg

Et systematisk litteratursøk ble utført for å svare på oversiktsspørsmålet: "Hva er det diagnostiske utbyttet av genetisk testing ved enhver form for nyresykdom, og hvilke pasient-, kohort- og testkarakteristika påvirker det diagnostiske utbyttet?" Denne anmeldelsen ble ikke registrert i en anmeldelsesdatabase. PubMed-databasen ble søkt 2. april 2021 ved å bruke begrepene vist i tabell 1. To anmeldere valgte uavhengig artikler basert på forhåndsbestemte inklusjonskriterier ved bruk av Rayyan (Ouzzani, Hammady, Fedorowicz, & Elmagarmid, 2016). Uenigheter ble løst ved konsensus eller ved hjelp av en tredje anmelder.

Alle disse inklusjonskriteriene var obligatoriske: (a) originalartikkel publisert de siste 10 årene, (b) menneskelige deltakere, (c) diagnostisk utbytte av genetisk testing rapportert eller utledet, (d) pasienter hadde en slags nyresykdom, og (e ) kohort på minst 30 urelaterte pasienter. Artikler med fokus på nyrekreft ble ekskludert. Ytterligere artikler ble identifisert og inkludert ved snøballkjøring.

2.2|Datautvinning

Datautvinning ble utført ved bruk av forhåndsdefinerte datafelt. Studier ble gruppert i følgende fenotypegrupper for nyresykdom: autosomal dominant tubulointerstitiell nyresykdom (ADTKD), medfødte anomalier i nyrene og urinveiene (CAKUT), ciliopatier (delt i autosomal dominant polycystisk nyresykdom [ADPKD] og andre/blandede ciliopatier) , glomerulopati (nefrotisk syndrom [NS] og andre/blandet), nefrolithiasis/urolithiasis, tauopatier, ESKD og blandede nyresykdomsfenotyper. For alle studier, detaljer.

ble hentet ut på pasientkarakteristikker, kohortkarakteristikker og på gentesten som ble utført. Detaljer om kohorten som ble trukket ut var antall inkluderte pasienter, fenotype og type kohort (klinisk kohort eller forskningskohort). En kohort ble ansett som en klinisk kohort hvis kohorten var avledet fra en klart definert klinisk setting (f.eks. alle påfølgende pasienter som mottok en nyretransplantasjon) og/eller rapporterte om genetiske testresultater fra en diagnostisk setting (f.eks. alle pasienter henvist for gen paneltesting). Pasientenes egenskaper som ble ekstrahert inkluderte: prosentandelen av familiære tilfeller, prosentandel av slektskap, prosentandel av tilfeller med ekstrarenale funksjoner, alder for sykdomsdebut og prosentandel personer som hadde ESKD. For den genetiske testen inkluderte ekstraherte detaljer: antall gener som ble screenet og om en enkelt nukleotidvariant (SNV) og/eller CNV-analyse ble utført. CNV-analyse ble ansett for å være utført, også hvis kun ett gen ble vurdert. CNV-er ble her definert som slettinger eller duplikasjoner som er for store til å bli plukket opp av tradisjonell sekvensering. Type genetisk test (f.eks. MPS-basert multigenpanel, enkeltnukleotidpolymorfisme [SNP]-array, heleksomsekvensering [WES], helgenomsekvensering [WGS], etc.), inkludert type CNV-analyse ble ekstrahert. Det diagnostiske utbyttet ble enten tatt fra papiret eller beregnet ut fra dataene. Sannsynlige patogene varianter og patogene varianter ble inkludert i diagnostisk utbytte med mindre detaljer om variantklassifisering ikke ble spesifisert av forfatterne. I så fall ble utbyttet rapportert av forfatterne trukket ut. Hvis forfattere brukte et avvikende begrep for å beskrive varianter (dvs. en annen betegnelse enn [sannsynlig] patogen, f.eks. "sannsynligvis sykdomsfremkallende" eller "potensielt patogen"), ble denne termen og det tilhørende utbyttet ekstrahert. Kriterier brukt for å vurdere varianter i hver artikkel ble også notert. Kandidatgener ble ikke inkludert i det diagnostiske utbyttet, men uthevet under "bemerkelsesverdig". Det diagnostiske utbyttet ble beregnet og notert per fenotype i kohorter med blandede fenotyper. Når detaljer var tilgjengelige med hensyn til kohorten som den testede populasjonen ble avledet fra, ble det også beregnet et diagnostisk utbytte ekstrapolert til den større kohorten (f.eks. når en spesifikk undergruppe av transplanterte pasienter ble genetisk testet, ble det diagnostiske utbyttet ekstrapolert til hele kohort av transplanterte pasienter). Hvis rapportert, ble prosentandelen av tilfeller med en variant av ukjent betydning hentet ut. Vi beregnet også utbyttet utelukkende basert på CNV-er og bestemte hvilken prosentandel av det rapporterte diagnostiske utbyttet som kan forklares av CNV-er. Når studien rapporterte en pasientkarakteristikk som positivt påvirket det diagnostiske utbyttet, ble dette notert. Eventuelle ytterligere relevante detaljer ble også hentet ut. Til slutt etablerte vi antall gener som var ansvarlige for de øverste 50% av det diagnostiske utbyttet. De ansvarlige genene ble notert med mindre gener var ansvarlige for bare ett positivt tilfelle og/eller flere gener gjorde opp for de endelige prosentene.

