Screening for kardiovaskulær sykdom ved CKD: KOMMENTAR

Hjerte-og karsykdommer(CVD) er den ledende årsaken til sykelighet og dødelighet blant pasienter medCKD, med sannsynlighet for å utvikle koronararteriesykdom(CAD) øker når eGFR faller under 60 ml/min per 1,73 m2 (1). Beslutningen om å screene asymptomatiske pasienter med CKD for CVD er imidlertid fortsatt kontroversiell. I denne kommentaren fokuserer vi på screening for CAD i stedet for alle former for CVD fordi inkludert alle andre typer vaskulær sykdom - som perifer arteriell sykdom og carotis arteriell sykdom - ligger utenfor denne debattens omfang. Vi erkjenner at Jain, McAdams og Hedayati (pro argument) diskuterer risikovurdering og screening for obstruktivCADved hjelp av bildediagnostikk og stresstester, mens Ramos og Charytan (kon argument) bare diskuterer screening for obstruktiv CAD. Her diskuterer vi kort risikovurdering, men fokuserer mesteparten av diskusjonen vår på screening for obstruktiv CAD.

KLIKK HER FOR Å FÅ 25 % ECHINAOCIDE CISTANCEH FOR NYREFUNKSJON

På den profesjonelle siden foreslår Jain, McAdams og Hedayati at risikovurdering for ikke-CKD pasientpopulasjonen bør ekstrapoleres tilpasienter med CKD. De presenterer anbefalinger fra 2019 American College of Cardiology/American Heart Associations retningslinjer om primær forebygging av kardiovaskulær sykdom (2), som støtter å utføre risikovurdering av alle asymptomatiske individer ved bruk av risikokalkulatoren for aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (ASCVD). Denne kalkulatoren fungerer som en veiledning for å oppmuntre primære forebyggende tiltak, som blodtrykkskontroll (BP), initiering av statinbehandling og andre livsstilstiltak for å redusere risikoen for fremtidig CAD. For asymptomatiske individer med 10-års ASCVD-risikoscore for borderline eller middels risiko (mellom 5 % og 20 %), foreslår retningslinjene at man vurderer en datatomografisk skanning for å vurdere byrden av koronararterieforkalkning (CAC) for å avgjøre om et statin bør initieres; for høyrisikoskåre 0,20 % anbefaler de initiering av statiner uansett. Vi er enige i det generelle konseptet om risikovurdering hos pasienter med CKD, og ​​vi støtter detteNyresykdomImproving Global Outcomes (KDIGO) lipidretningslinjer, som sier at de aller fleste pasienter som er 0,50 år og som har CKD har høy risiko for CAD og bør ta statiner (3). Vi er også enige i streng BP-kontroll, et sunt kosthold og forbedret glykemisk kontroll, som skissert i KDIGOCKD retningslinjer(4,5). Vi vil imidlertid ikke anbefale screening av asymptomatiske pasienter med CKD, uavhengig av deres ASCVD-risikoscore, med hjerte-computertomografi for å vurdere CAC. Årsakene til dette inkluderer: (1) som ovenfor, er vi av den oppfatning at uavhengig av den nøyaktige ASCVD-skåren, bør tradisjonelle CVD-risikofaktorer behandles aggressivt og statiner inkorporeres i rutinemessig behandling hos de fleste pasienter; (2) vi er ikke kjent med bevis for at data om CAC vil endre ledelsen; og (3) selv om CAC har vært assosiert med kardiovaskulær dødelighet blant pasienter med CKD (6), er det mindre klart i hvilken grad det er assosiert med obstruktive CAD-lesjoner som i ikke-CKD-populasjonen eller bidraget fra CKD-assosiert mineral og beinsykdom (CKD-MBD) til denne forkalkningen (7). Jain et al. reise også bekymring for at medisinsk behandling for antatt CAD, uten en screeningtest, kan ha potensielle risikoer hos enkelte individer. Selv om denne bekymringen er teoretisk gyldig på individnivå, er vi ikke klar over bevis på betydelige risikoer sammenlagt med medisinsk behandling av tradisjonelle CVD-risikofaktorer.

