Abstrakt

Von Hippel-Lindau (VHL) sykdom er et komplekst genetisk syndrom preget av multisystemisk vaskulær neoplastisk lidelse. Den berørte befolkningen har en tendens til å utvikle svulster som hovedsakelig involverer sentralnervesystemet, binyrene, bukspyttkjertelen og nyrene. Vi beskriver narkosebehandling for reseksjon av en cerebellar masse som komprimerer hjernestammen hos en nylig diagnostisert 25-år gammel kvinnelig pasient med en historie med von Hippel-Lindau (VHL) syndrom. En begivenhetsløs occipital kraniektomi for cerebellar tumorreseksjon ble utført under total intravenøs anestesi, uten komplikasjoner. Pasienten ble skrevet ut til hjemmet på postoperativ dag fem. Denne saken skildrer en situasjon der en hjernestammekomprimerende lesjon må behandles snarest, og den farmakologiske nevrobeskyttende teknikken som brukes for denne prosedyren.

I følge relevante studier,cistancheer en tradisjonell kinesisk urt som har blitt brukt i århundrer for å behandle ulike sykdommer. Det er vitenskapelig bevist å haanti-inflammatorisk, anti-aldring, ogantioksidantegenskaper. Studier har vist at cistanche er gunstig for pasienter som lider avnyresykdom. De aktive ingrediensene i cistanche er kjent for å redusere betennelse,forbedre nyrefunksjonenog gjenopprette svekkede nyreceller. Dermed kan integrering av cistanche i en behandlingsplan for nyresykdom tilby store fordeler for pasienter i å håndtere tilstanden deres. Cistanche bidrar til å redusere proteinuri, senker BUN- og kreatininnivåer, og reduserer risikoen for ytterligere nyreskade. I tillegg hjelper cistanche også med å redusere kolesterol- og triglyseridnivåer som kan være farlige for pasienter som lider av nyresykdom.

Klikk på Hvor kan jeg kjøpe Cistanche for nyresykdom

For mer info:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Cistanches antioksidant- og antialdringsegenskaper bidrar til å beskytte nyrene mot oksidasjon og skade forårsaket av frie radikaler. Dette forbedrer nyrehelsen og reduserer risikoen for å utvikle komplikasjoner. Cistanche bidrar også til å styrke immunsystemet, noe som er avgjørende for å bekjempe nyreinfeksjoner og fremme nyrehelsen. Ved å kombinere tradisjonell kinesisk urtemedisin og moderne vestlig medisin, kan de som lider av nyresykdom ha en mer omfattende tilnærming til å behandle tilstanden og forbedre livskvaliteten. Cistanche skal brukes som en del av en behandlingsplan, men skal ikke brukes som et alternativ til konvensjonelle medisinske behandlinger.

Kategorier:Anestesiologi, genetikk, nevrokirurgi

Nøkkelord:hjernestammekompresjon, von Hippel-Lindau syndrom, nevromonitorering, cerebellært hemangioblastom, anestesibehandling

Introduksjon

Det multiorgan, autosomalt dominerende, arvelige neoplastiske syndromet kalt von Hippel-Lindau [1] ble opprinnelig beskrevet i 1925 av den svenske legen Arvid Vilhelm Lindau i hans studier om patogenesen av cerebellare cyster og deres forhold til retinal angiomatose [2]. Tre år senere ble begrepet angioblastom introdusert i litteraturen av Dr. Cushing og Bailey [3]. Lidelsen ble opprinnelig kalt Lindaus sykdom og erkjent i USA etter Dr. Cushings publisering av "Hemangiomas of cerebellum and retina (Lindau's disease): with the report of a case [4]."

