Kronisk nyresykdom knyttet til SARS-CoV- 2-infeksjon: en saksrapport
Mar 19, 2022
BakgrunnSiden desember 2019 har COVID-19-pandemien blitt et stort folkehelseproblem over hele verden og kilden til betydelige helsekostnader[1]. Alvorlig akutt respiratorisk syndrom relatert koronavirus-2 (SARS CoV-2) tilhører underslekten Sarbecovirus sammen med alvorlig akutt respiratorisk syndrom relatert Coronavirus-1 (SARS-CoV-1)[2] . SARS-CoV-2 har et stort spekter av virulens, som varierer fra asymptomatisk infeksjon til alvorlig akutt respiratorisk syndrom (SARS) og multiorgansvikt knyttet til cytokinstorm, med mulige Kawasaki-lignende syndromer og autoimmune manifestasjoner, knyttet til til interleukin 6 (IL-6)hypersekresjon [3, 4]. Obduksjonsserier har vist flere typer lesjoner knyttet til SARS-CoV-2-infeksjon, spesielt alveolær skade med viral replikasjon i pneumocytter, men også viral replikasjon inyrermed podocytt og proksimal tubulær involvering [5,6]. Akuttnyreskade har også vært assosiert med alvorlig covid-19-infeksjon og økt dødelighet på sykehus [7]. SARS-CoV-2 bruker hovedsakelig det angiotensin-konverterende enzymet (ACE2) som et inngangspunkt til infiserte celler før proteinpriming med transmembranprotease serin 2(TMPRSS2)[8]. Blodgruppeantigenpolymorfismer kan også modulere virusbinding og infeksjonsevne, ettersom individer med blodgruppe A og B potensielt er mer utsatt for SARS-CoV-2-infeksjoner [9, 10]. Epidemiologiske studier illustrerte nylig sammenhengen mellom SARS-CoV-2 alvorlignyredysfunksjon og forekomst av kroniske komorbiditeter [ll]. Her demonstrerer vi forekomsten av SARS.CoV-2 kronisk replikering inyreav en komorbid pasient, noe som fører til langvarig kronisknyresykdom(CKD).
Nøkkelord:COVID-19, SARS-CoV-2, Kronisk viral replikasjon, Kronisk nyresykdom, Immunkompromittert, nyrefunksjon, nyre
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESYKDOM
SakspresentasjonI april 2020 ble en 69-år gammel mann med blodgruppe A innlagt på William-Morey General Hospital (Chalon-sur-Saone, Frankrike), med kortpustethet, feber, og tretthet. Hans personlige medisinske historie inkluderte et indolent milt-marginalsone-lymfom (SMZL) med Matutes skår 2 (splenomegali, CD5-negativitet og CD23-positivitet), diagnostisert etter en idiopatisk lungeemboli i desember 2019, uten tidligere historie med lungesykdom[12]. Pasienten ble først behandlet med apixaban for sin lungeemboli. På legevakten viste en CT-skanning av thorax bilaterale pulmonale infiltrater av slipt glass som antydet SARS-CoV-2-infeksjon, som senere ble bekreftet av en RT-qPCR-test med nasofaryngeal vattpinne. Blodprøver viste forhøyede nivåer av C-reaktivt protein (25 mg/ml) og ferritin (514 ng/dl), assosiert med dyp lymfopeni (0,03 G/L), men normale nivåer av elektrolytter, urea og kreatinin. Pasienten ble nøye overvåket og tilstanden hans forbedret seg raskt med passende hydrering og ventilasjon. En uke senere ble pasienten utskrevet hjemme med rutinemessige retningslinjer etter SARS-CoV-2-infeksjon, inkludert hvile hjemme, håndhygiene, unngåelse av kontakt med omgivelsene, inntak av paracetamol og passende hydrering ved symptomer . I løpet av de påfølgende ukene led pasienten av dyspné ved anstrengelse og kronisk invaliderende tretthet hjemme, senere bekreftet av hans familielege. Serologier for SARS-CoV-2 utført i juni 2020 var negative.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYRESMERTER
I august 2020 ble pasienten igjen innlagt på sykehuset på grunn av intens utmattelse og betydelig vekttap (6 kg) i løpet av de 2 ukene før innleggelsen, assosiert med mild feber, pustevansker og svette på dagtid. Laboratorietester viste mikrocytisk anemi (10,5 g/dl), mild hypogammaglobulinemi assosiert med en vedvarende lymfopeni (0,6 g/l) og en endretnyrefunksjonmed forhøyet serumkreatinin (167 μmol/D og ureanivåer (13,7 mmol/l). Den estimerte glomerulære filtrasjonshastigheten (cGFR) var 35 ml/min/1,73 m' ved bruk av CKD-EPI-formelen. Urinanalyse avdekket mild proteinuri ved 0,09 g/24 timer.
