Klinisk og økonomisk innvirkning av kronisk nyresykdom i akuttoperasjoner for generell kirurgi

Abstrakt

1. Introduksjon

Kronisk nyresykdom forekommer ofte i klinisk praksis og krever ofte mer intrikate behandlingsstrategier. Imidlertid har dens innvirkning på utfallene til pasienter som krever akutt generell kirurgi ikke vært godt karakterisert. Denne studien undersøkte sammenhengen mellom stadium av kronisk nyresykdom på sykehusutfall og reinnleggelse etter akutt generell kirurgi ved bruk av en nasjonalt representativ kohort.

2. Metoder

Den nasjonale gjeninnleggelsesdatabasen 2016–2018 ble spurt for å identifisere alle sykehusinnleggelser for voksne for 1 av 6 vanlige akutte operasjoner for generell kirurgi. Pasientene ble stratifisert etter alvorlighetsgrad av kronisk nyresykdom i stadier 1–3, stadier 4–5, sluttstadium nyresykdom og andre (ikke-kronisk nyresykdom). Regresjonsmodeller ble brukt for å undersøke faktorer knyttet til dødelighet, reinnleggelser og kostnader.

3. Resultater

Av anslagsvis 985,101 pasienter som gjennomgikk akutt generell kirurgi, hadde 60 949 (6,2 prosent) en diagnose av kronisk nyresykdom (1–3: 67,1 prosent, 4–5: 11,5 prosent, nyresykdom i sluttstadiet : 23,4 prosent). Ujustert dødelighet økte med kronisk nyresykdom på en trinnvis måte (2,1 prosent ved ikke-kronisk nyresykdom til 16,9 i sluttstadium nyresykdom, P < 0,001), og det samme gjorde reinnleggelser på 90-dager (9,2 prosent til 29,7 prosent). henholdsvis P < 0,001). Etter justering viste alle stadier av kronisk nyresykdom økning i risikojustert dødelighet (spredning: 0,2 prosent ved kronisk nyresykdom 1–3 til 12,2 prosent ved nyresykdom i sluttstadiet, P < 0,001). I forhold til ikke-kronisk nyresykdom hadde sluttstadium nyresykdom den største kostnadsbyrden for de som gjennomgikk tynntarmsreseksjon (pluss $83 600) og minst ved kolecystektomi (pluss $30 400).

4. Konklusjon

Alvorlighetsgrad av kronisk nyresykdom er assosiert med en trinnvis økning i dødelighet, sykehusinnleggelseskostnader og 90-dagreinnleggelser. Funnene våre kan bedre informere delt beslutningstaking og ha implikasjoner i benchmarking. Ytterligere studier for optimale styringsstrategier i denne høyrisikogruppen er nødvendig.

Klikk her for å fåvirkningene av Cistanche

Introduksjon

Til tross for forsøk på å redusere effekten av hypertensjon og diabetes, de viktigste årsakene til nyredysfunksjon i USA, fortsetter kronisk nyresykdom (CKD) å øke i prevalens. CKD er assosiert med betydelige helseutgifter og redusert livskvalitet, med nyresykdom i sluttstadiet alene som koster mer enn $30 milliarder i ekstra kostnader for Medicare-mottakere [1]. Videre er CKD sterkt assosiert med høy dødelighet og morbiditet etter et bredt spekter av operative intervensjoner [2–6].

Peroperativ akutt nyredysfunksjon har vært assosiert med uønskede hendelser og forlenget restitusjon etter store abdominale operasjoner. I tillegg utgjør akuttoperasjoner for generell kirurgi (EGS) en større risiko for forverring av nyrefunksjonen på grunn av hypoperfusjon, volumtap og betennelse [7,8]. Dessuten er klinisk optimalisering og implementering av beskyttelsestiltak for å redusere akutt nyreskade (AKI) ofte ikke mulig i nødsituasjoner. Ikke desto mindre er det nå allment akseptert at eksisterende nyredysfunksjon er assosiert med en større risiko for postoperativ AKI [9,10].

Selv om begrensede studier har undersøkt effekten av CKD på utfall av appendektomi og operasjoner for perforerte sår, mangler en systematisk karakterisering av denne assosiasjonen for alle EGS-er på nasjonalt nivå. Derfor brukte denne studien en moderne nasjonal

kohort for å karakterisere assosiasjonen mellom ulike stadier av CKD på kliniske utfall og ressursbruk etter EGS.