2.3|Datavisualisering

Data ble oppsummert ved å kombinere kohort-, pasient- og testkarakteristika og resultater på diagnostisk utbytte per fenotypegruppe i en oppsummeringstabell. Mer detaljerte oversikter over alle studiene ble oppsummert i separate tabeller per sykdomsgruppe. Vi så først på pasientkarakteristikker som positivt påvirker diagnostisk utbytte i en enkelt studie og beskrev dette i sammendragstabellen. Deretter vurderte vi effekten av pasient-, kohort- og testkarakteristikker mellom de forskjellige studiene. For å visualisere påvirkningen av disse egenskapene ble det laget spredningsplott, boksplott og sektordiagram ved bruk av SPSS (versjon 26, IBM, New York, NY) for å se på forholdet mellom to kvantitative variabler i en enkelt studie, på tvers av alle studier. For å unngå overtolkning av dataene hentet fra de svært varierende studiene, bestemte vi oss for å kun skildre en visuell representasjon av dataene og ikke utføre statistiske tester.

3|RESULTATER

PubMed-søket ga 5361 artikler. Etter screening av tittel, abstrakt og fulltekst, gjensto 98 artikler som oppfylte inklusjonskriteriene. Sytten artikler ble i tillegg identifisert og inkludert gjennom snøball.

Tabell 2 gir en oversikt over rapporterte avlinger per sykdomsgruppe. Per sykdomsgruppe ble 4 til 25 artikler inkludert med varierende pasient-, test- og kohortkarakteristikker per studie. De diagnostiske utbyttene var vidt forskjellige innen hver sykdomsgruppe og mellom de forskjellige sykdomsgruppene (tabell 2; figur 1a). Vi finner det laveste diagnostiske utbyttet i CAKUT-sykdomsgruppen og det høyeste diagnostiske utbyttet i ciliopatigruppen og innenfor denne gruppen et enda høyere utbytte for ADPKD-gruppen. I CAKUT-sykdomsgruppen fant vi imidlertid det høyeste diagnostiske utbyttet utelukkende basert på CNV-er (figur 1b). Når vi ser på utbyttet ekstrapolert til det større kohorten, finner vi ofte lavere utbytte enn først rapportert, slik vi kunne forvente (tabell 2). Disse verdiene representerer et minimum diagnostisk utbytte for opprinnelsespopulasjonen.

I tilleggstabell 1 er sykdomsgruppene presentert mer detaljert. Pasient-, kohort- og testkarakteristikker, inkludert bemerkelsesverdige detaljer, er beskrevet per individuell studie. Når tilgjengelig diagnostisk utbytte per fenotype (spesielt i tilleggstabell 1h som dekker blandede nyresykdomsfenotyper) og diagnostisk utbytte ekstrapolert til en større opprinnelsespopulasjon er inkludert.

Fem studier rapporterte om en ESKD-populasjon som var ventelistet for transplantasjonskirurgi eller som hadde fått en nyretransplantasjon (tilleggstabell 1g). Det diagnostiske utbyttet i disse studiene varierte fra 0,5 % (bare fullstendige gendelesjoner i 20 gener vurdert) til 50,9 % hos de genetisk testede pasientene på tidspunktet for studien. Ved ekstrapolering av dette til de individuelle ekstrapolerte kohortene av nyretransplanterte (ventelistede) pasienter varierte utbyttet fra 12,5 til 24,6 %.

