Kognitive effekter av et kognitivt stimuleringsprogram på trente domener hos eldre voksne med klager på subjektiv hukommelse: Randomisert kontrollert prøvelse, del 2

Verktøyene som brukes i inkluderingskriteriene er som følger:

Goldberg Angst Subscale

Angst ble målt ved Goldbergs angstsubskala, som er en underskala av Goldberg-spørreskjemaet, med ni dikotome svarposter (ja/nei). En uavhengig poengsum gis for hver skala, med ett poeng for et bekreftende svar. Skjæringsverdien er større enn eller lik 4 for angst-subskalaen, som indikerer "sannsynlig angst". Denne skalaen har en spesifisitet på 91 % og en sensitivitet på 86 % [43].

Yesavage Geriatric Depression Scale 15-punktversjon

Nivået av depresjon ble evaluert med GDS{{0}}, som anses som passende for seniorer i samfunnet. Poeng varierer fra 0–15, med en total score > 5 tolket som "sannsynlig depresjon". Å score høyere enn 12 vil være en indikasjon på alvorlig depresjon. Hos eldre mennesker er sensitiviteten 71,8 % og spesifisiteten 78,2 %, for et cut-off på 5 poeng [44].

Med utviklingen av samfunnet og forbedringen av levestandarden har depresjon blitt en ekstremt vanlig psykisk lidelse. Pasienter med depresjon opplever ofte en rekke fysiske og psykiske symptomer i dagliglivet, som søvnløshet, konsentrasjonsvansker, anoreksi osv. Blant dem er hukommelsessvikt et problem som plager mange pasienter.

Pasienter med depresjon er i en lav, negativ og pessimistisk tilstand hele året, og denne stemningen vil direkte påvirke hjernens funksjon. Forskernes forskning viser at det finnes et stoff som kalles "nevroinflammatoriske faktorer" i hjernen til pasienter med depresjon hele året. De er i konflikt med nevrotransmittere i hjernen, noe som fører til død av nevroner og reduksjon av nevronale forbindelser. Påvirker minneytelse og forbedring.

Vi trenger imidlertid ikke å bekymre oss for mye om at depresjonen vår forårsaker en betydelig hukommelsesnedgang. Selv om forskning viser at pasienter med depresjon har fått en viss grad av «skade» på hjernen, er de fleste pasientenes tilfeller milde og vil ikke ha en betydelig innvirkning på dagliglivet. I tillegg kan vi ta i bruk noen livsstilspraksis som kan bidra til å forbedre depresjon, som å følge en vanlig timeplan, trene moderat, delta i flere sosiale aktiviteter og aktivt søke hjelp. Disse metodene kan effektivt lindre symptomene på depresjon, og dermed forbedre hukommelsen og tenkeevnen vår.

Kort sagt, selv om depresjon vil ha en viss innvirkning på hukommelsen, så lenge vi aktivt takler depresjon, forbedrer våre levevaner og kommuniserer mer med andre, kan vi overvinne dette problemet. Husk at det å være glad og optimistisk er den beste måten å fremme hjernens helse og forbedre hukommelsen. Det kan sees at vi trenger å forbedre hukommelsen vår. Cistanche deserticola kan forbedre hukommelsen betydelig, fordi Cistanche deserticola også kan regulere balansen av nevrotransmittere, som å øke nivåene av acetylkolin og vekstfaktorer. Disse stoffene er svært viktige for hukommelse og læring. I tillegg kan kjøtt også forbedre blodstrømmen og fremme oksygentilførsel, noe som kan sikre at hjernen får tilstrekkelig med næringsstoffer og energi, og dermed forbedre hjernens vitalitet og utholdenhet.

Klikk vet kosttilskudd for å øke hukommelsen

Barthel-indeksen

BI vurderer uavhengighetsnivået til 10 grunnleggende ADL-er (BADL-er) [45]. Maksimal poengsum for BI er 100, der poeng høyere enn 60 angir lav avhengighet med ADL og poeng under 20 viser høy avhengighet med ADL. Intern konsistens var 0.90, med en inter-observatør-pålitelighet Kappa-indeks på mellom 0.47 og 1.00 og en inter-observatør-pålitelighet Kappa-indeks mellom 0.84 og 0.97. Cronbachs alfa var 0,90–0,9228 for den interne konsistensevalueringen [46].