Metoder

1. Studiedesign.

2016–2018 Nationwide Remissions Database (NRD) ble forespurt for å identifisere alle voksne (Større enn eller lik 18 år) sykehusinnleggelser for noen av følgende 6 vanlige EGS-operasjoner: tykktarmsreseksjon, tynntarmsreseksjon, kolecystektomi, reparasjon av en perforert sår, lysis av adhesjoner og blindtarmsoperasjon. NRD er den største databasen med alle betalere for nasjonale reinnleggelser og vedlikeholdes av Agency for Healthcare Research and Quality som en del av Healthcare Costs and Utilization Project. Ved å bruke den undersøkelsesvektede metoden gir NRD nøyaktige estimater for omtrent 60 prosent av alle amerikanske sykehusinnleggelser [11]. Pasienter spores på tvers av sykehusinnleggelser innen hvert kalenderår, noe som letter studiet av reinnleggelser.

Pasienter som gjennomgikk EGS innen 2 dager etter ikke-elektiv innleggelse ble identifisert ved å bruke relevante prosedyrekoder for internasjonal klassifisering av sykdommer, 10. utgave (ICD-10), som tidligere beskrevet [12]. Pasienter med indikasjon for et traume (4,4 prosent) samt de med manglende oppføringer for nøkkeldata (2,5 prosent) inkludert alder, kjønn, dødelighet og kostnader ble ekskludert. Pasientene ble deretter stratifisert etter CKD-stadium ved bruk av tidligere validerte ICD-diagnosekoder: ikke-CKD, CKD 1–3, CKD 4–5 og nyresykdom i sluttstadiet (ESRD) [2].

Cistanche supplement og Cistanche piller

2. Variabler og studieresultater.

Pasient- og sykehuskarakteristikker ble rapportert som definert av NRD Data Dictionary og inkluderte følgende variabler; alder, kjønn, forsikringsstatus, årlig husholdningsinntektskvartil, størrelse på sykehusseng og sykehusundervisningsstatus. Van Walraven-modifikasjonen av Elixhauser Comorbidity Index ble brukt til å kvantifisere den totale byrden av komorbiditeter [13]. Spesifikke pasientkomorbiditeter ble videre definert ved hjelp av ICD-10-diagnosekoder. Totale kostnader for EGS-sykehusinnleggelser ble beregnet ved å bruke sykehusspesifikke kostnad-til-avgift-forhold og justert for inflasjon ved å bruke 2018 Personal Health Care Index [14].

De primære resultatene av interesse var dødelighet på sykehus og perioperative bivirkninger (AE). Vi definerte AE som en sammensetning av noen av følgende komplikasjoner: hjerte (arrest og ventrikulære arytmier), respiratorisk (pneumoni, pneumothorax, akutt respiratorisk distress syndrom, respirasjonssvikt, forlenget mekanisk ventilasjon), smittsom (postoperativ infeksjon og infeksjon på operasjonsstedet) , cerebrovaskulær (slag) og venøs tromboembolisme. Sekundære utfall inkluderte karakterisering av spesifikke komplikasjoner inkludert AKI; sykehusinnleggelseskostnader; nonhome utslipp; og ikke-valgfri, 90-dagers reinnleggelser.

3. Statistisk analyse.

Kategoriske variabler ble rapportert som prosenter ( prosent ) og sammenlignet med χ2-testen. Kontinuerlige faktorer rapporteres som gjennomsnitt med standardavvik (SD) eller median med interkvartile områder (IQRs) hvis ikke-normalfordelt. Kontinuerlige variabler ble sammenlignet ved å bruke de justerte Wald- og Mann-Whitney U-testene, etter behov. Multivariable regresjonsmodeller ble utviklet for å identifisere den uavhengige assosiasjonen av kovariater med utfall av interesse. Variabel seleksjon ble utført ved å bruke den minste absolutte krympings- og seleksjonsoperatoren. Kort oppsummert er den minste absolutte krympings- og seleksjonsoperatøren en maskinlæringsteknikk som reduserer modellovertilpasning og forbedrer validitet utenfor utvalget for kovariatvalg [15]. Til slutt ble modellene evaluert ved å bruke mottakeroperatørens karakteristiske kurve (ROC) eller Akaike og Bayesian Information Criteria etter behov. Et interaksjonsbegrep mellom CKD-kategorien og EGS-operativkategorien ble inkludert for å avgrense virkningen av CKD på tvers av operative undertyper på studieresultatene. Etter regresjon ble absolutte risikojusterte sannsynligheter beregnet ved hjelp av STATA margins-kommandoen [16]. Regresjonsutdata rapporteres som justerte oddsforhold (AOR) eller beta-koeffisienter ( s) med 95 prosent konfidensintervall (95 prosent CI) for henholdsvis logistiske og lineære regresjoner. Kaplan–Meier-metoden ble brukt til å studere ikke-elektiv reinnleggelse på opptil 90 dager på tvers av grupper. Dataanalyse ble utført ved bruk av Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX). Institutional Review Board ved University of California, Los Angeles, anså denne studien unntatt fra full gjennomgang.

