Bruk av kontinuerlig glukoseovervåking i vurdering og behandling av pasienter med diabetes og kronisk nyresykdom

GLYKEMISKE PROFILER AV PASIENTER PÅDIALYSE

CGM-systemer gir omfattende 24-timeprofffiles forvurdering av sammenhenger mellom glykemisk variasjon, timingav dialyseregimer og insulinadministrasjon. I tillegg tilde nevnte CGM-beregningene, de fleste CGM-systemer någi standardisert ambulatorisk glukose profiles (AGPs)som gir en grafisk representasjon av 24-timesensorenglukosetrender.Tabell 3oppsummerer evalueringsstudier av CGMhos pasienter på HD eller PD.

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportøren i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Handle for flere spesifikasjoner:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKK HER FOR Å FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25 % ECHINACOSIDE OG 9 % ACTEOSIDE FOR NYRESINFEKSJON

GLYKEMISKE PROFILER UNDERHEMODIALYSE (HD)

Hos pasienter på HD, sammensetningen av dialysatet og dialysemembran bidrar begge til glykemisk variasjon under HDog i post-HD-perioden. Forskjeller i glucose profiles harogså rapportert mellom HD og ikke-HD dager. Defenomen av"glykemisk forstyrrelse" i HD er beskrevet,refererer til fallet i glukose under HD etterfulgt av reboundhyperglykemi i post-HD-perioden (Figur 2). HD-induserthypoglykemi er ofte observert. I tidlige studier,Takahashi et al. viste en reduksjon i plasmaglukosekonsentrasjon fra pre-dialysestedet til post-dialysestedet ipasienter under et dialysat på 5,55 mmol/L glukose. Dettereduksjon i serumglukose i dialysatoren kan væreindusert av dialysat-stress-utløst diffusjon av plasmaglukose inn i erytrocytten, samt tap til dialysatet (72). Igenerelt kan pasienter miste rundt 15-30 g glukose under en HDøkt. Hos pasienter med ESKD, defekt motreguleringeffekter, redusert renal glukoneogenese og hypoglykemiuoppmerksomhet kan føre til hyppig asymptomatisk hypoglykemiarrangementer. Hos 17 pasienter med T2D på HD var gjennomsnittlig sensorglukoselavere under dialysedagene enn dagene uten dialyse (60). I 12pasienter i dialyse, Gai et al. rapporterte at median CGM-glukosenivået var under konsentrasjonen av dialysat på 5,55 mmol/L underde fleste HD-øktene (87 % av tiden) (51). Hos 9 pasienter med T2D,Jung et al. rapporterte en signifikan ikke redusere gjennomsnittlig sensorglukoseunder HD-økt, uavhengig av glukosekonsentrasjonen avdialysatløsning (5,55– 11,1 mmol/L) med de flestehypoglykemiske hendelser som oppstår på dagen for HD (61). I 46pasienter med ESKD med eller uten diabetes, Jin et al. rapporterte asignifikan ikke redusere gjennomsnittlig sensorglukose under HD-øktuavhengig av status for diabetes selvpasienter med diabetes hadde større glukosetap under HD-økt (62).

I en fersk studie som involverte 98 japanske pasienter med T2D påHD som hadde 2-dag CGM, viste sensorglukose en vedvarendefall uavhengig av dialysatglukosekonsentrasjon med 50 %av pasienter med diabetes når et glukose-nadir lavere enndialysatkonsentrasjon. I hele gruppen opplevde 21 %HD-relatert hypoglykemi<3.9 mmol/L either during the HD økt eller post-HD og før neste måltid. Det var ingenforskjeller når det gjelder kliniske egenskaper (f.eks. kroppsmasseindeks, varighet av diabetes, insulinbehandling) og tradisjonellglykemiske markører (f.eks. HbA1c og GA), mellom pasienter medHD-relatert eller post-HD hypoglykemi og pasienter utenhypoglykemi. Til tross for en gjennomsnittlig HbA1c: 6,4 % ± 1,2 % fordisse T2D-pasientene, asymptomatisk HS-relatert hypoglykemivar hyppig og den HD-relaterte hypoglykemien var barefanget av CGM (65).