Lawton-Brody-skalaen

L–B-skalaen vurderer graden av autonomi i åtte IADL-er som er nødvendig for å leve selvstendig i samfunnet [45]. Poeng varierer fra 0–8 poeng. En poengsum på 3 eller mindre vil bli ansett som en indikasjon på moderat avhengighet. Sensitiviteten er 0.57 og spesifisiteten er 0.92 [47]. Den minimale viktige endringen av Lawton IADL-skalaen er rundt et halvt poeng. Sikkerheten til denne konklusjonen reduseres av variasjon på tvers av beregningsmetoder [48].

Vurderingsprosessen ble utført av åtte ergoterapeuter som ble blindet etter å ha mottatt tilsvarende opplæring for å sikre enhetlig bruk av vurderingsinstrumentene.

2.5. Prøvestørrelse

Denne studien er en sekundær analyse av aggregerte data fra to studier der prøvestørrelsen allerede var beregnet og der randomisering ble utført. Dataene til denne studien er resultatet av å slå sammen disse to tidligere studiene, der kun deltakere med SMC er valgt ut. Begge studiene ble godkjent av ClinicalTrials Ethics Committee of Aragon (CEICA) og registrert i de kliniske studiene (se avsnittet Etiske vurderinger). Alle pasientene i begge studiene signerte et informert samtykkeskjema og fikk utdelt et informasjonsark.

Utvalgsstørrelsen for studien av Calatayud et al. (2020) [49] ble beregnet til å slå minst 97 personer per gruppe. Denne størrelsen gjør det mulig å oppdage en forskjell på 1,5 poeng på hovedvariabelen med en potens på 80 % og et signifikansnivå på 5 %, med en forventet frafallsrate på opptil 35 %. Utvalgsstørrelsen på studien av Gomez-Soria et al. (2020) [50] ble beregnet på en slik måte at en økning på 1.5-poeng i MEC-35 kunne oppdages med et signifikansnivå på 5 % og en statistisk potens på 80 % og forutsatt en standardavvik på Mindre enn eller lik 2,5 poeng og et frafall på 35 %.

2.6. Statistisk analyse

Statistisk analyse ble utført ved bruk av R Ver. 3.5.1. programvare (R Foundation for Statistical Computing, Institute for Statistics and Mathematics, Welthandelsplatz 1, 1020Wien, Østerrike). Signifikansnivået ble satt til p < 0,05.

Kvalitative variabler ble beskrevet i absolutte verdier og frekvenser og kvantitative variabler ble beskrevet med gjennomsnitt og standardavvik.

I hver gruppe ble en Lilliefors-korrigert Kolmogorov-Smirnov-test brukt for å vurdere fordelingen av variabler.

Tilstedeværelsen av signifikante forskjeller mellom de to gruppene i både alder og kjønn ble undersøkt ved hjelp av en lineær blandet modell med gjentatte mål og begrenset maksimumsannsynlighetstilnærming (REML) med hver utfallsvariabel. Forsøkspersonene ble modellert som en tilfeldig effekt og gruppen: tidsinteraksjon som en fast effekt, inkludert alder og kjønnskovariater.

På grunn av den ikke-normale fordelingen av utfallsvariablene, ble de analysert med robust ANOVA med gjennomsnitt avkortet til 20 % ved bruk av en toveis modell med gjentatte mål mellom (grupper) og innenfor (tidsmålinger). Samtidig, for posthoctests, brukte vi en eksakt permutasjonstest mellom grupper og Wilcoxon signed-ranktest innen grupper. I begge tilfeller ble Bonferroni-korreksjon brukt.

The effect size was calculated with the η 2 p (partial eta squared) statistic obtained by bootstrapping due to the non-normal distribution of the variables, which were defined as small (0.01–0.06), moderate (0.06–0.14), or large (>0.14). I post hoc-testene ble den ikke-parametriske r-statistikken brukt som effektstørrelse, definert som<0.4 (small), 0.4–0.6 (moderate), and >0.6 (stor).

3. Resultater

Denne studien inkluderte 308 eldre voksne med MEC-35-score mellom 26 og 35 poeng; 66,05 % (200) var kvinner og 33,95 % (108) var menn. Gjennomsnittsalderen var 73,56 år. Tabell 1 viser deltakernes demografiske og kliniske karakteristika. Det var grunnlinjeforskjeller mellom de to gruppene i henhold til alder og kjønn. Av det totale antallet deltakere tilhørte 131 IG og 177 til CG.

