Hva er den nye innsikten om akutt nyreskade?
Mar 17, 2022
Ansvarlig: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com
Akutt nyreskade: aktuelle konsepter og ny innsikt
Søkeord:SkarpnyreSkade,nyre,Nyre.
Abstrakt:
Bakgrunn:SkarpnyreSkade, som tidligere ble kalt akuttNyresvikt, er en kompleks klinisk lidelse og fortsetter å være forbundet med dårlige resultater. Det er ofte sett hos innlagte pasienter, spesielt hos kritisk syke pasienter. Hovedårsakene tilskarpnyreSkadeer delt inn i tre kategorier: prerenal, iboende nyre og postrenal. Definisjonen og iscenesettelsen avskarpnyreSkadehovedsakelig basert på risiko, skade, svikt, tap, sluttfasenyresykdomskriterier (RIFLE), ogskarpnyreSkadenettverkskriterier, som tidligere er definert. Den kliniske nytten av disse kriteriene er imidlertid fortsatt usikker. Flere biomarkører som Cystatin C og nøytrofil gelatinase-assosiert lipocalin er foreslått for diagnose, alvorlighetsgradsklassifisering, og viktigst av alt, modifikasjon av utfallet iskarpnyreSkade.
Metoder: Aktuell litteratur om definisjon, biomarkører, ledelse og epidemiologi avskarpnyreSkadeble gjennomgått ved å søke etter nøkkelord i Medline- og PubMed-databaser.
Resultater: Epidemiologien, patofysiologien og diagnosenskarpnyreSkadeble diskutert. De kliniske implikasjonene av nye biomarkører og håndtering avskarpnyreSkadeble også diskutert.
Konklusjoner: Gjeldende definisjoner avskarpnyreSkadeer basert på RIFLE,skarpnyreSkadeog KDIGO-kriterier. Selv om disse kriteriene har blitt mye validert, gjenstår noen begrensninger. SidenskarpnyreSkadeer vanlig og skadelig, bør alle forebyggende tiltak tas for å unngå forekomst. For tiden er det ingen definitiv rolle for nye biomarkører.
Cistanchekan unngåskarpnyreSkade.
Introduksjon
SkarpnyreSkadeer en kompleks klinisk lidelse som er forbundet med alvorlig sykelighet og dødelighet. Til tross for teknologiske fremskritt iNyreerstatningsterapi,skarpnyreSkadefortsatt er forbundet med dårlige resultater.skarpnyreSkadeer et syndrom med et plutselig tap avnyres ekskresjonsfunksjon, ofte med oliguria, som vanligvis forekommer over timer til dager.skarpnyreSkadeer vanlig hos innlagte pasienter, spesielt hos kritisk syke pasienter. 1 Hos de fleste pasienter er utvinning av nyrefunksjonen vanligvis sett; Mange pasienter forblir imidlertid dialyseavhengige eller sitter igjen med alvorligeNyreVerdifall. 1,2 Siden alvorligskarpnyreSkadeer forbundet med høy dødelighet, bør alle forebyggende tiltak tas for å unngå den tunge byrden av denne vanlige, men vanligvis oversett, kliniske enheten.
Epidemiologi
I kategorienNyreRetningslinjer for klinisk praksis for sykdomsforbedring av globalt utfall (KDIGO),skarpnyreSkadedefinert som noe av følgende: økning i serumkreatinin (sCr) av≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) innen 48 timer; eller en økning i serumkreatinin til ≥1,5 ganger baseline, som er kjent eller antatt å ha skjedd i løpet av de foregående 7 dagene; eller et urinvolum<0.5 ml/kg/h="" for="" 6="" hours.="" 3="" the="" definition="" and="" staging="" of="">skarpnyreSkadeer basert på risiko, skade, svikt, tap, sluttfasennyresykdomskriterier (RIFLE) 4 ogskarpnyreSkadenettverkskriterier, 5 som tidligere er definert.
Forekomsten avskarpnyreSkadevarierer i henhold til de ulike pasientpopulasjonene, forskjeller i parametere som brukes for kriteriene, og tidspunkt for endepunkter. I en befolkningsbasert studie avskarpnyreSkadeved hjelp av RIFLE-kriteriene, er den årlige forekomsten avskarpnyreSkadevar 2147 per million innbyggere. 6 Denne studien undersøkte sykehuspasienter der bare sCr var målt. I en annen samfunnsstudie var den årlige forekomsten av ikke-dialysekrevende og dialysekrevendeskarpnyre Skadehenholdsvis 3841 og 244 per million innbyggere. 7 Kriteriene som brukes for diagnostisering avskarpnyreSkadevar forskjellig fra RIFLE-kriteriene, og baseline kreatinin ble avledet fra den laveste kreatinin under opptak.