A nyrebiopsi ble deretter utført for å utforske den kroniskenyresykdomog sendt til patologiavdelingen ved universitetssykehuset i Dion (Bourgogne, Frankrike) for videre undersøkelse. Analyse avnyrebiopsi ble utført i henhold til tidligere etablerte kriterier [13]. Histopatologi viste 9 normale glomeruli og 2 foreldede glomeruli med kortikal grad I fibrose og grad I tubulær atrofi med fokal interstitiell betennelse, fokal sloughing av epitelceller av proksimale kronglete tubuli og intra-tubulære celleavstøpninger, som indikerte reversibel og fokal tubulær (Figne) 1A og B). Periodic Acid Schiff (PAS)-farging avslørte desquamation av børstekanten til proksimale kronglete tubuli (fig. 1B). Sølvimpregnering (Marinozzi) viste ellers normale glomerulære basalmembraner. Kongorødfarging og direkte immunfluorescens for IgA, IgM, IgG, albumin, fibrinogen, C3, C4c, C1q, kappa og lambda lette kjeder var alle negative.
I sammenheng med tubulære lesjoner hos en pasient som lider av symptomforverring, muligens relatert til SARS-CoV-2-infeksjon, ble muligheten for direkte tubulær skade på grunn av SARS-CoV-2-replikasjon undersøkt gjennom SARS-CoV{ {5}} immunhistologisk analyse på biopsiobjektglass etter beskrevne protokoller (tilleggsdata). Dobbel fluorescerende farging avslørte cytoplasmatisk samlokalisering av SARS-CoV-2-nukleoprotein og protease-3C i proksimale sammenviklede tubuli og podocytter, noe som demonstrerte virusbinding og replikasjon (fig. 1C-J). Immunhistokjemi demonstrerte ekspresjonen av ACE2 i cytoplasmaet til epitelceller som grenser til de proksimale kronglete tubuli (Fig. 1K), A-antigen i kapillærvegger og distale sammenviklede tubuli (Fig. 1L), og Le* og scaly-Le*(CD15s) i de proksimale innviklede tubuli og podocytter (fig.1M og N).
Pasienten fikk effektiv og fullstendig antikoagulasjonsbehandling med apixaban fra desember 2019 til april 2020. Pasienten ble på sykehuset i én uke, med intravenøs væske og nøye overvåking til hannyrefunksjonforbedret nok til å bli sendt hjem med passende symptomatisk behandling. For tiden fortsetter pasienten å klage over vedvarende dyspné ved anstrengelse og kronisk tretthet, muligens forårsaket av forverring av SMZL eller vedvarende SARS-CoV-2-infeksjon. Pasienten ble senere reinnlagt på hematologisk avdeling for oppstart av kjemoterapi inkludert cyklofosfamid, hydroksydaunorubicin, oncovin og prednison (CHOP), uten administrering av Rituximab på grunn av kronisknyresykdomdelvis indusert av den forrige SARS-CoV-2-infeksjonen. Testing av SARS CoV-2 ved bruk av serologier og nasofaryngeale vattpinner var negativ i januar 2021.Før den første infeksjonsepisoden ble kreatininnivået i blodet estimert til 95 μmol/l (eGFR ble initialt målt til 72 ml/min/1,73m2). Kreatininnivået i blodet økte til 130 μmol/l i april 2020 (eGFR: 50 ml/min/ 1,73m2) opp til 230 μmol/l i august 2020 (eGFR: 26 ml/min/1,73m2). Deretter vilnyrefunksjonvar bærekraftig endret, med blodkreatininverdier fra 120 til 180 μmol/l (eGFR fra 35 til 55 ml/min/1,73 m2) (fig. 2). Merk at ingen målinger avnyrefunksjonble gjennomført mellom april 2020 og august 2020.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKSJONEN
diskusjon og konklusjoner Basert på obduksjonsvevsprøver, har evnen til SARSCoV2 til å binde, replikere og indusere cellulær skade i podocytter og proksimale kronglete tubuli, hvor ACE2 er sterkt uttrykt, blitt foreslått [5, 6]. Nyere data har beskrevet mekanismene som ligger til grunn for SARS-CoV-2 replikering ognyreskadeinvolverer medfødt immunitet og koagulasjonsveier [14, 15]. Faktisk induserer SARS-CoV-2-binding til ACE2 CD4 pluss og CD8 pluss lymfocyttmangel som sett i vårt tilfelle, i tillegg til SMZL-komorbiditeten hos denne pasienten, som kan ha forverret lymfocyttmangel [16]. Dessuten kan forhøyede ferritinnivåer og anemi reflektere kronisk betennelse knyttet til SARS-CoV-2-infeksjon og kan brukes som en markør for vedvarende infeksjon [17, 18]. Ekspresjonen av histo-blodgruppeantigener (HBGA) i nefroner kan også bidra til SARSCoV-2-binding, ettersom Lex og CD15-er er sterkt uttrykt i proksimale kronglete tubuli [19]. Faktisk har in vitro-studier vist den høye affiniteten til SARS-CoV-2 spike glykoprotein mot CD15s og andre sialylerte molekyler med differensiell ligandaffinitet, som beskrevet
med MERS-CoV og SARS-CoV-1 [20]. I tillegg ble ikke rollen til blodgruppe A-antigenet i SARS-CoV-2-mottakelighet fremhevet i vårt tilfelle, da identifiseringen av det i kapillærvegger og distale sammenviklede tubuli ikke var relatert til SARS-CoV-2-binding og replikering [10,19,21].
Ytterligere studier vil være nødvendig for å forstå mekanismene bak kroniskenyresykdomassosiert med SARS-CoV-2-binding og replikering i nyreceller. Kemp et al. beskrev nylig muligheten for SARS-CoV-2 til å kronisk infisere en 70-år gammel pasient som lider av B-celle lymfom, og å replikere i organer med mulige de novo-mutasjoner av piggproteinet kl. forskjellige replikasjonssteder [22]. Angående forekomsten avnyreskadeknyttet til SARS-CoV-2-infeksjoner, den høye forekomsten av akuttenyreskade(AKI) og akutt tubulær nekrose med SARS-CoV-2-replikasjon i proksimale kronglete tubuli ved alvorlige og dødelige former for SARS-CoV-2-infeksjoner er tidligere dokumentert i litteraturen [23]. Faktiske vitenskapelige data peker mot CKD som en viktig risikofaktor for alvorlig og langvarig SARS-CoV-2-infeksjon [11, 24, 25]. Så vidt vi kjenner til, er data om mekanismene som ligger til grunn for forekomsten av CKD etter SARS-CoV-2-infeksjon fortsatt knappe. Gjeldende retningslinjer gir bekymring for hensiktsmessig overvåking avnyrefunksjonhos pasienter som led av SARS-CoV-2-infeksjon, noe som indikerer å henvise pasienter med symptomer på forverring av kronisk nyresykdom eller tung proteinuri, og regelmessige blod- og urinanalyser [26,27]. Betydningen av histologisk screening hos pasienter med CKD etter SARS-CoV-2-infeksjon er fortsatt et viktig poeng å diskutere hos komorbide pasienter som blir friske etter SARS-CoV-2-infeksjon. Inntil vaksinasjon blir fullt utviklet over hele verden, vil det være behov for mer fullstendige data for å gi passende omsorg og behandling for komorbide pasienter som lider av kroniskenyresykdometter SARS-CoV-2-infeksjon.