ANOVA-testen av den lineære blandede modellen viser at gruppe-tidsinteraksjon, justert for alder og kjønn, fortsatt opprettholder signifikante forskjeller (p < 0.05) i globalorientering, tidsorientering og STM-variabler.

Signifikante forskjeller (p < {{0}}.05) i gruppe-tidsinteraksjon er testet i MEC-35angående global orientering, tidsorientering, globalt språk og praksis, språk og praksisvariabler med små og betydelige effektstørrelser. Det er også signifikante forskjeller (p < 0,05) i tidshovedeffekt i MEC-35-variablene oppmerksomhet og global beregning, oppmerksomhet, beregning, STM, språk og global praksis, og språk og i gruppe-hovedeffekt i MEC{{6} } variabler global orientering, tidsorientering, STM, språk og global praksis, språk og praksis (tabell 2).

I post hoc-testene mellom grupper er forskjeller tydelige i MEC-35-variabler (p Mindre enn eller lik 0.0{{10}}1) , tidsorientering (p=0.02), STM (p=0.012), globalt språk og praksis(p Mindre enn eller lik {{2 0}}.001), språk (p Mindre enn eller lik 0,001) og praksis (p Mindre enn eller lik 0,001) etterbehandling; ved 6 måneder inglobale variabler (p < 0,001), global orientering (p Mindre enn eller lik 0,001), tidsorientering (p Mindre enn eller lik 0,001), og STM (p=0.008), og ved 12 måneder i globale variabler (p Mindre enn eller lik 0,001), global orientering (p=0.004), tidsorientering (p=0.008), STM (p=0. 004), globalt språk og praksis(p Mindre enn eller lik 0,001), og språk (p=0.012). Konsekvent høyere verdier er funnet i IG sammenlignet med CG og små og signifikante effektstørrelser (tabell 3).

I post hoc-testene i gruppen er det tydeligvis statistisk signifikante forbedringer i IG i variablene MEC-35 og STM til enhver tid av måling sammenlignet med verdiene før behandling (p < 0.001 ), samt i STM ved 12 måneder sammenlignet med etterbehandling (p=0.038). I global orientering og tidsorientering er forbedringer i IG bare tydelige etter 6 måneder vs.

forbehandling med signifikante forskjeller (henholdsvis p= 0.009 og p=0.019). I språk og praksis og språk er det også forbedring i IG ved etterbehandling vs. førbehandling og ved 12 måneder vs. førbehandling (p Mindre enn eller lik 0,001) og også i språk ved 6 måneder vs. behandling (s=0.015). Når det gjelder oppmerksomhet og beregning, forbedres IG ved etterbehandling og 6 måneder sammenlignet med førbehandling (henholdsvis p=0.001 og p=0.003). I oppmerksomhet ble begge gruppene forbedret, med signifikante forskjeller etter behandling, 6 måneder og 12 måneder sammenlignet med førbehandling.

I beregningen forverres begge gruppene ved etterbehandling versus førbehandling og 12 måneder versus forbehandling, men CG forverres mer; CG forverres også etter 6 måneder sammenlignet med førbehandling, med statistisk signifikante forskjeller som ble observert i alle (tabell 4).

4. Diskusjon

Denne studien viste at administrering av et multidomene CS-program tilpasset allerede eksisterende kognitivt nivå (målt med MEC-35) hos eldre mennesker med SMC resulterte i globale og spesifikke kognitive forbedringer i noen av de trente domenene til MEC{ {3}}, som er svært relevante for å forhindre MCI. Disse effektene i IG sammenlignet med CG oppstår ikke bare etter intervensjonen, men opprettholdes overtid, både ved oppfølging I (6 måneder) og på lengre sikt ved oppfølging II (ett år etter intervensjonen).