Nylige sykehusstudier har rapportert at 3,2-21 % av alle innlagte pasienter og opptil 50 % av pasientene som er innlagt på intensivavdelingen, utviklerskarpnyreSkade.8-10
Patofysiologi
SkarpnyreSkadeanses nå å være et bredt klinisk syndrom som omfatter ulike etiologier, inkludert akutt rørformet nekrose, pre-nyreazotemi, akutt interstitiell nefritt, akutt glomerulær og vaskulittiskNyresykdommer og akutt postrenal obstruktiv nefropati. Noen av disse tilstandene kan eksistere sammen med samme pasient. 4,5 SvekketNyreblodstrømmen kan føre til hypoksisk skade påNyrerørformede celler ved å tømme intracellulær ATP, forstyrre intracellulær kalsium homeostase, infiltrasjon av leukocytter, skade endotelet, frigjøre cytokiner og adhesjonsmolekyler, og forårsake apoptose. 11 Denne iskemiske kaskaden har imidlertid liten klinisk relevans for sykdommer som sepsis. 12 En annen viktig egenskap ved denne iskemiske modellen er den lille relevansen for perioder med redusert perfusjon, som det kan ses under større kirurgi, siden 80%Nyre-arterie okklusjon i 2 timer fører ikke til vedvarendeNyredysfunksjon. 13
IskarpnyreSkade, renin-angiotensin-aldosteronsystemet,Nyresympatisk system, og det tubuloglomerulære tilbakemeldingssystemet aktiveres. Disse sirkulasjonsendringene indusererNyrevasokonstriksjon og føre til økt frigjøring av argininvaopressin, noe som bidrar til vannretensjon. 14
Diagnose
Den kliniske evalueringen avskarpnyreSkadeinkluderer en nøye historie og grundig fysisk undersøkelse. Siden det ikke er noe spesifikt symptom eller et tegn på akutt nyreskade, diagnostiseres det vanligvis i sammenheng med en annen akutt sykdom. Det vanligste tegnet er oliguria, men det er verken spesifikt eller følsomt. 15 sCr- og ureakonsentrasjoner er de mest brukte parametrene. Hos pasienter med økt sCr-konsentrasjon er det viktig å skille mellom om pasienten harskarpnyreSkade,kronisknyresykdom, eller akutt sykdom lagt oppå kronisk sykdom. I denne sammenhengen er det noen diagnostiske ledetråder som antyder tilstedeværelsen avkronisknyresykdomkan være nyttig, nemlig unormal sCr før presentasjon, tilhørende risikofaktorer (f.eks, hypertensjon eller diabetes), et langsomt klinisk kurs for å presentere sykdom og normocytisk anemi.Nyreultrasonografi kan gi tegn på kronisk sykdom med småNyrer. 16
I noen tilfeller kanskarpnyreSkadeoppstår sekundært til inflammatoriske parenchymale sykdommer som vaskulitt, glomerulonefritt og interstitiell nefritt. Hos slike pasienter inkluderer de kliniske egenskapene til disse diagnosene systemiske manifestasjoner i vaskulitt, tilstedeværelsen av makroskopisk hematuri i glomerulonefritt, og / eller den nylige initieringen av behandling med et stoff som er kjent for å forårsake interstitiell nefritt bør vurderes. Ondartet hypertensjon, bilateral kortikale nekrose, pyelonefritt, amyloidose og nefrotoksiner er velkjente andre årsaker til parenchymalskarpnyreSkade. 16
I fravær av obstruksjon eller en klar prerenal årsak, urinmikroskopi med hematuri, proteinuri eller fragmenterte røde celler, rødcellede kaster, hvite cellekast eller granulære kaster og enhver kombinasjon av disse faktorene antyder betydelig glomerulære patologiske endringer. Selv om følsomheten til testen er dårlig, bør urinprøver testes for eosinofiler ved mistanke om interstitiell nefropati. 16