Syndromet oppstår på grunn av en kimlinjemutasjon observert i tumorsuppressorgenet VHL lokalisert på den korte armen til kromosom 3 (3p25-26) [5-6]. Den anses ikke som sjelden siden den har en forekomst på omtrent én av 36,000 levendefødte [7] med observert penetrans ved 65 års alder på over 90 prosent [8]. Den ovenfor beskrevne mutasjonen disponerer den berørte befolkningen for å utvikle lesjoner i sentralnervesystemet (CNS) og viscerale organer [1]. De vanligst observerte lesjonene i CNS er retinale hemangioblastomer, endolymfatiske sekktumorer og kraniospinale hemangioblastomer (hjernen, hjernestammen, ryggmargen, lumbosakrale nerverøtter og supratentoriale) mens de viscerale lesjonene som vanligvis observeres er nyrecellekarsinomer, cystromakrocytomer og cystromakrocytter. svulst eller cyste, og ependymalt cystadenom [9-10].

VHL arvet (familiært) tilsvarer 80 prosent av de berørte pasientene mens 20 prosent av VHL-tilfellene er assosiert med nye og sporadiske mutasjoner [1]. Symptomer tilstede i det andre tiåret av livet regnes som tidlige manifestasjoner av syndromet, med omtrent 50 prosent av denne populasjonen som uttrykker kliniske manifestasjoner ved den første presentasjonen [1]. Det mest typiske initialsymptomet på VHL er relatert til cerebellære hemangioblastomer [11]. Pasienter med VHL-syndrom har en gjennomsnittlig forventet levealder på 59,4 år for menn og 48,4 år for kvinner [12]. Komplikasjoner assosiert med nyrecellekarsinomer og hemangioblastomer i sentralnervesystemet er de viktigste dødsårsakene [8-13].

Diagnosen VHL-syndrom er generelt etablert på kliniske elementer som en positiv familiehistorie med VHL-sykdom og eksistensen av minst én VHL-assosiert tumor [1]. Sykdommen er klassifisert i typer og undertyper i henhold til dette for å skille genotype-fenotype-trekk observert hos de berørte pasientene [1]. Den første klassifiseringen i type 1 og 2 er forankret i risikoen (økt eller redusert) for å utvikle et feokromocytom [14]. Type 1 har en redusert risiko for utvikling av feokromocytom, mens retinale og CNS-hemangioblastomer, nyrecellekarsinomer, bukspyttkjertelcyster og nevroendokrine svulster er andre vanlige kliniske funn [1-14]. Videre gir type 2 en økt risiko for utvikling av feokromocytom, og undertypene er assosiert med risikoen for utvikling av nyrecellekarsinom [1-14]. Subtype 2A gir lav risiko for nyrecellekarsinom, 2B viser høy risiko for nyrecellekarsinom, mens subtype 2C kun presenterer feokromocytom uten annen svulst [1-14]. Når tilstanden er diagnostisert, vil tverrfaglige omsorgsforsterkende screeningsretningslinjer føre til tidlig oppdagelse av lidelsens kliniske trekk og påfølgende reduksjon av sykelighet og dødelighet [15].

Den mest observerte svulsten i dette syndromet er hemangioblastom i CNS, tilstede hos 60- 80 prosent av alle berørte individer [16]. Hemangioblaster er den sannsynlige opprinnelsen til CNS-hemangioblastomene observert i denne sykdommen [17]. Den foretrukne avbildningsstudien for CNS-hemangioblastomdeteksjon er magnetisk resonansavbildning etter intravenøs kontrastadministrasjon [18]. Selv om det er histologisk godartet, kan betydelig sykelighet oppstå på grunn av kompresjon og perilesjonelt ødem i ikke-stille områder av CNS [5]. Selv om hemangioblastomer kan vises i hvilken som helst del av CNS, observeres de oftest i ryggmargen, lillehjernen og hjernestammen med tumorstørrelse og plassering som er ansvarlig for de kliniske trekkene som er lagt merke til hos hver pasient [5]. Hemangioblastom-oppførselen er uforutsigbar, med rask ekspansjon vekslende med tumoral dvale, karakteristisk beskrevet som et saltholdig vekstmønster [19]. Av denne grunn blir den kirurgiske tilnærmingen, som vanligvis anses som kurativ, forsinket til pasientene blir symptomatiske [20].