Om de globale kognitive effektene oppnådd gjennom programmet vårt, har slike effekter også blitt registrert i andre programmer hos eldre voksne med SMC. I disse tilfellene ble effektene oppnådd gjennom multimodale og unimodale intervensjoner [51] og også gjennom CS, hvor vurdering av disse fordelene ble utført ved hjelp av MMSE [52]. I tillegg rådet noen forfattere eldre voksne med SMQ til å redusere risikoen for kognitiv nedgang gjennom fysisk aktivitet, kognitiv stimulering og et sunt kosthold [53,54]. Den vitenskapelige forklaringen er at slike intervensjoner gir en økning i strukturelt gråstoffvolum i hjerneregioner som omfatter det episodiske minnenettverket, med en utvidelse av kortikalt volum i en grad som kan sammenlignes med den for friske treningsdeltakere [55].

Derfor kan denne typen intervensjoner redusere den negative longitudinelle assosiasjonen mellom personer med SMC og deres globale kognisjonsskåre etter 6 år [56]. Imidlertid er det nødvendig å tilpasse stimuleringen til det allerede eksisterende kognitive nivået til den eldre voksne, som indikert av Gheysen et al. (2018) [57]. En tilstrekkelig kognitiv utfordring synes viktigere for å oppnå generelle kognitive effekter enn å øke antall intervensjonsøkter.

Når det gjelder spesifikke domener og oppfølgingstider i vår studie, ble det funnet forbedringer etter behandling i MEC-35-variablene temporal orientering, STM, språk og praksis. Forbedringer ble funnet etter 6 måneder i global og tidsmessig orientering og STM og 12 måneder i global og tidsorientering, STM, språk og praksis. Høyere verdier ble alltid funnet i IG sammenlignet med CG, og det samme var små og signifikante effektstørrelser.

For det første, om STM, har vi verifisert hypotesen som opprinnelig ble foreslått i vår studie. Faktisk observerer vi i litteraturen at STM er det mest studerte domenet, i enhver form for intervensjon, og det som er mest relatert til SMC. I vår undersøkelse har vi identifisert andre studier som også rapporterer forbedringer i det kognitive domenet av hukommelse.

Noen studier har oppnådd disse resultatene etter enkeltdomenetrening som bare inkluderer trening av minnestrategier og meta-minne i deres intervensjon [25,58–60], mens andre forfattere som administrerte CS for behandling av SMC også fant forbedringer i hukommelsen [52] . Disse strategiene, som også har blitt brukt i vår intervensjonsmetodikk (men i vårt tilfelle forsterket i hvert kognitivt domene), legger vekt på læring og kontroll over de kognitive prosessene i hukommelsen, og hjelper eldre voksne til å forstå aspekter og prosesser ved hukommelsen deres [61,62]. Dette ville gi en økning i kortikal tykkelse av de prefrontale regionene, som er relatert til metakognisjon [63], selv med en betydelig større reduksjon i deres SMC for hverdagsminne [64].

Effekten av programmet vårt på hukommelsen vedvarte etter intervensjon ved 6 og 12 måneder. Andre RCT-studier som bruker CS oppnår også disse effektene etter behandling [58,65] ved 6 måneder [58] og 9 måneder [32] ikke bare hos pasienter med SMC, men også hos de med diagnosen MCI. Men i dette tilfellet var det en prospektiv randomisert studie i Italia og en multimodal intervensjon som hadde samme antall økter som i vår studie, med nevnte økter som varte lenger enn 90 minutter [66]. Disse kognitive effektene på mellomlang og lang sikt ble oppnådd i forskjellige land med forskjellige intervensjonsmodaliteter, men de ble alle utført på eldre mennesker med SMC og i medisinske sentre.

RCT av Kang et al. (2021) [65] var en multidomene-intervensjon ved bruk av virtuell virkelighet i kortere økter enn vår og stimulering etter nivåer. Den brukte den Korea-tilpassede versjonen av MMSE, og gjennomsnittsalderen på deltakerne var veldig lik vår. I motsetning til dette, RCT av Frankenmolen et al. (2018) [58] brukte bare minnestrategier i en populasjon yngre enn vår (8 år yngre i gjennomsnitt) i Nederland. Til slutt, RCT av Kwok et al. (2013) [32] ble utført i Hong Kong, på en befolkning med samme utdanningsnivå og en svært lik gjennomsnittsalder som vår, ved å bruke en Loci multidomain-metodologi og den kinesiske versjonen av MMSE.

