Robotassistert fluoroskopi-veiledet nyrepunktur for endoskopisk kombinert intrarenal kirurgi: en pilot-ensenter klinisk studie
Mar 15, 2022
Utviklingen av nye og forbedrede endoskopiske enheter har ført til at perkutan nefrolitotomi (PCNL) er mye brukt til å behandle storenyresteiner [1]. Selv om denne teknikken gir en høy steinfri rate (SFR), er den også assosiert med ulike komplikasjoner, f.eks. blødninger, urosepsis og thorax/abdominale skader, som hovedsakelig er relatert tilnyre adgang. Selv under endoskopisk kombinert intrarenal kirurgi (ECIRS),nyre tilgang og spesielt papillær punktering bør veiledes ved hjelp av ultralyd (US) eller fluoroskopi, som krever en god del trening for å mestre [2]. En ny strategi innebærer elektromagnetisk føring gjennom et ureteroskop for å oppnå retrograd punktering avnyrepapilla [3]. Disse teknikkene kan tillate selv uerfarne kirurger å oppnå riktig nyretilgang, selv om manuell justering av punkteringen fortsatt er et utfordrende trinn.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESYKDOM
Robotisk perkutan tilgang tilnyreble først introdusert i 2002 [4] og et automatisert nålemål med røntgen (ANT-X) er utviklet for navigeringnyrepunktering under PCNL [5]. Programvaren bruker kunstig intelligens for å bestemme den optimale banen for nålepunktur ved hjelp av et enkeltbilde fluoroskopisk bilde og en beregning av avstandene mellom robotarm-markørene og nålespissens plassering på pasientens hud. Vi har evaluert sikkerheten og effekten av ANT-X fornyrepunkturi en benk-top studie ved hjelp av et fantomnyremodell og deretter under ECIRS [6]. Basert på de foreløpige resultatene som indikerer at ANT-X-prosessen potensielt var nyttig, designet vi en pilotstudie for å undersøke den kliniske sikkerheten og gjennomførbarheten til robotassistert fluoroskopi-veiledet (RAF)-ECIRS
Den nåværende enkeltsenter-enarmspilotstudien ble utført ved Nagoya City University Hospital mellom januar 2020 og juni 2020. Studieprotokollen ble godkjent av Institutional Review Board (#2019A002) og registrert i Japan Registry of Clinical Trials (# jRCTs042190074). Alle fag ga informert samtykke før påmelding. Vi rekrutterte pasienter som var i alderen 16–80 år, hadde storenyrestein(diameter >15 mm), og hadde bedt om miniatyrisert ECIRS. Vi ekskluderte pasienter hvis de var gravide, hadde en aktiv UVI, gjennomgikk blodplatehemmende/koagulasjonsbehandling, eller generell anestesi ble ansett som vanskelig av anestesilegene. De primære endepunktene var SFR 3 måneder etter prosedyren og graden av vellykketnyrepunktering. De sekundære endepunktene inkludertenyrepunktur time, fluoroscopy time, total operation time, and perioperative complications. The SFR was calculated as the number of cases with no residual fragments that were >3 mm, basert på CT-funn.
Nøkkelord:nyre; nyrepunktur; nyretilgang; nyrepapiller; nyrestein
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKSJONEN
Alle RAF-ECIRS prosedyrer ble utført av en enkelt kirurg (KT) som aldri hadde utført en prosedyre som involverte fluoroskopi-veiledetnyretilgang.Under prosedyrene ble pasientene plassert i utsatt delt benstilling under generell anestesi. Et fleksibelt ureteroskop ble satt inn gjennom en ureterisk tilgangshylse og kontrastmediet ble injisert fra ureteroskopet for å fluoroskopisk visualiserenyresamlesystem. Kirurgen startet deretter PCNL ved å montere robotarmen på pasienten og merke nålespissen på pasientens hud basert på det fluoroskopiske bildet avnyresamlesystem. Programvaren bestemte den optimale banen for kalyxpunktur ved å bruke det fluoroskopiske bildet, og nålen ble satt inn i målbegeret fra den skråstilte C-armvisningen. Innsettingen ble også styrt av fluoroskopi og ureteroskopi hvis mulig. Detaljene til RAFnyretilganger illustrert i fig. 1. Resten av prosedyren ble fortsatt ved bruk av en 16,5/17.5-F perkutan kanal med et 12-F nefroskop (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland) og en pneumatisk litotripter.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFEILT
Til tross for koronaviruspandemien, registrerte vi 19 pasienter i løpet av den 6-måneden studieperioden, inkludert 14 menn og fem kvinner. Gjennomsnittsalderen var 55 år og gjennomsnittlig kroppsmasseindeks (BMI) var 24,18 kg/m2. Syv tilfeller involverte staghornsteiner og 14 involverte ikke hydronefrose. Tabell 1A og B oppsummerernyrepunkteringsparametere og kirurgiske utfall mellom RAF-ECIRS-armen og en historisk kohort av pasienter fra vår institusjonelle database som gjennomgikk USA-veiledet ECIRS mellom januar 2016 og desember 2019. Den historiske kohorten ble matchet 2:1 i henhold til alder, kjønn, BMI , preoperativ hydronefrose og steinbelastning/tetthet. RAF-ECIRS-armen hadde medianverdier på ett nåleinnføringsforsøk, 3,6 min for total nåleinnføringstid, 10 s for nåleinnrettingstid og 1,2 min for bestrålingstid undernyreadgang. Vellykketnyretilgangble oppnådd fra de nedre kalysene i 10 tilfeller, de mellomste kalysene i seks tilfeller og de øvre kalysene i tre tilfeller. Læringskurven for anyrepunktering under RAF ECIRS ble evaluert basert på en sammenligning med de 10 første
Fig. 1 Kirurgisk teknikk for RAF perkutan tilgang. (a) Nåleinnføringspunktet på pasientens hud ble bestemt ved fluoroskopi. (b) Robotarmen til ANT-X ble montert over pasienten. (c, d) Programvarevisningen av ANT-X integrert med et fluoroskopisk bilde. Nålespissen ble valgt for justeringen. (c) Etter at punkteringsbanen var fullført, dannet nålen et «bull's eye» som siktet motnyrebeger. (d) Nålen ble satt inn av kirurgen gjennom nåleholderen med robotarmen, e: utvendig visning (røde piler=18-G nål) og (f) fluoroskopisk visning.
tilfeller, som avslørte at de siste ni tilfellene hadde signifikant lavere medianverdier for total nåleinnføringstid (2,8 vs 8,5 min, P=0.006) og bestrålingstid i løpet avnyretilgang(0,9 mot 3,1 min, P=0.002). Vi sammenlignet også resultatene mellom RAF-ECIRS-armen og den historiske USA-veiledede ECIRS-kohorten, som generelt ikke viste noen signifikante forskjeller i operasjonstid, fluoroskopitid og SFR. Ett unntak var en signifikant forskjell i endringen i estimert GFR (eGFR). Så vidt vi vet, er denne studien den første erfaringen med RAF-ECIRS ved bruk av ANT-X-enheten. Banen mot måletnyrecalyx ble beregnet via kunstig intelligens, noe som muliggjorde promptnyretilgangved å bruke "bull's eye"-teknikken, selv for en kirurg som ikke hadde tidligere erfaring med fluoroskopi-veiledetnyrepunktur. Resultatene for anyrepunkturunder ECIRS virker rimelig, basert på medianverdier for ett kanyleinnsettingsforsøk og 3,6 minutter for en vellykket nåleinnsetting, som inkluderte enhetsoppsett. Enda viktigere, en sammenligning av RAF-ECIRS-armen og den matchede historiske USA-veiledede ECIRS-kohorten avslørte ingen signifikante forskjeller når det gjelder kirurgiske utfall, inkludert SFR, operasjonstid, fluoroskopitid og komplikasjonsfrekvens. Likevel hadde RAF-ECIRS-gruppen en betydelig reduksjon i eGFR, noe som tyder på at det er rom for å forbedre denne teknikken. Det er ingen klare data om hvorvidt fluoroskopi-veiledet eller USA-veiledet PCNL er å foretrekke [7], og det vil være nyttig for både klinikere og pasienter å ha en alternativ modalitet. Våre nåværende resultater tyder på at RAFECIRS bruker ANT-X er mulig for behandling av store nyrestein i klinisk praksis. Vi observerte også at læringskurven
kan være relativt kort for RAF-ECIRS ved bruk av ANT-X, da vi oppdaget betydelige forbedringer etter de første 10 tilfellene når det gjelder forsøk på nåleinnføring, nåleinnføringstid og bestrålingstid under nåleinnføring. Dermed kan denne teknikken lette nøyaktignyrepunkturog sikker PCNL eller ECIRS, selv for uerfarne kirurger eller traineer. Denne studien har noen begrensninger. For det første resulterte studiens pilotkarakter i en liten prøvestørrelse og begrenset kraft i de statistiske analysene. For det andre ble ikke RAC-ECIRS-armen sammenlignet med en gruppe som gjennomgikk konvensjonell manuell fluoroskopi-veiledetnyretilgang. For det tredje antyder studiens enkeltsenterkarakter at forskjellige resultater kan observeres ved andre sentre eller når man utfører PCNL. Vi utviklet en ny RAF-ECIRS-teknikk for behandling av storenyresteiner, som ser ut til å være en sikker og effektiv prosedyre når den kombineres med ANT-X, lik den guidede ECIRS-teknikken.