Cistanche-ekstrakt og Cistanche-pulver

Diskusjon

Selv om CKD har vært assosiert med uønskede utfall etter et bredt spekter av operasjoner og elektiv abdominal kirurgi, finnes det begrensede data om dens innvirkning på utfall etter EGS. For det første fant vi at CKD var assosiert med økte rater av risikojustert dødelighet og AE på en trinnvis måte etter EGS. For det andre viste studien vår at CKD er assosiert med økte sjanser for flere komplikasjoner, inkludert cerebrovaskulære, smittsomme og AKI. For det tredje var alle grader av CKD assosiert med økte sykehusinnleggelseskostnader. ESRD var også assosiert med økt sannsynlighet for utskrivning utenfor hjemmet og sjanser for 90-dagers reinnleggelse. Flere av disse funnene krever videre diskusjon.

I denne studien fant vi at ujusterte dødelighetsrater økte betydelig ettersom alvorlighetsgraden av CKD økte. Etter stratifisering ved EGS-operasjon, fortsatte justerte dødelighetsrater å forbli høye blant CKD-grupper. Resultatene våre er i samsvar med tidligere arbeid som assosierer ESRD med større dødelighet etter appendektomi og reparasjon av perforerte gastroduodenale sår [3,4], mens denne assosiasjonen utvides til 4 ekstra vanlige EGS-operasjoner. Den observerte trenden i risikojustert dødelighet med økende alvorlighetsgrad av CKD kan være relatert til svekkede homeostatiske kontrollmekanismer, blodplatedysfunksjon, elektrolyttubalanse og oksidativt stress sekundært til nedsatt nyrefunksjon. I likhet med tidligere arbeid fant vi at CKD var assosiert med AE og spesifikke komplikasjoner [5,8,17,18], inkludert en 1.2- ganger økning i hjerneslag og en 3-dobling av AKI . Dermed kan forbedring i perioperativ behandling av disse pasientene og bevissthet om ytterligere forverring av nyrefunksjonen forbedre postoperativ utvinning.

Vi bemerket også at alle grader av CKD var forbundet med betydelig høyere sykehusinnleggelseskostnader sammenlignet med andre. Disse funnene kan gjenspeile en større intensitet av omsorg som kreves for å håndtere disse pasientene, for eksempel innleggelse på intensivavdeling eller dialyse på sykehus. Andre studier har funnet at CKD kan tilskrives $1,000–$65,000 i økte mediankostnader blant innleggelser på sykehus [2,19]. I vår studie hadde pasienter med CKD større forekomster av utskrivning utenfor hjemmet, noe som ytterligere bidro til ressursbruk etter sykehusinnleggelse. ESRD var assosiert med økte sjanser for 90-dagers reinnleggelser som ligner på andre studier [2,20,21]. Disse funnene tyder på at forbedret utskrivningsplanlegging og tettere poliklinisk oppfølging kan minimere ekstrakostnader og redusere reinnleggelsesrater.

Det nåværende verket har flere begrensninger på grunn av sin retrospektive utforming. Siden spesifikke kreatinin- eller glomerulære filtrasjonshastigheter ikke var tilgjengelige i databasen vår, brukte vi validerte koder for CKD-stadiet for å klassifisere gruppene våre i studiekohorten. På samme måte var vi ikke i stand til å bestemme varigheten av nyresykdom, som kan påvirke kliniske utfall. Pasientidentifikatorer spores ikke på tvers av kalenderår eller i poliklinisk setting, noe som potensielt kan bidra til undervurdering av dødelighet og reinnleggelsesrater. Sammenligninger av reinnleggelsesrater på tvers av EGS-undergrupper er basert på prøvetaking og fanger kanskje ikke fullt ut den sanne byrden av CKD for operasjoner med høyere risiko. Ikke desto mindre brukte vi et moderne nasjonalt datasett for å studere virkningen av CKD på dødelighet, perioperative komplikasjoner og sykehusinnleggelseskostnader og reinnleggelser etter 6 vanlige EGS-operasjoner.

Standardisert Cistanche

Avslutningsvis fant vi at CKD var assosiert med økte sjanser for dødelighet perioperative komplikasjoner og høyere indekskostnader for sykehusinnleggelse. Dessuten var ESRD assosiert med økte sjanser for utskrivning utenfor hjemmet og 90-dagers reinnleggelse. Denne nasjonalt representative studien bygger på eksisterende litteratur og gir innsikt i større risiko for dårlige utfall etter EGS blant de med CKD. Disse funnene garanterer ytterligere forskning på intervensjoner for å forbedre kirurgiske resultater og redusere reinnleggelser hos pasienter med CKD som krever EGS.