Andre modaliteter som ikke refererer til tradisjonelle intervensjoner oppnår også gunstige forbedringer i hukommelsen. Datastyrte kognitive treningsprogrammer [67–70], virtuell virkelighet [65,71] og multimodale programmer som kombinerer CS med aerob trening oppnår ikke bare forbedringer i hukommelsen, men disse forbedringene overføres til det kognitive domenet for oppmerksomhet og logisk resonnement [72] og eksekutive funksjoner [73,74]. Spesielt virtual reality-programmer har allerede vist fordeler hos eldre mennesker med normal kognisjon som ikke hadde SMC [75,76]. I vår studie skjedde imidlertid ikke denne overføringen av oppmerksomhet, kanskje fordi det var et multidomeneprogram, men ikke multimodalt. Det skal bemerkes at i disse tilfellene er gjennomsnittlig antall deltakere lavere, og det er til og med et krav at de har obligatorisk videregående opplæring.

Dessuten er kognitiv stimulering avhengig av og forbedrer kolinerg aktivitet [77], som er kjent for å være ansvarlig for minneytelse [78]. Dette aspektet er grunnleggende hos disse pasientene, spesielt de som utvikler seg til MCI der kolinerg dysfunksjon har vist seg å allerede være svekket og potensielt gjenopprettet av legemidler [79].

Når det gjelder det kognitive språkdomenet, oppnådde vi forbedring selv om språkferdighetene avtar med alderen [80,81] og SMC-pasienter har lavere skår på flytetester [10]. Andre studier finner også språklig forbedring, men med flerkomponentprogrammer [52,66,82,83] sammenlignet med vårt multidomeneprogram spesifikt fokusert på språkdomenet.

Tidsorientering er et mindre studert domene, kanskje fordi den ikke påvirkes hos personer uten kognitiv svikt, i motsetning til grupper med svikt, der det er veldig tydelig [84]. Å støtte intervensjonen med kalendere og skrive dato for hver av aktivitetene som er utført har imidlertid resultert i en positiv fordel i dette aspektet, som i andre studier [85]. Videre er det fastslått at ytelse i kognitive tester, som orientering, er relatert til frekvensen av SMC. Deltakere uten orienteringsforløp har en SMC-frekvens på 22,2 % og forsøkspersoner som stryker på alle orienteringselementer har en frekvens på 93 % [14].

Vi har også oppnådd positive resultater i praksis. Det bør bemerkes at andre studier oppnår disse fordelene med multimodale terapier som kombinerer fysisk og kognitiv trening [86], mens, i vår studie, ble dette oppnådd med multi-domene trening. Det virket viktig for oss å fremheve viktigheten av kognitiv stimulering forårsaket av blyantpapir i vår studie, nettopp for å fortsette disse praksisene som eldre voksne brukte i arbeidslivet og som kan bidra betydelig til kognitiv/fysisk funksjon etter pensjonering [87]. Imidlertid antyder et nylig databasert program at disse programmene kan være bedre egnet til å oppnå de objektive kriteriene for vellykket aldring enn papir-og-blyant-minnetrening, men de bemerker at denne konklusjonen bør tas med forsiktighet da forskjeller i alder og utdanningsnivå kan har påvirket resultatene [88]. I denne forbindelse hadde en høy prosentandel av personene i vår studie kun grunnskoleutdanning.

Generelt viser andre studier at deltakernes SMC forutsier en nedgang i språket, mens hvis disse plagene blir registrert av en annen informant, vil de være mer relatert til en nedgang i eksekutiv funksjon og hukommelse [56] og vil forutsi kognitiv og funksjonell nedgang over 4 år [89].

Til slutt, med tanke på at eldre mennesker med SMC, men som ikke presenterer objektive klager, har dobbelt så stor sannsynlighet for å utvikle demens som individer uten SMC, og at omtrent 2,3 % og 6,6 % av eldre mennesker med SMC vil utvikle seg til demens og MCI innen ett år [56,90– 92], anses det som nødvendig å fremme mestringsstrategier i primærhelsetjenesten. Derfor, ifølge en nylig systematisk oversikt, er de ikke-farmakologiske strategiene som oftest anbefales av primærleger økt fysisk aktivitet, kognitiv stimulering, kosthold og sosial stimulering [31]. Som et resultat er det stor interesse for livsstilstilnærminger [93].