Rebound hyperglykemi i løpet av post-HD perioden kan væreknyttet til valg av dialysat og dialysemembran, som kanifløke plasmainsulinkonsentrasjonene under dialyse (73, 74). Insulin fjernes lett fra plasma ved diffusjon på grunn av detliten molekylstørrelse og lav proteinbindingskapasitet. Derimot,under HD fjernes det meste av insulinetviaadsorpsjon meddialysemembran gjennom elektrostatisk og hydrofobiskinteraksjoner som resulterer i hyperglykemi i post-HD-perioden.Clearance av insulin ved absorpsjon avhenger av typendialysemembran, med størst absorpsjon i polysulfonmembran og den laveste absorpsjonen i polyester-polymerlegering(19). De motregulerende hormonelle responsene på HD-induserthypoglykemi kan øke insulinresistens ogutløse post-HD hyperglykemi. Kazempour-Ardebili et al.demonstrerte at nattlig sensorglukose var signifiskråtthøyere på HD-dagen enn HD-fri dag (60). Dette var ogsålurefirmed av andre studier der tidspunktet for HD-sesjonen varrapportert i 24-timen CGM profile (51, 61, 63). Jin et al.lurefirmed post-HD hyperglykemi spesielt hos pasienter meddiabetes sammenlignet med deres ikke-diabetiske kolleger (62). Padmanabhan et al. evaluerte effektene av forskjellige dialysatog dialysemembraner på glykemisk kontroll. I en studie av 38pasienter med og uten diabetes, HD-indusert hypoglykemiog post-HD hyperglykemi oppstod ved bruk av glukosefridialysat men denfluktuasjon kan dempes ved å brukeglukoseholdig dialysat (64). Begge HD-induserthypoglykemi og post-HD hyperglykemi kan bidra tiløkt glykemisk variasjon, økt oksidativt stress ogiflammasjon med forverring av kliniske utfall. Ved bruk avCGM, kan disse stille hendelsene oppdages tidliginformere behandling.

GLUKOSEPROFILER UNDERPERITONEAL DIALYSE (PD)

En av de avgjørende faktorene for glykemisk profile hos pasientermed PD er hastigheten på peritoneal absorpsjon av glukose, som erigjen påvirket av glukosekonsentrasjonen av dialysat, oppholdstid,og status for membrantransport (75). Ultrafiltrasjon vedperitoneal membran er skapt av enten krystalloid osmoseved å bruke en høyere glukosekonsentrasjon i dialysatet, eller vedkolloid osmose ved bruk av store kolloide midler som icodextrin (76). Icodextrin-løsning inneholder en blanding av glukosepolymerersom absorberes saktevialymfesystemet. Sammen med sinosmotisk effekt, icodextrin fører til vedvarende ultrafiltrasjon og ermye brukt som et alternativt osmotisk middel til dekstrose spesielti dialysat med lang oppholdstid (77). Tidlig observasjonstudier ved bruk av CGM viste at pasienter med PD brukte myeandel av tiden i hyperglykemi (66). I en studie av 20pasienter med godt kontrollert T1D og T2D og gjennomsnittlig HbA1c av 5,9 % som ble dialysert på glukoseholdige dialysater,pasienter brukte i gjennomsnitt 33 % tid over 10 mmol/l og 1 %tid under 3,9 mmol/l (70). Lee et al. evaluerte virkningen avglukose innflux fra dialysat hos 25 pasienter med diabetes påvedlikehold PD. Hos pasienter som bruker glukosebasert dialysat,sensorglukosenivåene økte med 7-8 mg/dL innen 1 time etterutveksling ved hjelp av glukoseholdig dialysat. Det glykemiskeekskursjonen var lik med 1,25 % og 2,25 % glukoseløsningermed større økninger observert med 3,86 % glukoseløsninger(67). Figur 3viser et eksempel på CGM profile i en pasient påkontinuerlig ambulatorisk peritonealdialyse (CAPD).

Icodextrin er assosiert med stabil eller til og med reduksjon i CGMsensorglukose under PD-dvels (67). Marshall et al.demonstrerte effekten av å bytte dialysat på CGM profileshos 8 pasienter med PD. Bytter fra tre 1,36% glukosebytter og en 3.86% glukosebytte til to poser med1,36% glukoseutveksling, en pose med aminosyreutveksling ogen pose med icodextrin var assosiert med lavere sensorglukoseog glykemisk variasjon (68). I en retrospektiv studie av 60pasienter med 95 % av dem som får icodextrin dialysat, denCGM-oppdaget tid i hypoglykemi var 5 % som ofte varasymptomatisk (69).

Diffusjonskapasiteten til peritonealmembranen er en annenavgjørende faktor for å bestemme glykemi. Valutakursen påserum-dialysat glukose er avhengig av det osmotiske trykket, somsamt transportstatusen til peritonealmembranen. Det osmotiskegradient mellom dialysat og peritoneum tapes raskt innpasienter med høy transportørstatus på grunn av rask absorpsjon avglukose fra dialysat (78). Som et resultat kan disse pasientene ha enhøy risiko for PD-relatert hyperglykemi. Skubala et al.demonstrerte effekten av peritoneal transportstatus ved hjelp avCGM hos 30 pasienter med og uten diabetes. I deres studie,pasienter på 1,36 % og 2,27 % glukosedialysater hadde lignendeHbA1c, gjennomsnittlig 24-time CGM-glukose, gjennomsnittlig post-PD glukose,og gjennomsnittlig post-PD økning i glukose. Mener etter PDglukose og gjennomsnittlig post-PD økning i glukose varsignififorskjellig hos pasienter med høy peritoneal transport(HPT) og høy gjennomsnittlig peritoneal transport (HAPT), selv iikke-diabetikere (71).

En annen modifidyktig faktor for CGM-glukose er timingen,rute og dose for insulinadministrasjon hos pasienter med PD.Subkutane basalbolusinsulinregimer er effektive regimerhos pasienter med T1D eller T2D på PD, men krever hyppig egenkontroll (50). Intraperitoneal (IP) levering av insulin kanmotvirke glukoseopptaket fra dialysatet. Derimot,det er ingen standardiserte anbefalinger om igangsetting ellertitrering av IP-insulin for forskjellige dialysater (79). Dosejusteringer er ofte basert på sjelden faste og etter måltidkapillært blodsukker med CGM har potensial tilveilede justering av insulinbehandling hos pasienter på PD.

Oppsummert viser pasienter med diabetes på HD eller PDdistinkt glykemisk profiles og mønstre som kan væreomfattende vurdert av CGM. Bortsett fra pasientfaktorer(f.eks. beta-cellefunksjon, PD-transportørstatus), er det enantall modifidyktige behandlingsfaktorer, som valg avdialysat, dialyseregime og doser/tidspunkt for insulin, hvordata fra CGM kan bidra til å optimalisere behandlingen.

FIGUR 3|En illustrerende 24-times ambulatorisk glukoseprofil hos en pasient med type 2 diabetes på kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialyse (CAPD). Han er på tre 1,5 % dekstrosebytter daglig og en basal-bolus insulinkur. Laboratoriemål for glykemisk kontroll var HbA1c 7,5 % og Fructosamine 224 µmol/L. Basert på CGM-målinger var glukosestyringsindikatoren (GMI) 6,9 %, og koeffisientvariasjonen (CV) var 36,9 %. Den blå pilen nederst angir tidspunktene for insulininjeksjon og måltidsinntak. Den vertikale blå pilen på toppen indikerer PD-utvekslingstidspunktet, og den horisontale blå pilen på toppen indikerer PD-utvekslingsperioden. Grønne linjer indikerer mål CGM-glukoseområdet (3,9 mmol/L til 10 mmol/L).

BRUK AV PERSONLIGE CGM-PASIENTERI AVANSERT CKD ELLER VEDLIKEHOLDDIALYSE

Personlig bruk av sanntid (rt) elflaske CGM-enheter kan reduserehypoglykemi og forbedre glykemisk kontroll hos pasienter meddiabetes uten CKD. The benefits av CGM-bruk hos pasienter medT1D om forbedring av glykemisk kontroll er nå veletablert. Iden randomiserte kontrollerte prøven som undersøker Benefit av CGMBruk for voksne med T1D på insulininjeksjonsprøver (DIAMOND).(80), var det en signifikan ikke HbA1c forskjell på -0,6 % i favørav rt-CGM versus standard SMBG etter 24 ukers intervensjonhos T1D-pasienter på flere daglige injeksjoner (MDI). I en annenrandomisert studie med 161 pasienter med T1D behandlet medMDI, et lignende tegnfiskråningsforskjell på -0,43 % i HbA1c i favørav rt-CGM versus standard SMBG ble rapportert etter 26-ukerintervensjon og i løpet av 17 uker med utvasking etter intervensjonperiode (80, 81). I en åpen randomisert studie hos voksnemed godt kontrollert T1D på MDI (REPLACE-BG trial), bruk avflask CGM uten konfirmatory SMBG var trygt og reduserthypoglykemi (82) med forbedret behandlingstilfredshet (83).