Referanser

[1] Grunnleggende om kroniske nyresykdommer|Initiativ for kronisk nyresykdom. https://www.cdc. gov/kidneydisease/basics.html. [Åpnet 15. oktober 2021].

[2] Sanaiha Y, Kavianpour B, Downey P, et al. En nasjonal studie av indeks- og reinnleggelsesdødelighet og kostnader for thorax endovaskulær aorta-reparasjon hos pasienter med nyresykdom. Ann Thorac Surg. 2020;109(2):458–64.

[3] Smith MC, Boylan MR, Tam SF, et al. Sluttstadium nyresykdom øker risikoen for dødelighet etter blindtarmsoperasjon. Kirurgi. 2015;158(3):722–7.

[4] Gross DJ, Chung PJ, Smith MC, et al. Sluttstadium nyresykdom er assosiert med økt dødelighet i perforerte gastroduodenale sår. Am Surg. 2018;84(9): 1466–9.

[5] Liang CC, Wang SM, Kuo HL, et al. Øvre gastrointestinal blødning hos pasienter med CKD. CJASN. 2014;9(8):1354–9.

[6] Brakoniecki K, Tam S, Chung P, et al. Dødelighet hos pasienter med nyresykdom i sluttstadiet og risiko for å returnere til operasjonsstuen etter vanlige generelle kirurgiske prosedyrer. Am J Surg. 2017;213(2):395–8.

[7] Prowle JR, EPY Kam, Ahmad T, et al. Preoperativ nyredysfunksjon og dødelighet etter ikke-hjertekirurgi. BJS. 2016;103(10):1316–25.

[8] Jeong YS, Kim J, Kim D, et al. Prediksjon av postoperative komplikasjoner for pasienter med nyresykdom i sluttstadiet. Sensorer. 2021;21(2):E544.

[9] Ozrazgat-Baslanti T, Thottakkara P, Huber M, et al. Akutt og kronisk nyresykdom og kardiovaskulær dødelighet etter større operasjoner. Ann Surg. 2016;264(6):987–96.

[10] Hobson C, Ruchi R, Bihorac A. Perioperativ akutt nyreskade: risikofaktorer og prediktive strategier. Crit Care Clin. 2017;33(2):379–96.

[11] NRD oversikt. https://www.hcup-us.ahrq.gov/nrdoverview.jsp. [Åpnet 14. juni 2021].

[12] Hadaya J, Sanaiha Y, Juillard C, et al. Innvirkning av skrøpelighet på kliniske utfall og ressursbruk etter akutt generell kirurgi i USA. PLOS EN. 2021;16(7):e0255122.

[13] Elixhauser komorbiditetsprogramvare. Versjon 3.7. Publisert 9. oktober 2019. https:// www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/comorbidity/comorbidity.jsp. [Åpnet 9. oktober 2019].

[14] Bruk av passende prisindekser for utgiftssammenligninger. https://meps.ahrq. gov/about_meps/Price_Index.shtml. [Åpnet 15. oktober 2021].

[15] Tibshirani R. Regresjonskrymping og seleksjon via Lasso. JR Stat. 1996;58(1): 267–88.

[16] Klein D. MIMRGNS: Stata-modul for å kjøre marginer etter Mi-estimat. https:// econpapers.repec.org/software/bocbocode/S457795.htm; 2021. [Åpnet 30. september 2021].

[17] Havens JM, Peetz AB, Do WS, et al. Overskytende sykelighet og dødelighet ved akutt generell kirurgi. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):306–11.

[18] Cloyd JM, Ma Y, Morton JM, et al. Påvirker kronisk nyresykdom resultatene etter større abdominal kirurgi? Resultater fra National Surgical Quality Improvement Program. J Gastrointest Surg. 2014;18(3):605–12.

[19] Wang V, Vilme H, Maciejewski ML, et al. Den økonomiske byrden av kronisk nyresykdom og nyresykdom i sluttstadiet. Semin Nephrol. 2016;36(4):319–30.

[20] Muthuvel G, Tevis SE, Liepert AE, et al. En sammensatt indeks for å forutsi reinnleggelse etter akutt generell kirurgi. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(6): 1467–72.

[21] Kelley KM, Collins J, Britt LD, et al. Gjeninnleggelse etter akutt generell kirurgi. Am J Surg. 2020;220(3):731–5.

Vishal Dobaria, BS, Joseph Hadaya, MD, Shannon Richardson, MS, Cory Lee, DO, Zachary Tran, MD, Arjun Verma, Yas Sanaiha, MD, Peyman Benharash, MD