Sakspresentasjon

Denne artikkelen beskriver vellykket anestesibehandling av en pasient med en voluminøs posterior fossa cystisk lesjon lokalisert i lillehjernen. Pasienten var en 25-år gammel kvinne (69 kg; 160 cm; BMI 26,95), med en historie med von Hippel-Lindau (VHL) syndrom som nylig ble diagnostisert (seks måneder tidligere), presenterte hun for akuttmottaket (ED) som klager over kvalme, oppkast, uklart syn og ustøhet i føttene, noe som fører til ustabile gange de siste fem dagene. Computertomografi av hodet avslørte en cerebellar cystisk svulst (Figur 1) og en hjerne-MR etter innleggelse viste en 6 mm svulst med en solid forsterkende komponent assosiert med masseeffekt og kompresjon av den fjerde ventrikkelen og dorsale hjernestammen (Figur 2-3 ). Pasientens far hadde VHL-sykdom og døde 12 måneder før dette besøket på legevakten på grunn av komplikasjoner av nyrekreft. Hun nektet for tidligere operasjoner og sykehusinnleggelser. Pasienten ble innlagt på nevrologisk intensivavdeling (NICU) med multispesialitetshensyn ledet av nevrokirurgisk avdeling. Oftalmologi og endokrinologi ble konsultert for å utelukke andre vanlige manifestasjoner av VHL-sykdom som enten retinalt hemangioblastom eller feokromocytom. Omfattende laboratoriearbeid og avbildningsstudier ble utført. Ingen annen samtidig lesjon ble observert, og en occipital kraniektomi for en cerebellar cystisk massereseksjon ble planlagt. På grunn av svulstens vaskulære natur, ble det tidligere innhentet blodoverføringssamtykke for type og screening, og en kryssmatch for to enheter pakkede røde blodlegemer (pRBC), og to enheter fersk frossen plasma (FFP) ble bedt om. Etter at informert samtykke var innhentet, ble pasienten overført til hovedoperasjonsområdet.

Preoksygenering ble igangsatt etter plassering av standard overvåking av American Society of Anesthesiologists. Vitale tegn før induksjon var innenfor normale grenser. Generell endotrakeal anestesi ble indusert ved administrering av lidokain 1 prosent (1 mg/kg), fentanyl (1 µg/kg), propofol (3 mg/kg) og succinylkolin (1 mg/kg). En sikker luftvei ble etablert med direkte laryngoskopi som viste Cormack-Lehane grad I-syn [21], etterfulgt av en biteblokkplassering. Den kirurgiske anestesiplanen inkluderte somatosensorisk fremkalte potensialer (SSEP) og motorfremkalte potensialer (MEP), utført av nevrofysiologiteamet. Nevroovervåkingsplanen bestemte nevromuskulær blokkeringsmiddel (depolariserende) og anestesivedlikehold (total intravenøs anestesi). Etter endotrakeal intubasjon ble en radiell arteriell linje plassert, etterfulgt av blodprøveanalyse (baseline arteriell blodgass og tromboelastografi). Anestesivedlikeholdet ble oppnådd med infusjoner av propofol (50-80 µg/kg/min) og remifentanil (0.08-0.1 µg/kg/min). Plassering av hodeholder (Mayfield) skjedde etter en trepunktsinjeksjon av ropivakain 0,5 prosent (totalt 15 milliliter). Pasienten ble forsiktig plassert i liggende stilling, og en begivenhetsløs occipital kraniektomi for en cerebellar massereseksjon ble vellykket utført. På nevrokirurgens anmodning ble intravenøs mannitol administrert (0,5 mg/kg) i løpet av 10 minutter. Pasienten fikk 1,5 L vanlig saltvann gjennom hele saken. Urinproduksjonen var 800 ml. Det estimerte blodtapet var 500 ml. Begge nevromonitoreringsmodalitetene var umerkelige gjennom hele saken. Pasienten ble ekstubert ved slutten av prosedyren, og smertekontroll ble utført ved bruk av intravenøs hydromorfon 0,5 mg. Dexmedetomidin 1 µg/kg (10 minutters infusjon) ble administrert for å forhindre remifentanil-indusert hyperalgesi. Deretter ble pasienten overført til NSICU hvor hun oppholdt seg i de neste 24 timene. Like etter ble hun flyttet til gulvet og utskrevet hjem på postoperativ dag fem.