Ti studier fra ulike sykdomsgrupper rapporterte om nyresykdom av ukjent opprinnelse (pasienter der den kliniske fenotypen ikke peker mot en spesifikk diagnose). Fenotypegruppene omfatter ADTKD (1), ESKD (3) og blandede nyresykdomsfenotyper (6). Det diagnostiske utbyttet i en populasjon av pasienter med familiær nefropa av ukjent årsak, undersøkt for ADTKD, var 29,5 %. I studier som undersøkte ESKD av uløst etiologi, varierte det diagnostiske utbyttet fra 11,6 til 44,4 %. I de seks studiene med blandede nyresykdomsfenotyper varierte utbyttet hos pasienter med nefropati av ukjent opprinnelse fra 17,1 til 56,3 % over fem studier, og en studie rapporterte et utbytte på 0 % (bare fem pasienter hadde nefropati av ukjent opprinnelse i en kohort på 204 pasienter). Tabell 3 gir en oversikt over den kliniske effekten av genetiske diagnoser fremhevet av de ulike studiene, delt inn i diagnostisk effekt, terapeutisk effekt og prognostisk effekt.

FIGUR 1 Diagnostisk utbytte på tvers av sykdomskategorier. (a) Diagnostisk utbytte per sykdomskategori. Underinndeling av de spesifikke fenotypene innenfor gruppen "blandet nyresykdomsfenotyper" er ikke lagt til de tilsvarende separate sykdomsgruppene siden pasient/test/kohortkarakteristikker ikke er tilgjengelige per fenotype innenfor studiene i denne gruppen. Mellom parentes antall inkluderte studier. (b) Det diagnostiske utbyttet er kun basert på deteksjon av kopinummervariasjon (CNV). Mellom parentes antall studier som utførte CNV-analyse. (c) Prosentandel av samlet diagnostisk utbytte (a) forklart av CNV-er (b). Mellom parentes totalt antall studier. Dette er et forhold mellom underpanelene (b) og (a), som viser hvor mye CNV-testing bidro til det diagnostiske utbyttet per studie

3.1|Egenskaper som påvirker diagnostisk utbytte

3.1.1|Pasientkarakteristikker

Når vi ser på pasientkarakteristikker som påvirker diagnostisk utbytte i en bestemt studie, finner vi at flere studier rapporterte en positiv innvirkning på det diagnostiske utbyttet basert på positiv familiehistorie (n=18 studier), slektskap (n=12), ekstrarenal funksjoner (n=16), tidlig debut av sykdom (n=14) og ESKD (n=8) som beskrevet i tabell 2 og tilleggstabell 1. Noen tilleggsfunksjoner er også nevnt. , slik som spesifikke fenotyper, lavere tilbakefall etter transplantasjon og manglende respons på immunsuppressiva for den steroid-resistente NS (SRNS) fenotypen (tabell 2).

Når vi vurderer de samme variablene (familiehistorie, ekstrarenale trekk, tidlig sykdomsdebut og ESKD) mellom studiene, ser vi tydelig at i kohorter med høy prosentandel av familiære tilfeller og i kohorter med høy prosentandel ekstrarenale tilfeller, er den diagnostiske utbyttet er høyere (Figur 2a,b). Imidlertid ser vi ikke det samme klare mønsteret i kohorter med høy prosentandel av slektskap eller høy prosentandel av ESKD (Figur 2c,d). Når vi ser på kohorter med høy prosentandel av voksendebut, finner vi både lav og høy prosentandel av diagnostisk utbytte (Figur 2e). I kohortene som ikke har noen (0%) voksendebuttilfeller ser vi det samme, med en stor andel av lavutbyttestudiene som forklares av CAKUT-gruppen. Betydningen av CNV-analyse er fremhevet i figur 2f der et høyt diagnostisk utbytte blir lagt merke til i barndomssykdom sammenlignet med voksensykdom.

3.1.2|Kohortegenskaper

I figur 3a viser vi antall testede pasienter i en kohort i forhold til diagnostisk utbytte. Vi finner at det diagnostiske utbyttet synker i større kohorter. Når vi sammenligner boksplottene som representerer det diagnostiske utbyttet i kliniske kohorter versus forskningskohorter, ser det ut til at ingen klar forskjell er tilstede (figur 3b). Vi brukte det diagnostiske utbyttet i den testede kliniske kohorten og ikke den ekstrapolerte kohorten, siden data ikke alltid var tilgjengelig for den ekstrapolerte kohorten.

