Vi spurte ekspertene: Hvordan velger en kirurg den optimale tilnærmingen for minimalt invasiv adrenalektomi?

Minimalt invasiv adrenalektomi(MIA) har blitt den foretrukne tilnærmingen for reseksjon av binyresvulster som er godartede. Noen ubestemte binyremasser kan også resekeres via minimalt invasive tilnærminger så lenge massene kan resekeres helt uten kapselbrudd. De utmerkede resultatene av MIA har blitt demonstrert i hendene på erfarne kirurger, med færre komplikasjoner og kortere restitusjon sammenlignet med åpen kirurgi. Siden 1992, da Gagner et al. beskrev den førstetransabdominal laparoskopisk adrenalektomi [1], kirurger har utforsket en rekke minimalt invasive tilnærminger foradrenalektomi: tilgang til binyrene via abdomen eller retroperitoneum, ved hjelp av laparoskopiske instrumenter eller robotsystemer, og påføring av håndassisterte eller enkeltsnittsvariasjoner. Disse ulike tilnærmingene til MIA har fordeler og begrensninger som bør vurderes når man utvikler en optimal operativ plan. Her presenterer vi vår tilnærming basert på vår omfattende erfaring med adrenalektomi over to tiår (tabell1).

KLIKK HER FOR Å FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25 % ECHINACOSIDE OG 9 % ACTEOSIDE FOR NYREFUNKSJON

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportøren i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Handle for flere spesifikasjoner:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Laparoskopisk transabdominal tilnærming

Den tidligste MIA varlaparoskopisk transabdominaltilnærming utviklet på begynnelsen av 1990-tallet, som vanligvis bruker tre eller fire porter langs høyre eller venstre subkostal margin for å eksponere og fjerne binyrene. Denne tilnærmingen bruker et operasjonsområde som ligner på andre minimalt invasive abdominale operasjoner, og letter dermed læringskurven. Fordeler med den laparoskopiske transabdominale tilnærmingen inkluderer et større operasjonsområde, tilgang til tilstøtende organer og enkel konvertering til åpen kirurgi om nødvendig. Vi foretrekker denne tilnærmingen for pasienter som har store binyretumorer generelt [6-8 cm, svært anteriort plassertbinyresvulsterom nyrene (spesielt på venstre side), kroppshabitus som ville gjøre en posterior tilnærming vanskelig (som alvorlig skoliose), ryggproblemer, alvorlig sykelig overvekt eller scenarier der en annen samtidig abdominal prosedyre er indisert. Ytterligere porter kan legges til for enkel reseksjon, samt plassering av håndassisterte porter som et mellomtrinn mellom fullstendig laparoskopisk eller helt åpen reseksjon.

Håndassistert MIA

Ved laparoskopisk reseksjon av større binyretumorer kan kirurger velge en håndassistert variasjon der kirurgen setter hånden inn i den insufflerte magen gjennom en håndport i medial, subkostal posisjon. Oftest vil kirurger starte med en rent laparoskopisk tilnærming og deretter konvertere til en håndassistert tilnærming intraoperativt for å lette prosedyren.

Håndassistert laparoskopisk adrenalektomi trekker på fordelene med både åpen oglaparoskopisk kirurgi. Kirurgen kan forbedre sin taktile sans, noe som muliggjør bedre manipulering av svulsten samtidig som risikoen for svulstsøl minimeres. Plassering av en håndport kan også hjelpe kirurgen med å få eksponering i operasjonsfeltet samtidig som man unngår et åpent snitt. Vi anbefaler ikke morcellating adrenal masser og praktisere intakt, berøringsfri tumorekstraksjon. Hvis svulstene er [12 cm og ikke antyder lokal invasjon ved bildediagnostikk, planlegger vi ofte en forhåndshåndassistert tilnærming. Siden vårt håndportinnsnitt er omtrent 5 cm langt, vil det lette både kirurgi og prøveekstraksjon gjennom denne porten. Det er begrenset publisert data omhåndassistert laparoskopisk adrenalektomi, men etter vår erfaring er den postoperative utvinningen lik den for den rent laparoskopiske tilnærmingen.

Bakre retroperitoneoskopisk adrenalektomi

På slutten av 1990-tallet, like etter at laparoskopisk transabdominal adrenalektomi ble introdusert, fikk posterior retroperitoneoskopisk adrenalektomi (PRA) aksept som en annen minimalt invasiv tilnærming. Bonjer et al. først utførte PRA i lateral decubitus-posisjon, og Walz et al. populariserte deretter PRA ved bruk av en liggende stilling [2, 3]. PRA utføres vanligvis ved å sette inn tre trokarer under det tolvte ribben og lateralt for de sakrospinale musklene og psoas-muskelen for å få tilgang til retroperitonealrommet og binyrene. PRA anbefales generelt for pasienter med binyretumorer opptil 6–8 cm eller en historie med omfattende abdominale operasjoner, siden intraabdominale adhesjoner kan unngås med denne tilnærmingen. Bilateral adrenalektomi er også lettere via en utsatt tilnærming, da pasienten ikke trenger å bli reposisjonert under saken.