Diskusjon

Anestesibehandling av pasienter med forhøyet intrakranielt trykk (ICP) er alltid utfordrende. Det er velkjent at cerebralt perfusjonstrykk (CPP) er det gjennomsnittlige arterielle trykket (MAP) minus ICP (CPP=MAP - ICP) [22]. Scenarioet som er beskrevet her er enda mer komplisert på grunn av det forhøyede trykket lokalisert i bakre fossa. Masseeffekten på den fjerde ventrikkelen og kompresjon av hjernestammen er viktige radiologiske punkter å vurdere. De forsikrer anestesilegen med ansvar for saken med at anestesiplanen må vurdere en farmakologisk tilnærming som er i stand til å fremme reduksjon av cerebral blodstrøm med en påfølgende reduksjon av ICP og økning av CPP. En annen viktig informasjon gitt av radiologi er tilstedeværelsen av perilesjonelt ødem. Det antyder at intravenøs administrering av et potent osmotisk diuretikum som mannitol 20 prosent (0,5-1 g/kg) vil være ekstremt verdifullt for å lindre det infratentorielle trykket. Det vil også fremme optimalisering av hjernestammens perfusjon på grunn av å redusere masseeffekten og kompresjonen [23].

De nevrobeskyttende egenskapene til propofoladministrasjon gjennom kontinuerlig intravenøs infusjon under kirurgi fremmer aktiveringen av type A gamma-aminosmørsyre (GABA) reseptoren med påfølgende åpning av kloridkanaler og neuronal hyperpolarisering og beskyttelse av CNS mot oksidativt stress [24]. Denne nedgangen i metabolsk etterspørsel er avgjørende relatert til avtagende cerebral blodstrøm (CBF) uten nevronale eller gliale hypoksiske-iskemiske konsekvenser. Siden dette er et korttidsvirkende anestesimiddel med kvalmestillende egenskaper, forventes ekstubering ved sakens ende. I tillegg reduseres risikoen for propofol infusjonssyndrom når legemidlet kun administreres intraoperativt [25].

Remifentanil er et ultrakorttidsvirkende opioid som er ansvarlig for å fremme rask fremkomst av anestesi sammenlignet med andre opioider, som fentanyl og sufentanil, som fremmer umiddelbar nevrologisk fysisk undersøkelse etter ekstubering [26]. Remifentanil metaboliseres raskt av uspesifikke esteraser lokalisert i blod og vev, og det er ikke i stand til å svekke CNS-responsen på karbondioksidvariasjoner [26]. Assosiasjonen mellom remifentanil og propofol påvirker ikke cerebral blodstrømhastighet og bevarer CBF-autoregulering, som tilbyr enestående nevrobeskyttelse selv i ugunstige situasjoner. En ulempe ved administrering av remifentanil er den økte risikoen for postoperativ opioidindusert hyperalgesi. Litteraturen har effektivt beskrevet forebygging ved intravenøs administrering av dexmedetomidin (1 µg/kg i 10 minutters infusjon) [27].

Den medisinske litteraturen har i stor grad antydet fordelene med total intravenøs anestesi (TIVA) for å forbedre CPP på grunn av reduksjonen av CBF og, følgelig, reduksjonen av ICP sammenlignet med administrering av flyktige stoffer under nevrokirurgiske prosedyrer [28].