3.1.3|Testkarakteristika Figur 4 representerer testkarakteristikkene mellom studiene. Det ser ut til at jo høyere antall analyserte gener, desto lavere er diagnostisk utbytte (Figur 4a). Når vi relaterte sekvenseringstilnærminger til diagnostisk utbytte, fant vi at enkeltgentesting hadde et lavere diagnostisk utbytte enn når flere gener (2–10) ble testet, og vi fant det samme med små genpaneler (<100) versus large gene panels (Supplementary Figure 1). However, the categories WES/WGS and SNP-array had a lower yield than the previously mentioned categories. 47/115 studies assessed SNVs, 12/115 assessed only CNVs and 55/115 assessed both (Figure 4b). As shown in Figure 4c, we found that the diagnostic yield was highest in cohorts where both SNVs and CNVs were assessed, and lowest in cohorts that only assessed CNVs. We saw that over the years there has been a shift from focusing either on SNVs or CNVs to including both in genetic testing (Supplementary Figure 2). There has also been a shift from enrichment-based panels to an exome-based approach. Noticeably in CNV testing, there is a shift toward the use of MPS-based CNV-calling.

3.1.4|CNV analyse

CNV-er ble oftest vurdert i sykdomsgruppene CAKUT, ciliopati, tauopatier, ESKD og blandede nyresykdomsfenotyper. Ved nefrolithiasis/urolitiasis ble CNV aldri vurdert. Det diagnostiske utbyttet utelukkende basert på CNV-testing var høyest hos CAKUT-pasienter, etterfulgt av sykdomsgruppen med blandede fenotyper og ciliopatier. Bidraget fra CNV til det diagnostiske utbyttet var også høyest i gruppene CAKUT og ciliopati. Når studier vurderte både CNVs og SNVs, fant vi den høyeste prosentandelen CNVs i CAKUT og tauopatier (figur 1c). HNF1B-slettinger som forårsaker Gitelman(lignende) tubulopati forklarte den høye prosentandelen av CNV-er i sistnevnte. Ulike CNV-testmetoder ble brukt, med det høyeste utbyttet oppnådd ved enkeltgentesting og array-basert CNV-testing (tilleggsfigur 3).

3.2|Kjernegener

I alle de inkluderte studiene var et begrenset antall gener ansvarlige for en stor prosentandel av forklarte tilfeller som vist i figur 5. Vi fant at maksimalt 10 gener var ansvarlige for minst 50 % av løste tilfeller med ofte bare én til fire ansvarlige gener. I fenotypegruppene ADTKD og APDKD var bare ett gen (henholdsvis UMOD eller MUC1 og PKD1) ansvarlig for 50 % av det rapporterte utbyttet i en enkelt studie. Men også i fenotypegruppene med forskjellige nyresykdomsfenotyper fant vi at varianter i maksimalt 10 gener tilskrev 50 % av det diagnostiske utbyttet. Genene som er ansvarlige for topputbyttet på 50 %, vises i panel (b). Detaljer per studie finnes i tilleggstabell 3.

FIGUR 2 Spredningsplott som viser forholdet mellom diagnostisk utbytte og pasientkarakteristikker. Legenden beskriver en rekke studier hvor data om denne spesifikke pasientkarakteristikken var tilgjengelig. Farger indikerer sykdomsgruppen som studien ble avledet fra. Hver prikk representerer for én studie hvor stor prosentandel av et spesifikt trekk var i den kohorten og hvilket diagnostisk utbytte som ble oppnådd fra den samme studien. (a) Prosentandel av tilfeller med positiv familiehistorie i forhold til diagnostisk utbytte. (b) Andel tilfeller med ekstrarenale trekk i forhold til diagnostisk utbytte. (c) Prosentandel av tilfeller fra en slektsfamilie i forhold til diagnostisk utbytte. (d) Prosentandel av tilfeller med sluttstadium nyresykdom (ESKD) i forhold til diagnostisk utbytte. (e) Andel tilfeller med voksendebut av sykdom i forhold til diagnostisk utbytte. (f) Prosentandel av tilfeller med voksendebut av sykdom i forhold til diagnostisk utbytte kun basert på kopiantallvariasjoner (CNV).

Støttetjeneste:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Butikk:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop