Forholdet mellom tretthet og et klinisk tilgjengelig mål på bytte hos personer med multippel sklerose

Abstrakt

Objektiv:

Vi undersøkte om tretthet ved multippel sklerose (MS) er knyttet til bytteprosesser når bytte måles med Trail Making Test (TMT).

Multippel sklerose er en nevrologisk sykdom som påvirker en persons bevegelser, syn, språk og kognitive evner. Men selv med denne sykdommen kan vi fortsatt aktivt takle og forbedre hukommelsen vår.

For det første kan vi forbedre hukommelsen vår gjennom trening. Forskning viser at trening er avgjørende for nevronenes helse og overlevelse. For personer med MS er moderat trening nødvendig for å holde kroppen og hjernen sunn. For eksempel kan regelmessig aerob trening, som å gå, jogge eller svømme, forbedre blodsirkulasjonen og nevronforbindelser i hjernen.

For det andre kan vi prøve å mestre nye ferdigheter, som er en svært viktig utfordring for hjernen til folk. Å lære nye ferdigheter stimulerer nevronale forbindelser og hjelper hjernen vår med å lagre informasjon mer effektivt. For eksempel kan det å prøve å lære et nytt språk, lære et musikkinstrument eller prøve å lære et håndverk trene hjernen og forbedre hukommelsen.

I tillegg kan vi også endre matvanene våre. Visse næringsstoffer som finnes i måltidene våre kan hjelpe hjernen til å fungere sunnere. For eksempel forbedrer Omega-3-fettsyrer nervesystemets funksjon og hjelper hjernen vår med å behandle informasjon mer effektivt.

Oppsummert, selv om det å ha MS kan påvirke hukommelsen og kognitive evner, kan vi fortsatt forbedre hukommelsen og holde hjernen sunn gjennom passende trening, lære nye ferdigheter og endre matvanene våre. Det kan sees at vi trenger å forbedre hukommelsen vår. Cistanche deserticola kan forbedre hukommelsen betydelig fordi Cistanche deserticola er et tradisjonelt kinesisk medisinsk materiale med mange unike effekter, en av dem er å forbedre hukommelsen. Effekten av kjøttdeig kommer fra de ulike aktive ingrediensene den inneholder, inkludert syre, polysakkarider, flavonoider osv. Disse ingrediensene kan fremme hjernens helse på ulike måter.

Klikk på Kjenn korttidsminne hvordan du kan forbedre

Metode:

Åttitre deltakere med MS ble administrert et batteri av standardiserte tester av svitsjing, arbeidsminne og prosesseringshastighet. Vanlige minste kvadraters regresjonsmodeller ble brukt for å estimere sammenhengen mellom alvorlighetsgraden av tretthet og veksling over og utover oppmerksomhet, arbeidsminne og prosesseringshastighet.

Resultater:

Vi fant en negativ sammenheng mellom TMT-ytelse og tretthetsgrad. Når mål på prosesseringshastighet og arbeidsminne ble inkludert i modellen, fortsatte byttemålet å bidra unikt til tretthet.

Konklusjoner:

Det kan være et unikt forhold mellom tretthet og vekslingsprosesser som kan identifiseres ved kliniske tiltak for veksling. Fremtidig forskning bør fortsette å undersøke dette forholdet ved å bruke både atferds- og nevrale markører for å teste tretthetsmodeller for til slutt å identifisere spesifikke intervensjonsmål.

Nøkkelord:

Multippel sklerose; Evaluering; Utøvende funksjoner

Introduksjon

Tretthet er observert hos 27–95 % av individer med nevrologiske syndromer inkludert multippel sklerose (MS), Parkinsons sykdom, hjerneslag, myasthenia gravis og traumatisk hjerneskade (Kluger, Krupp, & Enoka, 2013). Ved MS er tretthet et vanlig og svekkende symptom, som negativt påvirker ytelsen til daglige aktiviteter, arbeid og livskvalitet (Krupp, Serafin, & Christodoulou, 2010). Til tross for utbredelsen og den negative virkningen, er de nøyaktige mekanismene som bidrar til utmattelse uklare. Som sådan forblir de effektive mekanismene og begrensningene ved typisk anbefalt fysisk trening eller legemidler for tretthetsbehandling også uklare (Heine, van de Port, Rietberg, van Wegen, & Kwakkel, 2015; Nourbakhsh et al., 2021). For å bedre vurdere og behandle tretthet, må vi avklare de underliggende mekanismene til symptomet.

I litteraturen om kognitiv nevrovitenskap antyder forskere at dysfunksjon i frontostriatalkretsen er sentral for tretthet (Chaudhuri & Behan, 2000; Dobryakova, DeLuca, Genova, & Wylie, 2013). Prefrontale systemer involvert i den frontostriatale kretsen (f.eks. prefrontal cortex; PFC) fremheves også i kostnads- og fordelsrammeverket beskrevet av Boksemand Tops (2008), som hevder at tretthet er et resultat av et misforhold mellom mengden innsats og belønning som kreves og mottas for en oppgave. Støtte for disse synspunktene kommer fra forskning som viser en sammenheng mellom tretthet på kognitive oppgaver og kognitive kontrollprosesser (Shenhav, Cohen, & Botvinick, 2016).

Kognitive kontrollfunksjoner kan grovt deles inn i forskjellige komponenter, inkludert veksling (Szczepanski & Knight, 2014). Noen funn i tretthetsforskning fremhever at bare oppmerksomhets- og årvåkenhetsoppgaver er mest relatert til tretthet (Hanken, Eling og Hildebrandt, 2015), mens andre har vist at oppgaver som involverer kognitive kontrollfunksjoner resulterte i økte responstider eller flere feil med økende tretthet (Lorist et al., 2000). Det er viktig at tretthetsforskning viste at trette individer viste mer ytelsessvikt på utøvende funksjonsoppgaver (f.eks. Wisconsin Card Sorting Test) sammenlignet med oppgaver som krevde individer å vedlikeholde og produsere informasjon (f.eks. sifferspenn) (van der Linden, Frese, & Meijman, 2003 ).

Prefrontale regioner i hjernen assosiert med kognitiv kontroll anses som essensielle for oppgavebytteevne (Herd et al.,2014). Bytte av oppgaver er avhengig av å opprettholde oppgaveregelrepresentasjoner for å reagere korrekt på en stimulus, så vel som hemmende kontroll for å forhindre utførelse av feil oppgaveregel (Monsell, 2003). Sammen med atferdsforskning som viser assosiasjoner mellom tretthet og kognitive kontrollprosesser, viser nevroavbildningsforskning også en sammenheng mellom tretthet og økt cerebralaktivering i frontostriatale regioner (Dobryakova et al., 2013). Gitt assosiasjonene mellom tretthet og kognitive kontrollprosesser i både atferds- og nevroavbildningsstudier, var vi interessert i den spesifikke koblingen mellom bytte og tretthet, ved å bruke et vanlig og klinisk tilgjengelig nevropsykologisk mål for bytte.

I nevropsykologisk vurdering er Trail Making Test (TMT) et av de mest brukte instrumentene som måler kognitiv prosesseringshastighet og kognitiv kontroll (Strauss et al., 2006). TMT A krever hovedsakelig visuoperseptuelle evner, oppmerksomhet og grafomotorisk hastighet, mens TMT B først og fremst reflekterer arbeidsminne og evne til å bytte oppgave. Forskjellen mellom disse deltestene (BA) har vist seg å minimere visuoperseptuelle krav og arbeidsminnekrav, og gir en relativt ren indikator på kognitive kontrollevner, spesielt bytte (Sánchez-Cubillo et al., 2009). TMT er også sterkt assosiert med prefrontale regioner også. Spesifikt antyder forskning at venstre PFC er en kritisk region for behandlingskravene til TMT (Miskin et al., 2016) og er sterkt assosiert med kognitiv kontroll (Szczepanski & Knight, 2014).

Dessuten er TMT enkel å administrere og tar vanligvis<5 min to complete while maintaining sensitivity comparable to other longer and more complex neuropsychological measures of cognitive control functioning (e.g., Wisconsin Card Sorting Test). Together, the TMT's psychometric reliability and sensitivity to cognitive control dysfunction in individuals, and its administrative simplicity, make it a clinically efficient behavioral measure of switching. A specific relationship between switching processes and fatigue could suggest that prefrontal regions mediating cognitive control and switching processes may be specifically linked to fatigue. Moreover, the relationship between switching and fatigue could be captured using a readily available and utilized neuropsychological measure of switching.

Den nåværende studien undersøker forholdet mellom et klinisk mål på bytte og utmattelse. Vi antok at ytelse på et byttetiltak ville være assosiert med økt tretthet. Gitt rollen til prosesseringshastighet og arbeidsminne i kognitiv kontroll, og siden begge er involvert i MS, testet vi videre om bytte er en spesifikk kognitiv kontrollprosess knyttet til tretthet. Vi spådde at et klinisk mål på bytte ville være assosiert med tretthet, over og utover kliniske mål på arbeidsminne og prosesseringshastighet.

Metoder

Deltakere og prosedyrer

Deltakerne ble valgt på tvers av eksisterende studier av nevropsykologisk funksjon ved MS. MS-deltakere ble rekruttert ved Drexel University fra Philadelphia-området og gjennom en poliklinikk ved Comprehensive Multiple SclerosisCenter ved Jefferson University Hospital. Det kombinerte datasettet inkluderte 84 individer med klinisk bestemt MS bekreftet ved en gjennomgang av medisinske journaler sendt inn av en behandlende lege. Spesielt, på tidspunktet for rekruttering, oppfylte deltakerne 2011 McDonald-kriteriene for diagnosen MS. Deltakerne var i alderen 18–60 år, hadde blitt diagnostisert med MS (alle undertyper) i minst 1 år, var minst 30 dager etter sin siste forverring, og rapporterte ingen aktuell bruk av kortikosteroider eller stimulerende midler. Alle deltakerne hadde ingen annen nevrologisk sykdom, psykiatrisk sykdom, psykose, rusmisbruk eller nåværende bruk av medisiner som viste seg å påvirke kognisjon negativt på tidspunktet for registrering.

Denne studiens protokoll fikk forhåndsgodkjenning av den institusjonelle vurderingskomiteen som er ansvarlig for etiske standarder ved DrexelUniversity. Alle deltakerne ga skriftlig informert samtykke før de deltok i denne studien. Forskningsbesøkene på tvers av studier varte i 2 timer og inkluderte demografisk og nevropsykologisk evaluering.

Utmattelsesvurdering

Vi brukte Fatigue Severity Scale (FSS) for å måle fatigue hos deltakere. FSS er en 9-vareskala validert i ulike kliniske, atferds- og nevroavbildningsstudier for å undersøke tretthet og spesifikt tretthet ved MS (Krupp, 1989). Hvert av de ni elementene fullføres på en vurderingsskala fra én til syv, og en endelig poengsum er summen av de ni vurderingene. Forsøkspersonene ble bedt om å vurdere trettheten de hadde opplevd den forrige uken.

Nevropsykologisk vurdering

Følgende spesifikke nevropsykologiske mål ble valgt blant de som er vanlig tilgjengelig på tvers av tidligere studier for å teste våre spesifikke hypoteser. Målene av spesifikk interesse inkluderte bytte, oppmerksomhet, arbeidsminne og prosesseringshastighet. Delene A og B av TMT ble administrert og registrert i total tid i sekunder. Differanseskåren (BA) måler svitsjingsevnen (Sánchez-Cubillo et al., 2009) og fungerte som den primære uavhengige variabelen av interesse. PacedAuditory Serial Addition Test (PASAT) 2- måler vedvarende oppmerksomhet og informasjonsbehandlingshastighet. PASAT er også konvensjonelt antatt å ha arbeidsminnekrav. Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (muntlig versjon) måler informasjonsbehandlingshastighet og arbeidsminne og tilbyr en annen modalitet for å kontrollere arbeidsminne og prosesseringshastighet. For å redusere potensialet for praksiseffekter, hadde ikke deltakerne deltatt i noen nevropsykologisk testing som inkluderte noen av målene av interesse på minst 1 år.

statistiske analyser

Alle analyser ble utført i R versjon 3.6.2 (R: The R Project for Statistical Computing, 2020). Alle data ble screenet for normalitet og fastslått å være innenfor akseptable grenser. For å bestemme hvilke kovariater som bør inkluderes i våre analyser og gitt overlappingen i kliniske mål på kognitive domener, ble Spearmans korrelasjoner brukt til å undersøke sammenhengene mellom alder, FSS-score, TMT-forskjell, PASAT og SDMT-mål. Vi konstruerte to lineære regresjonsmodeller for å evaluere størrelsen på forholdet mellom TMT-forskjell og tretthetsgrad, med FSS som den avhengige variabelen. Den første regresjonen inkluderte kun TMT-forskjell som prediktorvariabel. Den andre regresjonen ble opprettet med PASAT og SDMT som tilleggsprediktorer for å sikre at effekten av TMT-forskjell på tretthetsalvorlighet ikke skyldes noe målt aspekt av prosesseringshastighet eller arbeidsminneaspekter ved TMT.

Resultater

Av de opprinnelige 84 deltakerne ble ikke data fra én deltaker inkludert i hovedanalysene på grunn av ytelse på en enkelt oppgave (8 SD over gjennomsnittet) som krenket forutsetningene til den statistiske testen. Derfor ble data fra 83 individer (63 kvinner) analysert. Pasientdemografi og sykdomskarakteristikker er beskrevet i tabell 1.

Gjennomsnittlig FSS-skåre var 40,56 (±13,64, område 1{{10}}–63). Vi beregnet Spearmans korrelasjoner for å undersøke sammenhengen mellom tretthetsgrad, alder og kognitive mål. FSS-poengsum var ikke signifikant korrelert med TMT A-ytelse, men FSS var signifikant korrelert med TMT B-ytelse (0.22, p=.03). FSS var signifikant korrelert med TMT-forskjellsscore (0.23, p < .01). TMT-forskjellsscore var signifikant korrelert med TMT A (0.12, p < .001), TMT B (0.85,p < .{{ 40}}01), PASAT (-0,36, p < 0,01) og SDMT (-0,43, p < ,001) ytelse. TMT A var signifikant korrelert til ytelsen til TMT B(0,58, p < 0,001), PASAT (-0,39, p < 0,001) og SDMT (-0,64, p < 0,001). TMT B var også signifikant korrelert med PASAT (-0,51, p < 0,001) og SDMT-ytelse (-0,66, p < 0,001). PASAT-ytelse og SDMT-ytelse var også signifikant korrelert (0,51, p < 0,001). Vi fant ingen andre signifikante sammenhenger mellom målene. En oppsummering av nevropsykologiske mål er rapportert i tabell 1.

Regresjonsresultater som undersøker sammenhengen mellom FSS- og TMT-forskjeller er rapportert i tabell 2. I samsvar med vår hypotese var TMT-forskjell signifikant assosiert med FSS-skåre, slik at en økning i tid i TMT-B versusTMT-A (målt i sekunder) var assosiert med en 0.21 (95 % konfidensintervall [CI]: 0.05–0.36) poengøkning i FSSscore, p {{1{{27 }}}} .009, R2=0.08, F(1, 81)=7.2, p=.008. Gitt korrelasjonene mellom TMT-forskjell, PASAT, SDMT og FSS, utførte vi en andre regresjon med PASAT og SDMT som ekstra prediktorer. I denne modellen var PASAT og SDMT ikke signifikante; TMT-forskjellsskåren opprettholdt imidlertid statistisk signifikans (= 0.2, p=.03, 95 % KI: 0.02–0.37) (se tabell 2).

Diskusjon

Den nåværende studien undersøkte forholdet mellom et klinisk mål på bytte og tretthet i et utvalg individer med MS. I samsvar med hypotesen vår viste funnene våre at bytte, målt ved TMT, var assosiert med økt tretthetsalvorlighet. Da vi inkluderte mål på prosesseringshastighet og arbeidsminne i analysene våre, fant vi ut at veksling var unikt assosiert med tretthet.

Samlet sett viser de nåværende funnene en sammenheng mellom bytte og utmattelse. Bytteatferd har opprettholdt kognitive kontrollkrav som kan være unikt relatert til tretthet (Lorist et al., 2000). Mange studier viser at den kliniske befolkningen viser økt aktivering i frontale og striatale regioner assosiert med kognitiv kontroll under krevende kognitive oppgaver. Derfor, hvis den hvite substansens sykdomsprosess av MS påvirker kognitive kontrollprosesser, som ofte rekrutteres under kognitive oppgaver og assosiert med en følelse av følt innsats, og kognitiv kontroll vedvarende rekrutteres i større grad for å støtte ytelsen, kan det oppstå tretthet. Dysfunksjonen vil da forklare den økte trettheten som oppleves av personer med MS og potensielt andre nevrologiske lidelser under anstrengende oppgaver som krever kognitiv kontroll. Spesielt, muligheten for at tretthet er grunnleggende relatert til nevral dysfunksjon i kretsløp som regulerer anstrengende kognitiv kontroll, spesielt under bytte av oppgaver, krever ytterligere forskning. Det kan være andre kretsløp eller prosesser mer spesifikt knyttet til tretthet. I sin anmeldelse antyder Hanken og hans kolleger (2015) at tretthet påvirker ytelsen på våkenhets- og årvåkenhetsoppgaver mer enn hukommelse, prosesseringshastighet, språk eller visuospatiale oppgaver. Spesielt undersøkte deres gjennomgang ikke eksplisitt kognitiv kontroll som et interessedomene. Selv om oppmerksomhet og årvåkenhet er konstruksjoner som er nødvendige for å lykkes med å utføre kognitive kontrollprosesser, inkludert bytte, bør fremtidige studier fortsette å teste om tretthet er unikt assosiert med domener som ikke krever vedvarende kognitive kontrollkrav.

Funnene våre støtter og utvider også tidligere arbeid ved å vise en sammenheng mellom tretthet og et objektivt mål på veksling spesifikt, ved å bruke TMT-forskjellsscore. Klinikere og forskere er ofte avhengige av subjektive rapporter om tretthet; subjektive rapporter kan imidlertid begrenses ved at de er avhengige av selvevalueringer og gir lite informasjon om de virkelige eller oppfattede årsakene til en persons tretthet. Derfor kan et prestasjonsbasert klinisk verktøy underbygge selvrapporteringsmål på tretthet ved å tilby et objektivt mål relatert til rapporter om tretthet. Spesielt er objektiv ytelse ikke konsekvent korrelert med selvrapporterte mål i utmattelsesstudier (Benoit et al., 2019). En forklaring på inkonsistensen mellom selvrapportert tretthet og oppgaveutførelse er bruken av oppgaver som ikke retter seg mot tretthetsprosessen. Selv om den nåværende studien avslørte en liten sammenheng mellom TMT-forskjellsscore og tretthet, er funnene våre i samsvar med Park og Larsons (2015) studie som, så vidt vi vet, er den eneste andre studien som undersøker sammenhengen mellom TMT-forskjellsscore og tretthet. Forholdet mellom ytelse på TMT (Johansson, Berglund, & Rönnbäck, 2009; Park & ​​Larson, 2015) eller nevropsykologiske tester mer bredt (Vercoulen et al., 1998) og tretthet er blandet i litteraturen. Vår studie så på det spesifikke forholdet mellom kognitiv veksling og tretthet, og funn støttet de i litteraturen som viste en assosiasjon mellom veksling og tretthet. Videre undersøkte vi om bytte, målt ved TMT, hadde et unikt forhold til tretthet i forhold til andre nært beslektede kognitive prosesser.

Forholdet vi fant mellom TMT-forskjellsscore og tretthet sammenlignet med ytelse på PASAT og SDMT antyder at det er et unikt forhold mellom prosesser involvert i TMT og tretthet. Innenfor TMT-deltestene kunne forholdet vi fant mellom TMT-B og svitsjing, og ikke TMT-A, tyde på at TMT-B kan drive effekten vi fant for TMT-forskjellsskåren. I begge tilfeller støtter disse funnene forholdet mellom bytte og tretthet ytterligere. Gitt en sammenheng mellom ytelse på skiftende mål og rapportert tretthet, kan dysfunksjon i prosesser som kreves for vellykket utførelse av et objektivt mål (f.eks. kognitiv kontroll for å bytte i TMT) være sentralt for individets tretthet. Hvis det motsatte er sant, kan de underliggende mekanismene for utmattelse for den personen komme fra en annen kilde. Likevel vil det å identifisere en passende atferdsoppgave som viser objektiv ytelse i samsvar med subjektiv tretthet ha betydelige implikasjoner for vurderings- og intervensjonsteknikker.

Det er flere begrensninger for denne studien. Først og fremst var vi begrenset av den retrospektive karakteren til studien og dataene som var tilgjengelige for oss. For eksempel hadde vi ikke MS funksjonsstatus eller psykososiale tiltak (f.eks. depresjonstiltak) tilgjengelig for å inkludere i våre analyser. Selv om deltakerne ble ekskludert på grunn av aktiv depresjon, er det viktig for fremtidig forskning å inkludere og redegjøre for deltakernes følelsesmessige tilstand og innvirkningen det kan ha på ytelse og tolkningen av resultatene (Strober & Arnett, 2005). I tillegg er tretthet en mangefasettert konstruksjon, vanligvis antatt å bestå av fysiske og kognitive dimensjoner. Således er kognitive nevrovitenskapelige referanser til frontostriatalkretsen og tretthet først og fremst innenfor konteksten av kognitiv tretthet. Spørsmål om FSS skiller ikke klart kognitiv versus fysisk tretthet og reflekterer i stedet en mer global vurdering av konstruksjonen. Selv om ulike tretthetsmål er sterkt korrelert med FSS, kan fremtidige studier vurdere bruken av et måleverktøy spesifikt for eller separat måling av de forskjellige dimensjonene av tretthet. En annen begrensning er at de rapporterte effektene er spesifikke for pasienter med MS, derfor bør fremtidige studier inkludere en kontrollgruppe for å hjelpe til med å skille om forholdet mellom bytte og utmattelse er spesifikt for MS eller for individer uavhengig av MS-diagnose.

Den nåværende studien brukte et vanlig administrert nevropsykologisk mål for å bytte for å undersøke forholdet til tretthet. Selv om funnene våre i stor grad er korrelasjonelle, støtter og utvider resultatene tidligere studier som bruker mer forseggjorte bytteoppgaver for å studere tretthet. Resultatene våre er også i samsvar med modeller som antyder at kognitiv tretthet er sentrale topprefrontale prosesser som medierer oppgavebytteytelse. De nåværende resultatene tyder på at bytte kan være spesifikt implisert i opplevelsen av tretthet, kan fanges opp ved hjelp av et klinisk effektivt nevropsykologisk verktøy, og at et underliggende underskudd i bytteprosesser kan være sentralt for tretthet som oppleves ved MS. Fremtidige studier bør eksplisitt teste nevrobiologien til andre kognitive mediatorer av tretthet, inkludert motivasjons- og belønningssystemer, som har blitt foreslått av flere forskere (Boksem & Tops, 2008; Hockey, 2011). Fremtidige studier bør også utvide forholdet mellom veksling, innsats, belønning og tretthet for å identifisere spesifikke atferdsmessige og nevrobiologiske prosesser for å vurdere og behandle tretthet i fremtiden.

Finansiering

Dette arbeidet ble støttet av National Multiple Sclerosis Society under Grant [RG 5164A4/2] til MTS. FE erkjenner støtte fra National Institutes of Health-stipend [1F31NS122411-01]. JDM erkjenner støtte fra National Institutes of Health grants [DP5-OD-021352-01, R01-DC-16800-01A1, R01-DC-014960-01A1, R01-AG-059763], og Department of the Army bevilger [PRRMP 12902164].

Referanser

1.Benoit, C.-E., Solopchuk, O., Borragán, G., Carbonnelle, A., Van Durme, S., & Zénon, A. (2019). Kognitiv oppgaveunngåelse korrelerer med tretthetsindusert ytelsesnedgang, men ikke med subjektiv tretthet. Neuropsychologia, 123, 30–40.

2.Boksem, MAS, & Tops, M. (2008). Mental tretthet: kostnader og fordeler. Brain Research Reviews, 59(1), 125–139.

3. Chaudhuri, A., & Behan, PO (2000). Fatigue og basalganglier. Tidsskrift for nevrologiske vitenskaper, 179(S 1–2), 34–42.

4. Dobryakova, E., DeLuca, J., Genova, HM, & Wylie, GR (2013). Nevrale korrelater av kognitiv tretthet: kortiko-striatale kretsløp og ubalanse mellom innsats og belønning. Journal of the International Neuropsychological Society, 19(8), 849–853.

5.Hanken, K., Eling, P., & Hildebrandt, H. (2015). Finnes det en kognitiv signatur for MS-relatert tretthet? Multiple Sclerosis Journal, 21(4), 376–381.

6. Heine, M., van de Port, I., Rietberg, MB, van Wegen, EE, & Kwakkel, G. (2015). Treningsterapi for tretthet ved multippel sklerose. Cochrane Database of Systematic Reviews. (9), 1–126.

7. Herd, SA, O'Reilly, RC, Hazy, TE, Chatham, CH, Brant, AM og Friedman, NP (2014). En nevrale nettverksmodell av individuelle forskjeller i oppgavebytteevner. Neuropsychologia, 0, 375–389.

8. Hockey, GRJ (2011). En motivasjonskontrollteori om kognitiv tretthet. I PL Ackerman (Red.), Cognitive fatigue: Multidisciplinary perspectives on current research and future applications (s. 167–187). American Psychological Association, Washington, DC.

9.Johansson, B., Berglund, P., & Rönnbäck, L. (2009). Psykisk tretthet og svekket informasjonsbehandling etter mild og moderat traumatisk hjerneskade. BrainInjury, 23(13–14), 1027–1040.

10. Kluger, BM, Krupp, LB, & Enoka, RM (2013). Tretthet og utmattelse ved nevrologiske sykdommer: forslag til en enhetlig taksonomi. Neurology, 80(4),409–416.

For more information:1950477648nn@gmail.com