Alder og EGFR-avhengig risiko for uønskede kliniske utfall

ABSTRAKT

Selv om den relative risikoen for nyresvikt øker med meralvorlig kronisk nyresykdom(CKD) uavhengig av alder, med høyere alder den absolutte risk av nyresviktpå et gitt tidspunkt blir horisonten mindre. I denne artikkelen gjennomgår vi først noen epidemiologiske mål på forekomst av utfall (absolutt rate eller risiko) og assosiasjon (relative mål: forskjell eller forhold mellom rater eller risikoer). Vi understreker at relative mål må presenteres sammen med absolutte mål for å bli forstått, og absolutt risiko er mer nyttig enn absolutt rate når man tar behandlingsbeslutninger. Vi anvender deretter disse prinsippene på diskusjonen av de absolutte og relative satser ellerrisiko for nyresviktog død på tvers av kategorier av estimertglomerulær filtrasjonshastighet og alder. Til slutt diskuterer vi implikasjonene av eksisterende studier om hvorvidt definisjonen av CKD bør ta hensyn til alder.

Nøkkelord:alder,Kronisk nyre sykdom, nyresvikt, dødelighet, risiko

KLIKK HER FOR Å FÅ 25 % ECHINACOSIDE 9 % ACTOESIDE CISTANCHE EKSTRAKT FOR NYREFUNKSJON

Prevalensen av kronisk nyresykdom (CKD) i den generelle befolkningen øker med alderen, fra 4 % i alderen<40 years to 47% at age 70 years and older [1], as do more severe CKD stages, characterized by lower estimated glomerular filtration rate (eGFR) and worse outcomes [2]. Understanding how age may modify the association between eGFR and adverse outcomes in people with CKD is not straightforward. In a large meta-analysis of over 2 million participants from the CKD Prognosis Consortium (CKDPC) [3], with older age the curve of the hazard ratios for mortality associated with a progressively lower eGFR versus a reference of 80 mL/min/1.73 m2 increased less steeply, while the curve of the absolute mortality rates associated with lower eGFR was steeper. In the same study, the association between eGFR and end-stage kidney disease (ESKD, defined as the initiation of kidney replacement treatment or death coded as due to kidney disease other than acute kidney injury) did not vary with age on the hazard ratio or absolute rate scales. How do we interpret these findings? Does age modify the association between eGFR and mortality? Does this study provide evidence that considerations about age are irrelevant with respect to the association between rates of ESKD and levels of eGFR? The role of age in defining CKD and assessing its prognosis has been a matter of longstanding debate [4]. Some members of the kidney community have raised concerns that the current CKD definition based on a single eGFR threshold artificially inflates the size of the population with CKD by labeling many older adults who have an age-related decline in kidney function with a disease that they do not have [5]. Existing studies on how age may modify the association between eGFR and adverse outcomes have been interpreted to support opposite views of how eGFR should be used to define CKD [6], especially in the majority of adults who are 65 years old or older and have an eGFR between 45 and 59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria [7]. In this article, we first review epidemiological measures of outcome occurrence and association.

Vi anvender deretter disse prinsippene på diskusjonen av de absolutte og relative ratene eller risikoene for nyresvikt (med eller uten nyreerstatningsbehandling) og død på tvers av kategorier av eGFR og alder.

EPIDEMIOLOGISKE TILTAK PÅ FREKVENS OG ASSOSIERING

Frekvenstiltak

Det første trinnet i å estimere sammenhengen mellom eksponering og utfall består av å måle hvor ofte utfallet oppstår på tvers av eksponeringsnivåer. Insidensrate og insidensandel er de vanligste utfallsmålene i kliniske epidemiologiske studier. Insidensraten måler forekomsten av nye tilfeller av et utfall per persontidsenhet. Denne frekvensen har også blitt kalt person-time rate, forekomst tetthet, force of morbidity, hazard rate og sykdomsintensitet. De tre sistnevnte begrepene er mer vanlig å referere til grensen forekomsten nærmer seg når tidsenheten nærmer seg null [8]. Merk at tid er inkludert i nevneren for insidensraten, noe som gjør insidensraten til et mål på "hastigheten" til sykdomsprosessen

Forekomstandel (eller kumulativ forekomst) måler andelen av en risikopopulasjon som utvikler resultatet av interesse over en spesifisert tidsperiode og er et direkte estimat av risiko [8]. Forekomstandelen er enhetsløs og tid er ikke inkludert i nevneren av brøken. Som et resultat er risiko et mål på den totale avstanden som utfallsprosessen har tilbakelagt over et spesifisert tidsintervall. Siden insidensandelen øker monotont over tid, må en spesifikk tidsreferanse knyttes til estimatet av insidensandelen.

For usensurerte binære utfall,

For sensurerte hendelseshistoriedata (overlevelse) inkluderer vanlige ikke-parametriske metoder for å estimere den kumulative forekomstfunksjonen Kaplan-Meier (når det ikke er konkurrerende hendelser) og Aalen-Johansen (når det er konkurrerende hendelser). Begrepet risiko er vidt utbredt. brukt i medisinsk litteratur, selv om det faktiske utfallsmålet i en studie kan være en insidensrate (hastighet), som ofte forveksles med risiko (reist avstand i et tidsintervall). Risikobegrepet gjelder individer og grupper i en befolkning. En individuell risiko refererer til den relative frekvensen av en hendelse i en gruppe individer (studieutvalget) med lignende egenskaper som målpopulasjonen [8]. For eksempel, hvis en pasient blir fortalt at han eller hun har 80 % risiko for en hendelse ved 5-års prediksjonshorisont (risiko over 5 år), betyr det at hvis det var 100 pasienter som dem, ville 80 oppleve arrangementet med 5 år.

