Bruk av overvåking av relativt blodvolum for å redusere intradialytisk hypotensjon hos sykehusinnlagte pasienter som får dialyse

Intradialytisk hypotensjon(IDH) er en hyppig komplikasjon av hemodialyse hos innlagte pasienter medakutt nyreskade(AKI) som krevernyreerstatningsterapiog de mednyresykdom i sluttstadiet(ESKD), som forekommer mellom 20 % og 30 % av tiden.1,2 IDH resulterer i betydelig sykelighet og dødelighet, resulterer ofte i kortere dialysebehandlingstider og resulterer følgelig i mindretilstrekkelig dialysedoser.

KLIKK HER FOR Å FÅ 25 % ECHINACOSIDE CISTANCHE FORSLUTSTEDE NYRESYKDOM

Overvåking av relativ blodvolum (RBVM) brukes til å overvåke hematokrit og oksygenmetning og rapporterer kontinuerlig endringen i intravaskulært blodvolum under dialyse.4 Disse dataene overvåkes i sanntid og dialysebehandlingen kan modifiseres deretter. Mesteparten av RBVM-dataene har blitt samlet inn i poliklinisk setting under kroniske dialysesesjoner.5,6,S1 Disse studiene har brukt RBVM hovedsakelig med mål om å forbedre blodtrykkskontrollen og sikre tilstrekkelig volumfjerning, men dataene er motstridende. Noen studier har vist at RBVM forbedrer blodtrykket og senker sykehusinnleggelser,5,6 mens andre ikke har vist noen forbedring i IDH og potensiell forverring av sykehusinnleggelser blant pasienter med ESKD.7 Data om bruk av RBVM iakutt sykehusinnstillinger knapp.

25% ECHINACOSIDE CISTANCHE FORSLUTSTEDE NYRESYKDOM

Vi utførte en prospektiv kvalitetsforbedringsstudie for å undersøke hypotesen om at bruk av RBVM under akutte hemodialysesesjoner for sykehuspasienter med AKI som krevernyreerstatningsterapiog de med ESKD ville redusere IDH.

RESULTATER Totalt 328 pasienter ble inkludert i denne studien, 161 i kontrollperioden og 167 i intervensjonsperioden. Pasientkarakteristikker var like i begge tidsperioder (tabell 1). Vi undersøkte data fra 357 akutte dialysebehandlinger i kontrollperioden og 321 akutte dialysebehandlinger i intervensjonsperioden. IDH oppstod under 23,5 % av alle dialysebehandlinger i kontrollperioden og 18,7 % under intervensjonsperioden, men forskjellen var ikke signifikant, oddsratio {{10}}.75 (0.47 –1.1), P ¼ 0.22 (tabell 2). Det var ingen signifikante forskjeller i modifikasjoner gjort av dialysebehandlingene eller pasientsymptomer (tabell 2). Det var ingen forskjell i ultrafiltreringshastighet mellom kontroll- og intervensjonsperioder (henholdsvis 6,5 3,6 vs. 7.0 3,5 ml/kg/t, P ¼ 0.08 ). Lengden på sykehusoppholdet var signifikant lengre i løpet av RBVM-perioden sammenlignet med kontroll (20.8 29,7 dager vs. 15.0 22,2 dager, henholdsvis P ¼ 0.{{56 }}4). Det var ingen signifikant forskjell i liggetid på intensivavdelingen (ICU) mellom RBVM- og kontrollperioden (henholdsvis 15,3 23,0 dager vs. 10,0 13,8 dager, P ¼ 0,09). Av pasientene med AKI (n ¼ 94) var det ingen forskjell i IDH-hendelser mellom kontroll- og RBVM-perioden (IDH forekom hos henholdsvis 25,9 % vs. 24,3 %, P ¼ 0,85).

Syttito pasienter mottok bærbare dialysebehandlinger på intensivavdelingen. Baseline-demografi for ICU-pasienter er vist i tabell 1. Når man undersøkte bærbare dialysebehandlinger levert til pasienter i ICU, var det 29 % reduserte odds for IDH ved bruk av RBVM sammenlignet med kontrollperioden (oddsforhold 0.71 , 95 % konfidensintervall 0.51–0.99, P ¼ {{10}}.04, Tabell 2). I likhet med den samlede gruppen var det ingen signifikante forskjeller i modifikasjoner av dialysebehandlingene eller pasientsymptomer under behandling med RBVM (tabell 2). Det var ingen forskjell i ultrafiltreringshastighet (6,2 3,3 vs. 7,3 4,2, henholdsvis P ¼ 0.22) eller liggetid (henholdsvis 28,5 29,4 dager vs. 28,3 40,0 dager, P ¼ 0,21)

Tabell 1. Baseline demografi av deltakere

DISKUSJON

Vi fant at bruken av RBVM var assosiert med en 29 % reduksjon i IDH hos pasienter som gjennomgikk dialyse på intensivavdelingen. Disse funnene tyder på at RBVM kan være nyttig for å redusere IDH hos kritisk syke pasienter. Vi fant ingen signifikant forskjell i IDH med RBVM hos alle pasienter som gjennomgikk hemodialyse på sykehuset. Dette kan tyde på at hvis pasienter er stabile nok til å bli dialysert i akuttdialyseenheten og ikke ved sengekanten, kan det hende at RBVM ikke er like nyttig for å redusere IDH.

Majoriteten av dataene vedrørende RBVM i dialyse kommer fra polikliniske pasienter med ESKD og er motstridende.5–7 Færre studier er utført i stasjonær setting. Kritisk syke pasienter er allerede utsatt for hemodynamisk ustabilitet og multiorgandysfunksjon, og har dermed større risiko enn generelle innlagte pasienter for å utvikle hypotensjon og iskemiske komplikasjoner. Selv en 5% reduksjon i IDH kan være klinisk meningsfull. Likevel mangler data vedrørende reduksjoner i IDH og faktiske kliniske utfall hos innlagte pasienter.

I en liten studie av 21 kritisk syke pasienter med sepsis og AKI, ble RBVM funnet å være et enkelt og gjennomførbart verktøy for å veilede væskebehandling fordi investiatorer var i stand til å opprettholde en balanse mellom ultrafiltrering og vaskulær påfylling.8 En liten studie av 20 voksne pasienter med AKI fant at bruk av RBVM resulterte i reduserte IDH-rater.S3 Likevel, i en studie av 74 kritisk syke pasienter med AKI, reduserte ikke bruken av RBVM IDH i intensivavdelingen.S4 Denne studien hadde en betydelig lavere rate. av IDH (bare 17 %) sammenlignet med andre studier. I vår studie fant vi ingen signifikant reduksjon i IDH når vi kun undersøkte pasienter med AKI som trengte nyreerstatningsterapi. Hos våre ICU-pasienter hadde en stor prosentandel ESKD. Derfor kan bruken av RBVM for å redusere IDH variere hos pasienter med AKI versus ESKD, og ​​store prospektive randomiserte studier er nødvendig.

Tabell 2. Forskjeller i utfall mellom kontroll- og relative blodvolumsovervåkingsperioder

Oppholdstiden på sykehuset var betydelig lengre i intervensjonsperioden. Årsaken til dette er ikke klar, men må utforskes i fremtidige studier som undersøker bruken av RBVM i sykehus. Merk at liggetiden på intensivavdelingen ikke var forskjellig mellom de 2 periodene.

Vår studie har begrensninger. For det første var dette ikke en randomisert kontrollert studie. I tillegg kunne vi ikke oppdage forskjeller i resultatene fordi dette var en kvalitetsforbedringsstudie. Antallet pasienter som gjennomgikk dialyse på intensivavdelingen var lite og kan ha begrenset evne til å oppdage signifikante forskjeller. Vi definerte AKI ved kartgjennomgang av nefrologiske notater, ikke ved økninger i serumkreatininnivåer. Til slutt ble sykepleierkompetanse i bruk av RBVM bestemt av veiledere og ikke ved skriftlig kunnskapsprøve. Styrkene ved denne studien inkluderer en stor pasientpopulasjon for et kvalitetsforbedringsinitiativ, bruk av en innkjøringsperiode for å sikre at sykepleiere var dyktige og komfortable med å bruke RBVM, og utnyttelse av eksisterende teknologi allerede på dialysemaskinene uten vesentlig endring i eller tillegg til den normale arbeidsflyten til dialysesykepleiere og/eller leger.

Avslutningsvis reduserte bruken av RBVM IDH hos kritisk syke pasienter som gjennomgikk intermitterende hemodialyse på intensivavdelingen. Disse resultatene tyder på behovet for en stor, randomisert kontrollert studie som ser på bruken av RBVM hos ICU-pasienter som gjennomgår dialyse og kliniske utfall.

FORMIDLING

JK har mottatt midler fra FreseniusMedisinsk nyreterapiGruppe for etterforskerinitiert forskning. Statistisk støtte ble levert av Dr. Ficociello som er ansatt i Fresenius Medical Care. De andre forfatterne erklærte ingen konkurrerende interesser.

REFERANSER

1. Shingarev R, Wille K, Tolwani A. Håndtering av komplikasjoneri nyreerstatningsterapi.Seminskive. 2011;24:164– 168. https://doi.org/10.1111/j.1525-139X.2011.00828.x

2. Sands JJ, Usvyat LA, Sullivan T, et al. Intradialytisk hypotensjon: frekvens, variasjonskilder og korrelasjon medklinisk utfall.Hemodial Int. 2014;18:415–422. https://doi.org/10.1111/hdi.12138

3. Obialo CI, Hernandez B, Carter D. Levert dialysedose ersuboptimal hos innlagte pasienter.Am J Nephrol. 1998;18: 525–530. https://doi.org/10.1159/000013399

4. Balter P, Artemyev M, Zabetakis P. Metoder og utfordringer forden praktiske anvendelsen av Crit-Line monitorutnyttelse hos pasienterpå hemodialyse.Blood Purif. 2015;39:21–24. https://doi.org/10.1159/0003689365. Balter P, Ficociello LH, Taylor PB, et al. En årelang kvalitetforbedringsprosjekt påfluid-behandling ved hjelp av blodvolumovervåking under hemodialyse.Curr Med Res Opin. 2015;31:1323–1331. https://doi.org/10.1185/03007995.2015.1047746 

6. Parker TF 3rd, Hakim R, Nissenson AR, et al. En kvalitetinitiativ. Redusere antall sykehusinnleggelser objektivtovervåking av fjerning av volum.Nephrol nyhetssaker. 2013;27: 30–36. 

7. Reddan DN, Szczech LA, Hasselblad V, et al. Intradialytisk blodvolumovervåking hos ambulerende hemodialysepasienter: arandomisert forsøk.J Am Soc Nephrol. 2005;16:2162–2169. https://doi.org/10.1681/ASN.2004121053

8. Kron S, Leimbach T, Wenkel R, et al. Relativt blodvolumovervåking under nyreerstatningsterapi i kritisksyke pasienter med septisk sjokk: en foreløpig rapport.Blood Purif. 2015;40:133–138. https://doi.org/10.1159/000433415