På den negative siden fokuserer Ramos og Charytan kommentarene sine på screening for tilstedeværelsen av obstruktiv CAD. De argumenterer for at det er mangel på data som støtter screening av asymptomatiske pasienter med CKD for CAD, og ​​i stedet bør det fokuseres på å optimalisere medisinsk behandling uavhengig av dokumentert CAD eller ikke. De presenterer data fra International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches–Kronisk nyre sykdom(ISCHEMI-CKD) studie der 777 asymptomatiske pasienter med en eGFR på ,30 ml/min per 1,73 m2 med moderat eller alvorlig iskemi ble randomisert til invasiv behandling eller konservativ medisinsk behandling, og ingen forskjell i det primære utfallet av død eller ikke-fatal myokard. infarkt ble notert (8). I tillegg påpeker de at det var en signifikant høyere risiko for hjerneslag i den invasive armen til ISCHEMIA-CKD sammenlignet med den medisinske armen. Andre studier har vist ikke bare risiko forbundet med revaskularisering som AKI (9), men også risiko forbundet med invasiv diagnostisk testing, inkludert eksponering for intravenøs kontrast og komplikasjoner på tilgangsstedet. Med denne ubalansen mellom potensielle periproseduelle risikoer for skade og mangel på klar fordel for invasiv revaskularisering for stabil CAD blant pasienter med CKD, er vi enige om at asymptomatiske pasienter med CKD ikke bør screenes for CAD. Ramos og Charytan fremhever også at United States Preventative Services Taskforce (USPSTF) anbefaler screening for CAD blant asymptomatiske pasienter med lav risiko; for pasienter med middels risiko gir USPSTF ingen anbefaling, med henvisning til mangel på bevis.

Selv om det ikke har vært noen randomiserte kontrollerte studier for å evaluere screening for CAD blant asymptomatiske pasienter med CKD, kan det være mulig å ekstrapolere fra en randomisert studie utført blant asymptomatiske pasienter med type 2 diabetes, en annen pasientpopulasjon med høy hjerterisiko. I studien Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetes (DIAD) ble 1123 pasienter med type 2-diabetes randomisert 1:1 til screening med en adenosin-stress radionuklid myokardperfusjonsavbildningstest eller ikke (10). I screeningsarmen ble 83 pasienter funnet å ha en perfusjonsdefekt (33 av disse hadde en moderat eller stor defekt), 25 av disse gjennomgikk revaskularisering; i armen uten screening gjennomgikk tre pasienter revaskularisering. Totalt sett var det 15 ikke-dødelige hjerteinfarkter eller hjertedødsfall i screeningsarmen, og 17 ikke-dødelige hjerteinfarkter eller hjertedødsfall i ikke-screeningsarmen i løpet av en gjennomsnittlig oppfølging på 4,8 år (hazard ratio 50,88; 95 % konfidensintervall, 0,44 til 1,88). Selv om den generelle lave frekvensen av hjertehendelser kunne vekke bekymring angående mangel på tilstrekkelig statistisk kraft, var det ingen åpenlyst forslag til fordel for screening. Det er også bemerkelsesverdig at i denne studien var gjennomsnittlig lavdensitetslipoproteinnivå 114 mg/dl, og systolisk BP var rundt 130 mm Hg. De lavere enn forventet hjertehendelsesrater kan potensielt gjenspeile generell medisinsk behandling som ble innlemmet i begge deler av studien, selv om dette ikke ble direkte evaluert.

En av nøkkelfaktorene i denne debatten er at screeningmodaliteter for obstruktiv CAD har lavere sensitivitet og spesifisitet blant pasienter med CKD (tabell 1) (11,14). Men selv om forutsigelsen av en høyrisikolesjon skulle bli betydelig forbedret, har forsøk som ISCHEMIA-CKD ikke vist noen fordel med en invasiv strategi.

Selv om vi ikke anbefaler universell screening for obstruktiv CAD hos asymptomatiske pasienter med CKD, erkjenner vi atnyretransplantasjonkandidater er en unik CKD-pasientpopulasjon der mer nøye vurdering kan være nødvendig på grunn av de høye innsatsene som er involvert. Man kan argumentere for at knappheten på tilgjengelige organer, som ikke står i forhold til den enorme mengden av pasienter med behov for et organ, fører til en samfunnsmessig forpliktelse til nøye risikovurdering av hvem som kan ha nytte av det donerte organet (12). Den pågående kanadisk-australasiske randomiserte screeningforsøketNyretransplantasjonMottakere for koronararteriesykdom (CARSK; NCT03674307), designet for å teste om eliminering av asymptomatiske CAD-screeningtester etter aktivering på transplantasjonsventelisten ikke er dårligere enn screening med jevne mellomrom, vil bidra til dette kontroversområdet (13).

Fremtidige forskningsretninger inkluderer, men er ikke begrenset til: utvikling av risikoligninger som inkluderer albuminuri og eGFR og nye CKD-relaterte faktorer for å definere risikoen for obstruktiv CAD og CAD-prognose bedre gjennom hele aldersspekteret av CKD; forbedret forståelse av patofysiologien til CAD, spesielt bidragene fra forkalkning, betennelse og senescens til aterosklerotiske lesjoner; undersøkelse av nye screeningsmodaliteter for å forutsi høyrisiko obstruktiv CAD; og til slutt forsøk med screening av asymptomatiske individer med høyere risiko med klinisk CAD som resultat.

Oppsummert bør tradisjonelle risikofaktorer for CVD behandles aggressivt i CKD-pasientpopulasjonen. Vi vil imidlertid ikke anbefale å screene asymptomatiske pasienter med CKD for CAD (utenfor transplantasjonskandidaten) fordi for tiden brukte ikke-invasive tester har lavere sensitivitet og spesifisitet for å oppdage obstruktiv CAD, screening kan føre til invasiv diagnostisk testing med tilhørende risikoer, og forsøk. Sammenligning av invasiv revaskularisering versus konservativ medisinsk behandling hos pasienter med kjent iskemi har ikke vist noen fordel.

Referanser

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, SalemDN, Griffith JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ: Nivå av nyrefungere som en risikofaktor for aterosklerotiske kardiovaskulære utfalli samfunnet.J Am Coll Cardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Mu~ noz D, Smith SC Jr,Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B: 2019 ACC/AHA-retningslinje om primær forebygging av hjerte- og karsykdommer: En rapport fra American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[publiserte rettelser vises iJ Am Coll Cardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 ogJ Am Coll Cardiol75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Cardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; Nyresykdom: Forbedring av globale resultaterMedlemmer av arbeidsgruppen for utvikling av lipidretningslinjer:KDIGO Clinical Practice Guideline for lipidbehandling iCKD: Sammendrag av anbefalingserklæringer og klinisketilnærming til pasienten.Nyre Int85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE: Sammendragav KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline forbehandling av blodtrykk ved kronisk nyresykdom.Nyre Int99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P: Sammendragav 2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline:Evidensbaserte fremskritt innen overvåking og behandling.NyreInt98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Reilly MP, Yang W, Rosas SE, Rahman M,Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr, Wolf M, He J; CRIC-etterforskere:Koronararteriekalcifikation og risiko for hjerte- og karsykdommerog død blant pasienter med kronisk nyresykdom.JAMACardiol2: 635–643, 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. Bashir A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP: Coronary artery calcium assessment in CKD: Utilityi risikovurdering og behandling av hjerte- og karsykdommer?ErJ Kidney Dis65: 937–948, 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. Bangalore S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, Herzog CA, StoneGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; ISCHEMIA-CKD ForskningGruppe: International Study of Comparative Health Effectivenessmed medisinske og invasive tilnærminger-kronisk nyresykdom(ISCHEMIA-CKD): Begrunnelse og design.Am Heart J205: 42– 52, 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS: Akuttnyreskade etter CABG versus PCI: En observasjonsstudiebruker 2 kohorter.J Am Coll Cardiol64: 985–994, 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE; DIAD-etterforskere: Hjerteutfalletter screening for asymptomatisk koronarsykdom ipasienter med diabetes type 2: DIAD-studien: En randomisertkontrollert forsøk.JAMA301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001/jama.2009.476