sCr-konsentrasjoner og plasma ureakonsentrasjoner er ufølsomme markører av glomerulær filtreringshastighet, da de er modifisert av ernæring, gastrointestinal blødning, kortikosteroidbehandling, høyt proteindiett, muskelmasse, alder, kjønn og aggressiv væskeredning. 16,17 Indeed, økte nivåer av disse avfallsproduktene observeres bare når glomerulær filtreringshastighet reduseres med mer enn 50% og ikke viser dynamiske endringer i infiltrasjonshastigheter. På grunn av begrensningene til sCr nevnt ovenfor, er det ikke en ideell markør forNyrefunksjon. SCr-nivået er imidlertid svært forbundet med utfallet hos pasienter medskarpnyreSkade. 18
Narkotika ogskarpnyreSkade
I legemiddelindusertskarpnyreSkade, mange pasienter presenterer med en polyurisk tilstand, og dermed er det nødvendig med en høy indeks av mistanke for diagnosen. 16,17 Noen ofte forskrevne legemidler som aminoglykosider, amfotericin, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, metotreksat, cisplatin, ciklosporin, angiotensinkonverterende enzymhemmere og angiotensinreseptorblokkere ser ut til å være ansvarlige forskarpnyreSkadehos omtrent 20 % av pasientene, spesielt hos kritisk syke pasienter. 19
En viktig årsak tilskarpnyre Skadeer bruk av joderte kontrastmidler i diagnostiske prosedyrer som angiografi. 20 Kontrastindusert nefropati kan forhindres ved bruk av iso-osmolarmidler og isotonisk saltvannsinfusjon. 20,21
Nye biomarkører
Som nevnt ovenfor oppdager ikke kreatininnivåetskarpnyreSkadeomgående. I løpet av det siste tiåret har oppdagelsen og valideringen av unike biomarkører avnyreskade har fått betydelig interesse. Blant disse biomarkørene er nøytrofil gelatinase-assosiert lipocalin (NGAL) og Cystatin C de mest studerte. Disse lovende markørene ser ut til å endre seg tidligere enn sCr-konsentrasjonene gjør, ved å vise forskjellige aspekter avNyreSkade. For eksempel er Cystatin C-konsentrasjoner relatert til endringer i glomerulær filtreringshastighet, 22 mens konsentrasjoner av NGAL er relatert til rørformet stress eller skade. 23 Endringer i disse biomarkørene med behandling eller utvinning tyder på at de også kan brukes til å overvåke intervensjoner. 24 Videre kan de skille mellom et flertall av pasientene som ikke harskarpnyreSkadekreatininbaserte kriterier, men har en grad avnyrestress eller skade som er forbundet med dårligere utfall. 25
Cystatin C regnes nå som en overlegen markør sammenlignet med sCr i både dyremodeller og kliniske omgivelser med kronisknyresykdom. 26,27 Det er imidlertid uklart om verdien av cystatin C er generaliserbar for alle former forskarpnyreSkadeeller ikke. Videre påvirkes analysen av cystatin C av diabetes, hypertyreose, betennelse, store doser kortikosteroider, hyperbilirubinemi, revmatoid faktor og hypertriglyseridemi.28
NGAL er den mest studerteNyrebiomarkør og det har blitt demonstrert i en nylig metaanalyse at serum- og urin-NGAL-nivåer er
ikke bare diagnostikk avskarpnyreSkade, men at de også har forutsett de kliniske resultatene, for eksempel behovet for initiering av dialyse og dødelighet. 25
Til dags dato har flere andre biomarkører som mikroalbumin, N-acetyl-ß-D-glukosaminidase,nyreskademolekyl-1, interleukin-18, leverfettsyrebindende protein, netrins og nestin er studert for diagnose, alvorlighetsgradsklassifisering, og viktigst av alt, modifikasjonen av utfallet iskarpnyreSkade. 29,30 Imidlertid vil det være nødvendig med flere kliniske studier for å bevise den sanne overlegenhet og kostnadseffektiviteten til nye biomarkører over kreatinin.