Flere pilot- og småskalastudier støttet potensialetbenefisosiale effekter av profesjonell CGM hos pasienter på HD eller PD,mens data om kontinuerlig personlig bruk var begrenset. De fleste studierutforsket bruken av blindet CGM for behandlingstitrering. I en pilotstudie, Kepenekian al. brukte blindet CGM i 28 T2Dpasienter på HD med suboptimal glykemisk kontroll i 54 timerved baseline og i løpet av en 3-måneds oppfølgingsperiode. Etter 3måneder med intervensjon, var det CGM-tilpassede insulinregimetforbundet med en større reduksjon i HbA1c uten å økesymptomatisk hypoglykemi (84). DIALYDIAB-pilotstudieninvolverte 15 pasienter med T1D eller T2D og sammenlignet effekten avblinded-CGM SMBG ved bruk av en to-perioders design. Bruk av blindetCGM utløste hyppigere behandlingsjusteringer sammenlignetmed SMBG alene. Dette resulterte i bedre glukoseprofile medsignifikan ikke senke HbA1c og tid over rekkevidde utenøkende hypoglykemiske episoder (85). Det er også fåstudier på pasienter med PD hvor CGM ble brukt til å vurdereeffekter av strukturert utdanning (50) eller sammenlign forskjellige glukosesenkendemedikamentregimer (86). Disse studiene vistepotensialet til CGM for å fremme pasientens selvledelse oginformere tilbydere i behandlingsjustering for å forbedreglykemisk kontroll.

CGM-systemer har potensial til å kombineres medautomatisert insulinlevering i lukkede sløyfesystemer, også referert tiltil som en'artificial pancreas". En nylig randomisert studie evaluertet helautomatisert lukket sløyfesystem mot standard insulinterapi hos 26 pasienter med T2D på HD ved bruk av et cross-over-design(87). I denne studien var TIR signifiklart høyere (57,1 %mot42,5 %) og tiden over og under området var lavere (TAR: 42,6 %mot56,6 %, TBR: 0,12 %mot0.17 %) i den lukkede sløyfefasen.Gjennomsnittlig sensorglukose var også signifiskrånende lavere ilukket kretsmotkontrollfase (10,1 mmol/Lmot11.6 mmol/L). Vær oppmerksom på tiden brukt i ekstrem hyperglykemi(defined as >20 mmol/L) var signifiskrånende lavere i løpet avlukket sløyfefase enn kontrollfasen (1,8 %mot6.7%). Imidlertid ble systemet gitt kun for kortvarig bruk operertav helsepersonell i en klinikksetting i stedet forhjemmebruk.

Enkel betjening av personlige CGM-systemer hos pasientermed ESKD med flere komorbiditeter må vurderes.Mange pasienter med ESKD kan ha synshemming pgaretinopati eller grå stær, hudproblemer og kognitive problemer sombegrense deres evne til å betjene disse enhetene. Dog personligCGM med sanntidsvarsler kan være fordelaktigfit pasienter med ESKD påkomplekse insulinregimer eller sårbarhet for hypoglykemi.Fremtidig forskning er nødvendig for å undersøke nytten og kostnadseffektivitetenav personlig CGM hos pasienter med avansert CKDog dialyse.

Det er noen begrensninger i bruken av CGM for pasienterunder dialyse. Bortsett fra potensiell sensorinterferens fraendogene og eksogene stoffer (46), nøyaktigheten til CGM erlavere i det hypoglykemiske området og under raske endringer iblodsukkerverdier (88–90). Falske hypoglykemiske varsler kanforekommer oftere under disse forholdene, noe som kan føre tilunødvendig behandling. En confirmatory SMBG-verdi er tilrådeligfor behandlingsbeslutninger ved disse ekstreme glukoseverdiene.I tillegg kan gjentatte falske positive varsler føre til alarmtretthet og øke pasientens angst.

KONKLUSJONER

Optimal glykemisk kontroll vil forsinke progresjonen av CKD ogforbedre kliniske resultater. HbA1c og alternativ glykemiskmarkører har begrensninger, spesielt hos pasienter med avanserteCKD. Med bruken av CGM er det nå mulig å overvåkeglykemisk status med bedre presisjon hos pasienter med CKD.Profesjonell CGM kan informere helsepersonell omglukose profiles ikke levert av HbA1c hos pasienter med CKDfor å optimalisere behandlingsregimer. Sanntid ellerflaske CGM girumiddelbar eller rettidig tilbakemelding til brukere om virkningen av måltider ogbehandling på glukoseekskursjon. Inkludering av sanntidsvarsleri CGM, vist i smartenheter, kan gi tidlige advarslermot hyperglykemi og hypoglykemi. Denne informasjonenkan forbedre sikkerheten ved forskrivning av GLD og insulin idisse høyrisikopasientene. Til slutt, integreringen av dette CGM-systemetmed fullt automatiserte lukkede sløyfetilførselssystemer for insulintilbyr potensialet for mer presis kontroll.

Bruken av CGM hos pasienter med ESKD har avslørt distinktglykemiske mønstre under vedlikeholdsdialyse. Glykemiske mønstrehos pasienter under HS påvirkes av glukosekonsentrasjonenei dialysat og valg av dialysemembraner. Glukosefridialysat er generelt foretrukket på grunn av lavere kostnad og sjanse forbakteriell infeksjon. Imidlertid kan glukoseholdig dialysatredusere HD-relatert hypoglykemi og post-HD hyperglykemi,spesielt hos pasienter med diabetes. Helsepersonellbør vurdere å gi glukoseholdig dialysat,etterfylling av glukosetap etter HD ved snacks, eller justeringinsulinregime for å unngå HD-relatert glykemisk ekskursjon.I likhet med HD, påvirkes glykemiske mønstre hos PD-pasienterved dialysat glukosekonsentrasjon og peritonealmembrantransporttilstand. Helsepersonell bør vurdere glukoseiflux fra glukoserikt dialysat og justere insulinbehandlingfor å opprettholde et stabilt blodsukker. Selv om en overgang til glukosefridialysater kan teoretisk redusere glukose iflux,randomiserte studier antydet at dette kan være assosiert medugunstige utfall (91). I påvente av ytterligere bevis, en forsiktigjustering av insulin- og dialysatregimer hos pasienter underPD kan finne balansen mellom å optimalisere glykemisk kontrollog ultrafiltrasjon. Fremtidige studier som bruker CGM bør væregjennomført for å undersøke om bruken av personlig CGMmed glykemiske varsler vil redusere hypoglykemi ogkomplikasjoner og forbedre langsiktige utfall hos pasientermed avansert CKD og dialyse.

FORFATTERBIDRAG

JL og EC unnfanget ideen til papiret. JL undersøkte ogskrev manuskriptet, JL, JN, EC og JC reviderte kritiskmanuskript. Alle forfattere bidro til og godkjentefisiste manuskript.

REFERANSER

1. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, et al. Diabetisk nyresykdom: En rapport fra en Ada-konsensuskonferanse. Diabetes Care (2014) 37(10):2864–83. doi: 10.2337/dc14-1296

2. Chan JCN, Lim LL, Wareham NJ, Shaw JE, Orchard TJ, Zhang P, et al. The Lancet Commission on Diabetes: Using Data to Transform Diabetes Care and Patient Lives. Lancet (2020) 396(10267):2019–82. doi: 10.1016/S0140-6736 (20)32374-6

3. Leung CB, Cheung WL, Li PKT. Nyreregisteret i Hong Kong – De første 20 årene. Kidney Int Suppl (2011) (2015) 5(1):33–8. doi: 10.1038/kisup.2015.7

4. Kong AP, Yang X, Luk A, Cheung KK, Ma RC, So WY, et al. Hypoglykemi, kronisk nyresykdom og død ved type 2-diabetes: Hong Kong Diabetes Registry. BMC Endocr Disord (2014) 14:48. doi: 10.1186/1472-6823-14-48

5. Vanholder R, Argiles A, Baurmeister U, Brunet P, Clark W, Cohen G, et al. Uremisk toksisitet: Nåværende teknikk. Int J Artif Organs (2001) 24 (10):695–725. doi: 10.1177/039139880102401004

6. Jankowski J, Floege J, Fliser D, Böhm M, Marx N. Cardiovascular Disease in Chronic Kidney Disease. Opplag (2021) 143(11):1157–72. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.050686

7. Rhee CM, Kovesdy CP, You AS, Sim JJ, Soohoo M, Streja E, et al. Hypoglykemi-relaterte sykehusinnleggelser og dødelighet blant pasienter