Enkeltspørsmål pasientvurdering av SMC, som vurdert i vår studie, anses som et effektivt objektivt verktøy for å diskriminere pasienter med demens fra friske eldre voksne i samfunnet [94]. Hvis informanter blir spurt, bør eksekutiv funksjon og tidsorientering, så vel som hukommelse, vurderes, aspekter som har blitt bemerket tidligere i vår studie [95]. Det er imidlertid behov for ytterligere forskning på screening av kognitiv vurdering i primærhelsetjenesten for å styrke dagens bevis, bestemme bruken av spesialister [96], og opprettholde et kjønnsperspektiv ettersom menn og kvinner ser ut til å vise ulike metakognitive evner til å oppdage og rapportere endringer i hukommelsen deres [97].

Vår studie har noen begrensninger å vurdere. Først brukte vi det samme verktøyet for screening og valg av deltakere som vi gjorde for å vurdere de forskjellige underdomenene. For det andre vurderte vi ikke psykologiske aspekter, som angst og depresjon, som kan ha påvirket SMC. Til slutt må det bemerkes at effekten av intervensjonen ikke ble sammenlignet med en gruppe deltakere som ikke presenterte SMC.

Det ville være av stor interesse å gjennomføre RCT på deltakere med SMC med sterke prøver som anvender unimodale kognitive intervensjoner, som CS, eller multimodale programmer, som kan inkludere CS og fysisk trening, og evaluere deres effektivitet i denne populasjonen.

Referanser

1. Benito-León, J.; Mitchell, AJ; Vega, S.; Bermejo-Pareja, F. En populasjonsbasert studie av kognitiv funksjon hos eldre mennesker med subjektive minneplager. Int. J. Alzheimers Dis. 2010, 22, 159–170. [CrossRef] [PubMed]

2. Montejo Carrasco, P.; Montenegro-Peña, M.; López-Higes, R.; Estrada, E.; Prada Crespo, D.; Montejo Rubio, C.; García Azorín, D. Subjektive minneklager hos friske eldre voksne: Færre klager assosiert med depresjon og oppfattet helse, flere klager også assosiert med lavere hukommelsesytelse. Arch. Gerontol. Geriatr. 2017, 70, 28–37. [CrossRef] [PubMed]

3. Jonker, C.; Geerlings, MI; Schmand, B. Er minneklager prediktive for demens? Int. J. Geriatr. Psykiatri 2000,15, 983–991. Tilgjengelig på nettet: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11113976 (åpnet 10. desember 2022). [CrossRef][PubMed]

4. Steinberg, SI; Negash, S.; Sammel, MD; Bogner, H.; Harel, BT; Livney, MG; McCoubrey, H.; Wolk, DA; Kling, MA; Arnold, SE Subjektive hukommelsesklager, kognitiv ytelse og psykologiske faktorer hos friske eldre voksne. Er. J.Alzheimers Dis. Andre Demen. 2013, 28, 776–783. [CrossRef]

5. Stewart, R. Subjektiv kognitiv svikt. Curr. Opin. Psykiatri 2012, 25, 445–450. [CrossRef]

6. Amariglio, RE; Townsend, MK; Grodstein, F.; Sperling, RA; Rentz, DM Spesifikke subjektive hukommelsesplager hos eldre kan indikere dårlig kognitiv funksjon. J. Am. Geriatr. Soc. 2011, 59, 1612–1617. [CrossRef]

7. Kim, WH; Kim, BS; Chang, SM; Lee, DW; Bae, JN Forholdet mellom subjektiv hukommelsesklage og utøvende funksjon i et samfunnsutvalg av sørkoreanske eldre. Psykogeriatri 2020, 20, 850–857. [CrossRef]

8. Rijs, KJ; Comijs, HC; Van Den Kommer, TN; Deeg, DJH Er ansatt og ikke ansatt 55 til 64-åringers minneklager knyttet til minneytelse? En longitudinell kohortstudie. Eur. J. Folkehelse 2013, 23, 1013–1020. [CrossRef]

9. Caramelli, P.; Beato, RG Subjektive minneplager og kognitiv ytelse hos et utvalg friske eldre. Dement.Neuropsychol. 2008, 2, 42–45. [CrossRef] 

10. Cianciarullo Minett, TSC; Da Silva, RV; Ortiz, KZ; Bertolucci, PHF Subjektive hukommelsesklager i en eldre prøve: En tverrsnittsstudie. Int. J. Geriatr. Psykiatri 2008, 23, 49–54. [CrossRef]

For more information:1950477648nn@gmail.com