Nevrofysiologisk overvåking under operasjon er avgjørende når essensielle deler av CNS er utsatt for intraoperativ skade. Det kan påvirkes av dybden av anestesi og en lukket sløyfekommunikasjon mellom anestesileger og nevrofysiologi er avgjørende for å unngå denne uønskede intraoperative hendelsen. Riktig identifisering av nevrale strukturer, som kraniale nerver og stigende og synkende kanaler, relatert til sensibilitet og motorisk funksjon er direkte relatert til redusert sykelighet [29].

Konklusjoner

Selv om VHL-syndrom er knyttet til godartede svulster i CNS, kan disse hemangioblastomene bære en potensielt nevrologisk ødeleggende situasjon på grunn av deres plassering og uforutsigbare vekst. Siden den kirurgiske tilnærmingen er forbeholdt den symptomatiske befolkningen, vil anestesilegen alltid møte en pasient med nedsatt nevrofysiologi som krever omfattende nevrofarmakologisk forståelse. Nevrobeskyttende teknikker vil være til stor nytte for pasienten ved å redusere sykelighet og dødelighet. Det oppfordres til å vurdere flere spesialiteter på grunn av sykdommens kompleksitet og dens livstruende egenskaper. Vi foreslår sterkt at bedøvelsesbehandling av disse CNS-lesjonene vil ha nytte av TIVA sammenlignet med balansert generell anestesi. Fordelen med propofol og remifentanil assosiasjon oppveier disse legemidlenes risiko og bivirkninger.

Tilleggsinformasjon

Avsløringer

Menneskelige emner:Samtykke ble innhentet eller frafalt av alle deltakerne i denne studien.

Interessekonflikter:I samsvar med ICMJEs enhetlige avsløringsskjema, erklærer alle forfattere følgende:

Informasjon om betaling/tjenester:Alle forfattere har erklært at det ikke ble mottatt økonomisk støtte fra noen organisasjon for det innsendte arbeidet.

Økonomiske forhold:Alle forfattere har erklært at de ikke har noen økonomiske relasjoner for øyeblikket eller i løpet av de siste tre årene med noen organisasjoner som kan ha interesse i det innsendte arbeidet.

Andre forhold:Alle forfattere har erklært at det ikke er andre relasjoner eller aktiviteter som kan se ut til å ha påvirket det innsendte arbeidet.

Referanser

1. Varshney N, Kebede AA, Owusu-Dapaah H, Lather J, Kaushik M, Bhullar JS: En gjennomgang av Von Hippel-Lindau syndrom. J Nyrekreft VHL. 2017, 4:20-9.

2. Huntoon K, Oldfield EH, Lonser RR: Dr. Arvid Lindau og oppdagelsen av von Hippel-Lindaus sykdom. J Nevrokirurgi. 2015, 123:1093-7.

3. Cushing H, Bailey P, Thomas CC, et al.: Svulster som oppstår fra hjernens blodårer: angiomatøse misdannelser og hemangioblastomer. JAMA. 1930, 1212.

4. Cushing H, Bailey P: Hemangiomer i lillehjernen og netthinnen (Lindaus sykdom). Med rapporten om en sak. Trans Am Ophthalmol Soc. 1928, 26:182-202.

5. Lonser RR, Glenn GM, McClellan Walther, Chew EY, Libutti SK, Marston Linehan WM, Oldfield EH: von Hippel-Lindau sykdom. Lancet. 2003, 361:2059-67.

6. Knudson AG Jr: Genetics of human cancer. Annu Rev Genet. 1986, 20:231-51.

7. Neumann HP, Wiestler OD: Clustering av trekk ved von Hippel-Lindau syndrom: bevis for et komplekst genetisk locus. Lancet. 1991, 337:1052-4.

8. Maher ER, Yates JR, Harries R, Benjamin C, Harris R, Moore AT, Ferguson-Smith MA: Kliniske trekk og naturhistorie av von Hippel-Lindau sykdom. QJ Med. 1990, 77:1151-63.