Generell ledelse
Siden det ikke finnes etablert farmakoterapi forskarpnyreSkade, bør alle forebyggende tiltak tas for å forhindre forekomst. Hvis for eksempel pre-Nyrefaktorer bidrar, bør de identifiseres og rask administrering av intravenøse væsker bør utføres raskt. I denne forbindelse bør sammenhengen mellom en positiv væskebalanse og økt 60-dagers dødelighet huskes. 31 Hos væskeoppussede kritisk syke pasienter med uttalt oliguri eller anuri kan unngåelse av væskeoverbelastning gis ved initiering avNyreerstatningsterapi på et tidlig stadium. 16
Sentral volumstatus kan overvåkes ved fysisk undersøkelse, sentralt venøst trykk og måling av blodtrykk og hjertefrekvens. Ernæringsmessig støtte bør startes så tidlig med tilstrekkelig kalorier, protein, sporstoffer og vitaminer. 17
Hyperkalemi bør behandles med insulin, dekstrose, bikarbonatinfusjon og/eller nebulisert salbutamol. Hvis serumkaliumkonsentrasjonen er høyere enn 7 mmol/l, eller hvis elektrokardiografiske tegn på hyperkalemi er til stede, bør 10 ml 10% kalsiumglukonat også gis intravenøst. 16,17
Som den nephroprotective effekten avNyre-dose eller lavdose dopamin har blitt avvist av funn fra flere systematiske oversikter, anbefales ikke bruk av denne strategien. 17,32,33
Selv om sløyfediuretika som furosemid og bumetanid ofte brukes i håndteringen avskarpnyreSkade, anbefales det ikke å bruke dem til forebygging eller behandling avskarpnyreSkade, bortsett fra i behandling av volumoverbelastning. 17
Nyreerstatningsbehandling
Når du bestemmer deg forNyreerstatningsbehandling (RRT), må klinikerne vurdere noen faktorer som kalium, kreatinin og ureakonsentrasjoner; flytende status; urin utgang; det generelle løpet av pasientens sykdom; og tilstedeværelsen av andre komplikasjoner.
Absolutte indikasjoner for initiering av RRT: 16
1. Anuri (ubetydelig urinutgang i 6 timer)
2. Alvorlig oliguri (urinutgang<200 ml="" over="">
3. Hyperkalemi (kaliumkonsentrasjon >6,5 mmol/l)
4. Alvorlig metabolsk acidose (pH<7.2 despite="" normal="" or="" low="" partial="" pressure="" of="" carbon="" dioxide="" in="" arterial="">
5. Volumoverbelastning (spesielt lungeødem som ikke reagerer på diuretika)
6. Uttalt azotemi (ureakonsentrasjoner >30 mmol/l eller kreatininkonsentrasjoner >300 μmol/l)
7. Kliniske komplikasjoner av uremi (f.eks. encefalopati, perikarditt, nevropati)
Siden de eneste studiene som knytter timing til utfallet er observasjonelle, er den optimale tiden for å starte RRT fortsatt diskutabel. 34,35 De tilgjengelige formene for RRT inkluderer: kontinuerlige, periodiske og peritoneale dialyser. Kontinuerlig RRT inkluderer filtrering alene (dvs. kontinuerlig venøs venøs hemofiltrasjon) eller diffusjon alene (f.eks, kontinuerlig venovenøs hemodialyse), eller begge deler (f.eks. kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrasjon). 16 Siden ingen randomiserte kontrollerte studier sammenligner periodisk eller kontinuerlig RRT periodisk hemodialyse, synes langsom laveffektiv dialyse, med kontinuerlig RRT, alle å være akseptable alternativer. 36
Som det er uklart, er den akutteNyreTrial Network (ATN) 37 og randomisert evaluering av normal versus utvidet nivå avNyreErstatningsforsøk (NYRE) 38 studier
er utformet for å undersøke riktig intensitet av RRT. Begge har ikke vist noen forskjell i overlevelsesrater med økende intensitet av RRT. Det nåværende beviset antyder at den foreskrevne dosen av RRT skal tilsvare 20-30 ml / kg / t kontinuerlig RRT eller periodisk RRT tre ganger ukentlig. Dette krever nøye overvåking, da det ofte er en betydelig reduksjon i dosen levert kontra foreskrevet. Hemodynamisk ustabile pasienter bør fortrinnsvis få kontinuerlig RRT. 37,38,39
Konklusjon
SidenskarpnyreSkadeer vanlig, skadelig og behandlingsbar, bør alle anstrengelser fokuseres på å minimere årsakene tilskarpnyreSkade, om økt bevissthet om betydningen av serielle målinger av sCr hos høyrisikopasienter, og på å dokumentere urinvolumet hos akutt syke pasienter for å oppnå tidlig diagnose; det er ennå ingen endelig rolle for alternative biomarkører.
Referanser
Kilden er av Yavuzer Koza, Institutt for kardiologi, Ataturk University Faculty of Medicine, Erzurum, Tyrkia