Imidlertid er hovedbegrensningen for PRA det begrensede operasjonsrommet, som hindrer reseksjon av større svulster eller de som er veldig sprø, for eksempel feokromocytom. Mens de opererer i et begrenset rom, har sprø svulster større risiko for kapselruptur og tumorimplantasjon. Større, sprø svulster vil generelt være bedre tjent med den fremre tilnærmingen. Forfatterne undersøker også pasientens kroppshabitus, og sikrer at det er minst 4 cm avstand mellom det 12. ribbeinet og den bakre iliaca-ryggraden for å tillate innsetting av trokarene. Faktorer som kan avskrekke oss fra å følge en bakre tilnærming inkluderer en svært anteriort plassert venstre binyremasse, alvorlig skoliose på siden av svulsten, meget betydelig retroperitonealt fettvev med liten binyremasse eller tykt subkutant vev kombinert med begrenset plass under 12. ribbein. , og tilstedeværelsen av alvorlig begrenset lungesykdom eller KOLS (på grunn av potensialet for hyperkarbi og ventilasjonsvansker). Håndassistert PRA kan også utføres ved å plassere en håndport i flanke/laterale snittområdet. Konvertering til åpen prosedyre er vanskeligere i liggende stilling, og åpen posterior adrenalektomi krever i de fleste tilfeller utskjæring av 12. ribbein.

Robotisk adrenalektomi

Robotisk adrenalektomi ble først beskrevet i 2001 av Horgan og Vanuvo [4]. Sammenlignet med laparoskopiske instrumenter har robotsystemet fordelene med et tredimensjonalt synsfelt, håndleddsbevegelser og en ergonomisk konsoll som kirurgen kan operere. Kirurgen er også i stand til å kontrollere alle aspekter av saken, inkludert kameraarmen, to arbeidsarmer og en fjerde arm som fungerer som en retraktor. Disse fordelene motvirkes av de høyere kostnadene og lengre driftstiden ved robotadrenalektomi, sammenlignet med den laparoskopiske tilnærmingen. I likhet med laparoskopi kan robotadrenalektomi utføres via de transabdominale og retroperitoneale tilnærmingene. Perioperative komplikasjoner har vist seg å være sammenlignbare mellom robot- og laparoskopiske prosedyrer. Robottilnærmingen kan være spesielt godt egnet for tilfeller der kortikal sparende adrenalektomi, der den forstørrede, tredimensjonale visualiseringen kan hjelpe til med å bevare binyrebarken.

Enkeltsnitt laparoskopiske og robotiske adrenalektomier

Enkeltsnitt laparoskopiske og robotiske adrenalektomier er også beskrevet. Enkeltsnitts adrenalektomi har blitt foreslått som et middel for å minimere potensielle komplikasjoner knyttet til trokarplassering, slik som skade på innvollene, snittbrokk og infeksjon på operasjonsstedet. Studier har vist lignende utfall for MIA ved bruk av et enkelt snitt versus flere snitt, men disse studiene er små, retrospektive studier med én institusjon. I mangel av robuste data som viser fordelen med enkelt-i-sisjonskirurgi, er kirurgens erfaring avgjørende. Kirurger som utfører robot-PRA har anbefalt å velge pasienter med lavere BMI og mindre svulster for de som lærer enkeltports robot-PRA.

Enten det er laparoskopisk eller robotisk, transabdominalt eller retroperitonealt, multiport- eller enkeltsnitt, eller håndassistert, betyr det å skreddersy den optimale tilnærmingen for MIA at en kirurg bør være kjent med utvalget av tilgjengelige operasjonsalternativer som er beskrevet ovenfor. De bør også utføre et høyt volum av adrenalektomier som en del av deres praksis, ettersom høyere saksvolum har vært assosiert med lavere komplikasjonsfrekvens [5]. Kirurger bør velge sin tilnærming for minimalt invasiv adrenalektomi basert på operasjonserfaring, pasientanatomi og komorbiditeter, og, viktigere, tumorkarakteristikker, med mål om å gi en operasjon som er trygg, fullstendig og rask.

Finansiering

Forfatterne mottok ingen økonomisk støtte.

Erklæringer

Interessekonflikt Forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikt.

Referanser

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte´E (1992) Laparoskopisk adrenalektomi ved Cushings syndrom og feokromocytom. N Engl J Med 327(14):1033

2. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ et al (2000) Endoskopisk retroperitoneal adrenalektomi: erfaringer fra 111 påfølgende tilfeller. Ann Surg 232(6):796–803

3. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al (2000) Posterior retroperitoneoskopi som en ny minimalt invasiv tilnærming for adrenalektomi: resultater av 30 adrenalektomier hos 27 pasienter. World J Surg 20:769–774

4. Horgan S, Vanuno D (2001) Roboter i laparoskopisk kirurgi. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415–419

5. Park HS, Roman SA, Sosa JA (2009) Utfall fra 3144 adrenalektomier i USA: hva betyr mest, kirurgens volum eller spesialitet? Arch Surg 144(11):1060–1067