9. Friedrich CA: Von Hippel-Lindau syndrom. En pleomorf tilstand. Kreft. 1999, 6:2478-82.

10. Maher ER, Kaelin WG Jr: von Hippel-Lindau sykdom. Medisin (Baltimore). 1997, 76:381-91.

11. Poulsen ML, Budtz-Jørgensen E, Bisgaard ML: Surveillance in von Hippel-Lindau disease (NHL). Clin Genet. 2010, 77:49-59.

12. Wilding A, Ingham SL, Lalloo F, Clancy T, Huson SM, Moran A, Evans DG: Forventet levealder i arvelige kreftpredisponerende sykdommer: en observasjonsstudie. J Med Genet. 2012, 49:264-9.

13. Maddock IR, Moran A, Maher ER, et al.: Et genetisk register for von Hippel-Lindau sykdom. J Med Genet. 1996, 33:120-7.

14. Maher ER, Neumann HP, Richard S: von Hippel-Lindau sykdom: en klinisk og vitenskapelig oversikt. Eur J Hum Genet. 2011, 19:617-23.

15. Stéphane Richard, Joyce Graff, Jan Lindau, Resche F: Von Hippel-Lindau sykdom. Lancet. 2004, 363:1231-4.

16. Wanebo JE, Lonser RR, Glenn GM, Oldfield EH: Den naturlige historien til hemangioblastomer i sentralnervesystemet hos pasienter med von Hippel-Lindau sykdom. J Nevrokirurgi. 2003, 98:82-94.

17. Park DM, Zhuang Z, Chen L, et al.: von Hippel-Lindau sykdomsassosierte hemangioblastomer er avledet fra embryologiske multipotente celler. PLoS Med. 2007, 4:e60.

18. Butman JA, Linehan WM, Lonser RR: Nevrologiske manifestasjoner av von Hippel-Lindau sykdom. JAMA. 2008, 300:1334-42.

19. Wind JJ, Lonser RR: Behandling av von Hippel-Lindau sykdomsassosierte CNS-lesjoner. Ekspert Rev Neurother. 2011, 11:1433-41.

20. Lonser RR, Butman JA, Huntoon K, et al.: Prospektiv naturhistoriestudie av hemangioblastomer i sentralnervesystemet ved von Hippel-Lindau sykdom. J Nevrokirurgi. 2014, 120:1055-62.

21. Cormack RS: Cormack-Lehane-klassifiseringen revidert. Br J Anaesth. 2010, 105:867-8.

22. Robertson CS: Håndtering av cerebralt perfusjonstrykk etter traumatisk hjerneskade. Anestesiologi. 2001, 95:1513-7.

23. Koenig MA: Cerebralt ødem og forhøyet intrakranielt trykk. Kontinuum (Minneap Minn). 2018, 24:1588- 602.

24. Fan W, Zhu X, Wu L, et al.: Propofol: et bedøvelsesmiddel som har nevrobeskyttende effekter. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015, 19:1520-9.

25. Kam PC, Cardone D: Propofol infusjonssyndrom. Anestesi. 2007, 62:690-701.

26. Lagace A, Karsli C, Luginbuehl I, Bissonnette B: Effekten av remifentanil på cerebral blodstrømhastighet hos barn bedøvet med propofol. Barneterapeut Anaesth. 2004, 14:861-5.

27. Lee C, Kim YD, Kim JN: Antihyperalgetiske effekter av dexmedetomidin på høydose remifentanil-indusert hyperalgesi. Koreansk J Anesthesiol. 2013, 64:301-7.

28. Cole CD, Gottfried ON, Gupta DK, Couldwell WT: Total intravenøs anestesi: fordeler for intrakraniell kirurgi. Nevrokirurgi. 2007, 61:369-77; diskusjon 377-8.

29. Klingler JH, Gläsker S, Bausch B, et al.: Hemangioblastom og von Hippel-Lindau sykdom: genetisk bakgrunn, sykdomsspekteret og nevrokirurgisk behandling. Childs Nerv Syst. 2020, 36:2537-52.

For mer informasjon: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501