I kliniske omgivelser er risiko et mer tiltalende mål for resultatforekomst enn rate. En pasient ønsker å vite risikoen ved å oppleve en hendelse innen et bestemt tidspunkt i fremtiden (sykdommen akkumulert eller distanse tilbakelagt på det tidspunktet) i stedet for hastigheten på sykdomsprosessen. For eksempel er det lettere for en pasient å forstå betydningen av en 10 % risiko for en kardiovaskulær hendelse om 5 år enn en rate på 2 kardiovaskulære hendelser per 100 personår, noe som vil gi samme risiko ved 5 år dersom dette rate forblir konstant. I stedet varierer en hastighet, som en hastighet, ofte over tid og kan derfor bare gi indirekte informasjon om avstanden som er tilbakelagt i et tidsintervall. I tillegg, i en konkurrerende risikosetting, avhenger hver risiko ikke bare av én farerate og én lineær prediktor (kombinasjonen av de individuelle egenskapene og modellkoeffisientene), men av alle estimerte farer og lineære prediktorer. Risikoer beregnet forutsatt at andre konkurrerende risikoer ikke eksisterer er overvurdert [9, 10].

Tiltak for assosiasjon

Assosiasjonen (eller effekten, i fravær av skjevhet og forvirring) av en faktor eller eksponering på et utfall er endringen i utfallsmålet (rate eller risiko) når nivået på faktoren eller eksponeringen endres. Mål på assosiasjon kan være insidensrateforskjell, insidensrateratio, hazard ratio, risikoforskjell eller risikoratio (tabell 1). Å gi kun relative rater (eller risikoer) kan resultere i villedende informasjon, ettersom forholdet mellom to rater (risikoer) kanskje ikke er klinisk meningsfylt hvis referanseraten (risikoen) er lav. En syklist kan for eksempel sykle to ganger så fort som en annen syklist, men de vil begge ha reist en veldig kort distanse hvis de to hastighetene er 0.5 og 1 km i timen og den totale reisen er 1{{ 10}}0 km. Hvis en meningsfull distanse å tilbakelegge på 1 time er 10 av de totale 100 km (f.eks. en 1-års meningsfull risikoterskel på 10 %), vil begge syklistene kun ha fullført 0,5–1/100 av distansen på 1 h (deres risiko på 0,5 %–1 % etter 1 år er langt under terskelen for meningsfull risiko). Mens en relativ hastighet på 2 er imponerende, når hastighetsforholdet presenteres med brøkdelen av avstanden tilbakelagt per tidsenhet av hver syklist i forhold til den totale reisen, endres vår tolkning. Syklistene kjører i forskjellige hastigheter, men forskjellen i hastighet er irrelevant i forhold til hele distansen som skal tilbakelegges (fig. 1).

Kliniske epidemiologer har foreslått mål av klinisk relevans, for eksempel antallet som trengs for å behandle (som er det motsatte av forskjellen i absolutt risiko) [11] for å fremheve viktigheten av å gi et absolutt mål på sykdomsforekomst med den relative effekten når man presenterer resultater av en klinisk studie [12]. Likevel, i de fleste observasjonsepidemiologiske studier, der de samme prinsippene gjelder, presenteres for ofte bare mål på assosiasjoner (relativ risiko eller rater) [13]. Når absolutte mål presenteres, er risiko sjelden inkludert.

ALDER OG FORBINDELSER MELLOM eGFR OG Ugunstige kliniske utfall

Forekomsten av uønskede kliniske utfall øker generelt med økende alder. Det er velkjent at GFR synker med høyere alder [14]. De fleste epidemiologiske studier av assosiasjonene mellom nyrefunksjon og uønskede utfall er avhengig av estimert GFR i stedet for målt GFR. Det er viktig å huske på at alder er en av inngangsvariablene som brukes til å estimere GFR og er også inkludert sammen med eGFR i utfallsmodellering. Virkningen av slik praksis er uklar [15].

Selv om vurdering av et bredt spekter av kliniske utfall er viktig, har eksisterende studier som undersøker assosiasjonene mellom eGFR og uønskede kliniske utfall i henhold til alder fokusert på det definitive utfallet av dødelighet av alle årsaker og det mest alvorlige nyreutfallet av nyresvikt, vanligvis definert som oppstart av nyreerstatningsterapi [3, 7, 16, 17]. Denne definisjonen av nyresvikt vil feilklassifisere en stor del av eldre mennesker som valgte å ikke behandle nyresvikt med nyreerstatningsterapi [18].

Figur 1: En illustrasjon av relativ rente og absolutt risiko. Syklistene kjører med ulik hastighet (hastighetsforhold på 2), men avstanden de har tilbakelagt over 1 t (1 og 0,5 km) er irrelevant for begge i forhold til hele distansen på 100 km.

Støttetjeneste:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Butikk:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop